"Постановка этого диагноза порой напоминает сборку огромного пазла с одной только разницей – у врача нет цельной картины, а из всех деталей ему доступны всего несколько фрагментов".
Статистика по данному заболеванию разнится (по данным различных источников, от 1 на 117 000 до 1 на 476 000 населения). Видимо, это связано с трудностями диагностики на начальном этапе. Что должно насторожить практикующего врача при встрече с таким пациентом?
Действительно, эту болезнь нечасто диагностируют сразу. Порой опытные врачи говорят: я видел тысячи пациентов, но не встречал среди них ни одного с болезнью Фабри. На самом деле это не так. Дело в том, что узкий специалист (а чаще всего именно с визита к нему начинается диагностическая одиссея для человека) видит только одну часть общей картины. Именно поэтому я говорю, что постановка данного диагноза напоминает пазл. Если вы видите только один фрагмент, как понять, как выглядит общая картина? Это очень сложно.
Итак, у человека возникает проблема, скажем, ангиокератома. Его отправляют к дерматологу. Проблемы с сердцем? Будет лечить кардиолог. Шумит в ушах? Пожалуйста, сходите на прием к отоларингологу. Белок в моче, поражение почек? Надо задать вопросы нефрологу. В итоге, каждый врач ставит свой диагноз. И так по кругу. По статистике, на постановку правильного диагноза в среднем уходит от 9 до 15 лет. Вдумайтесь в эти цифры! Почему так происходит? Нужен специалист, который бы смог объединить все составные части головоломки и поставить верный диагноз. Как правило, таким специалистом становится невролог. Именно к нему идут пациенты с жалобами на приступы мучительной боли. Для болезни Фабри характерны острые приступы мучительной нейропатической боли, которая начинается в периферических отделах конечностей, иррадиирует к центру. Приступы длятся от нескольких минут до недель.
Проблема в том, что многие пациенты страдают от боли, но они привыкают к этой боли, учатся с ней жить. Вот представьте: вы – маленький ребенок, вот – ваши руки, вот – ваши ноги. Ваши руки часто испытывают странные ощущения, покалывание, онемение, иногда боль. У Вас есть проблемы с глазами, вы чувствуете боль. Часто пациент говорит – я спрашивал свою маму, когда был школьником: «Что со мной?» Она мне обычно отвечала: «Да ладно, не переживай, это наша семейная особенность, ничего не поделаешь. У меня такие же ощущения, у сестры тоже». На самом деле у мамы есть болезнь Фабри, у сестры, да и у отца, скорее всего, тоже.
Собирая анамнез у ребенка или подростка, спросите: «Ты любишь сладости, ты любишь мороженое?». Большинство детей любят мороженое, впрочем, как и взрослые. А вот у людей с болезнью Фабри подобные продукты всегда вызывают определенный дискомфорт и поэтому они стараются избегать их. Такие дети часто бывают худыми, потому что страдают от проблем ЖКТ. Пациент не расскажет вам про это сам, но ответит, если вы прицельно спросите. Надо просто поинтересоваться. Спросить, не шумит ли в ушах, нет ли приступов боли, как он переносит физические и эмоциональные нагрузки. Большинство детей любят играть на улице. Но только не дети с болезнью Фабри. Еще одна жалоба — это снижение или отсутствие потоотделения. Важно понимать, что пациенты обычно не предъявляют таких жалоб. Этот вопрос должен задать врач! Также очень важна история семьи. Очень важно посмотреть на историю болезни пациента и на те жалобы, с которыми он обращался к другим специалистам: к лор врачу, к кардиологу, неврологу и нефрологу.
Болезнь Фабри – наследственное заболевание, относящееся к группе лизосомных болезней накопления, обусловленное значительным снижением активности или отсутствием фермента α-галактозидазы А. Дефицит фермента приводит к накоплению глоботриаозилцерамида и родственных гликосфинголипидов в лизосомах клеток различных органов, включая сердце, почки, нервную систему и эндотелий сосудов.
У каждого пациента болезнь Фабри может проявляться по-разному, степень выраженности симптомов и их комбинации могут отличаться. Одни пациенты сталкиваются с нарушениями слуха, зрения, потоотделения, работы ЖКТ, у них появляется усталость и депрессия, других беспокоят более тяжелые симптомы – почечная недостаточность, сердечно-сосудистые проблемы, ранний инсульт. Из-за большого количества возможных симптомов бывает очень трудно отличить болезнь Фабри от более распространенных заболеваний, и пациенты могут в течение многих лет оста��аться без правильного диагноза.
Какие симптомы позволят заподозрить болезнь Фабри?
Мультидисциплинарный подход – основа правильной диагностики этого заболевания. Обычно до постановки диагноза пациент посещает множество специалистов. И это не просто слова, 11 специалистов могут быть задействованы в процессе постановки диагноза. Нефролог занимается протеинурией, кардиолог может столкнуться с гипертрофией левого желудочка и аритмией, дерматолог с ангиокератомой, отоларинголог занимается тиннитусом, поскольку больной жалуется на шум в ушах, дерматолог занимается своей областью... Но если пациент попадает к неврологу, то нужно обратить внимание на очень важный симптом – ощущение жжения, покалывания и эпизодические боли сильного характера в периферических отделах верхних и нижних конечностей, которые возникают в ответ на тепловое воздействие или на лихорадку. Их еще называют «кризы Фабри».
Хорошо, если невролог слышал о болезни Фабри и сумеет правильно интерпретировать симптомы. Чем раньше поставлен диагноз, тем раньше можно начать патогенетическое лечение. В помощь врачу будут дополнительные методы исследования – допплерография для выявления цереброваскулярных поражений, МРТ покажет состояние мозга. Там могут быть уже небольшие повреждения, которые впоследствии приводят к возникновению инсульту. Ведь среднестатистический пациент с болезнью Фабри в отсутствие специфической патогенетической терапии живет 40 лет и умирает от инсульта. И часто ишемический инсульт в молодом возрасте становится первым признаком заболевания.
Какие сейчас используются методы диагностики болезни Фабри?
Как известно, нет диагноза – нет лечения. Чтобы решить этот вопрос, мужчинам проводится ферментная диагностика с целью определения уровня фермента α-галактозидазы A. У мужчин обычно активность фермента снижена в значимой степени и тест сразу покажет вам – подтверждается диагноз или нет. Этот тест может быть также использован для диагностирования болезни Фабри у женщин. Хотя у них активность фермента может сохраняться или снижаться незначительно, поэтому более надежным методом подтверждения диагноза является молекулярно-генетический анализ. Но я рекомендую провести анализ ДНК также и мужчинам для подтверждения диагноза. Следующий шаг – проведение семейного скрининга. В одной семье может быть от 3-5 человек с диагнозом болезнь Фабри, а порой и 10 членов семьи могут иметь этот диагноз. Так что, если нашли одного человека в семье с болезнью Фабри, то скорее всего вы найдете еще и 2-3 пациентов среди родственников. Именно генетический тест даст нам информацию, какая это мутация. Раньше было известно 150 мутаций, сегодня мы знаем, что их гораздо больше: более 1000 мутаций могут привести к возникновению болезни Фабри. Разные мутации вызывают разные формы болезни. И именно от вида мутации зависит когда болезнь манифестирует – в более раннем или зрелом возрасте, и как она будет протекать.
Какое лечение применяется у пациентов с болезнью Фабри?
Лечение болезни Фабри состоит в замещении дефицитного фермента с помощью ферментозаместительной терапии. Сегодня зарегистрированы два ферментных препарата: агалсидаза альфа, применяемая в дозе 0,2мг/кг, и агалсидаза бета, применяемая в дозе 1 мг/кг. В проведенных клинических исследованиях указанные дозировки препаратов показали хороший терапевтический эффект. Разрабатываются и новые методы лечения. Молекулы фармакологических шаперонов, которые связываются с ферментом, стабилизируя его структуру. Данные пока предварительные, но очень обнадеживающие. Фармакологические шапероны – небольшие молекулы, которые могут связываться с ферментом и не допускают его разрушения, обеспечивая проникновение белка в эндоплазматический ретикулюм и лизосомы. В лизосомах фармакологические шапероны отсоединяются от белка и фермент начинает работать. Существуют еще и разработки в области генной инженерии, но эти открытия – дело будущего.
Макс Хильц, сопредседатель научной группы по вегетативной нервной системе Европейской академии неврологии, член редколлегии журнала Autonomic Neuroscience: Basic and Clinical, Университет Эрлангена, Германия.
Интервьюер: Елена Гируцкая, главный редактор журнала «Лечащий Врач».