Влияние принятия холодного душа на здоровье и работоспособность: рандомизированное контролируемое исследование

Влияние принятия холодного душа на здоровье и работоспособность: рандомизированное контролируемое исследование

Geert A. Buijze, Inger N. Sierevelt, Bas C. J. M. van der Heijden, Marcel G. Dijkgraaf, Monique H. W. Frings-Dresen

Перевод из журнала PLOS One (оригинал).

Аннотация

Цель работы. Целью данного исследования было определить кумулятивный эффект регулярного принятия холодного (контрастного) душа на состояние здоровья, качество жизни и работоспособность.

Методы исследования. С января по март 2015 г. 3018 пациентов в возрасте от 18 до 65 лет без коморбидной патологии и не имевшие ранее опыта регулярного принятия холодного душа были рандомизированы (1:1:1:1) на контрольную группу и на группы, принимавшие холодный (контрастный) душ в течение 30, 60 и 90 секунд на протяжении 30 дней подряд с последующим принятием холодного душа по собственному желанию (для экспериментальных групп). Основными конечными точками являлись длительность болезни (в днях) и количество пропущенных рабочих дней из-за вызванного болезнью недомогания. Вторичными конечными точками были качество жизни, производительность труда, тревожность, температурная чувствительность и побочные реакции.

Результаты исследования. 79% пациентов экспериментальных групп завершили протокол в 30 последовательных дней. Модель отрицательной биномиальной регрессии показала, что в группах холодного (контрастного) душа наблюдалось сокращение числа пропусков рабочих дней по причине недомогания на 29% по сравнению с контрольной группой (соотношение коэффициентов происшествий: 0,71, P = 0,003). Для длительности болезни (в днях) значительного группового эффекта не наблюдалось. Не сообщалось ни о каких серьезных побочных эффектах, связанных с процедурой.

Заключение. Плановая процедура холодного (контрастного) душа привела к статистическому сокращению числа пропусков рабочих дней по причине недомогания (информация со слов участников), но не к сокращению длительности болезни (в днях) у взрослых без коморбидной патологии.

Регистрация испытаний. Национальный регистр клинических исследований Нидерландов (Netherlands National Trial Register), NTR5183.

Введение

Холодные ванны – это распространенный по всему миру обычай. С самого начала развития цивилизации люди по-разному экспериментировали с температурой воды для купания с целью подвергнуть тело воздействию экстремальных условий. В античные времена древнеримские бани основывались на практике прохождения через ряд горячих комнат, в конце завершавшегося нырянием в холодную воду [1]. В современном мире традиционный ритуал фригидария (прим. ред.: лат. frigidarium — холодная комната) сохранился в большинстве саун и спа по всему миру.

Холодным ваннам приписывают множество полезных свойств, оказывающих эффект на здоровье, таких как улучшение работы иммунной системы, стимуляция сердечно-сосудистого кровообращения и жизненного тонуса, однако истинные корреляции остаются нераскрытыми [2]. Предыдущие исследования краткосрочного эффекта воздействия холода показали повышение концентраций кортизола и норадреналина при изменении физиологического ответа, однако обнаружили его минимальное влияние на иммунитет или же отсутствие этого влияния [3-7]. Однако у здоровых людей кумулятивный эффект воздействия холода и его связь со здоровьем после адаптации к нему имеет спекулятивный характер, ввиду недостаточного количества данных из рандомизированных контролируемых исследований.
Основной конечной точкой данного исследования было определение, будут ли субъективные ощущения болезни меняться после повторяющихся воздействий холода, осуществляемых посредством принятия холодного душа в течение как минимум 30 дней подряд. Вторичными конечными точками было определение, повлияет ли такое принятие холодного душа на качество жизни, производительность труда и тревожность, а также имеет ли это побочные эффекты. Соотношение доза-ответ было исследовано путем варьирования длительности холодного душа.

Методы исследования

Дизайн исследования

Дизайн данного не слепого рандомизированного контролируемого исследования с параллельными группами был выполнен согласно руководствам CONSORT. Исследование было осуществлено в Нидерландах, названо Испытание Холодом (Cool Challenge). С 7 по 30 декабря 2014 г. мы набирали участников по объявлениям и через социальные сети. Включение в исследование, рандомизация и сбор данных производились при помощи веб-приложения с использованием опросов. Подписанное информированное согласие давали все участники. Исследование разрабатывалось для оценки эффективности в условиях реальной клинической практики, приверженность к испытанию не проверялась. Основной конечной точкой данного исследования было обнаружение любого влияния регулярного принятия холодного душа, вторичной конечной точкой было наблюдение дозозависимых эффектов. Протокол исследования был одобрен экспертным советом на основе этических соглашений (3 сентября 2014 г., Академический медицинский центр (Academic Medical Center), Амстердам, Нидерланды). Исследование рассматривалось как немедицинское, поэтому освобождалось от формального медицинского этического обзора. Регистрация исследования проводилась не перед набором первого участника, а 25 июня 2015 г, до даты анализа результатов (5 августа — 13 сентября 2015 г.), в Национальном регистре клинических исследований Нидерландов, одобрено ВОЗ, номер NTR5183. Авторы подтверждают, что все связанные с актуальным исследованием испытания зарегистрированы.

Участники

В исследовании приняли участие взрослые люди в возрасте 18-65 лет, ранее не имевшие опыта регулярного принятия холодного (контрастного) душа, которые имели работу на момент участия в исследовании. Поскольку ранее не сообщалось ни о каких вредных для здоровья эффектах холодного душа, единственным критерием исключения была коморбидная патология, включая сердечные, легочные и другие тяжелые заболевания. Критерии исключения определялись при помощи субъективной оценки участников. Наличие коморбидной патологии определялось либо в случае положительного ответа на вопрос: «Есть ли у вас серьезные заболевания сердца или легких?», либо по оценке данных о других заболеваниях. Кандидатов просили ответить на вопрос: «У вас есть заболевание?». Тщательный скрининг проводился для любого тяжелого заболевания сердца, легких или для любой системной коморбидной патологии по решению исследователя. После подписания информированного согласия все участники были рандомизированы в одну из четырех групп (1:1:1:1).
Рандомизация была осуществлена с использованием компьютеризированного выбора случайных чисел при помощи специально созданного гипертекстового препроцессора (PHP), использующего сценарий веб-приложения для опросов онлайн, без применения рандомизации блока или методов стратификации. В языке программирования PHP использовалась функция RAND, которая каждый раз назначала случайное число в интервале от 1 до 4 [8]. Сокрытие распределения пациентов по группам обеспечивалось веб-приложением.

Методы работы

Участники, рандомизированные в экспериментальные группы, были проинструктированы принимать душ следующим образом: сначала такой теплый, какой они предпочитают, и столько времени, сколько они хотят, однако в конце необходимо принимать душ самой холодной водой в течение 30, 60 и 90 секунд соответственно. Участникам сказали пользоваться или онлайн-таймером для смартфонов, предоставляемым исследовательской группой, или своим собственным таймером. В том случае, если они не смогут выдержать весь период времени, нужно будет отмечать время по секундомеру. В Нидерландах средняя температура грунта на глубине водопровода составляла в период исследований 10°C, средняя температура холодной воды составляла 10-12 °C [9]. Период эксперимента составлял 30 дней подряд с 1 по 30 января 2015 г. В течение следующих 60 дней с 31 января по 31 марта 2015 г. участники всех трех экспериментальных групп должны были принимать душ так, как они предпочитают, т. е. принимать холодный душ так часто и так долго, как им захочется. Участники, рандомизированные в контрольную группу, были должны принимать душ как обычно (не холодный) в течение всего 90-дневного периода исследования.
Данные собирали при помощи онлайн-платформы и обрабатывали с использованием Microsoft Excel 15.0 (Microsoft Corporation, Редмонд, Вашингтон, США). Для получения отчетов участников просили регистрироваться три раза: в начале, между 30 и 60 днями, а также между 90 и 120 днями. Тем участникам, которые не ответили на контрольные вопросы, еженедельно рассылались напоминания по электронной почте. Недостающие данные собирали по электронной почте.

Конечные точки

Все конечные точки были получены со слов участников при помощи онлайн-отчетов. Основной конечной точкой являлись длительность болезни (в днях) и количество пропусков работы из-за вызванного болезнью недомогания в течение 90-дневного периода исследования (январь — март 2015 г.). Отсутствие на работе по причине недомогания рассматривалось как наиболее объективный косвенный параметр, показатель тяжести заболевания. Участников просили подсчитать общее количество дней, когда они пропускали рабочие дни из-за недомогания, если возможно, с подтверждением от работодателя или по календарному плану. Частота пропусков рабочих дней не измерялась. Длительность болезни (в днях) определялась как общее количество дней, когда участник чувствовал себя больным (включая симптомы простуды или ОРВИ). Участников просили подсчитать число дней, когда у них были симптомы заболевания, простуды или ОРВИ в течение периода исследования. Если участники насчитывали количество пропусков рабочих дней или длительность болезни более пяти дней, устанавливались соответствующие причины. Вторичными конечными точками были время субъективного недомогания, качество жизни, производительность труда, температурная чувствительность и тревожность.

Качество жизни оценивалось по Краткой Форме 36 (SF-36), отчету пациента о здоровье, состоящему из 36 пунктов [10]. Результаты были проанализированы, включая индекс физического здоровья (PCS) и индекс психического здоровья (MCS), более высокие значения указывали на лучшее качество жизни. В данном исследовании использовалась нидерландская 4-недельная повторная версия (Dutch 4-week recall version), адаптированная Aaronson и соавт. [11].

Производительность труда оценивалась с применением Утрехтской шкалы вовлеченности в работу (UWES), отчету из 9 пунктов с шкалой Ликерта вовлеченности в рабочую активность из 7 пунктов (0 — никогда, 6 — каждый день), и общая сумма баллов (интервал 0-54) использовалась для анализа, более высокий результат означал более высокую производительность труда [12, 13].
Баланс нейросенсорных путей мозг-тело оценивался как изменение ежедневной температурной чувствительности тела и конечностей соответственно (выраженной как «более тепло», «более холодно» или «без изменений» по сравнению с обычной ежедневной чувствительностью до начала исследования).
Для исследования тревожности мы выбрали шесть вопросов из подшкалы, оценивающей тревожность, в Кратком перечне симптомов [14]. Тотальный балл тревожности (интервал от 0-24) этой анкеты самоотчета из 5 пунктов по шкале стресса Ликерта (0 = "совсем нет" до 4 = "экстремальная") был использован для анализа, меньший балл означал меньшую тревожность. Нами использовалась нидерландская версия, адаптированная и валидизированная De Beurs и Zitman [15].
В каждый контрольный момент участников просили сообщать о любых положительных или отрицательных эффектах. Нежелательные реакции, за исключением гриппа или связанных с ним симптомов, которые были, вероятнее всего, вызваны холодным (контрастным) душем, были записаны со слов участников, сообщавших о всех отрицательных ощущениях и событиях, а также о причинах прекращения эксперимента.

Статистический анализ

На основе литературных данных мы подсчитали, что для того, чтобы обнаружить разницу ½ дня в количестве дней, пропущенных по болезни (SD 3,03) в течение 90-дневного периода, нужны 80% старания 575 человек [16]. Уровень значимости (α) для теста был установлен на уровне P < 0,05. Рассчитывая, что количество выбывших из последующего наблюдения составит 20%, мы установили, что целевое количество набранных участников составит 720 человек для каждой группы, экспериментальной и контрольной. Характеристики пациентов и базовые значения для основной и вторичных конечных точек, позволяющие сделать сравнение между группами на начальном уровне, представлены в Таблице 1. Анализ проводился с целью проверки теоретических положений. Для основной конечной точки (количество пропусков рабочих дней по причине недомогания и длительность болезни (в днях) в течение 90-дневного периода эксперимента) была выбрана отрицательная двучленная регрессионная модель с логарифмической зависимостью заместо модели Пуассона по причине избыточного разброса в данных расчета. Методом суммы квадратов отклонений выборочных значений от среднего были изучены следующие параметры: группа, возраст, пол, индекс массы тела, регулярная физическая активность (да/нет) и полная занятость на рабочем месте (да/нет). В статистических методах использовались двусторонние тесты. Для вторичных конечных точек использовались U-тесты Краскела - Уоллиса или Манна - Уитни для непрерывные переменных, не подчиняющихся нормальному распределению, и хи-квадратные тесты для категориальных переменных. Уровень значимости для основной конечной точки был установлен на уровне P < 0,05. Для переменных вторичных конечных точек использовалась корректировка Бонферрони с целью коррекции множества переменных результатов тестирования, уровень значимости был установлен P < 0,005. Анализы были выполнены при помощи SPSS 23 (IBM SPSS, Чикаго, США) и SAS 9.4 (SAS Institute Inc., Кэри, США).

Таблица 1. Исходные данные участников исследования

Результаты

Из 4229 кандидатов, рассмотренных на предмет пригодности для участия в исследовании, в исследование вошли 3018 участников (Рис. 1 в оригинальной статье). Из последующего наблюдения через 30 дней выпали 12% участников, через 90 дней — 19,6%. Из Таблицы 1 видно, что начальные характеристики, а также экспериментальные данные по основной и вторичным конечным точкам были близки между экспериментальными группами и контрольной группой. Результаты в тексте и в таблицах приводятся по порядку для групп 30-секундного, 80-секундного и 90-секундного холодного душа и для контрольной группы соответственно. Для основной конечной точки (количество пропусков рабочих дней по причине недомогания) все индивидуальные режимы холодного душа отличались со статистической значимостью от режимов горячего душа (для 30 с, 60 с и 90 с: p = 0,014, p = 0,0268 и p = 0,0065 соответственно). Анализ отклонения не выявил статистически значимого эффекта между тремя группами холодного душа (p = 0,98 для пропусков рабочих дней по недомоганию, Таблица S1 в оригинальной статье). Для длительности болезни (в днях) только 60-секундный режим холодного душа статистически отличался от режима горячего душа (для 30 с, 60 с и 90 с: p = 0,235, p = 0,014 и p = 0,383 соответственно). Анализ отклонения не выявил статистически значимого различия между тремя группами холодного душа (p = 0,15 анализ отклонения, Таблица S2 в оригинальной статье). Не наблюдалось никакой зависимости между дозой и длительностью болезни (в днях) или количеством пропусков рабочих дней.

79% участников экспериментальных групп завершили протокол из 30 дней подряд (82% против 79% против 79%; P = 0,14) и 64% продолжили принимать холодный (контрастный) душ на регулярной основе (66% против 63% против 62%; P = 0,36). Отрицательная двучленная регрессионная модель показала 29%-е уменьшение числа пропусков рабочих дней по причине недомогания для режима холодного (контрастного) душа по сравнению с контрольной группой (коэффициент заболеваемости (IRR) 0,71, P = 0,003). Никакого значительного различия между экспериментальными группами не было установлено (P = 0,992), поэтому параметр группы был преобразован в коэффициент с двумя уровнями для всех экспериментальных групп по сравнению с контрольной (Таблица 2 в оригинальной статье). Единственным связанным влияющим параметром в модели была регулярная физическая активность (IRR: 0,65, P = 0,003), которая уменьшает число пропусков рабочих дней по недомоганию на 35%. Для длительности болезни (в днях) в течение 90-дневного периода исследования не было установлено значительного влияния группы, обнаружилось только влияние пола, мужчины продемонстрировали 14%-е уменьшение длительности болезни по сравнению с женщинами (IRR: 0,86, P = 0,010).

Среднее качество жизни MCS после 30 дней было слегка выше во всех экспериментальных группах (84,7, межквартильный размах 76,4–90,2 против 85,1, межквартильный размах 76,7–90,6 против 85,7, межквартильный размах 78–90,8) по сравнению с контрольной группой (83,9, межквартильный размах 72,9–89,4) (Таблица 3 в оригинальной статье). Однако, после 90 дней эксперимента значительной разницы более не наблюдалось (Таблица 4). Ни для одной из других вторичных конечных точек не обнаружено значительного различия между группами на сроке 30 дней и 90 дней (таблицы 3 и 4).

Таблица 4. Первичные и вторичные контрольные точки на 90 день

Сообщалось о двадцати серьезных нежелательных явлениях, все они были признаны не связанными с экспериментом. Один участник из 90-секундной экспериментальной группы внезапно умер от латентной хронической легочной эмболии на 56-й день эксперимента. Это латентное заболевание не было диагностировано на момент включения в исследование, история болезни включала в себя только гипертензию. Критическая оценка бригады врачей интенсивной терапии показала отсутствие какой-либо связи этого события с холодным (контрастным) душем. Были 8 пациентов с пневмонией легкой степени тяжести, два случая инфекций мочевыводящих путей, у двоих участников были инфекции среднего уха, один случай пневмоторакса, один случай глаукомы, два ранения руки, один случай множественной травмы ребер после падения, один случай сотрясения мозга и ранения головы после падения, одна велосипедная авария и один несчастный случай при катании на лыжах, оба с множеством легких ушибов, растяжений и порезов. Ни о каких связанных с экспериментом серьезных нежелательных явлениях не сообщалось. Самым распространенным легким нежелательным явлением было длительное чувство холода в теле после холодного душа (196 участников), а также в руках и/или ступнях (257 участников), особенно у 3 участников с синдромом Рейно. Другие возможно связанные с экспериментом нежелательные явления включали в себя боль в мышцах или судороги после холодного душа у восьми участников, зуд у шести, бессонница у четырех (связано с холодным душем вечером), головокружение у четырех, люмбаго у двоих, головная боль у одного, носовое кровотечение у одного, диарея у одного, ощущение сердцебиения у одного и преходящий отек и эритема трех пальцев одной руки у одного участника.

Обсуждение

В данном практическом рандомизированном контролируемом исследовании воздействия регулярного холодного (контрастного) душа установлено 29% уменьшение числа пропусков рабочих дней по причине недомогания (со слов участников) в течение 90-дневного эксперимента у взрослых без коморбидной патологии. Контраст между обоими параметрами результатов по основной конечной точке наводит на мысль о том, что эксперимент в большей степени повлиял на интенсивность симптомов, чем на их длительность. Регулярная физическая активность приводила к 35% сокращению количества пропусков рабочих дней по причине недомогания. Сочетание регулярных холодного (контрастного) душа и физической активности приводило к ожидаемому 54% сокращению числа пропусков рабочих дней по причине недомогания по сравнению с людьми, которые не делали ничего из перечисленного. Длительность холодного душа не влияет на конечную точку, поскольку не было разницы между экспериментальными группами. Единственная вторичная конечная точка, которая показала небольшой положительный эффект — на небольшой промежуток времени — это качество жизни (индекс психического здоровья), хотя его сочли слишком малым чтобы он был клинически значимым. Даже при том, что абсолютное большинство участников сообщили о разной степени дискомфорта во время действия холода, тот факт, что 91% участников сообщал о желании продолжать данную процедуру (и 64% фактически это сделали), возможно, является самым показательным для здоровья или пользы для работы. Наиболее часто упоминаемым положительным эффектом было увеличение субъективно ощущаемого уровня энергии (включая множество сравнений с воздействием кофеина). Наиболее часто упоминаемое ощущение дискомфорта было связано с нежелательной реакцией длительного ощущения холода в теле, руках и/или ступнях у 13% участников. Другие связанные с экспериментом вредные эффекты были умеренными и редко встречающимися.

Грипп был самой частой причиной, по которой участники не выходили на работу более 5 дней. Данное исследование было проведено во время эпидемии гриппа 2014/2015 г. в Нидерландах, которая длилась в целом 21 неделю и стала самой длинной за последние 40 лет [17]. Случаи гриппоподобных заболеваний (обращения к врачу общей практики) составили более 10 на 10000 жителей в течение периода исследования, при этом пороговое значение для умеренной эпидемии составляют 5 на 10000 жителей. При эпидемии заболеваемость превышает этот порог по меньшей мере в течение двух недель подряд. Реальная заболеваемость гриппом была значительно выше, поскольку лишь часть пациентов с гриппоподобными симптомами обращалась к врачу. В начале сезона доминировал вирус гриппа А (H3N2), тогда как позднее более широко был распространен вирус гриппа В. Оказалось, что часть циркулирующего вируса гриппа А не соответствует штамму гриппа А в вакцине. В число других вирусов, распространенных в период исследования, входили респираторно-синцитиальный вирус (RSV), энтеровирус и риновирус.
Мы провели поиск в PubMed, Web of Science, Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Central Register of Controlled Trials, и Database of Abstracts of Reviews on Effects на предмет обнаружения статей, опубликованных в промежуток с 1 января 1980 г. по 1 октября 2015 г., посвященных влиянию на здоровье любого типа холодных ванн. Мы использовали широкий термин MeSh “Низкая Температура” в сочетании с терминами «ванна» и «душ». Наш поиск показал отсутствие рандомизированных контролируемых исследований, где изучалось влияние на здоровье. В одном Кохрановском обзоре исследовали погружение в холодную воду с целью профилактики и лечения мышечной боли после физических упражнений [18] и обнаружили некоторые доказательства того, что погружение в холодную воду отсрочивало наступление мышечной боли после физических упражнений. Три рандомизированных контролируемых исследования ограничивались влиянием холодных ванн на спортивные результаты [19, 20] и физиологическую реакцию [3]. Сообщалось, что привыкание к холодным ваннам положительно влияет на физиологическую реакцию и немного повышает результаты восстановления в спорте. Однако было мало данных, касающихся любого кумулятивного клинического эффекта и влияния на здоровье.
Холодная вода применялась в терапевтических целях в течение многих столетий, и продолжает применяться с использованием современных технологий. Отец медицины Гиппократ, предпочитал добавлять к холодным ваннам растирания, а также использовал холодную воду для лечения большинства серьезных болезней [21]. Несмотря на то, что большинство исследований, посвященных воздействию холода, предусматривали погружение в холодную воду, на равных основаниях применялись и давали схожий эффект и другие методы лечения холодной водой, такие как холодный душ [19]. Новейшая форма лечения холодом (или стимуляция) называется криотерапией на все тело и заключается в воздействии очень холодного воздуха с температурой -110 – -140 °C в специальной криокамере с контролем температуры в течение 2-3 минут. Изначально этот метод был предложен для лечения ревматических заболеваний [22], но его все больше популяризируют среди спортсменов, так как он, возможно, положительно влияет на восстановление и повышает спортивные результаты, несмотря на то, что это не было подтверждено в недавнем систематическом обзоре [18, 23, 24].
В Нидерландах в течение нескольких последних лет наблюдается рост популярности холодных ванн. Отчасти эта растущая популярность обусловлена научным подходом к здоровью, а также представлениям о воздействии холода, распространяемым Вимом Хофом, по прозвищу «Ледяной человек», с его способностью поддерживать постоянную температуру тела в условиях чрезвычайного холода [25]. Его методы, включающие в себя концентрацию, дыхание и воздействие холода, как было показано, модулируют иммунный ответ [26]. Эти открытия послужили источником вдохновения для разработки данного исследования, и его популярность облегчила вербовку более чем трех тысяч участников в течение всего лишь одного месяца.
Все терапевтические воздействия холодом остаются неизученными. В литературе сообщалось, что в острой фазе (во время тремора) возрастают концентрации кортизола и норадреналина, но они приводят к минимальному иммуномодулированию или к отсутствию такового [4-7]. Более того, холод оказывает как иммуностимулирующее, так и подавляющее иммунитет действие, что усиливает противоречие [27]. Данные, полученные главным образом на мелких млекопитающих, предполагают, что воздействие холода подавляет некоторые клеточные и гуморальные компоненты иммунного ответа, но адаптация к данному холодовому стимулу развивается в течение 2-3 недель [28]. Сообщалось о росте уровня бета-эндорфина у крыс после воздействия холода; также сообщалось о вызванной холодовым стрессом модуляции клеточного иммунитета в течение острой инфекции Toxoplasma gondii у мышей [29-30]. Однако, эти результаты не удалось воспроизвести ни в одном исследовании на людях [31]. Данное исследование добавляет новые данные по адаптации к холоду с его последующим повторным воздействием. Долгосрочные гормональные и цитокиновые эффекты такого модулирования относительно низки и их значимость остается невыясненной, поскольку воздействие затронуло только первые ступени иммунного каскада [6]. Тот факт, что отсутствовало различие между 30, 60 и 90-секундным холодным душем, согласуется с предыдущим исследованием по адаптации начальных ответов на погружение в холодную воду. Самый большой физиологический ответ на воздействие холодной воды наблюдался в течение первых 30 с, и скорость предполагает, что он скорее инициирован неврологическим путем, чем циркуляцией гормонов [32].
Другой физиологический механизм – это повышение уровня физической подготовки, когда регулярный холодный душ рассматривается как привлекательный вид физической активности. В настоящем исследовании уменьшение числа пропусков рабочих дней по причине недомогания благодаря регулярному холодному душу (29%) было сопоставимо с влиянием регулярной физической активности (35%). Серьезное исследование, проведенное в Нидерландах, показало, что средняя общая продолжительность пропусков работы у велосипедистов была на 15% меньше, чем у не-велосипедистов. Езда на велосипеде на работу была по этой причине ассоциирована с меньшим количеством пропусков работы по причине недомогания [16]. Чем чаще люди ездили на работу на велосипеде и чем на более длинные расстояния, тем меньше они болели. Это согласуется с открытием Neiman и соавт., которые показали в нескольких исследованиях, что существует обратная зависимость между физической активностью, а также уровнем физической подготовки, и частотой инфекций верхних дыхательных путей [33]. Недавно метаанализ четырех рандомизированных контролируемых исследований определил влияние физических упражнений на простуду. Влияние упражнений на профилактику простуды заключалось в 27% снижении риска заболевания и в среднем уменьшении длительности болезни на 3,5 дня по сравнению с контрольной группой [34].
Кроме того, существует множество физиологических механизмов, таких как ожидание, которые вносят решающий вклад в итоговый результат широкого спектра иммунно-опосредованных состояний [35]. Ожиданием результата для данного исследования была проверка гипотезы, может ли установка «холодный душ должен снижать заболеваемость и улучшать здоровье» играть существенную роль в реальных результатах, таких как принятие решения идти или не идти на работу в случае недомогания. Рекламные материалы содержали больше положительных основных положений, нежели отрицательных, таких как «Регулярное воздействие холода, как считается, положительно влияет на здоровье, включая улучшение работы иммунной системы, кровообращения, эмоционального состояния, состояния кожи и энергии. Цель данного исследования состоит в том, чтобы исследовать, верны ли эти представления». Кроме утверждения этих неподтвержденных положений, рекламный материал не предполагал, что холодный душ мог бы уменьшить заболеваемость или сократить пропуски работы. До начала исследования участников проинформировали о нескольких параметрах конечных точек, включая жизненную силу, уровень энергичности, работоспособность и отсутствие недомогания. Их намеренно не информировали об основной и вторичной конечных точках исследования. Участники знали о четырех различных группах. Не предполагалось никаких других форм общения через информированное согласие и электронную почту. Также контраст между результатами двух основных конечных точек может дать основания предположить, что эксперимент сделал участников более устойчивыми (не склонными к пропускам работы) при сравнимой интенсивности и длительности симптомов заболевания.
Наши данные не позволяют определить, были ли обнаруженные факты причинными или же ассоциативными. Более того, от участников данного исследования не скрывали ни факт эксперимента, ни того, что они сами оценивают результаты, что вносит определенный вклад в предвзятость. В большей мере не поддавался управлению эффект плацебо. Однако, если данный эффект был причинным в данном исследовании, его нельзя рассматривать как влияние «инертного вещества» [36]. Эффект плацебо основан на сложных нейробиологических механизмах, включающих нейротрансмиттеры, такие как норадреналин, и активацию соответствующих областей мозга [37]. В связи с недавним открытием того, что ЦНС тесно связана с лимфатической системой, нейробиологический иммуностимулирующий эффект не должен быть исключен из рассмотрения [38].
Полученные данные следует интерпретировать с учетом ограничений. Во-первых, все конечные точки были получены со слов участников при помощи онлайн-отчетов. Следовательно, ни один из параметров не мог быть объективирован. Наша основная конечная точка — число пропусков рабочих дней по причине недомогания — была выбрана как максимально объективная. Во-вторых, согласно данным из SF-36, исследуемая выборка – это максимально здоровые люди по сравнению с общей популяцией голландцев. По всей вероятности, это корректное измерение, что следует из важной ошибки выборки: (1) все пациенты с коморбидной патологией были исключены; (2) спортивный/напряженный характер исследования привлек высоко мотивированную, здоровую и физически активную группу со средними значениями SF-36 намного выше популяционной нормы, хотя и ниже, чем в конкурентоспособной популяции спортсменов [39]; (3) 96% участников оценили свое здоровье как хорошее или превосходное; (4) в исследуемой выборке количество участников, занимающихся спортом (85%), было выше средней нормы (53% для национальной популяции в возрасте от 12 лет и старше) [40] и (5) средний уровень пропусков рабочих дней по причине недомогания в контрольной группе (1,55%) был почти в три раза ниже, чем в среднем по популяции голландцев (4,4% в первом квартале 2015 г., в соответствии с периодом исследования) [41]. В-третьих, ошибка выборки могла быть введена из-за большого количества участников, выпавших из последующего наблюдения (20%), что, вероятно, обусловлено исключительно виртуальным контактом в ходе исследования. Связаться с не отвечавшими участниками можно было только по предоставленным адресам электронной почты. В экспериментальных группах большое количество участников прервали эксперимент по причине его трудности или по причине недомогания, заставивших их вернуться к своей обычной жизни. Напротив, в контрольной группе прервавших эксперимент было намного меньше, поскольку инструкции, выданные этой группе, предполагали принимать душ как обычно, что не составляло никакого труда и не вызывало отказа от эксперимента из-за недомогания. В-четвертых, что обусловлено практическим дизайном исследования, приверженность участников не проверялась. Участников просили записывать время, когда и как долго они продолжали эксперимент. В течение первых 30 дней исследования в каждой группе среднее записанное время эксперимента было равным тому, которое было указано в инструкции, что дает основания предполагать правильность произведенных измерений по группам. В течение последних 60 дней исследования среднее записанное время отличалось только в группе 90-секундного холодного душа (среднее значение 60 с, межквартильный размах 10-110). По нашему мнению, у участников не было побудительных причин сообщать ложные данные, учитывая анонимный характер анализа данных. Такая ошибка, вероятно, уменьшала любое влияние на здоровье и работу, по причине ограниченной приверженности, варьировавшейся в пределах от 64 до 79% участников в течение периода исследования. В-пятых, относительно короткий период последующего наблюдения и очень хорошее здоровье исследуемой группы фактически привели к тому, что большинство участников вообще не пропускали работу из-за недомогания. В-шестых, имело место колебание температуры максимально холодной воды в душе в зависимости от места проживания. Следует отметить, что менее холодные температуры привели бы к недооценке эффекта эксперимента.
Главные достоинства данного исследования включают в себя его новаторский характер, большое количество участников, рандомизацию в 4 группы и практический подход — его удаленный характер. Исследование разработано как прямое, рассматривающее кумулятивный субъективный эффект после планового экспериментального поведения в повседневной жизни и имеющее тесную взаимосвязь в терминах размера эффекта. Данное практическое рандомизированное контролируемое исследование является первым исследованием, показывающим, что регулярно принимаемый холодный душ оказывает положительное воздействие на здоровье.
Регулярный холодный душ может модулировать физиологический ответ [3]. Обнаруженные нами факты показывают, что регулярное принятие холодного (контрастного) душа в течение по меньшей мере 30 дней приводит к сокращению (со слов участников) числа пропусков работы по причине недомогания, но не к уменьшению длительности болезни (в днях) у взрослых без коморбидной патологии. Для того, чтобы определить, являются ли эти факты причинными, или же ассоциативными, требуется дальнейшее исследование с объективными параметрами. Считая умеренным влияние регулярного принятия холодного душа на модулирование выработки гормонов и цитокинов, маловероятно, что они одни играют значительную роль [4-7]. Возможно, для оценки любого потенциального нейробиологического иммуностимулирующего эффекта могли бы использоваться технологии нейровизуализации, такие как функциональная магнитно-резонансная визуализация.

Литература

1. DeRose Evans J. A Companion to the Archaeology of the Roman Republic. 2013, Hoboken: Wiley-Blackwell.
2. Cold Showers. The definitive guide to cold water therapy. http://www.cold-showers.com/
3. Eglin CM, Tipton MJ. Repeated cold showers as a method of habituating humans to the initial responses to cold water immersion. Eur J Appl Physiol 2005;93:624–9. pmid:15778892
4. Brenner IK, Castellani JW, Gabaree C, Young AJ, Zamecnik J, Shephard RJ, et al. Immune changes in humans during cold exposure: effects of prior heating and exercise. J Appl Physiol 1999;87:699–710. pmid:10444630
5. Castellani JW, Brenner IKM, Rhind SG. Cold exposure: human immune responses and intracellular cytokine expression. Med Sci Sports Med 2002;34:2013–2020.
6. Janský L, Pospísilová D, Honzová S, Ulicný B, Srámek P, Zeman V, et al. Immune system of cold-exposed and cold-adapted humans. Eur J Appl Physiol 1996;72:445–450.
7. Srámek P, Simecková M, Janský L, Savlíková J, Vybíral S. Human physiological responses to immersion into water of different temperatures. Eur J Appl Physiol 2000;81:436–442. pmid:10751106
8. PHP manual. http://php.net/manual/en/function.rand.php
9. Platform Geothermie. http://www.geothermie.nl/geothermie
10. Ware JE, Sherbourne CD. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection. Med Care 1992;30:473–83. pmid:1593914

11. Aaronson NK, Muller M, Cohen PD, Essink-Bot ML, Fekkes M, Sanderman R, et al. Translation, validation, and norming of the Dutch language version of the SF-36 Health Survey in community and chronic disease populations. J Clin Epidemiol 1998;51:1055–68. pmid:9817123
12. Schaufeli WB, Bakker AB. Bevlogenheid: Een begrip gemeten [Work engagement: The measurement of a concept]. Gedrag & Organisatie 2004;17:89–112.
13. Demerouti E, Bakker AB, Janssen PPM, Schaufeli WB. Burnout and engagement at work as a function of demands and control. Scand J Work Environ Health 2001;27:279–286. pmid:11560342
14. Derogatis L, Melisaratos N. The Brief Symptom Inventory: An introductory report. Psychol Med 1983;13:595–605. pmid:6622612
15. Beurs E de, Zitman F. De Brief Symptom Inventory (BSI). De betrouwbaarheid en validiteit van een handzaam alternatief voor de SCL-90. Maandblad Geestelijke volksgezondheid 2006;61:120–41.
16. Hendriksen IJ, Simons M, Garre FG, Hildebrandt VH. The association between commuter cycling and sickness absence. Prev Med. 2010;51:132–5. pmid:20580736
17. Teirlinck AC, van Asten L, Brandsema PS, Dijkstra F, Donker GA, Euser SM. Surveillance of influenza and other respiratory infections in the Netherlands: winter 2014/2015. Report of the National Institute for Public Health and the Environment (RIVM). 2015:1–85.
18. Costello JT, Baker PR, Minett GM, Bieuzen F, Stewart IB, Bleakley C. Whole-body cryotherapy (extreme cold air exposure) for preventing and treating muscle soreness after exercise in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2015;9:CD010789. pmid:26383887
19. Juliff LE, Halson SL, Bonetti DL, Versey NG, Driller MW, Peiffer JJ. Influence of contrast shower and water immersion on recovery in elite netballers. J Strength Cond Res. 2014;28:2353–8. pmid:24531433
20. Crowe MJ, O'Connor D, Rudd D. Cold water recovery reduces anaerobic performance. Int J Sports Med. 2007;28(12):994–8. pmid:17534786
21. Claridge RT. Hydropathy or The Cold Water Cure, as practiced by Vincent Priessnitz, at Graefenberg, Silesia, Austria. (8th ed.) 1843; London: James Madden and Co.
22. Jastrzabek R, Straburzy?ska-Lupa A, Rutkowski R, Romanowski W. Effects of different local cryotherapies on systemic levels of TNF-α, IL-6, and clinical parameters in active rheumatoid arthritis. Rheumatol Int 2013;33:2053–60. pmid:23397259
23. Banfi G, Lombardi G, Colombini A, Melegati G. Whole-body cryotherapy in athletes. Sports Med. 2010;40:509–17. pmid:20524715
24. Bleakley CM, Bieuzen F, Davison GW, Costello JT. Whole-body cryotherapy: empirical evidence and theoretical perspectives. Open Access J Sports Med. 2014;5:25–36. pmid:24648779
25. Kox M, Stoffels M, Smeekens SP, van Alfen N, Gomes M, Eijsvogels TM, et al. The influence of concentration/meditation on autonomic nervous system activity and the innate immune response: a case study. Psychosom Med. 2012;74:489–94. pmid:22685240
26. Kox M, van Eijk LT, Zwaag J, van den Wildenberg J, Sweep FC, van der Hoeven JG, et al. Voluntary activation of the sympathetic nervous system and attenuation of the innate immune response in humans. Proc Natl Acad Sci U S A. 2014;111:7379–84. pmid:24799686
27. Gagnon DD, Gagnon SS, Rintamäki H, Törmäkangas T, Puukka K, Herzig KH, et al. The effects of cold exposure on leukocytes, hormones and cytokines during acute exercise in humans. PLoS One. 2014;22;9:e110774.
28. Shephard RJ, Shek PN. Cold exposure and immune function.Can J Physiol Pharmacol. 1998;76:828–36. pmid:10066131
29. Banerjee SK, Aviles H, Fox MT, Monroy FP. Cold stress-induced modulation of cell immunity during acute Toxoplasma gondii infection in mice. J Parasitol. 1999;85:442–7. pmid:10386435
30. Vaswani KK, Richard CW 3rd, Tejwani GA. Cold swim stress induced changes in the levels of opioid peptides in the rat CNS and peripheral tissues. Pharmacol Biochem Behav 1988;29:163–8. pmid:3353422
31. Leppäluoto J, Westerlund T, Huttunen P, Oksa J, Smolander J, Dugué B, et al. Effects of long-term whole-body cold exposures on plasma concentrations of ACTH, beta-endorphin, cortisol, catecholamines and cytokines in healthy females. Scand J Clin Lab Invest 2008;68:145–53. pmid:18382932
32. Tipton MJ, Eglin CM, Golden FS. Habituation of the initial responses to cold water immersion in humans: a central or peripheral mechanism? J Physiol 1998;512:621–8. pmid:9763650
33. Nieman DC, Henson DA, Austin MD, Sha W. Upper respiratory tract infection is reduced in physically fit and active adults. Br J Sports Med 2011;45:987–92. pmid:21041243
34. Lee Hyun Kun, Hwang In Hong, Kim Soo Young, Pyo Se Young. The Effect of Exercise on Prevention of the Common Cold: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trial Studies. Korean J Fam Med 2014;35:119–126. pmid:24921030
35. van Middendorp H, Kox M, Pickkers P, Evers AW. The role of outcome expectancies for a training program consisting of meditation, breathing exercises, and cold exposure on the response to endotoxin administration: a proof-of-principle study. Clin Rheumatol 2016;35:1081–5. pmid:26194270
36. Kaptchuk TJ, Miller FG. Placebo Effects in Medicine. N Engl J Med. 2015;373:8–9. pmid:26132938
37. Finniss DG, Kaptchuk TJ, Miller F, Benedetti F. Biological, clinical, and ethical advances of placebo effects. Lancet 2010;375:686–695. pmid:20171404
38. Louveau A, Smirnov I, Keyes TJ, et al. Structural and functional features of central nervous system lymphatic vessels. Nature 2015;523:337–41. pmid:26030524
39. Huffman GR, Park J, Roser-Jones C, Sennett BJ, Yagnik G, Webner D. Normative SF-36 values in competing NCAA intercollegiate athletes differ from values in the general population. J Bone Joint Surg Am. 2008;90:471–6. pmid:18310695
40. Tiessen-Raaphorst A. Rapportage Sport 2014. Report of the Netherlands Social and Cultural Planning Bureau 2015:1–316.
41. Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS), March 31st 2016. National statistics on sickness absence. [Nationale Verzuim Statistiek]. Statline, Statistics Netherlands. Available at: http://statline.cbs.nl/StatWeb/publication/?VW=T&DM=SLNL&PA=80072NED&D1=0&D2=0-6,11-14,18,20-25,27-29,34-35&D3=4,9,(l-6)-l&HD=120703-1034&HDR=T,G2&STB=G1