Жизнь в современном обществе тесно связана с высоким уровнем бытового и социального стресса. Сочетание стрессовых нагрузок с гиподинамичным образом жизни, также характерным для представителей современного общества, создает предпосылки к появлению избыточной массы тела и развитию ожирения.
| Избыточная масса тела отличается от ожирения значением индекса массы тела (ИМТ). ИМТ можно рассчитать самостоятельно. Этот показатель равен массе тела в килограммах, разделенной на рост в метрах в квадрате. Реклама Индекс массы тела (ИМТ) = Масса тела (кг) / Рост (м2) Нормальная масса тела у взрослых соответствует значению ИМТ 18,5–24,9 кг/м2. При величине ИМТ ≥25 кг/м2 масса тела расценивается как избыточная. ИМТ ≥30 кг/м2 уже соответствует ожирению. |
Ожирение является одной из ведущих причин инвалидности и смертности во всем мире [1-3]. В Российской Федерации ожирением страдает почти 30% населения (26,9% мужчин и 30,8% женщин) [4, 5]. Ожирение, как хроническое рецидивирующее заболевание, является ведущим фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета типа 2, онкологических заболеваний, неалкогольной жировой болезни печени, репродуктивных нарушений, обструктивных нарушений дыхания во сне, психических расстройств и многих других патологий [6, 7].
В 95% случаях причиной избыточной массы тела становятся особенности стиля жизни пациента и его пищевого поведения (ПП) [6]. Потребность в пище относится к базовым, она направлена на поддержание гомеостаза и получение энергии и пищевых нутриентов, необходимых для жизни. Тем не менее, пищевое поведение определяется не только потребностями организма, но и социально-культурными стереотипами. Пищевая потребность, будучи чисто биологической по своей природе, у человека является средством разрядки психоэмоционального напряжения, достижения чувственного наслаждения, инструментом общения, самоутверждения, поддержания определенных ритуалов, компенсации неудовлетворенных потребностей или получения награды или поощрения [8].
| Предназначение пищи, по сути, заключается в снабжении организма всеми необходимыми для его полноценного функционирования веществами: витаминами, минеральными веществами, аминокислотами, жирами, простыми и сложными углеводами. Однако в наше время отношение к пище вышло за рамки удовлетворения базовой потребности. Оно зависит, например, от гендерных различий (мужчины могут воспринимать еду как топливо или способ демонстрации статуса, женщины – как средство заботы), семейных установок (привычки есть в определенное время и определенные продукты), от моды и настроения. |
Нарушения ПП – психогенно обусловленные нарушения в приеме пищи, проявляющиеся в виде специфических поведенческих синдромов, отмечаются у 92% пациентов с ожирением. Чаще всего такие нарушения связаны с гипертрофированным увеличением рациона питания. Аддикция, развивающаяся на фоне различных конституционально-биологических и социально-психологических факторов, приводит к дисрегуляции пищевого центра и неадекватной стимуляции чувства голода [8, 9]. Расстройства пищевого поведения и нарушение регуляции аппетита резко снижают вероятность соблюдения пациентами мер по коррекции неправильного образа жизни, питания и введению физических нагрузок [10]. Таким образом, большинству пациентов требуется эффективная медикаментозная терапия не только и не столько для снижения массы тела, сколько для коррекции неправильного пищевого поведения (ПП).
| В основе повышения веса свыше нормы как правило лежат именно нарушения пищевого поведения, — когда еда приобретает для пациента сверх-значение и становится зависимостью. Такая зависимость нарушает работу пищевого центра и заставляет чувствовать голод, когда у организма еще не появилось дефицита в пище. Не удивительно, что в таких условиях соблюдать диету особенно трудно. Поэтому, воздействие на нарушение пищевого поведения является во многих случаях важным этапом терапии ожирения. |
Влияние стресса на пищевое поведение
Реакция на различные стрессы, которые сегодня в изобилии присутствуют в жизни человека, выступает в качестве одной из важнейших причин развития расстройств пищевого поведения и ожирения [11].
Формированию нарушений пищевого поведения нередко предшествует психотравмирующая ситуация, которая сопровождается развитием аффективного расстройства тревожного или депрессивного спектра. Гиперфагическая реакция (переедание) является способом снятия психоэмоционального напряжения, упрощенной поведенческой реакцией, дающей мнимое ощущение защиты и успокоения [11]. Стереотипное компенсирующее реагирование перееданием на ситуации психоэмоционального напряжения дает лишь кратковременное облегчение, но закрепляется в виде привычки. В дальнейшем, набор лишнего веса может стать причиной и вторичных депрессивных или тревожных расстройств, связанных с негативным восприятием своего внешнего вида и переживаниями по поводу своей беспомощности в контроле над приемами пищи [10].
Немаловажно, что стресс может способствовать развитию первичного ожирения не только за счет переедания, но и за счет злоупотребления алкогольными напитками и усугубления гиподинамии [11].
| Стресс является важнейшим фактором риска набора веса. Тревога или депрессия нередко заставляют искать в еде стабильный источник удовольствия, а также снижают мотивацию заниматься спортом. Алкоголь, который для многих является дополнительным «лекарством от стресса», сам по себе тоже является источником лишних калорий. Так, ликеры содержат примерно 327 ккал/100 г, виски – 220 ккал/100 г, водка – 235 ккал/100 г. Кроме того, спиртосодержащие напитки усиливают аппетит, а во время расщепления алкоголя в организме сжигание жиров подавляется на 73%. |
Исследователи доказали взаимосвязь между тяжестью течения депрессивных расстройств, выраженностью нарушения пищевого поведения и прогрессией ожирения [10, 12]. Нарушения пищевого поведения и психоэмоциональные расстройства приводят к набору веса, а прогрессия ожирения ухудшает настроение и психоэмоциональное состояние человека, усиливая и закрепляя расстройства пищевого поведения [13]. Подробное изучение феномена нарушения ПП, механизмов его формирования и закрепления, может помочь в выборе наиболее эффективной тактики лечения и профилактики набора веса у большинства пациентов с ожирением.
| Нарушение пищевого поведения одновременно является и причиной набора веса, и его следствием. Стресс провоцирует его «заедание», а повышение веса становится причиной дальнейшего стресса, который «заедается» еще активнее. Таким образом, нарушение пищевого поведения служит перспективной точкой приложения терапии, которая может дать ощутимый результат для снижения веса. Реклама |
Типы пищевого поведения
Под пищевым поведением понимается ценностное отношение к пище и ее приему, включающее также индивидуальные установки, формы поведения, привычки и эмоции, касающиеся еды. ПП оценивается как гармоничное (адекватное) или девиантное (отклоняющееся) в зависимости от множества параметров, в частности – от места, которое занимает процесс приема пищи в иерархии ценностей человека, от количественных и качественных показателей питания [8].
На основании данных Голландского опросника пищевого поведения (The Dutch Eating Behavior Questionnaire, DEBQ) выделяют ограничительный, экстернальный и эмоциогенный тип девиантного аддиктивного пищевого поведения [1].
Ограничительное пищевое поведение (ОПП) характеризуется осознанным пониманием факта переедания и попытками пациента контролировать питание. Однако периоды самоограничения сменяются периодами гиперфагии с повторным интенсивным набором веса. Осознанность пациента, тем не менее, способствует меньшей частоте развития ожирения у пациентов с этим типом ПП и лучшему ответу на различные вмешательства по снижению веса [14].
Для экстернального пищевого поведения (ЭксПП) свойственна повышенная реакция пациента не на внутренние гомеостатические стимулы к приему пищи, а на внешние стимулы: вид аппетитной еды, принимающий пищу человек, реклама пищевых продуктов и т.д. Практически у всех пациентов с ожирением в той или иной степени присутствует данный вид пищевого поведения [15, 16].
При эмоциогенном пищевом поведении (ЭмПП) стимулом к приему пищи становится не голод, а эмоциональный дискомфорт. ЭмПП ассоциирован как с высокой частотой развития ожирения (примерно 60% пациентов с ожирением имеют высокий балл по шкале ЭмПП), так и с худшим ответом на снижающие вес вмешательства, включая бариатрическую хирургию. Даже после снижения веса для данной категории пациентов характерен более частый и значимый его набор [1]. Примечательно, что в исследовании M.E. Tucker, опубликованном в 2022 г., у пациентов с ожирением и ЭмПП отмечался худший ответ на агонист рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (арГПП-1) лираглутид [17].
| Современные медицинские эксперты выделяют три вида нарушения пищевого поведения. Ограничительный тип характерен для людей, осознающих свою проблему переедания, пытающихся самостоятельно соблюдать различные диеты, но эпизодически срывающимися и набирающими вес. Экстернальный тип нарушения выражается в невозможности удержаться от еды при виде аппетитных продуктов на витрине или на экране телевизора, а также «заражающихся» от аппетита других людей. Эмоциогенное пищевое поведение, которое труднее всего поддается стандартной терапии, сопровождается как раз «заеданием» своих внутренних проблем. |
Чаще всего у пациента определяется сочетание нескольких типов ПП с преобладанием одного из них, поэтому при выборе терапии необходимо учитывать возможность препарата корригировать все типы пищевого поведения.
Проблема коррекции пищевого поведения и предпосылки перспективности серотонинергических препаратов
Характеристики ПП пациентов не являются константой и могут меняться в процессе терапии, направленной на снижение веса. Уменьшение количества баллов по тем типам ПП, которые ассоциированы с худшей потерей веса и удержанием потери (в большей степени, ЭмПП), может быть важным показателем эффективности проводимой терапии [10, 18]. Примечательно, что, например, для лираглутида не было показано статистически значимого влияния на характеристики пищевого поведения. Терапия лираглутидом в дозе 3,0 мг в сочетании с коррекцией образа жизни не привела к значимой динамике ограничительного, эмоциогенного и/или экстернального типов по Голландскому опроснику пищевого поведения (DEBQ) [19].
| Вид нарушения пищевого поведения не связан с типом личности, и может меняться в зависимости от обстоятельств и/или на фоне лечения ожирения. Не каждый препарат, предназначенный для медикаментозной терапии ожирения и способствующий снижению веса, может влиять на нарушения пищевого поведения. |
Коррекция эмоциогенного типа ПП представляет собой сложную задачу, т. к. в данном случае гиперфагия определяется эмоциональными стимулами и воздействовать на них возможно скорее с помощью психологических методик и препаратов, обладающих антидепрессивными, серотонинергическими свойствами. Высокая частота ЭмПП при ожирении стала причиной введения в международный стандарт лечения расстройств пищевого поведения когнитивно-поведенческой и внутриличностной терапии, которые, однако, в РФ не очень распространены и доступны [20, 21].
Одной из причин выраженной прибавки веса у пациентов с ЭмПП является дефицит серотонина и потребность в стимуляции его продукции. Потребление богатой легкоусвояемыми углеводами пищи вызывает повышение уровня глюкозы и гиперинсулинемию, которая, в свою очередь повышает проницаемость гематоэнцефалического барьера для триптофана и увеличивает его уровень в центральной нервной системе. Это ведет к усилению синтеза серотонина, нейромедиатора, участвующего в формировании и насыщения, и эмоционального комфорта. Именно поэтому пациенты с эмоциогенным ПП склонны заедать стресс «легкими» углеводами, что и является одной из основных причин прибавки веса. Таким образом, препараты с серотонинергической активностью могут показывать высокую эффективность у пациентов с ЭмПП [1].
| Эмоциогенный тип нарушения пищевого поведения сложнее всего поддается терапии, поскольку связан с нарушением баланса нейромедиаторов головного мозга, а именно, — дефицитом серотонина. «Заедание» стресса легкоусвояемыми углеводами (пирожные, конфеты и т. д) временно увеличивает содержание серотонина и приносит чувство удовлетворения. Повлиять на синтез серотонина и, соответственно, уменьшить выраженность данного нарушения ПП можно, в частности, с помощью психотерапии или препаратов серотонина (к которым относятся некоторые антидепрессанты). |
Терапевтические возможности применения сибутрамина в отношении снижения веса
Являясь ингибитором обратного захвата серотонина, норадреналина и, в меньшей степени, дофамина в синапсах центральной нервной системы, сибутрамин ускоряет наступление чувства насыщения, значимо уменьшая поступление калорий с пищей. Кроме того, сибутрамин увеличивает энергозатраты организма за счет активации термогенеза, что в совокупности приводит к более эффективному снижению массы тела [23]. В 24-недельном рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании было показано, что сибутрамин эффективен в снижении веса и коррекции нарушений пищевого поведения у пациентов с ожирением: препарат уменьшает чувство голода и нормализует чувство насыщения [22]. Отмечено также, что чем выше исходный ИМТ, тем более интенсивно будет идти снижение массы тела [24].
| Сибутрамин – один из препаратов, которые может назначить врач для лечения ожирения. Преимуществом сибутрамина является его воздействие на нарушения пищевого поведения за счет улучшения метаболизма серотонина и норадреналина. Сибутрамин ускоряет наступление чувства насыщения и уменьшает потребление пищи. Кроме того, препарат активирует энергозатратный процесс теплопродукции в жировой ткани, что также способствует снижению веса. |
Наличие у сибутрамина адренергических эффектов ограничивает его использование у пациентов с неконтролируемой АГ (при АД выше 145/90 мм рт. ст.), ИБС, декомпенсацией хронической сердечной недостаточности, нарушением ритма сердца, цереброваскулярными заболеваниями и у пациентов старше 65 лет [25].
| Сибутрамин назначается врачом после исследования состояния сердечно-сосудистой системы пациента. При гипертонии, которая не корректируется терапией, аритмиях и некоторых других заболеваниях, препарат противопоказан. |
В перечень препаратов для снижения веса, зарегистрированных в РФ, входит Редуксин (сибутрамин + микрокристаллическая целлюлоза). В ходе масштабных исследований с участием почти 140 тысяч пациентов [24, 26-28] было показано, что препарат способствует снижению веса за счёт эффективности в отношении коррекции пищевого поведения. Результаты исследований позволили сделать вывод, что использование препарата способствует достижению клинически значимого снижения массы тела: у 14,1% больных масса тела достигла нормальных значений, у 49,8% был снят диагноз «ожирение», у 23,5% удалось снизить выраженность ожирения, у 12,6% устранено морбидное ожирение, ассоциированное с более высокой частотой развития сопутствующих заболеваний, выраженным снижением качества жизни и смертностью [29].
| Редуксин – отечественный препарат на основе сибутрамина, который прошел масштабные клинические испытания. Терапия ожирения, назначенная по показаниям, позволяет 50% пациентов снизить ИМТ ниже 30 кг/м2, а 14% пациентов – достичь нормального веса. |
Редуксин не только обеспечивает эффективное снижение массы тела, но и улучшает кардио-метаболические показатели. На фоне терапии достоверно улучшается состояние атерогенной дислипидемии и инсулинорезистентности: снижаются уровни гликированного гемоглобина, мочевой кислоты, триглицеридов, общего холестерина, липопротеидов низкой плотности и увеличивается содержание липидов высокой плотности [24].
Снижение массы тела привело к статистически значимому уменьшению частоты негативных переживаний больных. Отмечено повышение уровня эмоционального благополучия, активности и качества жизни пациентов в 1,8 раза [24, 26].
| Снижение массы тела на фоне терапии приводит к нормализации показателей крови, связанных с метаболизмом жиров и углеводов, а также к улучшению эмоционального состояния пациентов. |
Эффективность коррекции нарушений пищевого поведения на фоне терапии сибутрамином
Для оценки представленности различных типов ПП у пациентов с ожирением, влияния терапии Редуксином на динамику веса в группах с различными типами ПП, на качество жизни больных ожирением, на их приверженность к лечению, а также на динамику характеристик пищевого поведения и чувства голода/сытости, было предпринято исследование «Эффективность применения сибутрамина при различных типах нарушений пищевого поведения у пациентов с ожирением» [1].
Исследование подтвердило, что эмоциогенный тип нарушения ПП является одним из самых распространенных среди пациентов с ожирением: его распространенность среди участников составила 72,2%. Как известно, пациенты с эмоциогенным типом снижают вес значительно хуже, чем пациенты с другими типами ПП, однако, на фоне терапии Редуксином именно у таких пациентов снижение средней массы тела (сМТ), ИМТ, объема талии (ОТ), окружности бедер (ОБ), а также положительные изменения в результатах опросников, были статистически значимым [1].
| Определенные средства для лечения ожирения способны корректировать все виды нарушения пищевого поведения. Особенно значимым является влияние на эмоциогенный тип нарушения пищевого поведения, которое считается наиболее сложно корректируемым. |
На протяжении 6-месячной терапии препаратом Редуксин удалось улучшить качество жизни пациентов. Так, достоверно уменьшились чувство голода (–28,5%), желание есть (–38,1%) и объем потребляемой пищи (–22,3%), увеличилось чувство сытости (+41,3%).
Работа подтвердила, что терапия сибутрамином эффективна в отношении всех типов нарушения ПП, при этом наиболее значимая динамика была отмечена при эмоциогенном типе нарушений ПП. Балл по шкале ЭмПП значимо снизился в процессе лечения, и уменьшение выраженности эмоциогенного компонента, несомненно, способствует повышению эффективности лечения.
| Эффект снижения массы тела на фоне рассматриваемого медикаментозного лечения достигается, в частности, благодаря уменьшению чувства голода, желания есть и количества потребляемой пищи. Важно отметить, что коррекция нарушений пищевого поведения помогает увеличить эффективность и обычных мер по борьбе с лишним весом, — диеты и физических упражнений. |
Выводы
Стрессы современности оказывают самое негативное влияние на состояние организма, в том числе провоцируя развитие ожирения и, следовательно, увеличивая сопряженные с ним кардио-метаболические риски. Стресс нередко является стартовым звеном развития девиантных типов пищевого поведения, таким образом образуя патологический круг, включающий набор веса, стресс от невозможности контролировать ситуацию, дальнейшую гиперфагию и прогрессирование ожирения и его осложнений. Таким образом, выбор медикаментозной терапии должен учитывать возможности препарата не только в снижении веса, но и в коррекции пищевого поведения.
При ожирении наблюдается очень высокая частота развития практически всех типов нарушения ПП, однако самым распространенным является эмоциогенный тип. Эмоциональные и прочие проблемы, с которыми сталкиваются пациенты с ожирением, формируют новую пищевую доминанту эмоциогенного характера, которая временно помогает укрыться от проблем, но и в тоже время вызывают стойкую зависимость от нее. Терапия Редуксином в дозе 10 мг/сут в сочетании с гипокалорийным питанием обеспечивает эффективное снижение не только сМТ, ИМТ, ОТ, ОБ, но значимо улучшает субъективное отражение качества жизни пациента. Препарат эффективен при любом типе нарушений ПП, но в наибольшей степени – при эмоциогенном. Обладая центральным механизмом регуляции аппетита, препарат помогает приспособиться к новому типу питания, справиться с заеданием негативных эмоций, скорректировать психоэмоциональные изменения при ожирении и выработать новую модель пищевого поведения, которая поможет не только снизить вес, но и сохранить достигнутый результат.
| Ожирение практически неизбежно сопряжено с нарушениями пищевого поведения, которые способствуют дальнейшему набору веса и снижают эффективность немедикаментозных способов снижения массы тела. Лечение сибутрамином в сочетании с диетой помогает не только уменьшить ИМТ, охват талии и объем бедер, но и повлиять на пищевое поведение, и улучшить качество жизни. Коррекция аппетита позволяет перестать «заедать стресс», быстрее привыкнуть к новому образу питания и сохранить достигнутый результат по снижению веса. |