Анализ клинических последствий смены ПОАК у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий

Фибрилляция предсердий (ФП) на данный момент является наиболее распространенным видом аритмии в мире [1-4], и связана со значительным экономическим бременем, в том числе, из-за связанных с ней осложнений [1, 5]. Наиболее частым осложнением ФП, в том числе неклапанной (НФП), являются тромбоэмболия, и в частности, — инсульт [1, 2]. Так, наличие ФП ассоциировано с повышением в 2 раза риска общей смертности у женщин и в 1,5 раза у мужчин [2, 6].

Основой профилактики инсульта уже более полувека является антикоагулянтная терапия [2]. В последнее десятилетие все большее распространение получают прямые пероральные антикоагулянты (ПОАК), такие как Эликвис® (апиксабан), дабигатран, эдоксабан и ривароксабан [1, 2]. На данный момент для снижения риска инсульта и системной эмболии (СЭ) у пациентов с фибрилляцией предсердий все авторитетные медицинские организации (Американский колледж кардиологов, Американская кардиологическая ассоциация, Общество сердечного ритма, Европейское общество кардиологов, Российский Минздрав) рекомендуют ПОАК вместо варфарина [1, 7-9]. Пул проведенных исследований позволил не только установить преимущество ПОАК над варфарином, но и дифференцировать риски инсульта/СЭ и больших кровотечений (БК) у пациентов с НФП, получающих разные пероральные антикоагулянты [8, 9].

Несмотря на то, что ПОАК являются современным стандартом профилактики инсульта [7, 10, 11], в их применении остается ряд малоизученных вопросов [1]. Например, многочисленные исследования сравнивали эффективность и безопасность различных ПОАК, однако, данных, сравнивающих клинические результаты при последовательной терапии одним препаратом и при замене на другой ПОАК, практически отсутствуют, в то время как переключение терапии нередко встречается в клинической практик [1, 12] [1]. Недавнее исследование профессора Deitelzweig S. и соавт. ATHENS сосредоточилось на восполнении данного пробела и проанализировало долгосрочные последствия переключения терапии между апиксабаном и ривароксабаном и сравнило их с результатами продолжения терапии одним препаратом [1].

Цель и ценность исследования

Апиксабан и ривароксабан являются наиболее часто используемыми ПОАК, поэтому данные препараты были выбраны для анализа в исследовании ATHENS «Clinical Impact of Switching or Continuation of Apixaban or Rivaroxaban among Patients with Non-Valvular Atrial Fibrillation» [1].

В настоящем исследовании оценивали риски инсульта, системных эмболий и кровотечений у пациентов с НФП, которые перешли с начальной терапии Эликвисом® на ривароксабан или перешли с начальной терапии ривароксабаном на Эликвис®. В качестве конечных точек исследования были выбраны такие клинические исходы, как инсульт/СЭ и БК в течение периода наблюдения. В популяцию исследования, сформированную из базы данных крупных страховых компаний, вошли взрослые пациенты с ФП, начавшие прием апиксабана или ривароксабана в период с 01 января 2012 года по 30 июня 2022 года [1].

Для анализа пациенты в когортах Эликвиса® и ривароксабана были разделены на две группы:

• Переключение терапии, в которую вошли пациенты с заявкой на другой ПОАК
• Продолжение терапии, в которую вошли пациенты на исходном ПОАК без признаков переключения терапии.

Индексной датой в группе переключения терапии была дата изменения ПОАК, в группе продолжения терапии гипотетическая индексная дата была назначена случайным образом. Наблюдение за пациентами продолжали до наступления одного из событий: 30 дней после прекращения лечения, переключение на другой ПОАК, окончание периода исследования, смерть пациента или достижение конечной точки [1].

Критериям включения в исследование соответствовало 167 868 пациентов, изначально получавших Эликвис®, и 65 888 пациентов, изначально получавших ривароксабан [1].

Смена терапии: причины и последствия

Пациенты могут переходить с одного ПОАК на другой по разным причинам, например, из-за недостаточной эффективности и/или побочных эффектов препарата [1, 13-15]. Кроме того, пациенты могут перейти на другой ПОАК по немедицинским причинам (льготный отпуск, фактор цены, и т. д) [16].

Результаты исследования

Риск инсульта, системных эмболий и больших кровотечений

• У пациентов, которые переключились с приема Эликвиса® на ривароксабан, отмечался более высокий риск инсульта/СЭ (отношение рисков [ОР] 1.99, 95% доверительный интервал [ДИ] 1.38–2.88) и БК (ОР 1.80, 95% ДИ 1.46–2.23) по сравнению с теми пациентами, кто продолжал принимать Эликвис® (Рисунок 1).

• Для пациентов, которые переключились с приема ривароксабана на Эликвис®, был аналогичный риск инсульта/СЭ (ОР 0.74, 95% ДИ 0.45–1.22), но более низкий риск развития БК (ОР 0.49, 95% ДИ 0.38–0.65) по сравнению с теми пациентами, кто продолжал принимать ривароксабан (Рисунок 2).

Таким образом, переход с Эликвиса® на ривароксабан значительно повышает риск большого кровотечения (в 1,8 раз) и риск инсульта/СЭ (в 2 раза), в то время как смена терапии с ривароксабана на Эликвис®, напротив, более безопасна для пациента и снижает риск больших кровотечений (Рисунок 3) [1].

Результаты данной работы согласуются с результатами наблюдательных исследований, которые продемонстрировали более низкий или аналогичный риск инсульта/СЭ и более низкий риск БК для апиксабана по сравнению с ривароксабаном у пациентов с НФП [17-19]. Предыдущие наблюдательные исследования, однако, сравнивали пациентов с НФП, которым были назначены различные ПОАК на длительный период, и смена первоначального препарата исключала пациента из исследования. Данные исследования ATHENS позволяют оценить именно клинические последствия смены приема одного ПОАК на другой, и сравнить их с последовательным применением одного препарата [1].

Заключение

В исследовании ATHENS переход на терапию Эликвис® (апиксабан) с ривароксабана ассоциировался с большей безопасностью для пациента в долгосрочном отношении: смена препарата значительно уменьшала риск больших кровотечений. Переход с Эликвис® на ривароксабан, напротив, показал значительное увеличение риска больших кровотечений, а также риска инсультов и системной эмболии. Результаты данного исследования могут помочь врачам принять обоснованное решение при рассмотрении вопроса о смене приема ПОАК.

Литература:

1. Deitelzweig S, Kang A, Jiang J, Gao C, Luo X, Atreja N, Han S, Cheng D, Loganathan SR, Lip GYH. Clinical Impact of Switching or Continuation of Apixaban or Rivaroxaban among Patients with Non-Valvular Atrial Fibrillation. Journal of Clinical Medicine. 2024; 13(4):1073. https://doi.org/10.3390/jcm13041073
2. Руда Мария Михайловна, Карпов Юрий Александрович Прямые оральные антикоагулянты при неклапанной фибрилляции предсердий: реальная клиническая практика // Атмосфера. Новости кардиологии. 2020. №3. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/pryamye-oralnye-antikoagulyanty-pri-neklapannoy-fibrillyatsii-predserdiy-realnaya-klinicheskaya-praktika (дата обращения: 05.05.2024).
3. Peterson ED, Pokorney SD. New treatment options fail to close the anticoagulation gap in atrial fibrillation. Journal of the American College of Cardiology 2017 May;69(20):2485-7.
4. Morillo, C.A.; Banerjee, A.; Perel, P.; Wood, D.; Jouven, X. Atrial Fibrillation: The Current Epidemic. J. Geriatr. Cardiol. 2017, 14, 195–203
5. Jiang, S.; Seslar, S.P.; Sloan, L.A.; Hansen, R.N. Health Care Resource Utilization and Costs Associated with Atrial Fibrillation and Rural-Urban Disparities. J. Manag. Care Spec. Pharm. 2022, 28, 1321–1330.
6. Andersson T, Magnuson A, Bryngelsson IL, Frobert O, Hen-riksson KM, Edvardsson N, Pofi D. All-cause mortality in 272,186 patients hospitalized with incident atrial fibrillation 1995-2008: a Swedish nationwide long-term case-control study. European Heart Journal 2013 Apr;34(14):1061-7.
7. Клинические рекомендации «Фибрилляция и трепетание предсердий», Минздрав РФ. URL: https://congress-med.ru/assets/files/2020/2020-rossijskie-rekomendaczii-po-fp.pdf (дата обращения 05.05.2024)
8. January, C.T.; Wann, L.S.; Calkins, H.; Chen, L.Y.; Cigarroa, J.E.; Cleveland, J.C., Jr.; Ellinor, P.T.; Ezekowitz, M.D.; Field, M.E.; Furie, K.L.; et al. 2019 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients with Atrial Fibrillation. J. Am. Coll. Cardiol. 2019, 74, 104–132.
9. Hindricks, G.; Potpara, T.; Dagres, N.; Arbelo, E.; Bax, J.J.; Blomström-Lundqvist, C.; Boriani, G.; Castella, M.; Dan, G.A.; Dilaveris, P.E.; et al. 2020 ESC Guidelines for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation Developed in Collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the Special Contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC.
10. Chen, A.; Stecker, E.; Warden, B.A. Direct Oral Anticoagulant Use: A Practical Guide to Common Clinical Challenges. JAHA 2020, 9, e017559.
11. Cao, B.; Yao, X.; Zhang, L.; Hu, X.; Chen, M.; Shen, M.; Xu, L. Efficacy and Safety of Direct Oral Anticoagulants in Patients with Diabetes and Nonvalvular Atrial Fibrillation: Meta-Analysis of Observational Studies. Cardiovasc. Ther. 2021, 2021, 5520027.
12. Romoli, M.; Marchetti, G.; Bernardini, F.; Urbinati, S. Switching between direct oral anticoagulants: A systematic review and meta-analysis. J. Thromb. Thrombolysis 2021, 52, 560–566.
13. Adelakun, A.R.; Turgeon, R.D.; De Vera, M.A.; McGrail, K.; Loewen, P.S. Oral Anticoagulant Switching in Patients with Atrial Fibrillation: A Scoping Review. BMJ Open 2023, 13,
14. Salmasi, S.; Safari, A.; Kapanen, A.; Adelakun, A.; Kwan, L.; MacGillivray, J.; Andrade, J.G.; Deyell, M.W.; Loewen, P. Oral Anticoagulant Adherence and Switching in Patients with Atrial Fibrillation: A Prospective Observational Study. Res. Soc. Adm. Pharm. 2022, 18, 3920–3928
15. Kefale, A.T.; Peterson, G.M.; Bezabhe, W.M.; Bereznicki, L.R. Switching of Oral Anticoagulants in Patients with Nonvalvular Atrial Fibrillation: A Narrative Review. Br. J. Clin. Pharmacol. 2022, 88, 514–534.
16. Waldron, B. Nonmedical Switching of Anticoagulants: The Patient Impact when Formulary Exclusions Limit Drug Choice. Res. Pr. Thromb. Haemost. 2022, 6, e12675
17. Noseworthy, P.A.; Yao, X.; Abraham, N.S.; Sangaralingham, L.R.; McBane, R.D.; Shah, N.D. Direct Comparison of Dabigatran, Rivaroxaban, and Apixaban for Effectiveness and Safety in Nonvalvular Atrial Fibrillation. Chest 2016, 150, 1302–1312.
18. Ray, W.A.; Chung, C.P.; Stein, C.M.; Smalley, W.; Zimmerman, E.; Dupont, W.D.; Hung, A.M.; Daugherty, J.R.; Dickson, A.; Murray, K.T. Association of Rivaroxaban vs Apixaban with Major Ischemic or Hemorrhagic Events in Patients with Atrial Fibrillation. JAMA 2021, 326, 2395–2404
19. Fralick, M.; Colacci, M.; Schneeweiss, S.; Huybrechts, K.F.; Lin, K.J.; Gagne, J.J. Effectiveness and Safety of Apixaban Compared with Rivaroxaban for Patients with Atrial Fibrillation in Routine Practice: A Cohort Study. Ann. Intern. Med. 2020, 172, 463–473.

Copyright 2024 Пфайзер Россия. Все права защищены. Информация предназначена только для специалистов здравоохранения Российской Федерации.
OOO «Пфайзер Инновации»:
123112, г. Москва, Пресненская наб., д. 10, БЦ «Башня на Набережной» (блок С).
Тел.: +7 495 287 50 00. Факс: +7 495 287 53 00.
Служба медицинской информации:
Medinfo.Russia@Pfizer.com
Доступ к информации о рецептурных препаратах Pfizer в России: www.pfizermedinfo.ru
PP-ELI-RUS-2755 20.08.2024