Синдром поликистозных яичников представляет собой классическую модель мультисистемной эндокринопатии, при которой репродуктивная дисфункция тесно переплетена с глубокими метаболическими нарушениями. Патогенетически неделимая связь с углеводным обменом послужила причиной того, что в мировом медицинском сообществе утвердилось консолидированное решение о переименовании этого состояния в ПМОС – полиэндокринный метаболический овариальный синдром. Смена терминологии означает коренное изменение клинического мышления ввиду чего врачи переходят от локального овариального контроля к системному управлению метаболизмом пациентки.
В структуре эндокринного бесплодия этот синдром стабильно удерживает лидирующие позиции, заставляя практикующих врачей постоянно пересматривать подходы к ведению таких пациенток. Долгое время терапевтическая стратегия первой линии основывалась на назначении комбинированных оральных контрацептивов. Применение экзогенных стероидов позволяет решить целый ряд важных клинических задач: подавить избыточную секрецию лютеинизирующего гормона, снизить продукцию овариальных андрогенов, купировать дерматологические проявления гиперандрогении и обеспечить надежную протекцию эндометрия от пролиферативных процессов на фоне хронической ановуляции. Однако ситуация коренным образом меняется, когда пациентка переходит к планированию беременности. В момент отмены гормональной контрацепции врач оказывается один на один с исходными механизмами заболевания, которые без должного контроля могут манифестировать в виде стойкой постконтрацептивной ановуляции или метаболического рикошета.
| |
«Назначение комбинированных контрацептивов при поликистозе яичников решает исключительно симптоматические и защитные задачи, но не ликвидирует причину заболевания. После отмены КОК мы неизбежно возвращаемся к исходной точке, но уже в условиях дезадаптации рецепторного аппарата матки и яичников. Это требует от врача немедленных терапевтических действий, направленных на восстановление собственной овуляции, а не пассивного наблюдения за менструальным циклом», – объяснила кандидат медицинских наук, врач-гинеколог Севиндж Исмаилзаде, эксперт «Здравсити.Медицина».
Одной из наиболее частых тактических ошибок является пассивное ожидание так называемого эффекта гиперкомпенсации. У пациенток с СПКЯ рассчитывать на спонтанное восстановление овуляции сразу после отмены КОК не приходится. Прекращение приема стероидов влечет за собой резкое падение уровня глобулина, связывающего половые гормоны, что приводит к росту пула свободных, биологически активных андрогенов. Такой процесс провоцирует преждевременную лютеинизацию клеток гранулезы и блок развития фолликулов на антральной стадии. Временное окно, в течение которого яичники способны ответить спонтанным созреванием ооцита, крайне узкое и обычно ограничивается первыми циклами после отмены гормонов. Без активной метаболической подготовки репродуктивная ось быстро возвращается к привычному ановуляторному паттерну, а сопутствующая инсулинорезистентность существенно ухудшает качество самих ооцитов.
Не меньшего внимания со стороны врача требует маточный фактор фертильности, поскольку рецептивность эндометрия у этой группы пациенток скомпрометирована исходно. Долгосрочная супрессия яичников с помощью КОК индуцирует обратимую гипоплазию слизистой оболочки матки. У здоровых женщин этот процесс компенсируется быстро, но при поликистозе яичников на фоне локального оксидативного стресса и прогестерондефицита полноценное восстановление структуры эндометрия и формирование адекватного имплантационного окна происходят с задержкой. Нарушение экспрессии рецепторов к прогестерону и дефекты образования микроворсинок на клетках эндометрия, отвечающих за прикрепление эмбриона, приводят к тому, что даже при свершившемся зачатии плодное яйцо не может эффективно закрепиться в маточной полости. Это предопределяет высокую частоту репродуктивных потерь на самых ранних сроках гестации.
Базовый лабораторно-инструментальный скрининг необходимо запускать в первом же менструальном цикле после отмены контрацептивов. Диагностический протокол включает исключение сопутствующих эндокринопатий: субклинического гипотиреоза, гиперпролактинемии и неклассической формы врожденной дисфункции коры надпочечников. Первостепенное значение имеет детальная оценка углеводного обмена с определением уровней глюкозы и инсулина в крови натощак, расчетом индекса HOMA-IR и измерением гликированного гемоглобина, так как латентная гипергликемия напрямую ассоциирована с риском замершей беременности. Одновременно с лабораторными анализами выполняется ультразвуковое исследование органов малого таза: данный мониторинг необходим врачу для контроля толщины слизистой оболочки матки, своевременной оценки созревания антральных фолликулов и проверки качества местного кровотока в репродуктивных органах.
В современной научно-практической дискуссии репродуктологов особое место занимают исследования, посвященные изучению влияния аналогов инкретинов на овариальную функцию при СПКЯ. Активно изучаются эффекты применения агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1, таких как семаглутид, и двойных агонистов рецепторов ГПП-1 и глюкозозависимого инсулинотропного полипептида, таких как тирзепатид. Основная цель этих исследований – разрыв порочного круга между системной гиперинсулинемией и андрогенным овариальным блоком. Механизм влияния инсулина на яичники носит прямой и патогенетический характер: избыток циркулирующего инсулина синергично с ЛГ воздействует на тека-клетки, стимулируя синтез андрогенов, и одновременно подавляет выработку ГСПГ в печени.
Применение семаглутида и тирзепатида у пациенток с метаболическим фенотипом СПКЯ и избыточной массой тела позволяет добиться снижения инсулинорезистентности как на периферическом уровне, так и непосредственно в репродуктивных тканях. За счет ликвидации компенсаторной гиперинсулинемии уменьшается патологическая стимуляция яичников инсулином, падает уровень внутриовариальных андрогенов, снижается маркер системного воспаления и восстанавливается чувствительность антральных фолликулов. Клинические наблюдения показывают, что нормализация чувствительности к инсулину под воздействием инкретинов у большинства пациенток с ожирением приводит к восстановлению регулярного овуляторного цикла и улучшению морфологии ооцитов. Однако, учитывая период полувыведения этих молекул и их потенциальное тератогенное действие на эмбриогенез, данные препараты требуют строгого соблюдения периода выведения лекарственного вещества из системного кровотока. Терапия семаглутидом и тирзепатидом должна быть полностью прекращена до предполагаемого зачатия или начала стимуляции овуляции, с обязательным использованием барьерной контрацепции в этот интервал.
В период отмены аналогов инкретинов и на протяжении всего последующего этапа прегравидарной подготовки стандартом негормонального воздействия остается применение изоформ инозитола – мио-инозитола и D-хиро-инозитола. Выступая в роли вторичных мессенджеров внутриклеточного проведения сигналов инсулина, инозитолы закрепляют метаболические эффекты предшествующей терапии, снижают локальную андрогенизацию, нормализуют соотношение гонадотропинов и повышают качество ооцитов, подготавливая их к оплодотворению. Обязательным компонентом подготовки является коррекция дефицита витамина D, так как колекальциферол участвует в регуляции обменных процессов и имплантации.
«Избыточный уровень циркулирующего инсулина выступает мощным гонадотропным стимулятором. Инсулин активирует ферментные системы стероидогенеза, что лавинообразно увеличивает продукцию андрогенов, нарушая селекцию доминантного фолликула и приводя к их массовой атрезии и формированию поликистозной морфологии органа. Использование аналогов инкретинов в догестационном периоде позволяет напрямую заблокировать этот патологический стимул за счет нормализации тканевой чувствительности и уменьшения базальной секреции инсулина. Однако безопасность плода остается в приоритете: мы обязаны полностью завершить этот этап, выдержать строгие сроки вымывания препарата и плавно перевести пациентку на поддерживающий курс мио-инозитола и фолатов», – отметила врач-гинеколог.
Наступление беременности у пациентки с СПКЯ требует непрерывного динамического контроля ввиду высокого риска развития метаболических и сосудистых осложнений. На протяжении всего периода гестации необходим поддерживающий курс нутрицевтиков, включающий обязательную дотацию фолатов для превенции дефектов нервной трубки плода. Также показан постоянный прием витамина D для поддержания кальций-фосфорного обмена, плацентарной функции и регуляции иммунного ответа слизистой матки. Гликемический контроль венозной плазмы натощак и ведение пищевого дневника вводятся с ранних сроков, а проведение перорального глюкозотолерантного теста на сроке от 24 до 28 недель является обязательным для своевременной диагностики гестационного сахарного диабета.
Успешная индукция овуляции и констатация факта беременности при СПКЯ являются лишь первым этапом работы, поскольку метаболические сдвиги, заложенные в патогенезе поликистоза, накладывают серьезный отпечаток на весь период вынашивания. Основная задача со второго триместра смещается в сторону жесткого контроля углеводного обмена и превенции сосудистых нарушений. Из-за риска проблем с сосудами и формированием плаценты важно своевременно начать аспиринопрофилактику. В то же время из-за избытка мужских гормонов необходимо бдительно следить за шейкой матки, чтобы вовремя предотвратить развитие истмико-цервикальной недостаточности – патологии, при которой шейка матки слабеет, укорачивается и начинает раскрываться раньше времени, угрожая потерей беременности.
Для профилактики плацентарных нарушений и преэклампсии – опасного осложнения, проявляющегося критическим ростом артериального давления и появлением белка в моче – пациенткам с СПКЯ и сопутствующими факторами риска назначают ацетилсалициловую кислоту. Кроме того, из-за риска досрочного размягчения шейки матки женщине показана регулярная ультразвуковая цервикометрия. Ее проводят каждые две недели на сроках от 16 до 24 недель.
Многокомпонентность схем прегравидарной подготовки и последующего акушерского сопровождения требует от пациентки высокой приверженности к лечению, а от врача – уверенности в непрерывности назначенного лечения. Нарушения режима терапии или замена компонентов из-за их отсутствия в аптечных сетях существенно снижают эффективность подготовки. Для оптимизации маршрутизации в современной практике активно используются цифровые инструменты. Например, удобен в использовании маркеплейс здоровья «Здравсити.ру», позволяющий централизованно заказывать необходимый спектр сертифицированных медикаментов. Кроме того, при возникновении вопросов относительно наличия препаратов, подбора дозировок или поиска необходимых аналогов, можно воспользоваться квалифицированной онлайн-консультацией фармацевта непосредственно на сайте маркетплейса и даже оформить сдачу лабораторных анализов на самой платформе.
*Дисклеймер: предоставленная информация носит ознакомительный характер и предназначена для профильных специалистов. Оценка метаболического статуса, интерпретация результатов цервикометрии, ПГТТ и назначение медикаментозной терапии (включая летрозол, ХГЧ, микронизированный прогестерон и ацетилсалициловую кислоту) должны осуществляться строго лечащим врачом на основании утвержденных клинических рекомендаций. Перед назначением терапии обязательно сверяйтесь с официальными инструкциями лекарственных средств.*
Реклама АО «ЦВ Протек». ИНН 7724053916 erid: 2SDnjcu1uac