ИАГ-лазер как альтернатива хирургии в детской офтальмологии

Автор: Арестова Наталия Николаевна, д.м.н., доцент кафедры глазных болезней лечебного факультета, ведущий научный сотрудник отдела патологии глаз у детей, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней им. Гельмгольца»

До настоящего время в России большинство реконструктивных операций у детей традиционно производятся хирургическим путем – со вскрытием глазного яблока, в то время как в отделе патологии глаз у детей ФГБУ НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца Минздрава России много лет успешно выполняются ИАГ-лазерные реконструктивные операции детям любого возраста. Что же такое ИАГ-лазер и в каких ситуациях ИАГ-лазер способен заменить инструментальную хирургическую операцию со вскрытием глазного яблока, с использованием хирургических режущих инструментов?

ИАГ-лазерные деструкторы – офтальмологические лазерные установки основаны на воздействии излучения неодимового ИАГ лазера (Nd:YAG) – иттрий-алюминиевый гранат, активированный неодимовым стеклом. Этот «холодный» короткоимпульсный лазер генерирует гигантские (очень сильные и очень короткие) световые импульсы, ведущие к возникновению электромагнитного поля с ионизацией среды и образованием плазмы (газовой смеси атомов, ионов, электронов, фотонов), которая абсорбирует всю энергию и, расширяясь, с огромной скоростью разрывает ткань интраокулярной мишени [1,2,3].

ИАГ-лазерные вмешательства, по сравнению с инструментальными хирургическими операциями, малотравматичны, поскольку отличаются микроскопической точностью и дозированностью лазерного рассечения внутриглазных тканей. Лазерные операции не требуют вскрытия глазного яблока (неинвазивны), что гарантирует отсутствие внутриглазной инфекции после операции, достоверно уменьшает частоту и риск осложнений, что позволило ИАГ- лазерам-деструкторам занять достойное место в современной офтальмохирургии у взрослых пациентов [ 4,5,6,7,8 ].

Однако у детей, особенно младшего возраста, ИАГ-лазерные реконструктивные операции используются гораздо реже, чем у взрослых, что обусловлено техническими сложностями обеспечения точной фокусировки лазерного луча и необходимости применения общей анестезии детям в возрасте до 5-6 лет и неконтактным детям более старшего возраста. Поэтому проведение ИАГ-лазерных операций детям возможно только в офтальмологических центрах, имеющих необходимое оборудование, обученный персонал и адекватное анестезиологическое обеспечение.

Важно учесть, что детские глаза иначе реагируют на лазерное воздействие, чем глаза взрослых пациентов. В отделе патологии глаз у детей ФГБУ НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца с 1991г ведется изучение особенностей патологии глаз у детей и реакции глаз детей на лазерные операции. Нами была разработана и внедрена система ИАГ-лазерных реконструкций детям любого возраста, включающая перечень заболеваний, подлежащих лазерной реконструкции, методы лазерных и лазерно-инструментальных операций, показания, противопоказания, факторы риска, меры профилактики осложнений, программу диспансеризации и функциональной реабилитации [9]. Постоянное совершенствование лазерной техники и накопление опыта создало предпосылки для расширения возможностей применения лазерной хирургии в офтальмопедиатрии и постепенной замены многих инвазивных инструментальных операций лазерными [10].

Показания к лазерной офтальмохирургии у детей разработаны нами на основании анализа результатов более 6000 ИАГ лазерных реконструктивных операций, выполненных в отделе патологии глаз у детей ФГБУ НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца с 1991 по настоящее время. Возраст детей от 2 мес до 17 лет (1/3 детей – до 3 лет). Более половины лазерных операций (75%) выполнено под наркозом. Лазерные операции выполнялись на комбинированных лазерных установках: YAG YC-1800 + GYC-1000 (NIDEC, Япония). Выбор методики и объем лазерной операции определялся клинической формой патологии переднего отдела глаза и наличием сопутствующей патологии. Применяли как традиционные лазерные методики, адаптированные для детей, так и собственные запатентованные методики.

Исследования оперированных нами ИАГ- лазером глаз детей в отдаленные сроки (от 2-х до 17 лет) после операций показали их безопасность и стойкость полученных результатов. Реконструктивная эффективность их по разным нозологическим формам заболеваний составила от 87,7 до 97,3%; анатомо-реконструктивный эффект – до 94,6%, оптический эффект – до 89,3%, у 75% детей повысилась острота зрения. Комплексные клинико-функциональные исследования лазероперированных и парных глаз детей, выполненные до операции и в сроки до 16 лет после операций доказали безопасность вмешательств при строгом соблюдении отработанных энергетических параметров лазерных операций [10].

Наш многолетний собственный опыт и совершенствование лазерных методов лечения (запатентовано 14 ИАГ-лазерных методик лечения заболеваний глаз у детей) позволили начать использовать их даже в случаях, ранее считавшихся лазер-инкурабельными [11,12,13,14].

Позвольте перечислить основные клинические ситуации, при которых показаны ИАГ-лазерные реконструктивные вмешательства.

Основными показаниями к лазерным реконструкциям глаз у детей традиционно были и, конечно, остаются пленчатые и полурассосавшиеся формы вторичных катаракт любой этиологии (Рис. 1а,б), а в последние годы и врожденные эмбриональные зрачковые мембраны (Рис. 2а,б), которые снижают остроту зрения. Ударной волной расфокусированного ИАГ-лазерного излучения можно также безопасно и эффективно удалить преципитаты с передней и задней поверхности интраокулярной линзы (ИОЛ).

Частые у детей регенераторные формы вторичных катаракт (объемные конгломераты шаров Адамюка-Эльшнига), ранее считавшиеся лазер-неоперабельным, мы теперь мы успешно лечим, используя запатентованное сочетание фокусированного и расфокусированного ИАГ-лазерного излучения (не дробим шары в центральной зоне, а смещаем к периферии объемные конгломераты шаров единым блоком) [13].

Однако слишком толстые зрачковые мембраны (более 2мм толщиной), швартообразные катаракты рекомендуем удалять инструментальным хирургическим путем, поскольку для их лазерного рассечения требуются слишком высокие уровни лазерной энергии. Технически невозможной делает лазерную операцию и узкий зрачок (диаметром менее 1мм с медикаментозным мидриазом).

Помимо лазерного устранения вторичных катаракт, наиболее востребованным срочным лазерным вмешательством, способным уберечь глаз ребенка от инструментальной операции со вскрытием глазного яблока является лазерная иридотомия при зрачковом блоке (Рис.3а,б).

Лазерная иридотомия при зрачковом блоке с повышенным внутриглазным давлением должна выполняется в неотложном порядке. Однако бомбаж радужки также требует безотлагательного выполнения лазерной иридотомии, поскольку даже при нормальном внутриглазном давлении у детей быстро ведет к формированию иридокорнеальных сращений, помутнению роговицы. Неэффективна лазерная иридотомия при обширных плоскостных иридовитреальных сращениях, склонности к экссудативно-пролиферативным реакциям, рецидивах зрачкового блока после повторных лазерных операций у детей.

Очень эффективно и востребовано лазерное рассечение сращений в передней камере, столь частых у детей после травм и хирургических операций. Тракционные витреокорнеальные сращения (синдром Ирвина-Гасса) требуют безотлагательного устранения, поскольку не только деформируют зрачок, но ведут к макулярному отеку, вторичной макулодистрофии, отслойке сетчатки с потерей зрения (Рис.4а,б). Передние сращения, являющиеся оптическим препятствием в центральной зоне, также подлежат лазерному устранению.

ИАГ- лазерное устранение иридокорнеальных сращений в углу передней камеры не только устраняет дислокацию зрачка, но ликвидирует преангулярный блок, эффективно устраняя риск вторичной глаукомы (Рис.5а,б). При сращениях радужки с капсулой хрусталика и/или с ИОЛ, вызывающих деформацию, дислокацию или секклюзию зрачка возможно ИАГ-лазерное рассечение задних сращений – задняя синехотомия. Плоскостные, особенно васкуляризированные, сращения протяженностью более 3мм не подлежат лазерному рассечению из-за частого рецидивирования.

Поскольку у детей внутренние фистулы после антиглаукоматозных операций нередко зарастают, весьма востребовано ИАГ- лазерное рассечение сращений в зоне внутренней фистулы – рефистулизация, которая наиболее эффективна, если выполняется не позднее 1 мес после трабекулэктомии, желательно в первую неделю после выявления заращения внутренней фистулы (Рис.6а,б) [14].

При деформации, дислокации зрачка любой этиологии показана лазерная кореопластика – реконструкция зрачковой зоны. При заращении зрачка или выраженной дислокации его и неэффективности кореопластики возможна лазерная корепраксия – создание искусственного зрачка (Рис.7а,б). Особенно ценна возможность лазерного создания зрачка у детей, которым отказано в инструментальной реконструкции. Только мощный характер и обильная васкуляризация сращений в центральной зоне, рецидивы сращений с прогрессирующим рубцеванием, необходимость многократных повторных лазерных сеансов под наркозом могут послужить обоснованием конверсии лазерного вмешательства в инструментальное.

ИАГ-лазерное рассечение витреальных шварт (витреошвартотомия) показано и эффективно только при тонких витреальных швартах, толщиной до 2 мм, вызывающих витреоретинальную тракцию (с угрозой отслойки сетчатки) или являющихся оптическим препятствием в центральной зоне (Рис.8а,б).

В последние годы наш опыт позволил расширить показания к лазерной хирургии кист переднего отдела глаза. Попытку лазерного вскрытия и деструкции врожденных и посттравматических кист передней камеры теперь мы считаем обоснованной при любом, даже гигантском размере кист, поскольку даже частичное сморщивание кисты предупреждает мучительный для ребенка роговичный синдром и офтальмогипертензию, сохраняя глаз ребенка на долгие годы (Рис.9а, 9б) [11].

Весьма эффективна ИАГ-лазерная хирургия при флоккулах зрачкового края радужки, которая освобождает зрачок и повышает остроту зрения без вскрытия глаза и осложнений (Рис.10а,б). Вскрытие флоккулы ИАГ лазером и деструкция ее Диод-лазером эффективны и возможны даже при прозрачном хрусталике, но при строгом соблюдении технологии (минимальные энергетические режимы, безопасные расстояния, направление луча близкое к фронтальному, поскольку сагиттальное направление чревато повреждением хрусталика) [12]. Надо активнее направлять детей с внутриглазными кистами на раннюю лазерную хирургию, не допуская длительного наблюдения за ростом кист с потерей шансов на восстановление зрения. Только плоскостное васкуляризированное сращение кисты с роговицей и продолженный рост кисты после многократных безуспешных сеансов лазерного лечения служит показанием к радикальному инструментальному удалению кисты, которое, к сожалению, нередко ведет к субатрофии глаза.

Заключение: Таким образом, лазерные реконструктивные операции способны успешно заменить ряд инструментальных хирургических операций со вскрытием глазного яблока. Лазерная офтальмохирургия повышает эффективность и уменьшает травматичность лечения, особенно в неоперабельных для инструментальной хирургии случаях, и позволяет заменить ряд инструментальных операций на лазерные, выполняемые нередко амбулаторно.

С учетом нашего многолетнего опыта и совершенствованием лазерных методик, рекомендуем следующий расширенный перечень показаний к ИАГ-лазерной реконструктивной хирургии у детей с офтальмопатологией: вторичные катаракты (зрачковые мембраны), в том числе эмбриональные; зрачковый блок; внутриглазные передние и задние сращения; гониосинехии; заращение внутренних фистул после антиглаукоматозных операций; дислокация, деформация или заращение зрачка; витреоретинальные шварты; кисты радужки и передней камеры, флоккулы радужки.

Необходимо шире применять ИАГ-лазерные реконструктивные операции при врожденной, посттравматической, поствоспалительной и послеоперационной патологии глаз у детей, что уменьшит число детей, необоснованно подвергающихся повторным инструментальным хирургическим операциям со вскрытием глазного яблока. Рекомендуем популяризацию и широкое внедрение лазерной хирургии в практику детской офтальмологии РФ.

Литература:

1. Trokel S.L. Optical breakdown and YAG laser physics // YAG Laser Ophthalmic Microsurgery / Ed. S.L. Trokel. – Norwalk: Appleton-Century-Crofts, 1983. – P. 7–14.
2. Fujimoto J.G., Lin W.Z., Ippen E.P. Time-resolved studies of Nd:YAG laser – induced breakdown, plasma formation, acoustic wave generation and cavitation // Inv. Ophthalmol. – 1985. – Vol. 26, N 12. – P. 1771–1777.
3. Steinert R.F., Puliafito C.A. The Nd-YAG laser in ophthalmology: Principles and Clinical Applications of Photodistribution. Philadelphia,PA: Saunders, U.K., 1986. – 200 p.
4. Степанов А.В., Иванов А.Н., Финагин А.А. и др. Лазерная оптико-реконструктивная хирургия переднего сегмента глаза: метод. рекомендации. — М., 1995. – 12с
5. Aron-Rosa D., Grieseman J.C. Use a pulsed lasers in ophthalmology // Laser Medical. – 1980 (OPTO 80). – P. 14–15.
6. Fankhauser F., Roussel P., Steffen H. et al. Clinical studies on efficiency of high power laser radiation upon some structures of the anterior segment of the eye. First experiences of the treatment of some pathological conditions of the anterior segment of the human eye by means of a Q-switched laser system // Int. Ophthalmol. – 1981. – Vol. 3, N 3. – P. 129–139.
7. Fankhauser F., Kwasniewska S.(eds). Laser in ophthalmology. Basic, diagnostic and surgical aspects. – Hague, Netherlands, 2003. – 452 p.
8. Вопросы лазерной офтальмологии./под ред. проф.А.В.Большунова. М.: Изд «Апрель»; 2013.- 316с.
9. Арестова Н.Н. Разработка системы ИАГ-лазерной оптико-реконструктивной хирургии переднего отдела глаза у детей: Дис.… д-ра мед. наук. – М., 2009. – 565 с.
10. Нероев В.В., Арестова Н.Н. Лазерные реконструктивные операции при заболеваниях глаз у детей. М.: Издательство РАН; 2018. М.: 2018: Изд.РАН-304с.Тираж 300.ISBN9778-5-906906-52-6.
11. Арестова Н.Н., Катаргина Л.А. Лазерная хирургия кист переднего отдела глаза у детей // Российский офтальмологический журнал. – 2011. –Т.4. –№ 3. – С.25-30.
12. Арестова Н.Н., Катаргина Л.А., Калиниченко Р.В. Лазерное лечение флоккул радужки у детей // Российская педиатрическая офтальмология. – 2015. – № 3. – С. 41-43.
13. Арестова Н.Н., Егиян Н.С. Метод лазерного лечения вторичных катаракт с преобладанием шаров Адамюка – Эльшнига у детей с артифакией после удаления врожденной катаракты //Российская педиатрическая офтальмология.-2025.–20(2):103 – 113. DOI: https://doi.org/10.17816/rpoj654000
14. Арестова Н.Н., Панова А.Ю. Лазерное лечение глаукомы у детей. Офтальмология. 2025;22(4):777-785. https://doi.org/10.18008/1816-5095-2025-4-777-785

Сведения об авторе
Арестова Наталия Николаевна (Arestova Nataliya N.) – доктор медицинских наук, доцент, ведущий научный сотрудник отдела патологии глаз у детей ФГБУ НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца Минздрава России, Москва;
доцент кафедры глазных болезней Научно-Образовательного института клинической медицины им. Н.А.Семашко ФГБОУ ВО РОСУНИМЕД Минздрава России, Москва.
адрес: Россия, 105062, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19; arestovann@gmail.com
ORCID ID – http://orcid.org/0000-0002-8938-2943