О терапевтических возможностях лечения и реабилитации пациента с обострением ХОБЛ 3 спирометрической стадии.

Клинический случай.

Войнилович С.В., Корнева Л.И.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — заболевание, характеризующееся ограничением скорости воздушного потока, которое обратимо не полностью. Ограничение скорости воздушного потока является прогрессирующим и связано с патологическим воспалительным ответом легких на действие ингалируемых патогенных частиц или газов (1).

ХОБЛ – одна из важнейших проблем здравоохранения. В некоторых странах мира распространенность ХОБЛ очень высока (свыше 20% в Чили), в других – меньше (около 6% в Мексике). (2) Причинами такой вариабельности служат различия в образе жизни людей и их контакте с разнообразными повреждающими агентами, прежде всего, с компонентами табачного дыма, с учетом распространенности в мире табакокурения (3), как основных триггеров развития данной патологии (2,3).

Распространенность ХОБЛ II стадии и выше, по данным глобального исследования BOLD (Burden of Obstructive Lung Disease), среди лиц старше 40 лет составила 10,1%; в том числе для мужчин – 11,8% и для женщин – 8,5%. В недавно опубликованном поперечном, популяционном эпидемиологическом исследовании (1), проведенном в 12 регионах России (в рамках программы GARD), и включавшем 7164 человека (средний возраст 43.4 года), распространенность ХОБЛ среди лиц с респираторными симптомами составила 21.8%, а в общей популяции – 15.3%. По данным ВОЗ, сегодня ХОБЛ является 3-й лидирующей причиной смерти в мире, ежегодно от ХОБЛ умирает около 2.8 млн человек, что составляет 4.8% всех причин смерти. В Европе летальность от ХОБЛ значительно варьирует: от 0,2 на 100 тыс. населения в Греции, Швеции, Исландии и Норвегии, до 80 на 100 тыс. в Румынии. За период от 1990 до 2010 гг. глобальная летальность от ХОБЛ практически не изменилась: среднее число пациентов, ежегодно умирающих от ХОБЛ, колеблется между 3 млн и 2,8 млн человек. Основной причиной смерти пациентов с ХОБЛ является прогрессирование основного заболевания. Около 50-80% пациентов ХОБЛ умирают от респираторных причин: либо во время обострений ХОБЛ, либо от опухолей легких (от 0,5 до 27%), либо от других респираторных проблем (2).

Проблемы обострений ХОБЛ описаны в многочисленных исследованиях. Так, даже одно среднетяжелое обострение повышает в 1,7 раз риск последующих (4), приводит к прогрессирующей редукции функциональных возможностей органа дыхания (5,6), увеличивает на 38,7% риск повторных госпитализаций и смертельных исходов в течении 90 дней после обострения данной легочной патологии (7), в 2 раза увеличивает риск инфаркта миокарда и на 40% инсульта уже через 5 дней от начала обострения ХОБЛ (8,9,10), значительно сокращает сроки жизни (11).

В свете вышесказанного становится ясно, что своевременная коррекция терапии ХОБЛ при обострении в рамках современных рекомендаций (назначение антибактериальных препаратов, тройной ингаляционной терапии, муколитиков и пр.), борьба с курением и последующая реабилитация, становятся важными компонентами успеха лечения таких больных.

В отношении табакокурения, как важнейшего фактора развития, поддержания и прогрессирования ХОБЛ, следует заметить, что сегодня все более широко происходит внедрение концепции снижения вредного воздействия табака на организм человека за счет использования альтернативных источников доставки никотина (АИДН).

Альтернативные источники доставки никотина (АИДН) – это группа устройств, доставляющих никотин пользователю без горения табака. АИДН можно разделить на две основные категории: электронные сигареты (вейпы или ЭСДН) и системы нагревания табака (СНТ). Электронная система доставки никотина (ЭСДН) – электронное устройство, используемое для вдыхания аэрозоля, получаемого вследствие нагревания жидкости.

Системы нагревания табака — группа электронных устройств, при использовании которых табак нагревается до температуры в среднем 250—350 °C. В результате образуется аэрозоль, который содержит сравнимую с традиционными сигаретами долю никотина, но меньшее число некоторых то��сичных компонентов на 90-97% (3,12). В рамках понимания того, что развитие ХОБЛ, связанной с курением, имеет дозозависимый эффект (13), данная концепция может иметь право на существование у тех пациентов, что не желают отказываться от курения. Для всех остальных курящих – отказ от табакокурения является «золотым» стандартом, а идея о том, что есть «безопасные сигареты» — не более чем миф.

Как установлено в исследованиях на пути попыток ограничения вредного воздействия табака, сигареты с низким содержанием смол/никотина, а именно: «лёгкие», «ультра лёгкие», «мягкие», «нулевые» — не приносят никакой пользы здоровью курильщика в сравнении с обычной сигаретой по причине изменения поведения курильщиков, сформировав у них новую «компенсаторную технику курения». Фактически она позволяет достигать высоких уровней «табачного воздействия» посредством увеличения времени затяжки, блокирования в момент вдоха-затяжки вентиляционных отверстий фильтров, а также за счёт увеличения числа выкуриваемых в день сигарет (14).

Больший интерес в плане снижения вреда от табакокурения представляют опубликованные в Швеции (1994) данные относительно здоровья лиц, употребляющих снюс, относящегося к табачной продукции с модифицированным риском (ТПМР). Согласно обозначению агентства министерства здравоохранения США – FDA, термин «табачный продукт с модифицированным риском» означает любое табачное изделие, которое продается или распространяется для использования в целях снижения вреда или риска заболеваний, связанных с табаком, которые связаны с коммерчески реализуемыми табачными изделиями (24).

«СНЮС»— особый вид не сжигаемого табачного продукта в форме маленького пакетика с измельчённым и увлажнённым табаком для размещения его между верхней губой и десной на продолжительное время (30-60минут). Никотин из табака всасывается/поступает в организм через ротовую полость. Снижение вреда связывалось с низким содержанием в снюсе табакоспецифичных нитрозаминов (от англ. tobacco-speci c nitrosamines, TSNA) и других токсикантов/вредных веществ (15).

Исследование продемонстрировало, что среди шведов мужчин употребляющих снюс происходит резкое снижение курения сигарет, уменьшается заболеваемость раком лёгких и инфарктом миокарда. Кроме того, частота возврата к курению сигарет у лиц, употребляющих снюс, достоверно ниже, чем среди бросивших курить (16).

Как отмечает Бабак С.Л и кол.: «в настоящее время имеется значительный опыт производства и потребления табачной продукции с низким содержанием смол/никотина, а также знания и инструменты регулирования табачной продукция с модифицированным риском для табакокурильщиков с табачной зависимостью или не заинтересованных в отказе от употребления никотина. По-прежнему существуют принципиальные разногласия относительно преимуществ и рисков отказа/воздержания от табака и употребления ТПМР для взрослых табакозависимых лиц. Очевидно, что самый быстрый способ снизить смертность и развитие болезней, связанных с табаком — «обесценить» традиционные сигареты и другие продукты «сжигаемого табака» путём снижения в них никотина до минимального уровня привыкания. Очевидно, что «не сжигаемые» табачные продукты также должны подвергаться жёсткому регулированию по токсичности, привлекательности, маркетингу и продвижению, чтобы свести к минимуму потребление их несовершеннолетними. С другой стороны, взрослые табакозависимые пациенты должны иметь реальную возможность переключения на ТПМР (3).

Важно, что концепция «снижение вреда от табака» (СВОТ) направлена на «сведение к минимуму вреда, общей смертности и заболеваемости среди употребляющих табак лиц без полного отказа их от употребления табака и никотина» (3).

Итак, спирометрическая стадия, фаза воспалительного процесса (ремиссия\ обострение), желание или его отсутствие отказываться от табакокурения, сопутствующая патология, прежде всего сердечно-сосудистой системы, физическое состояние пациента, во многом предопределяют непростой индивидуальный подход в терапии и реабилитации каждого конкретного больного.

Ниже приведем клинический случай ведения пациента с ХОБЛ на различных этапах воспалительного процесса в легких с длительным стажем табакокурения (50 пачка\лет) на фоне сердечно- сосудистой патологии, не согласившегося на отказ от курения табака, но перешедшего на продукт с модифицированным риском – системы электронного нагревания табака.

Клинический случай.

Пациент Е. 1950 г. (74 г.), стаж курения 50 лет по 40 сигарет в сутки (индекс курящего человека 50 пачка\ лет — злостный курильщик). Проф. маршрут отсутствует. В течение 14 лет страдает ХОБЛ 3 спирометрической стадией, с редкими обострениями. Эмфизема легких, диффузный пневмофиброз. Дыхательная недостаточность 1 степени по сатурации кислорода 94%.

САТ- тест, призванный дать оценку влияния ХОБЛ на связанное со здоровьем качество жизни пациента, был у больного Е. более 10, а именно, – 18 баллов.

Базовое лечение вне обострения у пациента: олодатерол\ тиотропия бромид 2,5\2,5 мкг в сутки ежедневно.

Кроме ХОБЛ у пациента имеют место: ИБС: стенокардия напряжения ФК 1 ст. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь 2 стадии (ВОЗ 2 степени, высокий риск ССО). Расширение корня и восходящего отдела аорты по данным эхокардиографии. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий по данным Холтер-ЭКГ.

В августе 2023 г. пациент Е. перенес обострение ХОБЛ средней степени тяжести на фоне бактериальной инфекции с увеличением САТ до 32 баллов, частоты дыхания с 19 до 24 в минуту и снижением сатурации кислорода до 90%.

На время лечения воспалительного процесса в легких двойной ингалятор олодатерол\ тиотропия бромид 2,5\2,5 мкг. в сутки ежедневно в рамках современных международных рекомендаций ведения пациентов с ХОБЛ во время обострения болезни был заменен на тройной - будесонид 160 мкг, гликоперония бромид 9 мкг, формотерол 5 мкг. с дозировкой 2 вдоха 2 раза в день на фоне применения левофлоксацина 500 мг. 2 раза в день 10 дней и амброксола 30 мг. 1 таблетка 3 раза в день 10 дней.

Обострение ХОБЛ не изменило параметры гемодинамики, они были стабильны и не потребовали дополнительной коррекции терапии сердечно-сосудистой патологии.

По окончанию курса антибактериальной терапии получены положительная клиническая и лабораторная динамики: клинически — значительное уменьшение кашля, объема мокроты, ее обесцвечивание, стойкая нормализация температуры тела, уменьшение слабости, одышки (частота дыхания уменьшилась с 24 до 20 в минуту), нормализация аппетита, отсутствие ночной потливости; лабораторно — нормализация острофазовых показателей крови. САТ-тест снизился до 24 баллов, а сатурация кислорода увеличилась до 91%.

В связи с достоверным ухудшением спирометрических показателей (см. данные таблицы №1): снижение ФЖЕЛ на 21,5%, ОФВ1 на 21,8%, МОС 25 на 8%, МОС50 на 25,5%, МОС 75 на 33,3%) больному Е. назначен курс реабилитационного лечения, который включал:

• лечебную физическую культуру (ЛФК),
• дыхательную гимнастику по Бутейко,
• бовгиалуронидазу азоксимера 3000 МЕ в\м. раз в 5 дней курсом 3 месяца,
• ацетилцистеин 600 мг. 1 раз в день 30 дней,
• тройной ингалятор — будесонид 160 мкг, гликоперония бромид 9 мкг, формотерол 5 мкг. с дозировкой 2 вдоха 2 раза в день в прежней дозировке 3 месяца.

Получена положительная клиническая динамика в виде дальнейшего уменьшения одышки (частота дыхания снизилась с 20 до 18 раз в минуту), повышения толерантности к физическим нагрузкам в виде увеличения возможности пеших прогулок с 500 метров до 1000, полной редукции кашля и выделения мокроты. Кроме того, отмечено увеличение сатурации кислорода с 91% до 92%, снижение баллов САТ- теста с 24 до 18 и положительная динамика спирометрических показателей (данные таблицы №1 и графика №1) в виде увеличения ФЖЕЛ на 11,7%, ОФВ1 на 9,3%, МОС 25 на 16,0%, МОС 50 на 25,5%, МОС 75 на 25,0%).

Отмечая улучшение самочувствия и повышение качества жизни через 90 дней программы реабилитации, пациентом принято решение перейти на ЭСНТ со снижением частоты курения до 30 стиков в сутки и отказом от ночных перекуров. Через 30, 60 и 90 дней на фоне продолжающегося лечения тройным ингалятором, ЛФК, дыхательной гимнастики по Бутейко, выполнены контрольные спирометрии, которые зафиксировали дальнейшее улучшение показателей работы легких (данные таблицы №1 и графика №1), что связывается не только с действием самой программы лечения и реабилитации данного пациента, но и с уменьшением химической нагрузки на органы дыхания от продукта с модифицированным риском — ЭСНТ.

Для лучшего понимания положительного влияния ЭСНТ на течение ХОБЛ у курящих пациентов в рамках данного клинического случая, проведем краткий обзор накопленных научных данных.

Как уже было сказано выше, принцип действия систем нагревания табака основан на нагреве табака без его горения, что позволяет снизить концентрацию вредных и потенциально вредных веществ в составе аэрозоля при сохранении ощущений для потребителя. Подход получил соответствующее название: «нагревание вместо горения» (от англ. heat-not-burn). Температура в таких устройствах достигает, как правило, максимум 350 °C, чего достаточно для пиролитического разложения, при этом уровни вредных и потенциально вредных веществ среднем на 90-95% ниже, чем в сигаретном дыме, отсутствуют твердые углеродные частицы (12,17), это значимое снижение (93-97%) касается и канцерогенов (В исследование вошли 15 из 69, те, что классифицируются Международным агентством по изучению рака (IARC) как канцерогены Группы 1. (12).

Проведенный анализ аэрозоля ЭСНТ свидетельствует, что данные системы нагревания табака позволяют снизить уровни токсикантов, влияющих на сердечно-сосудистую систему на 92%, на дыхательную систему на 92% и на репродуктивную систему на 94% (12). Как следствие, было установлено значительное торможение прогрессирования атеросклеротических изменений, связанных с курением (18,19), что коррелировало с ростом уровня ЛПВП (3).

С учетом того, что ЭСНТ не производят вторичного дыма, то воздух помещений, где они применялись, не отличается от воздуха чистых помещений, что в свою очередь исключает риски развития болезней, в том числе и ХОБЛ, в результате пассивного курения (20,21,22).

Особый интерес представляет 6-ти месячное многоцентровое рандомизированное клиническое исследование (проведено в США и Японии), далее продлённое до двенадцатого месяца, среди взрослых здоровых курильщиков с двумя параллельными группами: 1) перешедших на систему THS; 2) полностью прекративших табакокурение. Изучался потенциал систем ЭСНТ воздействовать на 8 ключевых патогенетических механизмов формирования болезни (воспаление, оксидативный стресс, метаболизм липидов, свёртываемость крови, эндотелиальная функция, лёгочная функция, генотоксичность) в сравнении с пациентами, полностью прекратившими табакокурение. Таким образом, было скринировано 2556 и включено 1795 табакокурильщиков, из которых 984 были рандомизированы на 3 группы (традиционные сигареты n=496; ЭСНТ n=488; прекративших табакокурение n=811). Репрезентативная группа и продление исследования до 12 месяца позволили изучить клинически важные отдалённые результаты системы ЭСНТ. Результаты исследования продемонстрировали, что все показатели конечных точек наблюдения основной группы наблюдения (группа ЭСНТ) улучшались аналогично показателям группы прекращения табакокурения. Более того, 5 из 8 маркеров развития воспаления имели статистически значимые (p <0,05) положительные изменения в сравнении с группой продолжающих курение (группа традиционные сигареты) и были аналогичны показателям группы прекращения табакокурения» (3).

Более того, в доклинических исследованиях было выявлено, что морфологические изменения легких были менее выраженные, если они подверглись воздействию аэрозоля ЭСНТ в отличие от дыма сигарет (23).

Возвращаясь к конкретному клиническому случаю с переходом пациента на ЭСНТ, отметим то, что положительная спирометрическая динамика коррелировала с повышением толерантности к физическим нагрузкам в виде увеличения пешеходных прогулок без дыхательного дискомфорта с 1000 метров до 3000, ликвидацией одышки, снижением баллов САТ теста с 18 баллов до 10 и ростом показателя сатурации кислорода до исходных 94%.

Сравнительный анализ данных исходных показателей спирометрии (таблица №1 и график №1) с данными после проведения лечения обострения ХОБЛ, реабилитации и перехода на ЭСНТ через 90 дней их использования продемонстрировал выраженную положительную динамику в виде увеличения ФЖЕЛ на 16,1%, ОФВ1 на 12,8%, МОС 50 на 66,6%, а МОС 75 в 2,8 раз.

Динамика спирометрических показателей пациента Е. Таблица №1.

ФВД - функция внешнего дыхания, ФЖЕЛ – форсированная жизненная функция легких, ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1 секунду, МОС25 — максимальная объёмная скорость при выдохе 25% ФЖЕЛ, МОС50 — максимальная объёмная скорость при выдохе 50% ФЖЕЛ, МОС75 —максимальная объёмная скорость при выдохе 75% ФЖЕЛ.

График №1. Динамика спирометрических показателей пациента Е. на фоне обострения, после лечения и реабилитации с переходом на ЭСНТ.

Таким образом, своевременная коррекция терапии обострения ХОБЛ с применением тройной ингаляционной терапии, использованием антибактериального лечения, направленного на ликвидацию этиологического фактора обострения, реабилитационное антифибротическое лечение с применением бовгиалуронидазы азоксимера в комплексе с дыхательной гимнастикой по Бутейко и переход на продукты, исключающие горение табака, позволяют значительно улучшить соматический профиль пациента.

Список литературы:

1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2023 https://goldcopd.org/
2. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких. 2014. 7-8.
3. Бабак С.Л., Горбунова М.В., Малявин А.Г., Шашенков И.В. Концепция снижения вреда от табака: прошлое, настоящее, будущее. Архив внутренней медицины. 2021. 11, 6- 405-415.
4. Haughney J. et al. Eur. Respir. J. 2020; 56 (suppl 64) abs. 5910.
5. Watz H. et al. Respir. Res. 2018; 19: 251.
6. Dransfield MT et al. Am J Respir Crit Care Med. 2017;195:324–330.
7. Ho TW, et al. PLoS One 2014; 9: e114866;
8. Echevarria C, et al. Thorax 2017;72:686–693.
9. Berry CE et al. COPD. 2010; 7: 375–382; обострение и ССС.
10. Donaldson G.C. et al. Chest 2010 137 1091-1097.
11. Suissa S, et al. Thorax. 2012;67: 957–963.
12. Evaluation of the Tobacco Heating System 2.2. Part 2: Chemical composition, genotoxicity, cytotoxicity, and physical properties of the aerosol Regulatory Toxicology and Pharmacology 81 (2016) S27eS47
13. Крыжановский В.Л., Кривонос П.С. Диагностика, лечение и реабилитация больных хронической обструктивной болезнью легких в поликлинике. Медицинская панорама 2011, 9: 56-63.
14. Creamer MR, Wang TW, Babb S et al. Tobacco Product Use and Cessation Indicators Among Adults — United States, 2018. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2019 Nov 15; 68(45): 1013-1019. doi: 10.15585/mmwr.mm6845a2.
15. Clarke E, Thompson K, Weaver S et al. Snus: a compelling harm reduction alternative to cigarettes. Harm Reduct J. 2019 Nov 27; 16(1): 62. doi: 10.1186/s12954-019-0335-1.
16. Nelson PR, Chen P, Battista DR, et al. Randomized Trial to Compare Smoking Cessation Rates of Snus, With and Without Smokeless Tobacco Health-Related Information, and a Nicotine Lozenge. Nicotine Tob Res. 2019 Jan 1; 21(1): 88-94. doi: 10.1093/ntr/nty011
17. Pratte et al. Hum. Exp. Toxicol, 2017; 36:1115-1120. Phillips B, et al. Toxicological Sciences, 2016 149: 411–432.
18. Sasso G. L. et al. (2016) «The Apoe-/-mause model: a suitable to study cardiovascular and respiratory disease in the context of cigarette smoke exposure and harm reduction». Yournal of Translational Medicine 14(1) -146.
19. Luedicke et al. Cancer EpidemioBiomarkers PrevYuly 3 2019 DOI: 10.1158/1055-9965. EPI-18-0915.
20. Mitova, M. I., et al. (2016). Comparison of the impact of the Tobacco Heating System 2.2 and a cigarette on indoor air quality. Regul Toxicol Pharmacol 80: 91-101.
21. Mitova, M. I., et al. (2019). Air quality assessment of the Tobacco Heating System 2.2 under simulated residential conditions. Air Qual Atmos Health 12(7): 807-823.
22. Nordlund, M., et al. (2019).Scientifi c substantiation of the absence of Environmental Tobacco Smoke ETS) emission during use of the Electrically Heated Tobacco System (EHTS). Version 1.0, available on pmiscience.com.
23. Phillips, Blaine, et al. «A six-month systems toxicology inhalation/cessation study in ApoE−/− mice to investigate cardiovascular and respiratory exposure effects of modified risk tobacco products, CHTP 1.2 and THS 2.2, compared with conventional cigarettes.» Food and Chemical Toxicology 126 (2019): 113-141.
24. Section 911 of the Federal Food, Drug, and Cosmetic Act — Modified Risk Tobacco Products