Пациенты со злокачественными новообразованиями органов пищеварительного тракта составляют весьма существенную часть всех пациентов отделения абдоминальной хирургии. О том, как проходит диагностика, лечение и послеоперационное восстановление пациентов в «СМ-Клиника» рассказал врач-онколог-хирург, д.м.н., профессор Максим Александрович Евсеев.
Максим Александрович, расскажите о современной концепции лечения пациентов с опухолями органов живота.
В настоящее время общемировым стандартом лечения любого онкологического пациента является так называемый комбинированный подход, который включает в себя сочетание нескольких способов воздействия на злокачественное новообразование, имеющих различные механизмы действия: хирургическое вмешательство, лекарственное лечение (химиотерапия, таргетная терапия, иммунотерапия) и лучевая терапия.
Несмотря на безусловный прогресс химио-, иммунотерапии и лучевой терапии опухолей, основой лечения злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта по-прежнему является хирургическая операция. При этом оперативное вмешательство направлено, с одной стороны, на полное удаление опухоли в пределах здоровых тканей, а с другой — на удаление регионарных для данного органа лимфатических узлов и лимфатических коллекторов. Указанные составляющие онкохирургической операции призваны полностью ликвидировать онкологический процесс и предотвратить рецидив опухоли.
Хирургическое лечение пациентов со злокачественными опухолями претерпело в течение последних 100 лет претерпело весьма кардинальные изменения. Первые опыты хирургической онкологии включали в себя операции минимального объема, направленные только на иссечение опухоли. В последующем было доказано что операции, направленные на радикальное излечение пациента от злокачественных новообразований, в обязательном порядке должны включать в себя не только обширные резекции пораженных органов, но и удаление основных путей распространения опухолевых клеток – лимфатических узлов данного анатомического региона. Рубеж двадцатого и двадцать первого столетий характеризовался резким усилением агрессивности оперативных вмешательств в абдоминальной онкохирургии, которые включали в себя удаление не только пораженного, но и смежных органов с лимфатическими узлами нескольких анатомических областей. Безусловно, данные оперативные вмешательства трудно переносились пациентами, срок послеоперационной реабилитации, прежде всего — восстановления нормального пищеварения, исчислялся неделями.
В настоящее время при сохраняющихся стандартах хирургического радикализма общемировым трендом становится, тем не менее, обеспечение наилучших функциональных результатов проведенного вмешательства, ускоренной послеоперационной реабилитации пациентов и, в случае необходимости, максимально раннего начала послеоперационной химиотерапии. Решение этих задач основано на максимально полной и всесторонней дооперационной диагностике, приоритете малоинвазивных лапароскопических вмешательств и выборе оптимального способа реконструкции пищеварительного тракта. Другими словами, на смену концепции «большее иссечение – больший радикализм» приходит концепция «необходимого и достаточного». Все чаще и чаще операции в абдоминальной онкохирургии проводятся лапароскопическим доступом: лапароскопическая резекция толстой и прямой кишки, лапароскопическая резекция желудка, лапароскопическая гастрэктомия.
Несмотря на то, что лапароскопические операции проводятся без разреза, специальными инструментами через небольшие проколы под контролем видеосистемы, это несколько не умаляет их радикальности. Напротив, возможность лучшей, чем в открытой хирургии, визуализации операционного поля и использования тонкой прецизионной техники разделения тканей дают возможность действительно полного соблюдения принципов онкохирургии и, кроме того, позволяют провести операции практически бескровно.
Очевидно, что по своей изначальной идее лапароскопические операции являются минимально травматичными. При отсутствии болевых ощущений появляется реальная возможность активизации пациента уже на первые сутки послеоперационного периода, возможность перорального приема жидкой пищи к концу первых суток после вмешательства, сокращения времени пребывания в стационаре до минимальных сроков. Прецизионная хирургическая техника, отсутствие кровопотери, отсутствие обширной операционной раны, возможность максимально ранней активизации пациента при лапароскопическом способе оперирования делают возможным действительно быстрое восстановление функций пищеварительного тракта и объективно минимизируют риски развития осложнений. Мы активно используем лапароскопические технологии в лечении пациентов со злокачественными опухолями желудка, толстой и прямой кишки, с очаговыми поражениями печени, при гастроинтестинальных стромальных опухолях различной локализации, при неорганных забрюшинных опухолях.
Что такое стадия онкологического заболевания? Зачем необходимо установление этой стадии?
Несмотря на безусловные успехи современной онкохирургии и возможностей химиотерапии, иммунотерапии и лучевой терапии, в основе ожидаемого прогресса лечения злокачественных новообразований находится все же ранняя диагностика опухолевого процесса. Существует четкая взаимосвязь между стадиями опухолевого процесса и перспективами выздоровления пациента. Чем раньше выявлена опухоль, тем более радикальным и эффективным будет лечение.
В мировой клинической практике общеприняты две взаимосвязанные классификации опухолевого процесса. Первая классификация по стадиям — I — IV, где I стадия отражает минимальную распространенность опухолевого процесса, IV стадия — максимальную. Вторая классификация — это система TNM, которая используется для детального описания опухолевого процесса. Критерий T — отражает размеры опухоли и глубину ее инвазии в ткани, критерий N — количественно описывает поражение лимфатических узлов, критерий M — указывает на отсутствие или наличие отдаленных метастазов. Определенная комбинация критериев TNM трансформируется соответственно в I, II, II или IV стадию онкопроцесса. В клиническом диагнозе обычно вначале выносится описание опухоли по критериям TNM, а затем указывается стадия онкопроцесса.
Основная задача стадирования – проведение стратегического планирования лечения для каждого конкретного пациента. При этом, исходя из стадии онкопроцесса, определяется возможность и перспективы хирургического лечения, необходимость до- и послеоперационной химиотерапии, лучевой терапии. С другой стороны, определение стадии онкопроцесса позволяет прогнозировать вероятные результаты лечения. Наконец, стадирование необходимо для оценки эффективности существующих и разработки новых методов лечения злокачественных опухолей.
Существуют ли какие-либо специфические симптомы, позволяющие заподозрить наличие опухоли? Какими методами можно установить наличие новообразования органов живота?
Специфических симптомов опухоли на ранних стадиях не существует. Любому студенту медицинского ВУЗа известно понятие «синдрома малых признаков» — уменьшение работоспособности и повышенная утомляемость, снижение аппетита и потеря веса. Однако, как мы понимаем, этот синдром весьма неспецифичен и практически неотличим от проявлений хронической стрессовой реакции жителя мегаполиса. Если же имеют место очевидные и, тем более, ярко выраженные симптомы поражения того или иного органа пищеварительного тракта, то, как правило, это свидетельствует о наличие онкопроцесса уже с серьезной распространенностью. Поэтому совершенно справедливо утверждение о том, что изначально злокачественные новообразования органов живота протекают, увы, бессимптомно. При обычном осмотре участкового терапевта заподозрить у нестарого пациента, ведущего активный образ жизни, наличие опухоли, согласитесь, объективно очень сложно.
Очевидный и пока единственный ключ к успеху в борьбе с онкологическими заболеваниями — это тотальная диспансеризация с проведением онкоскрининга, включающего в себя лабораторную диагностику, гастро- и колоноскопию, ультразвуковое исследование и способствующего выявлению злокачественного образования на ранней стадии. Эффективность такого похода убедительно продемонстрирована в Японии, Южной Корее, Сингапуре, где заболеваемость многими злокачественными опухолями является одной из самых высоких в мире, а смертность между тем – минимальной. Принято считать, что все мужчины и женщины старше 50 лет должны обязательно раз в год проходить гастроскопию и колоноскопию, а те, у кого есть генетическая предрасположенность (онкозаболевания у прямых родственников) — и в более раннем возрасте. Следует отметить, что процедуры гастро- и колоноскопии в настоящее время претерпели существенные качественные изменения. В нашей клинике эти манипуляции проводятся под наркозом и поэтому абсолютно безболезненны и легко переносимы. Помимо эндоскопических исследований в программу скрининга входит и ультразвуковое исследование при котором оцениваются состояние печени, поджелудочной железы, почек, мочевыводящих путей, мочеполовой сферы и лимфатических узлов живота. При выявлении образований, подозрительных на опухоль, в обязательном порядке проводится биопсия с последующим морфологическим, иммуногистохимическим и генетическим исследованиями. В программу обследования всех пациентов с выявленным опухолевым процессом входят также мультиспиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.
При аргументированном подозрении на наличие онкологического заболевания или его выявлении, врач-онколог и врач-хирург назначают целый спектр лабораторных исследований, в том числе и исследование онкомаркеров, которые обладают высокой чувствительностью: при наличии онкологического заболевания количество онкомаркеров будет резко повышено. С другой стороны их специфичность значительно более низкая: концентрация онкомаркеров может повышаться и при воспалительных заболеваниях. В этой связи использование только онкомаркеров для скрининговой диагностики, по крайней мере, опухолей пищеварительного тракта, является не совсем правомочным. Как правило, исследование онкомаркеров в динамике обязательно используется на втором этапе лечения, для контроля эффективности проведения химиотерапии.
Что такое реконструктивные операции и какое место они занимают в онкохирургии?
Реконструктивные операции – это хирургические вмешательства, имеющие своей целью воссоздание анатомических взаимоотношений и нормального функционирования органов и систем, нарушенных патологическим процессом или предшествующими операциями. Реконструктивные операции необходимы пациентам, которые уже были прооперированы по поводу осложнений опухолевого процесса и нуждаются в восстановлении нормального функционирования пищеварительного тракта. Как правило, речь идет о пациентах, подвергнутых неотложной операции по поводу осложнений опухолевого процесса – кишечной непроходимости, кровотечения. В частности, при острой кишечной непроходимости, обусловленной наличием опухоли толстой кишки, операция сводится не только к удалению опухоли, но и к формированию колостомы.
После формирования колостом пациенту назначают, как правило, 5-6 курсов химиотерапии, после чего обсуждается вопрос о реконструктивной операции по восстановлению непрерывности кишечники, что, естественно, необходимо для социальной адаптации пациента. Реконструктивные операции по закрытию колостом проводятся не раньше чем через 2-3 месяца после окончания специфического химиотерапевтического лечения.
В ряде случаев реконструктивные операции проводятся у пациентов, ранее оперированных по поводу опухолей желудка, поджелудочной железы, толстой кишки и имеющих серьезные послеоперационные нарушения функционирования пищеварительного тракта. После всестороннего обследования, включающего изучения не только имеющейся структуры, но и функций пищеварительного тракта проводится оптимальный анатомический вариант реконструкции желудка, желчевыводящих путей, кишечника, обеспечивающий максимально быстрое и полное восстановление нормального пищеварения.
Как проходит лечение пациента с выявленным злокачественным новообразованием в «СМ-Клиника»?
В своей практике мы выполняем весь спектр операций по поводу ЗНО желудка и поджелудочной железы, толстой кишки и прямой кишки, неорганных забрюшинных опухолей, очаговых поражений печени. Операции на желудке, толстой кишке и печени мы проводимв открытом и в лапароскопическом вариантах.
Мы стараемся обеспечить полный замкнутый цикл лечения пациентов со злокачественными новообразованиями органов пищеварения от первичной диагностики до хирургической операции, периоперационной химио- и иммунотерапии, а также послеоперационной реабилитации. Путь пациента к выздоровлению начинается с поликлинического отделения, где проводится первичная диагностическая программа, в том числе — инструментальная диагностика (гастроскопия, колоноскопия, УЗИ) и морфологическая верификация на основании изучения биопсии. В последующем назначаются дополнительные исследования в объеме мультиспиральной компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, чтобы иметь полное представление о локальной и системной распространенности опухолевого процесса.
При стратегическом планировании диагностики и лечения каждого пациента со злокачественным новообразованием проводится онкологический консилиум, задача которого — выработка оптимального для каждого пациента объема лечения с определением конкретных лечебных мероприятий и их последовательности. Онкологический консилиум состоит из врачей-онкологов различных специальностей: это и хирурги, и химиотерапевты, и лучевые терапевты. На консилиуме обсуждается не болезнь, а конкретный пациент с опухолью определенной локализации и распространенности, с наличием сопутствующих заболеваний. Нередко это пациенты, ранее проходившие обследование и лечение в других стационарах. Такой системный подход позволяет детально проанализировать особенности течения заболевания и возможности персонифицированного лечения у каждого конкретного пациента. Онкоконсилиум проводится как минимум два раза. Первый — по поводу первично выявленного онкологического процесса, для определения тактики лечения. Второй онкоконсилиум проводится после оперативного вмешательства и морфологической оценки удаленной опухоли для окончательного стадирования онкопроцесса и выбора оптимального варианта лекарственной терапии.
Какова роль психологического фактора при лечении пациентов со злокачественными опухолями?
Хорошо известно, что любая информация, порождающая психологический стресс (в том числе и диагноз злокачественной опухоли) определяет поочередное прохождение человеком пяти стадий ответа: психо-эмоциональный шок, отрицание («это происходит не со мной», «это ложные анализы»), конфликт и поиски виновных («кто это допустил?!», «почему раньше не выявили?!»), апатия («все бесполезно, ничем уже не помочь») и, наконец, конструктивное восприятие действительности. К сожалению, далеко не все пациенты к моменту встречи с врачом-онкологом или врачом-хирургом находятся в состоянии способности конструктивной оценки и обсуждения. Нередко вербальных усилий одного лишь доктора для обсуждения программы обследования и лечения бывает, увы, недостаточно. В этих случаях нам необходима помощь семьи пациента и профессиональных психологов. Тем не менее, уже при первой встрече с нашими пациентами мы пытаемся объяснить, что онкология сейчас и онкология 50 лет назад — это абсолютно разные понятия. В настоящее время появились и прогрессивно совершенствуются новые технологии и в хирургии, и в химиотерапии. Стали доступны принципиально иные направления и технологии в лечении опухолей. Многие заболевания, диагноз которых раньше звучал как однозначный приговор, сегодня стали полностью излечимы.
В заключение нашей беседы хотелось бы подчеркнуть, что, объективно воспринимая возможности современной онкологии, обладая знаниями, опытом и необходимым технологическим ресурсом, мы верим в то, что сможем действительно помочь очень и очень многим нашим пациентам.