Бордин Дмитрий Станиславович, д.м.н., зав. отделом патологии поджелудочной железы, желчных путей и верхних отделов пищеварительного тракта МКНЦ имени А.С. Логинова, Москва, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии, ФГБОУ ВО М
Какова динамика и статистика злокачественных новообразований в России – что изменилось за последние 10 лет?
В последние годы наблюдается тенденция к снижению заболеваемости некоторыми видами рака, однако «пятерка» наиболее распространенных онкологических заболеваний остается относительно стабильной. По статистике 2020 года, у мужчин на первом месте по заболеваемости стоит рак легкого, на втором – рак простаты, на третьем – колоректальный рак, на четвертом – рак желудка и на пятом – рак почки. Следовательно, рак желудка занимает четвертое место в структуре онкологической заболеваемости, при этом третье – в структуре онкологической смертности. То есть при этом виде рака достаточно значимая часть пациентов достаточно быстро погибает, в отличие от колоректального рака, при котором заболеваемость выше, но смертность – гораздо ниже, так как он лучше поддается лечению, хоть и встречается чаще. У женщин колоректальный рак занимает второе место после рака молочной железы в структуре онкологической заболеваемости; рак желудка находится на седьмом месте и четвертом в структуре онкологической заболеваемости и смертности, соответственно. Одногодичная летальность при злокачественных новообразованиях желудка превышает 40%, что связано, в первую очередь, с поздней диагностикой. При обнаружении распространенного рака с отдаленными метастазами выживаемость составляет всего 5%.
Говоря о других типах рака органов пищеварения, например, раке поджелудочной железы, следует отметить, что в последние годы наблюдается выраженный рост заболеваемости. В плане прогноза рак поджелудочной железы является одним из наиболее неблагоприятных из-за агрессивного течения и быстрого прогрессирования. Распространенность рака пищевода также возрастает, что связано с увеличением распространенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Последнее, в свою очередь, обусловленно ростом числа тучных людей. В то время как плоскоклеточный рак пищевода в большинстве случаев связан с особенностями питания, в частности, частым употреблением горячих напитков (что характерно для населения некоторых стран Азии), аденокарцинома пищевода является следствием длительного течения ГЭРБ.
Таким образом, онконастороженность в отношении опухолей органов пищеварения – крайне важный вопрос, особенно в России, где заболеваемость данными видами злокачественных новообразований остается на высоком уровне.
Какие факторы способствуют развитию колоректального рака и рака желудка и какие методы диагностики доступны пациентам сегодня?
Колоректальный рак, как правило, является следствием хронических воспалительных процессов и формирования полипов, поэтому раннее выявление и устранение с этих изменений не сложны – рекомендуется после 50 лет проводить колоноскопию и удалять полипы при их выявлении. Если образования не обнаружены, следующая колоноскопия проводится через 5 лет; если же обнаруживается патология, то дальнейший режим проведения колоноскопии определяется характером находки. Пациенты с раком толстой или прямой кишки в семейном анамнезе составляют группу высокого риска и первую колоноскопию у них следует проводить за 10 лет до возраста, в котором у кровного родственника был обнаружен рак.
В Москве пациента в рамках ОМС доступна колоноскопия и гастроскопия под седацией – в Боткинской больнице и ГКБ им В.М. Буянова. В 2022 открываются еще два эндоскопических центра с такими возможностями – в ГКБ №40 в Коммунарке и в новом корпусе Московского клинического научного центра им. А.С. Логинова.
В случае, если пациент все же не готов к колоноскопии или не имеет возможности пройти обследование, можно назначить «промежуточное» исследование для формирования группы риска – анализ кала на скрытую кровь, который доступен в рамках диспансеризации. Тест обладает высокой чувствительностью, поскольку выявляет только гемоглобин человека. Необходимо провести минимум три теста, причем хотя бы один положительный результат будет являться показанием к проведению колоноскопии. Тем не менее, предпочтительным методом диагностики колоректального рака остается колоноскопия, особенно при его наличии в семейном анамнезе.
Что касается рака желудка, наблюдается эпидемиологическая тенденция к снижению заболеваемости. Это связано со снижением распространенности хеликобактерной инфекции, которая обуславливает не менее 90% случав рака; в структуре воспалительных заболеваний слизистой оболочки желудка, в т.ч. гастритов, Helicobacter pylori (H. pylori), является доминирующим патогенетическим фактором и еще в 1994 году была признана канцерогеном I класса. Обсуждается роль вируса Эпштейна-Барр.
Инфицирование H. pylori обычно происходит в детском возрасте. Инфекция во всех случаях вызывает воспалительный процесс, причем длительное время он может протекать бессимптомно. На ранних стадиях инфицирования развивается хронический активный гастрит, затем через десятилетия он может трансформироваться в атрофический, при котором уменьшается количество нормальных клеток; далее появляются клетки кишечного типа (кишечная метаплазия), за которой следует кишечная дисплазия и злокачественное перерождение этих клеток. Такое течение хеликобактерной инфекции открывает ряд возможностей. Поскольку хеликобактерная инфекция обуславливает большинство случаев развития рака желудка, возможна первичная профилактика, то есть выявление и своевременное лечение инфекции. Для первичной профилактики пациентам в возрасте 20-30 лет проводится тест на H. pylori и, при выявлении, назначается лечение. Эффективная эрадикационная терапия позволяет также вылечить гастрит и снизить риск развития язвенной болезни, а также повреждения желудка при приеме нестероидных противовоспалительных средств или пероральных антикоагулянтов, уменьшая риск кровотечений. Вторичная профилактика включает эндоскопическое обследование – выявление предраковых изменений (атрофического гастрита, кишечной метаплазии). Правильно проведенная эндоскопия позволяет выявить рак на ранней стадии и даже вылечить с помощью эндоскопических методик – достаточно удалить патологический участок слизистой оболочки.
Несмотря на то, что хеликобактерная инфекция приводит к раку у 1-2% инфицированных, вероятно, при наличии дополнительных факторов риска (особенности питания, окружающей среды) и генетической предрасположенности, она всегда требует лечения, ведь мы не можем быть уверенными, что она не приведет к злокачественному процессу у конкретного пациента.
Достаточны ли возможности «стандартной» гастроскопии для выявления предраковых изменений? Насколько эффективна рутинная гастроскопия?
Эндоскопия – оператор-зависимая технология, которая также зависит от качества техники и условий проведения процедуры, забора морфологического материала. Важно, чтобы врач обладал достаточным опытом и онконастороженностью и имел качественное оборудование (например, узкоспектральную эндоскопию). К тому же, важно, чтобы исследование длилось не менее 7 минут (в некоторых случаях для обнаружения небольших изменений может потребоваться до 20 минут осмотра). Понятно, что, если исследование проводится обычным эндоскопом и без седации, вероятность выявить небольшие начальные изменения довольно мала. Чтобы решить задачу диагностики рака на ранних стадиях, необходимо проводить достаточно тщательный осмотр, лучше в условиях седации. При подозрении на атрофию слизистой оболочки эндоскопист должен взять биопсию из 5 точек, по результатам морфологического исследования по системе OLGA определяется степень и стадия гастрита. При выявлении гастрита на 3 и 4 стадии, даже после успешной эрадикации
При эндоскопическом скрининге в Южной Корее рак желудка на 1 стадии выявляется в 80% случаев, благодаря этому риск смерти от рака желудка снижается практически на 50%, при этом эффект зависел от количества исследований: однократное проведение эндоскопического обследования снижало риск смерти на 40%, двукратное – на 68%, более трех раз – на 81%. В России рак желудка на 1 стадии выявляется в 13%, в Москве в 21% случаев. Нам есть к чему стремится. С учетом того, что по данным крупных метаанализов эрадикация H. pylori снижает риск развития рака желудка на те же 50%, своевременная диагностика и лечение хеликобактерной инфекции остаются наиболее экономически эффективным и доступным методом профилактики рака желудка. Конечно, в идеале первичная и вторичная профилактика рака желудка должны сочетаться.
Говоря о колоректальном раке, в качестве меры контроля качества осмотра используется так-называемый adenoma detection rate – количество полипов, обнаруженных эндоскопистом за определенное количество исследований. Эндоскописты, особенно молодые специалисты, используют этот показатель как систему внутреннего контроля качества.
Оснащены ли клиники Москвы такими «прогрессивными» технологиями?
Хотя Москва и находится на передовых позициях по эндоскопии, количество государственных медицинских учреждений, где можно провести качественное обследование с использованием высокотехнологичного оборудования, ограничено. Ситуацию должно изменить открытие эндоскопических центов.
Какое место российской науки в разработке методов диагностики и лечения онкологических заболеваний: есть ли какие-то исследования, которые проводятся или инициированы в нашей стране?
Национальной науки не бывает. Любая наука интернациональна, и она развивается за счет обмена знаниями и конкуренции. Главное, чтобы врачи были заинтересованы в проведении качественных исследований и внедрении результатов. В нашей стране, к сожалению, пока нет организованной программы скрининга колоректального рака, но профессиональное сообщество понимает, что это нужно сделать, ведь если заболевание обнаружено на ранней стадии, то выживаемость превышает 90%.
Международный опыт демонстрирует успехи по снижению заболеваемости и смертности от рака желудка в результате лечения хеликобактерной инфекции. Недавно опубликованы данные об эффективности программы массовой эрадикации H. pylori в Тайване. Проанализирован период с 2004 по 2018 гг. В результате этой программы, охватившей более 90% населения, удалось выраженно снизить как распространенность инфекции с 64% до 15%, распространенность язвенной болезни – с 17% до 3%, а заболеваемость раком желудка и смертность от рака желудка – на 53% и 25%, соответственно, причем риск повторного инфицирования не превышал 1% в год.
Мы участвовали в международном наблюдательном исследовании реальной клинической практики «Регистр ведения инфекции H. pylori "Нр-EuReg"». C 2013 года в регистр включено более 50 тысяч больных из большинства стран Европы, около 9 тысяч из них из России. В результате мы имеем бесценные данные о правильности использования методов диагностики и эффективности применяемых режимов терапии. По материалам регистра опубликованы статьи в ведущих журналах мира, соавторами которых стали наши ученые из разных регионов России. Анализ ошибок позволил разработать меры по повышению знаний врачей и улучшить результаты лечения. Кроме того, эти данные учитывались при подготовке новых международных рекомендаций по диагностике и лечению инфекции H. pylori «Маастрихт VI», которые будут опубликованы в этом году.
В чем причина высокой частоты запущенных форм рака желудка? Низкая онконастороженность врачей, пассивность или страх пациентов? Проблемы системы ОМС?
Вторичная профилактика, т.е. выявление предраковых изменений и раннего рака, – это сотрудничество врача и пациента. При этом важно иметь и систему скрининга, она начала формироваться в Москве. Первичная профилактика проще. Рак желудка одно из немногих онкозаболеваний, устранимая причина которого известна. Наилучшая, наиболее экономически эффективная стратегия заключается в ее своевременном выявлении и устранении
Еще одна проблема – организационная – доступность высокочувствительных тестов для диагностики хеликобактерной инфекции. Наибольшей диагностической ценностью обладает 13С-уреазный дыхательный тест. Он не требует проведения ЭГДС. Пациент натощак выдыхает пробу воздуха в специальный мешок. Затем принимает раствор мочевины, меченной нерадиоактивным изотопом углерода 13С; при наличии H. pylori в желудке уреаза, продуцируемая бактерией, расщепляет поступившую в желудок 13С-мочевину с образованием углекислого газа, углерод которого несет метку. Поэтому во второй порции выдыхаемого воздуха через 30 минут у инфицированного
Находятся ли дети, чьи родители имели хеликобактерную инфекцию, в зоне повышенного риска инфицирования?
Дети, как правило, заражаются от родителей. Если в семейном анамнезе имеется язвенная болезнь или рак желудка, то эти люди также составляют группу высокого риска. Однако важно подчеркнуть, что тактика лечения хеликобактерной инфекции для взрослых и детей кардинально отличается: у взрослых наличие H. pylori является основанием для назначения эрадикационной терапии, в то время как у детей выявлять и лечить инфекцию необходимо только при наличии абсолютных показаний, эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки. Микрофлора кишечника у детей крайне чувствительна к действию антибиотиков, поэтому эрадикация должна проводиться только в ситуациях, когда польза превышает риски. К тому же, у детей высок риск повторного инфицирования.
Может ли вылечить хеликобактерную инфекцию с помощью пробиотических препаратов?
H. pylori очень хорошо приспособлена к слизистой оболочке желудка, поэтому 14-дневная схема терапии с ингибитором протонной помпы с двумя или тремя антибиотиками остается основой лечения. При этом нередко возникают нежелательные явления, выраженность которых уменьшается при применении определенных штаммов пробиотиков, что способствует приему полного курса терапии и повышению его эффективности.
Конечно, исследуются альтернативные схемы эрадикации без антибиотиков. Недавно мы завершили пилотное исследование БАД гастрокур (действующие вещества –дигидрокверцетин и индол-3-карбинол) в комбинации с пантопразолом у пациентов с хеликобактерной инфекцией без эрозивно-язвенных поражений и выраженных симптомов. Из 10 пациентов у 2 произошла полная эрадикация. Для препарата растительного происхождения 20% – хороший результат, ведь это значит, что каждый пятый пациент сможет вылечиться без антибиотиков. Подобные методы являются перспективными в качестве альтернативного подхода к эрадикации. Их можно рекомендовать пациентам в качестве первичного лечения, и в случае неэффективности назначать антибактериальную терапию.