Негативные последствия избыточного потребления фолиевой кислоты: обзор статьи

Фолаты – один из базовых нутриентов, без которого невозможно нормальное функционирование множества клеточных процессов. При этом дефицит фолатов остается очень частым явлением: согласно британским данным, распространенность недостаточной обеспеченности среди женщин 16-49 лет достигала 85,5%. Причины проблемы при этом не сводятся к особенностям питания и включают образ жизни, некоторые заболевания и прием препаратов, способных вмешиваться в обмен нутриентов.

Известная роль фолатов в профилактике дефектов нервной трубки сделала их объектом крупных популяционных программ. В разных странах были внедрены стратегии повышения потребления, включая обязательное обогащение (фортификацию) зерновых продуктов. Эти меры действительно увеличивают поступление фолатов, но одновременно формируют новую проблему: в таких условиях многие группы населения получают фолатов больше, чем требуется по рекомендованным нормам, особенно если к рациону добавляются витаминные комплексы и отдельные добавки с фолиевой кислотой.

Долгое время фолаты воспринимались как нутриенты с минимальным токсикологическим риском. На этом фоне неблагоприятные эффекты избыточного потребления фолиевой кислоты – синтетической формы фолатов – были недостаточно четко обозначены для людей, регулярно принимающих витамины и добавки. Между тем, к настоящему времени накоплен значительный массив исследований, в которых избыточное потребление этого нутриента связывают с онкологическими и неврологическими рисками, а также с возможной гепатотоксичностью, а у беременных женщин также с неблагоприятными последствиями для ребенка.

Именно этой проблеме посвящен обзор статьи Patel и Sobczynska-Malefora «The adverse effects of an excessive folic acid intake» («Негативные последствия избыточного потребления фолиевой кислоты») [1], которая суммирует доказательства, связанные с высоким потреблением фолиевой кислоты, и рассматривает нежелательные эффекты, которые могут проявляться у отдельных групп общей популяции.

Фолиевая кислота: роль, потребность, риски

Фолиевая кислота представляет собой синтетическую форму фолатов, которая, в отличие от природной, отличается высокой стабильностью. Она не разрушается при нагревании и под действием ультрафиолета, поэтому ее удобно применять в пищевой промышленности. К природным источникам фолатов относятся зеленые листовые овощи, фрукты и бобовые.

Фолаты являются важнейшим нутриентом, необходимым для ряда метаболических процессов, включая синтез ДНК и регуляцию экспрессии генов [2]. Дефицит фолатов влечет серьезные клинические последствия, наиболее типичным из которых считаются макроцитарная анемия, связанная с нарушением эритропоэза, и неврологические патологии, включая периферическую нейропатию. Во время беременности дефицит фолатов ассоциирован с повышенным риском дефектов нервной трубки у плода [2].

Потребность в фолатах зависит от возраста и физиологического состояния [3]. Так, для взрослых и детей старше 11 лет ориентир составляет 200 мкг фолатов в сутки, во время беременности потребность возрастает до 300 мкг. В первые 12 недель беременности и при прегравидарной подготовке рекомендуется прием 400 мкг фолиевой кислоты, в период лактации – 260 мкг фолатов [3]. Верхний допустимый уровень потребления фолиевой кислоты, по мнению Института медицины США и Европейского управления по безопасности пищевых продуктов, составляет 1000 мкг в сутки, а превышение этого уровня увеличивает риск возникновения или усугубления неврологических повреждений, связанных с дефицитом витамина B12 [4].

Дополнительное поступление фолиевой кислоты часто формируется незаметно. Даже в странах, где обязательное обогащение фолиевой кислотой не введено, широко распространены добавки и продукты с добавленными фолатами, например некоторые сухие завтраки и намазки. В популяционных наблюдениях вклад таких продуктов в общее поступление фолатов может быть значительным. Например, в одной из групп пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями злаковые продукты обеспечивали 26% общего поступления фолатов [5, 6].

Риск избыточного потребления во многом связан с доступностью добавок. Они недорогие, продаются свободно и нередко содержат дозы как минимум вдвое превышающие рекомендуемую суточную норму. При одновременном употреблении обогащенных продуктов это создает условия для избыточного поступления фолиевой кислоты без явной клинической необходимости.

Особенности метаболизма фолиевой кислоты

Биологическая основа возможной «передозировки» фолатами связана с особенностями метаболизма синтетической формы. Природные пищевые фолаты поступают преимущественно в виде полиглутаматов, в слизистой кишечника гидролизуются до моноглутаматов, после чего транспортируются в кровоток [7]. Фолиевая кислота же должна пройти двухэтапное восстановление с участием дигидрофолатредуктазы до тетрагидрофолата, чтобы стать коферментно активной [7]. Этот процесс происходит преимущественно в печени.

Возможности тканей восстанавливать фолиевую кислоту ограничены невысокой активностью фермента. Абсорбция и биотрансформация фолиевой кислоты в активные формы насыщаются при дозах порядка 200-400 мкг [8-10]. При более высоком поступлении часть фолиевой кислоты не успевает метаболизироваться и появляется в кровотоке в неметаболизированной форме (unmetabolised folic acid, UFA, НФК) [11]. Примечательно, что неметаболизированная фолиевая кислота выявлялась практически во всех образцах сыворотки у детей и взрослых в США после внедрения фортификации [12]. Отдельно описано, что добавление 200 мкг фолиевой кислоты к обычному рациону в течение одной недели сопровождалось повышением уровня НФК у здоровых взрослых [13]. Такой явный маркер перенасыщения метаболизма фолиевой кислоты вызывает опасения относительно потенциальных неблагоприятных последствий в популяции.

На уровне профилактических программ обсуждается баланс между снижением риска последствий дефицита фолиевой кислоты в одних группах и вероятностью избыточного поступления в других. Обязательное добавление фолиевой кислоты в зерновые продукты было введено более чем в 80 странах мира и, согласно данным исследователей из США, такая стратегия оправдывает себя и ассоциируется со снижением частоты возникновения дефектов нервной трубки на 19-32% [14], а также со значительным увеличением концентрации фолатов в эритроцитах у женщин 20-39 лет [12]. Однако эффект обогащения зависит от структуры питания, генетических факторов и культурных различий в конкретной среде. Эксперты ставят под вопрос воспроизводимость таких впечатляющих результатов в странах с иными традициями, а также с более низкой исходной частотой дефектов нервной трубки.

Побочные эффекты, ассоциированные с приемом фолиевой кислоты

Фолиевая кислота и канцерогенез

Связь фолатов с канцерогенезом носит сложный двойственный характер. С одной стороны, ряд работ продемонстрировал, что дефицит фолатов ассоциируется с повышением риска разных видов рака, включая колоректальный и рак поджелудочной железы [15]. Поскольку фолаты необходимы для синтеза ДНК, их недостаток увеличивает вероятность ошибок репликации и мутаций. Подобные изменения могут затрагивать гены супрессоры опухолевого роста и протоонкогены, что создает предпосылки для развития неоплазии [15].

С другой стороны, в ином временном контексте фолаты могут усиливать канцерогенный риск [16]. При поступлении фолиевой кислоты до формирования преднеопластических клеток риск опухолевого развития может снижаться, но на фоне уже существующих преднеопластических изменений избыток синтетической формы способен поддерживать пролиферацию и рост таких клеток. В этой логике высокие уровни фолатов могут ускорять деление за счет усиления синтеза нуклеотидов и процессов репликации ДНК. Кроме того, опухолевые клетки способны повышать экспрессию фолатных рецепторов и тем самым активнее использовать доступный субстрат для роста [16]. Более того, согласно некоторым данным, наличие в кровотоке НФК ассоциировалось со снижением цитотоксичности натуральных киллеров на 23% и, следовательно, с ослаблением противоопухолевого иммунного надзора [17].

Колоректальный рак

Наиболее подробно изучалась взаимосвязь приема фолиевой кислоты и развития колоректального рака. Согласно данным наблюдательного исследования в Чили, внедрение фортификации продуктов питания было связано с увеличением частоты колоректального рака на 162% в возрастной группе 45-64 года и на 192% в группе 65-79 лет [18]. В США и Канаде также наблюдался значительный рост заболеваемости колоректальным раком в первые два года после введения обязательного обогащения продуктов фолиевой кислотой, однако затем показатели снизились, хотя продолжают немного превышать дофортификационный уровень [19]. Такая динамика может объясняться возможностью раннего стимулирующего эффекта на канцерогенез у людей с существующими, но не диагностированными преднеопластическими поражениями, и с последующим защитным эффектом на популяционном уровне в более поздние сроки.

В интервенционных данных также присутствуют настораживающие сигналы. В исследовании Cole at al. назначение фолиевой кислоты (1 мг/сут) пациентам с анамнезом колоректальной аденомы приводило к увеличению риска развития тяжелых дисплазий и инвазивной аденокарциномы на 67%, а также к более чем двукратному увеличению риска наличия как минимум трех аденом [20]. Кроме того, риск развития других видов рака, помимо колоректального, в группе, принимавшей фолиевую кислоту, также был значительно повышен.

Рак простаты

В исследовании Figueiredo et al. изучалась частота возникновения рака предстательной железы в группах, получавших добавки фолиевой кислоты в дозе 1 мг в день, на материале Cole et al [21]. Работа показала, что у тех, кто получал добавки фолиевой кислоты, вероятность развития рака предстательной железы была в три раза выше, чем у группы, не получавшей добавки [21].

Стоит отметить, что не все работы подтверждают указанные риски. Так, метаанализ 13 рандомизированных исследований с общей численностью около 50 тыс участников, показал, что рост общей онкологической заболеваемости в группах фолиевой кислоты составлял 6%, что недостаточно для статистической значимости [22]. Такая сводка, однако, может не учитывать двунаправленный характер влияния фолатов на канцерогенез. Число пациентов, у которых фолиевая кислота вызывала пролиферацию предраковых поражений, могло быть скомпенсировано наличием различных групп населения, которые были защищены от образования рака фолиевой кислотой. Это означает, что число случаев рака, связанного с обогащением продуктов фолиевой кислотой, может быть недооценено.

Группы канцерогенного риска

Отдельная практическая линия касается уязвимых подгрупп. Данные NHANES [23] свидетельствуют о том, что допустимый уровень приема фолиевой кислоты превышен у 1-4% населения США, что формирует зону беспокойства относительно вклада фортификации в онкологические риски. В то же время, у пожилых мужчин уровни фолатов в сыворотке выше, чем у молодых, то есть одинаковое потребление фолатов в разных возрастных группах не приводит к одинаковым уровням в сыворотке [24]. Учитывая, что пожилые мужчины более уязвимы к некоторым видам рака, в том числе к раку простаты, эта особенность интерпретируется как возможный фактор риска при избыточном поступлении фолатов или фолиевой кислоты. На фоне неопределенности по онкологическим эффектам, людям с высоким риском или с уже имеющимся онкологическим заболеванием рекомендуют избегать потребления фолиевой кислоты, особенно в количествах, превышающих рекомендованные нормы.

Фолиевая кислота и беременность

Фолиевая кислота назначается беременным во многих странах для покрытия повышенной потребности в нутриенте и профилактики дефектов нервной трубки. С другой стороны, некоторые данные свидетельствуют о том, что высокие материнские уровни фолиевой кислоты во время гестации могут быть ассоциированы с нежелательными метаболическими исходами у ребенка [25-31]. В индийском исследовании высокие уровни фолиевой кислоты во время беременности были связаны с инсулинорезистентностью и большей жировой массой у детей в возрасте 5 лет [25]. Исследование Keating et al, проведенное на крысах, выявило аналогичные результаты: у потомства матерей с высоким поступлением фолиевой кислоты наблюдался повышенный уровень инсулинорезистентности и снижение концентрации адипонектина [26]. Таким образом, добавки фолиевой кислоты, несмотря на их высокую эффективность в предотвращении дефектов нервной трубки, могут способствовать увеличению уровня детского ожирения и сахарного диабета 2 типа [27].

Риски возрастают также у женщин с генетически обусловленной уязвимостью. У носительниц гомозиготной делеции 19 пар оснований в гене DHFR, обозначаемой как DHFR19del (мутация обнаруживается примерно у 20% населения США), замедляется превращение неметаболизированной фолиевой кислоты во внутриклеточные фолаты [28]. На фоне приема фолиевой кислоты во время беременности в этой подгруппе отмечалась более высокая вероятность ретинобластомы у потомства по сравнению с носительницами мутации, не принимавшими фолиевую кислоту [29, 30]. В другом анализе у взрослых пациентов с DHFR19del высокий фолатный статус ассоциировался с низкими показателями памяти и когнитивных функций, по сравнению с не носителями при сопоставимом уровне фолатов [28]. Такие исследования указывают на необходимость дополнительных данных для потенциального выявления тех подгрупп, которые подвержены наибольшему риску побочных эффектов от воздействия высоких уровней фолиевой кислоты.

Интересны также нейробиологические данные, полученные в экспериментах на животных. При приеме высоких доз фолиевой кислоты до и во время гестации у крыс потомство демонстрировало снижение судорожного порога на 42% [31]. Это интерпретировалось как возможное увеличение вероятности эпилептических приступов у потомства за счет ускорения нейронального развития и формирования гипервозбудимой сети [31]. Важно отметить, однако, что у животных использовали дозы значительно выше рекомендованных для человека.

Фолиевая кислота и дефицит витамина B12

Маскировка дефицита витамина B12 на фоне высоких уровней фолиевой кислоты выделяется как один из наиболее клинически значимых рисков при приеме добавок [4]. При наличии дефицита B12 макроцитарная анемия может быть обусловлена дефицитом фолатов, дефицитом B12 или их сочетанием. Если в такой ситуации назначается только фолиевая кислота, гематологические проявления могут частично корректироваться, что создает ложное ощущение решения проблемы, тогда как ключевой B12-зависимый путь (необходимый для превращения 5 метилтетрагидрофолата в тетрагидрофолат и реметилирования гомоцистеина в метионин) не восстанавливается [32]. Это способно задерживать диагностику и лечение дефицита B12 и повышать вероятность необратимого неврологического повреждения.

Отмечено также, что высокий сывороточный фолат в сочетании с низким статусом витамина B12 был связан с повышенным риском когнитивных нарушений у людей старше 60 лет, тогда как при нормальном B12 высокий фолат, напротив, ассоциировался с более низким риском когнитивных нарушений [30, 33]. В свою очередь, высокое соотношение фолиевой кислоты к витамину B12 во время беременности увеличивает риск рождения ребенка с низкой массой тела [34], что, в свою очередь, связывают с повышенными рисками артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и сахарного диабета 2 типа в среднем возрасте.

Фолиевая кислота и гепатотоксичность

Потенциальная гепатотоксичность рассматривается как еще одно направление риска при высоком потреблении фолиевой кислоты. Исследования на животных позволили отметить, что высокий прием фолиевой кислоты снижает активность белка MTHFR (метилентетрагидрофолат-редуктазы) и формирует состояние, описываемое как псевдодефицит MTHFR, с последующей дегенерацией гепатоцитов [35]. Таким образом, высокие уровни добавок фолиевой кислоты могут быть гепатотоксичными у людей, особенно с исходно более низким уровнем белка MTHFR.

Фолиевая кислота и межлекарственные взаимодействия

Противоэпилептические препараты

Неметаболизированная фолиевая кислота может взаимодействовать с фенитоином, карбамазепином и фенобарбиталом, повышая вероятность судорог [36, 37]. Фолиевая кислота рассматривается как кофактор метаболизма фенитоина, и высокий уровень фолатов повышает эффективность его распада за счет увеличения сродства печеночных ферментов, метаболизирующих препарат [36]. Для карбамазепина и фенобарбитала описывалось снижение сывороточных уровней на фоне приема фолиевой кислоты, что также повышает риск судорог [37].

Метотрексат

Фолиевая кислота взаимодействует с антифолатными препаратами, например с метотрексатом, который применяется в химиотерапии и при аутоиммунных заболеваниях. Отмечалось, что после внедрения обогащения муки в США средняя годовая доза метотрексата у пациентов с ревматоидным артритом выросла [38]. Хронически высокий уровень потребления фолиевой кислоты способен модифицировать пути метаболизма фолатов и тем потенциально снижать эффективность антифолатных препаратов, что может приводить к необходимости более высоких терапевтических доз [39].

Заключение

Фолат, несомненно, является жизненно важным компонентом рациона человека, а его дефицит вызывает нарушение многих метаболических процессов. Однако в условиях современного общества на первый план в ряде ситуаций может выходить не дефицит, а риск избыточного потребления фолиевой кислоты. Добровольное обогащение продуктов, широкая доступность недорогих добавок и обязательная фортификация зерновых в отдельных странах способны повышать поступление фолиевой кислоты до уровней, которые ассоциируются с нежелательными эффектами. По данным исследований, высокое потребление фолиевой кислоты при определенных условиях может быть связано с онкологическими рисками, лекарственными взаимодействиями и нарушениями внутриутробного развития. В экспериментах на животных описаны более выраженные последствия, включая повышение судорожной готовности и признаки повреждения печени при высоких уровнях фолиевой кислоты. Хотя единого мнения о безопасности избыточного потребления фолиевой кислоты пока не сформировалось и исследования продолжаются, уже очевидно, что для ряда групп населения такой избыток может быть фактором риска, поэтому подход к приему должен быть осторожным и индивидуализированным.

Литература:

1. Patel KR, Sobczyńska-Malefora A. The adverse effects of an excessive folic acid intake. Eur J Clin Nutr. 2017 Feb;71(2):159-163. doi: 10.1038/ejcn.2016.194. Epub 2016 Oct 12. PMID: 27731331.
2. Das KC, Herbert V. Vitamin B12--folate interrelations. Clin Haematol 1976; 5:697–745.
3. The British Dietetic Association (BDA) Food Fact Sheet Folic Acid. Avaliable at: http://www.nhs.uk/ipgmedia/national/british%20dietetic%20association/assets/folicacid-howmuchyouneed.pdf (accessed on 30 July 2016).
4. Institute of Medicine (US) Standing Committee on the Scientific Evaluation of Dietary Reference Intakes and its Panel on Folate, Other B Vitamins, and Choline. 1998. Available at http://www.nap.edu/books/0309065542/html/index.html/(accessed on 20 July 2016).
5. Sobczyńska-Malefora A, Harrington DJ, Gorska R, Shearer MJ, Lomer MC, Sobczyńska-Malefora A et al. Hyperhomocysteinaemia and B vitamin intakes in patients with a history of cardiovascular disease). 10th international conference 7/07/15-11/07/15 Page 51 University of Lorraine. One Carbon Metabolism, Vitamins B and Homocysteine Conference; 2015; Nancy, France.
6. Sobczynska-Malefora A, Harrington DJ, Lomer MC, Pettitt C, Hamilton S, Rangarajan S et al. Erythrocyte folate and 5-methyltetrahydrofolate levels decline during 6 months of oral anticoagulation with warfarin. Blood Coagul Fibrinolysis 2009; 20: 297–302.
7. Scaglione F, Panzavolta G. Folate, folic acid and 5-methyltetrahydrofolate are not the same thing. Xenobiotica 2014; 44: 480–488
8. Lucock M. Is folic acid the ultimate functional food component for disease prevention? BMJ 2004; 328: 211–214
9. Sweeney MR, McPartlin J, Scott J. Folic acid fortification and public health: report on threshold doses above which unmetabolised folic acid appear in serum. BMC Public Health 2007; 7: 41.
10. Kelly P, McPartlin J, Goggins M, Weir DG, Scott JM. Unmetabolized folic acid in serum: acute studies in subjects consuming fortified food and supplements. Am J Clin Nutr 1997; 65: 1790–1795.
11. Powers HJ. Folic acid under scrutiny. Br J Nutr 2007; 98: 665–666.
12. Pfeiffer CM, Sternberg MR, Fazili Z, Yetley EA, Lacher DA, Bailey RL et al. Unmetabolized folic acid is detected in nearly all serum samples from US children, adolescents, and adults. J Nutr 2015; 145: 520–531.
13. Pfeiffer CM, Hughes JP, Lacher DA, Bailey RL, Berry RJ, Zhang M et al. Estimation of trends in serum and RBC folate in the U.S. population from pre- to postfortification using assay-adjusted data from the NHANES 1988-2010. J Nutr 2012; 142: 886–893.
14. Boulet SL, Yang Q, Mai C, Kirby RS, Collins JS, Robbins JM et al. Trends in the postfortification prevalence of spina bifida and anencephaly in the United States. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2008; 82: 527–532.
15. Choi SW, Mason JB. Folate status: effects on pathways of colorectal carcinogenesis. J Nutr 2002; 132: 2413S–2418S.
16. Ulrich CM, Potter JD. Folate and cancer--timing is everything. JAMA 2007; 297:2408–2409
17. Troen AM, Mitchell B, Sorensen B, Wener MH, Johnston A, Wood B et al. Unmetabolized folic acid in plasma is associated with reduced natural killer cell cytotoxicity among postmenopausal women. J Nutr 2006; 136: 189–194.
18. Hirsch S, Sanchez H, Albala C, de la Maza MP, Barrera G, Leiva L et al. Colon cancer in Chile before and after the start of the flour fortification program with folic acid. Eur J Gastroenterol Hepatol 2009; 21: 436–439.
19. Mason JB, Dickstein A, Jacques PF, Haggarty P, Selhub J, Dallal G et al. A temporal association between folic acid fortification and an increase in colorectal cancer rates may be illuminating important biological principles: a hypothesis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2007; 16: 1325–1329.
20. Cole BF, Baron JA, Sandler RS, Haile RW, Ahnen DJ, Bresalier RS et al. Folic acid for the prevention of colorectal adenomas: a randomized clinical trial. JAMA 2007; 297: 2351–2359.
21. Figueiredo JC, Grau MV, Haile RW, Sandler RS, Summers RW, Bresalier RS et al. Folic acid and risk of prostate cancer: results from a randomized clinical trial. J Natl Cancer Inst 2009; 101: 432–435.
22. Vollset SE, Clarke R, Lewington S, Ebbing M, Halsey J, Lonn E et al. Effects of folic acid supplementation on overall and site-specific cancer incidence during the randomised trials: meta-analyses of data on 50000 individuals. Lancet 2013; 381: 1029–1036.
23. Bailey RL, Dodd KW, Gahche JJ, Dwyer JT, McDowell MA, Yetley EA et al. Total folate and folic acid intake from foods and dietary supplements in the United States: 2003-2006. Am J Clin Nutr 2010; 91: 231–237.
24. Rycyna KJ, Bacich DJ, O'Keefe DS. Divergence between dietary folate intake and concentrations in the serum and red blood cells of aging males in the United States. Clin Nutr 2016; 35: 928–934.
25. Krishnaveni GV, Veena SR, Karat SC, Yajnik CS, Fall CH. Association between maternal folate concentrations during pregnancy and insulin resistance in Indian children. Diabetologia 2014; 57: 110–121.
26. Keating E, Correia-Branco A, Araujo JR, Meireles M, Fernandes R, Guardao L et al. Excess perigestational folic acid exposure induces metabolic dysfunction in postnatal life. J Endocrinol 2015; 224: 245–259.
27. Popkin BM, Doak CM. The obesity epidemic is a worldwide phenomenon. Nutr Rev 1998; 56: 106–114.
28. Philip D, Buch A, Moorthy D et al. Dihydrofolate reductase 19-bp deletion polymorphism modifies the association of folate status with memory in a crosssectional multi-ethnic study of adults. Am J Clin Nutr 2015; 102: 1279–1288.
29. Orjuela MA, Titievsky L, Liu X, Ramirez-Ortiz M, Ponce-Castaneda V, Lecona E et al. Fruit and vegetable intake during pregnancy and risk for development of sporadic retinoblastoma. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005; 14:1433–1440.
30. Selhub J, Rosenberg IH. Excessive folic acid intake and relation to adverse health outcome. Biochimie 2016; 126: 71–78.
31. Girotto F, Scott L, Avchalumov Y, Harris J, Iannattone S, Drummond-Main C et al. High dose folic acid supplementation of rats alters synaptic transmission and seizure susceptibility in offspring. Sci Rep 2013; 3: 1465.
32. Sobczynska-Malefora A, Harrington DJ, Voong K, Shearer MJ. Plasma and red cell reference intervals of 5-methyltetrahydrofolate of healthy adults in whom biochemical functional deficiencies of folate and vitamin B 12 had been excluded. Adv Hematol 2014; 2014: 465623.
33. Selhub J, Morris MS, Jacques PF, Rosenberg IH. Folate-vitamin B-12 interaction in relation to cognitive impairment, anemia, and biochemical indicators of vitamin B-12 deficiency. Am J Clin Nutr 2009; 89: 702S–706SS.
34. Dwarkanath P, Barzilay JR, Thomas T, Thomas A, Bhat S, Kurpad AV. High folate and low vitamin B-12 intakes during pregnancy are associated with small-forgestational age infants in South Indian women: a prospective observational cohort study. Am J Clin Nutr 2013; 98: 1450–1458.
35. Christensen KE, Mikael LG, Leung KY, Levesque N, Deng L, Wu Q et al. High folic acid consumption leads to pseudo-MTHFR deficiency, altered lipid metabolism, and liver injury in mice. Am J Clin Nutr 2015; 101: 646–658.
36. O’Hare J, O’Driscoll D, Duggan B, Callaghan N. Increase in seizure frequency following folic acid. Ir Med J 1979; 72: 241–242.
37. Steinweg DL, Bentley ML. Seizures following reduction in phenytoin level after orally administered folic acid. Neurology 2005; 64: 1982.
38. Arabelovic S, Sam G, Dallal GE, Jacques PF, Selhub J, Rosenberg IH et al. Preliminary evidence shows that folic acid fortification of the food supply is associated with higher methotrexate dosing in patients with rheumatoid arthritis. J Am Coll Nutr 2007; 26: 453–455.
39. Ashokkumar B, Mohammed ZM, Vaziri ND, Said HM. Effect of folate oversupplementation on folate uptake by human intestinal and renal epithelial cells. Am J Clin Nutr 2007; 86: 159–166.