Поликлинический врач – первое звено в диагностике онкологических заболеваний. Именно к врачу терапевтического профиля пациент обращается в первую очередь, и именно он имеет все инструменты, чтобы вовремя заподозрить рак. Это делает проблему онконастороженности особенно актуальной: онкологическая заболеваемость и смертность ежегодно растут, а большая часть злокачественных новообразований до сих пор выявляются на поздних стадиях. Несмотря на то, что сегодня врачу доступны современные и эффективные инструменты, позволяющие интегрировать концепцию онконастороженности в ежедневную практику, высокая загруженность, ограниченное время на прием и кадровый дефицит – только некоторые из множества проблем, которые не позволяют достичь и поддерживать высокий уровень онконастороженности.
Онконастороженность – это способность врача первичного звена при диагностическом поиске не забывать про онкологические заболевания и при наличии определенных жалоб, клинических проявлений или данных обследования своевременно принимать меры, а при отсутствии клинических проявлений и жалоб направлять пациента на онкоскрининг/диспансеризацию согласно полу и возрасту.
В рамках «I Недели онконастороженности» мы представили и обсудили с экспертами результаты исследования по проблемам онкологической настороженности в первичном звене здравоохранения, проведенного совместно с Ассоциацией онкологов России и международной исследовательской компанией Ipsos. Исследование включало онлайн-опрос 65 онкологов (длительность – 10 мин) из различных городов России с населением >100 тыс. человек, 10 глубинных интервью (1 ч) по проблемам онконастороженности, опрос 500 онкологов и гематологов по динамике 13 наиболее распространенных злокачественных новообразований и данные Ipsos, HealthIndex. Результаты исследования представила Александра Зубкова, директор по работе с клиентами, Ipsos Healthcare, Ipsos. В качестве экспертов выступили Камиль Рафаэльевич Бахтияров, д.м.н., профессор Сеченовского Университета, врач акушер-гинеколог, хирург, и Кирилл Сергеевич Петров, к.м.н., врач-рентгенолог, главный рентгенолог АО «Медскан», старший научный сотрудник НМИЦ Онкологии им. Н.Н. Блохина.
Онконастороженность – зона ответственности врача или пациента?
«Пациенты – разные. Кто-то «гипернасторожен», кто-то, наоборот, недостаточно. Но мы не должны рассчитывать на онконастороженность пациента как на что-то само собой разумеющееся» – подчеркнул Кирилл Петров.
Так, от 40% до 80% пациентов с онкологическим диагнозом имели сердечно-сосудистые заболевания (артериальная гипертензия 39-50%, сердечная недостаточность 10-18%) или сахарный диабет (11-16%), а каждый пятый наблюдался у врача по поводу сопутствующей патологии – ожирения, ХОБЛ, астмы, анемии, заболеваний ЖКТ и др. (рис. 1).
Рисунок 1. Данные терапевтического монитора Ipsos: 500 онкологов и гематологов из 32 городов РФ, 13 онкопатологий [1]. ГЦР – гепатоцеллюлярная карцинома; МКРР – метастатический колоректальный рак; НМРЛ – немелкоклеточный рак легкого; ПРГШ – плоскоклеточный рак органов головы и шеи; ПКК – почечно-клеточный рак; РПЖ – рак поджелудочной железы; РМЖ – рак молочной железы; РМП – рак мочевого пузыря.
«На пациенте лежит большая ответственность. К сожалению, я вижу, как люди к себе относятся. Когда пациентки приходят с каким-то серьезным заболеванием, они часто говорят: "У меня же ничего не болело, зачем я буду ходить к врачу?" И так говорят женщины после 55-60 лет, когда все основныегормонозависимые онкологические заболевания «просыпаются» – это рак молочной железы, рак эндометрия, рак яичников. По статистике, примерно 19% женщин обращаются с раком яичников I-II стадий, то есть 80% – это III-IV стадии, когда мы
Несмотря на неоспоримо важную роль пациента в выявлении ранних проявлений злокачественного процесса, именно врач поликлинического профиля обладает квалификацией и знаниями, необходимыми для назначения дополнительных обследований и направления больного к профильному специалисту.
Онконастороженность в первичном звене здравоохранения: взгляд онколога
По результатам онлайн-опроса онкологов, 62% респондентов оценили уровень онконастороженности врачей первичного звена как средний (4-7 баллов по 10-балльной шкале, среднее значение – 4.9 балла) и только 10% считали его достаточно высоким (8-10 баллов).
Наиболее высоким уровнем онконастороженности, по мнению онкологов, обладали врачи диагностического отделения – рентгенологи, эндоскописты и врачи ультразвуковой диагностики (35%). За ними следовали гинекологи и урологи (19%). Онконастороженность терапевтов и врачей общей практики в общем рейтинге специальностей заняла 3-е место (14%). Самая низкая онконастороженность была характерна для офтальмологов, отоларингологов и стоматологов (рис. 2) [2].
Рисунок 2. Онконастороженность врачей первичного звена по оценке онкологов. Зеленым: топ-1 – доля врачей, кто поставил специальность на 1-е место по уровню онконастороженности; серым: топ-3 – доля врачей, кто поставил специальность с 1-го по 3-е место по уровню онконастороженности.
Примечательно, что выше всего онкологи оценили онконастороженность врачей в Сибирском и Уральском федеральных округах (75% и 67%, соответственно), в то время как Москва получила наименьшую оценку (10%). По мнению экспертов, это может быть связано с проблемами маршрутизации и дефицитом кадров в онкологической службе и, как следствие, более высокой нагрузкой на врачей первичного звена.
Влияние пандемии COVID-19 на онконастороженность
По данным 18 городов России (Москва, Санкт-Петербург, Екатеринбург, Новосибирск, Нижний Новгород, Самара, Ростов-на-Дону, Воронеж, Казань, Уфа, Омск, Пермь, Челябинск, Волгоград, Ярославль, Красноярск, Краснодар, Саратов), в связи с пандемией COVID-19 за период с 2020 по 2022 гг. нагрузка на врачей первичного звена в среднем снизилась на 20% [3]. У онкологов и гематологов наблюдалась аналогичная тенденция: в период пандемии отмечалось значимое снижение пациентопотока на одного врача – на 19% и 31% в стационарном и амбулаторном отделениях, соответственно [1].
По мнению большинства (58%) онкологов, пандемия оказала негативное влияние на онконастороженность врачей первичного звена. Только 19% считали, что благодаря COVID-19 выявляемость онкологических заболеваний стала выше (23% – не изменилась) [2].
Несмотря на негативное влияние пандемии на онконастороженность и в целом низкую выявляемость злокачественных новообразований на ранних стадиях (<10% на I стадии), с 2019 по 2022 гг. наблюдалась тенденция к повышению этого показателя. По данным терапевтического мониторинга Ipsos [1], в период с 2019 по 2022 гг. выявляемость немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) увеличилась на 1% на I стадии и на 7% на IV; выявляемость рака предстательной железы (РПЖ) на I стадии осталась неизменной, однако вместе с этим увеличилось число случаев выявления онкозаболевания на IV стадии. Рак молочной железы (РМЖ) чаще всего диагностировался на II-III стадиях. Прирост выявляемости на I стадии составил 3% (рис. 3).
Рисунок 3. Стадия заболевания на момент диагностирования онкологического заболевания [1]. НМРЛ – немелкоклеточный рак легкого; РПЖ – рак предстательной железы; РМЖ – рак молочной железы.
Положительная динамика выявляемости РМЖ на I стадии, вероятно, обусловлена активным внедрением комплексных мер по ранней диагностике заболевания, в том числе программ онкоскрининга, повышением общественного внимания к проблеме РМЖ и, как следствие, онконастороженности врачей и пациенток, а также включением осмотра молочных желез в программу осмотра у гинеколога.
Факторы, препятствующих повышению онконастороженности врачей первичного звена
Проблема недостаточной онконастороженности в первичном звене здравоохранения обусловлена множеством взаимосвязанных причин. Среди основных факторов [2] онкологи отметили в первую очередь перегруженность врачей (41% респондентов) и кадровый дефицит, высокую загруженностью излишней «бумажной» работой и работой с медицинской информационной системой, повышение нагрузки на врача в связи с пандемией COVID-19 и недостаточное количеством времени на прием. Каждый пятый опрошенный онколог (20-22%) считал, что основными препятствиями к повышению онконастороженности поликлинических врачей являются трудности с пациентами (напр., пациенты не выполняют рекомендации врача, не проходят диспансеризацию) и обследованиями (долгое ожидание обследований/консультаций специалистов, ограниченная доступность обследований по ОМС, отсутствие необходимого оборудования для проведения обследования), а каждый десятый связывал недостаточную онконастороженность с низкой информированностью врачей и недостаточными знаниями о ранних симптомах онкозаболеваний.
Только 3-4% респондентов считали, что основным препятствием к повышению онкологической настороженности является низкая заинтересованность врачей первичного звена в выявлении онкозаболеваний.
«В России, к сожалению, очень плохо развивается диагностическая патоморфологическая служба, наблюдается большой дефицит цитологов, гистологов. Ведь если есть подозрение на злокачественную опухоль, необходимо получить второе мнение. И даже в Москве не так много мест, где образцы могут пересмотреть. Также есть большая проблема с лучевой диагностикой. Поэтому недостаточное количество и грамотность специалистов, безусловно, остаются ключевыми проблемами» – добавил Камиль Бахтияров.
Повышение онконастороженности врачей: решения
Сегодня врачу доступны простые и эффективные инструменты для повышения и поддержания достаточного уровня онконастороженности. Одними из них, по мнению онкологов, являются чек-листы, содержащие список наиболее распространенных симптомов онкологических заболеваний, – для врача, и анкеты для пациента, в которой собраны подозрительные с точки зрения онкологии симптомы.
Идею создания чек-листа поддержали 42% респондентов; треть (27%) опрошенных посчитала разработку специального чек-листа нецелесообразной. В чек-лист для врача онкологи предлагали включить нарушения стула (частота/регулярность, слизь или кровь в стуле; 73%), изменения молочных желез (форма, выделения; 70%), появление новообразований на коже и увеличение лимфатических узлов (67%), а также резкую потерю массы тела в течение короткого промежутка времени без диет и дополнительных нагрузок (62%) и анемию, не связанную с кровопотерей (54%; рис. 4А).
Заполнение чек-листа в начале приема позволит правильно интерпретировать жалобы больного, а также быстрее и точнее выбирать профильного специалиста для дальнейшей консультации и назначать дополнительные обследования.
Рисунок 4. (А) Симптомы онкологических заболеваний для включения в чек-лист [2]. (Б) Топ-5 вопросов для пациентской анкеты [2].
Для экономии времени приема, в качестве альтернативы чек-листу может использоваться анкета, которую пациентам необходимо заполнять перед посещением врача. По мнению онкологов, пациентская анкета должна включать вопросы о наличии изменений молочных желез (выделения/уплотнения; 82%) и кожных покровов (опухоли, язвочки, незаживающие ранки, изменение родинки 62-78%), кашля/крови в мокроте (78%), а также нарушениях стула (80%; 4Б).
«Использование чек-листов целесообразно, только если есть соответствующая «культура», умение их читать. Например, в гражданской авиации чек-листы читаются перед каждым действием, причем читаются прямо вслух – один читает, другой исполняет. И это культура, которая формируется с самого начала обучения. У врачей, к сожалению, этой культуры еще нет» – отметил Кирилл Петров.
И анкета, и чек-лист могут стать надежными инструментами, помогающими обратить внимание специалиста на ранние проявления онкопатологии. Врач может выбрать наиболее удобный для себя метод контроля «подозрительной» симптоматики у пациента, а опрос может быть оформлен как в бумажной, так и в электронной формах.
Заключение
Повышение онкологической настороженности поликлинических врачей остается одной из важнейших задач здравоохранения. Онконастороженность требует постоянного внимания даже к самым незначительным симптомам, которые могут оказаться ранними проявлениями злокачественного процесса. И хотя у этой проблемы есть и обратная сторона: проявляя как «избыточную» (т.е. гипердиагностика), так и «недостаточную» (т.е. гиподиагностика) онконастороженность, врач первичного звена становится уязвимым для критики. Однако не стоит бояться гипердиагностики, ведь раннее выявление является основой успешного лечения онкозаболевания. Чтобы преодолеть возникающие трудности, онконастороженность должна стать частью повседневной врачебной практики: не только посредством приобретения новых навыков и знаний, но и изменения «образа мышления» и взгляда на пациента. Задача пациента – внимательно относиться к своему здоровью и следовать рекомендациям врача.
Советы онкологов врачам первичного звена
- Слушайте пациента.
- Раздевайте пациента.
- Исходите из самого плохого сценария и по нему работайте.
- На все отклонения от нормы думайте, что это онкология. Первым делом исключайте онкологию, а потом уже все остальное.
- Направляйте пациентов на диспансеризацию, пропагандируйте отказ от вредных привычек.
- Не бойтесь отправлять пациента на обследования и на консультации к специалистам.
Источники
- Данные терапевтического монитора Ipsos: 500 онкологов и гематологов из 32 городов РФ, 13 онкопаталогий.
- Онлайн-опрос Ipsos. 65 онкологов в городах РФ с населением >100 тыс.
- Ipsos Healthcare, PrIndex «Мониторинг назначений ЛП»