Управление рисками прогрессирования ХОБЛ на амбулаторном этапе с учетом клинического фенотипа и особенностей течения заболевания

Цель исследования – оценить эффективность использования «Программы прогнозирования неблагоприятного исхода, развития сердечно-сосудистых осложнений и эффективности проводимых реабилитационных мероприятий у больных хронической обструктивной болезнью легких (CardioRisk)» (Номер свидетельства государственной регистрации RU2023666935, дата регистрации 08.08.2023 г.) для управления рисками прогрессирования ХОБЛ на амбулаторном этапе с учетом клинического фенотипа и особенностей течения заболевания.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является распространенным, поддающимся профилактике и лечению заболеванием, которое при этом характеризуется прогрессирующим течением, стойкими респираторными симптомами с ограничением бронхиальной проходимости и развитием инвалидизирующих осложнений. В настоящее время глобальная распространенность ХОБЛ в мире составляет 10,7% [1,2]. Заболевание ложится тяжелым бременем на пациентов, особенно с тяжелым течением, по данным некоторых источников сопоставимым с бременем пациентов с онкологической патологией [3-6]

Основные факторы риска развития и прогрессирования ХОБЛ объединены в несколько основных групп, определяющих особенности индивидуального течения заболевания, среди которых наиболее признанными являются: запыленность и загазованность атмосферного воздуха, профессиональные вредности, табакокурение, отягощенный преморбидный фон и т.д. [4, 5-7]

Профилактическая направленность, реализующаяся в первичном звене здравоохранения может стать основным принципом, способствующим снизить количество первичных случаев заболевания и повлиять на темпы прогрессирования уже имеющейся патологии [6,7]

Наиболее эффективным методом вторичной профилактики является диспансерное наблюдение как комплексный метод динамического наблюдения пациентов с проведением и коррекцией лечения, рациональной модификацией образа жизни, предупреждением прогрессирования основного заболевания и развития осложнений, при которых трудоспособность либо утрачивается, либо существенно ограничивается.

Цель исследования – оценить эффективность использования «Программы прогнозирования неблагоприятного исхода, развития сердечно-сосудистых осложнений и эффективности проводимых реабилитационных мероприятий у больных хронической обструктивной болезнью легких (CardioRisk)» (Номер свидетельства государственной регистрации RU2023666935, дата регистрации 08.08.2023 г.) для управления рисками прогрессирования ХОБЛ на амбулаторном этапе с учетом клинического фенотипа и особенностей течения заболевания.

Материалы и методы

Проведен анализ эффективности использования «Программы прогнозирования неблагоприятного исхода, развития сердечно-сосудистых осложнений и эффективности проводимых реабилитационных мероприятий у больных хронической обструктивной болезнью легких (CardioRisk)» (Номер свидетельства государственной регистрации RU2023666935, дата регистрации 08.08.2023 г.) у 150 пациентов с ХОБЛ, наблюдающихся амбулаторно по месту жительства и состоящих на диспансерном учете по основному заболеванию в ГБУ РО «Городская поликлиника № 4» в г. Ростове-на-Дону, ГБУ РО «Городская поликлиника № 1» в г. Ростове-на-Дону.

Медиана возраста пациентов с ХОБЛ составила 61,0 [58,9; 62,4; ДИ — 95%] год. В группе наблюдения было 110 (73,3%) мужчин и 40 (26,7%) женщин. Большая часть пациентов – 69,3% (104) являлась на настоящее время курильщиками, индекс/пачка лет составил в среднем 30,0 [19,9; 25,1 ДИ – 95%] лет. Медиана длительности основного заболевания – 8,0 [4,7; 5,9 ДИ – 95%] лет. Медиана длительности диспансерного наблюдения составила 5,0 [3,8; 4,7 ДИ – 95%] лет.

ХОБЛ была установлена на основе комплексной оценки симптомов заболевания, данных анамнеза, объективного статуса, спирометрии (по стандартной методике с оценкой постбронходилатационных значений ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ, в пробе с сальбутамолом в дозе 400 мкг). Основным показателем, указывающим на наличие ХОБЛ, выступало постбронходилатационное значение ОФВ1/ФЖЕЛ<0,70 [1]. В исследование вошли пациенты с средней – 54% (n=81) и тяжелой – 46% (n=69) степенью выраженности бронхиальной обструкции.

Диагноз основного заболевания был установлен не позднее чем за 12 месяцев до включения в исследование.

Частота обострений определялась на основе оценки эпизодов ухудшения респираторных симптомов за 12 месяцев, выходящих за рамки обычных повседневных изменений и потребовавшее смены терапии в условиях оказания амбулаторной помощи или госпитализации.

В исследование не вошли пациенты с обострением, наличием установленной связи с профессиональными вредностями; с злокачественными новообразованиями вне зависимости от локализации и стадии, включая наличие их в анамнезе; с интерстициальными заболеваниями легких; туберкулезом; саркоидозом; бронхиальной астмой; бронхоэктатической болезнью; после хирургических вмешательств с уменьшением объема легких в анамнезе. Исследование одобрено Локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО Ростовского государственного медицинского университета Минздрава России, от каждого участника было получено письменное информированное согласие.

У всех курящих пациентов с ХОБЛ была оценена степень зависимости от никотина по тесту Фагерстрема и оценена степень мотивации к отказу от курения с использованием опросника Прохаска. Большая часть курящих пациентов имела высокую и очень высокую степень никотиновой зависимости: 6-7 баллов при оценке теста Фагерстрема зарегистрировано у 45,5% (n=47), 8-10 баллов – у 36,4% (n=38). Оценка степени мотивации к отказу от курения показала, что в 70% (n=73) случаев отсутствовала мотивация к отказу от курения (3 и менее при оценке результатов, полученных при заполнении опросника Прохаска), в 30% (n=31) случаев пациенты имели слабую мотивацию (4 балла).

Программное обеспечение «Программы прогнозирования неблагоприятного исхода, развития сердечно-сосудистых осложнений и эффективности проводимых реабилитационных мероприятий у больных хронической обструктивной болезнью легких (CardioRisk)» (Номер свидетельства государственной регистрации RU2023666935, дата регистрации 08.08.2023 г.) разработано на языке программирования Java с использованием модуля Encog 3.4 [Heaton, 2015] в результате построения четырехслойной нейросетевой модели. С учетом клинического фенотипа заболевания и имеющихся факторов риска (патологические изменения на ЭКГ, высокая частота сердечных сокращений, высокий или низкий индекс массы тела, курение, перенесенные сердечно-сосудистые заболевания, низкая толерантность к физической нагрузке, данные анализа крови и др.) программа выдает количественную оценку суммарного риска развития неблагоприятного исхода основного заболевания, развития сердечно-сосудистых осложнений и предполагаемую эффективность амбулаторного этапа реабилитационных мероприятий на различных уровнях доверительной вероятности согласно двум шкалам.

Для оценки эффективности использования программы проводилось динамическое наблюдение в течение 12 месяцев за пациентами с ХОБЛ, имеющими высокий (1-я группа) и низкий риск (2-я группа) неблагоприятного исхода основного заболевания в результате прогнозирования. Группы исследования были дополнительно разделены на подгруппы 1а,б и 2а,б в зависимости от степени выраженности бронхиальной обструкции. Анализировали динамику клинических проявлений по степени выраженности одышки (mMRC, баллы), кашля, отхождения мокроты и ощущению сдавленности в грудной клетке (баллы по шкале CAT, характеризующие степень влияния данных клинических симптомов на качество жизни), переносимость физической нагрузки по шкале Борга (баллы) и тесту шестиминутной ходьбы, степень нарушения функционального состояния бронхо-легочной системы по данным спирометрии и уровню SpO2. Кроме этого, оценивали количество обострений за истекший период наблюдения и определяли индекс BODE как показатель прогноза в плане выживаемости. Группы были сопоставимы по полу, возрасту и объему проводимой терапии.

Математическая и статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ Statistica10.0. Нормальность распределения данных оценивалась с применением критерия Kolmogorova-Smirnova. Количественные данные при нормальном распределении представлены в виде М±σ, где М – выборочное среднее, σ– стандартное отклонение. При несоответствии выборки критериям нормального распределения, данные представлены в виде медианы, в скобках указаны верхний и нижний квартили. Качественные переменные сравнивали с помощью критерия χ2. Сравнение выборок по количественным показателям проводилось с применением рангового критерия Wilcoxon (для связанных выборок) и U-теста Mann-Whitney (для несвязанных выборок). Все величины переводились в значения, принятые в системе единиц СИ. Различия считались статистически достоверными при уровне значимости p<0,05.

Результаты.

Отказ от курения для пациентов с ХОБЛ является единственным клинически и экономически эффективным вмешательством, позволяющим остановить прогрессирование заболевания и предотвратить развитие осложнений.

С целью минимизации влияния на прогнозирование неблагоприятного исхода основного заболевания продолжающегося патологического воздействия табачного дыма в ходе проведенного исследования для всех курящих пациентов были предложены программы по отказу от курения, в том числе с использованием альтернативных способов доставки никотина. Из 104 курящих пациентов с ХОБЛ полностью отказались от традиционных сигарет 32% (n=33), на альтернативные способы доставки никотина в качестве промежуточного этапа в отказе от курения перешли 44%, (n=46), продолжили использовать традиционные сигареты 24% (n=25). Пациенты, продолжившие использовать традиционные сигареты, в дальнейшем были исключены из основной группы динамического наблюдения с целью предотвращения некорректности прогнозирования риска неблагоприятного исхода на фоне продолжающего воздействия табачного дыма, являющегося независимым фактором риска неблагоприятного исхода основного заболевания. Таким образом, выборка сократилась до 125 человек, первая группа – 72 пациента с низким риском неблагоприятного исхода основного заболевания, вторая – 53 пациента с высоким риском неблагоприятного исхода основного заболевания. Эффективность использования «Программы прогнозирования неблагоприятного исхода, развития сердечно-сосудистых осложнений и эффективности проводимых реабилитационных мероприятий у больных хронической обструктивной болезнью легких (CardioRisk)» у пациентов, продолжающих использовать традиционные сигареты, оценивалась отдельно.

Для демонстрации возможностей использования программы демонстрируем клинический пример.

Клинический пример.

Больная К., 55 лет. Диагноз: ХОБЛ, GOLD 3 (тяжелая бронхиальная обструкция), бронхитический фенотип, клиническая группа Е (mMRS – 3, САТ – 26, 3 обострения в год), вне обострения. Осложнения: ДН II-III. Сопутствующий диагноз: ИБС стенокардия напряжения ФК 2. Артериальная гипертензия 2 стадия 3 степень тяжести группа риска 3. ХСН IIА ФК 2. Ожирение I степени. Сахарный диабет 2 типа. Анамнез: считает себя больной 15 лет, частота обострений за последний год 3 раза, из них с госпитализацией – 1. Отказ от курения традиционных сигарет, переход на альтернативные способы доставки никотина – 6 месяцев.

При обращении: жалобы на одышку при минимальной физической нагрузке, кашель с трудноотделяемой мокротой слизисто-гнойного характера, приступы учащенного сердцебиения, боли в грудной клетке, связанные с физической нагрузкой. При осмотре: рост — 1,71 м., вес 92 кг, ИМТ 31,7 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски и влажности, слабо выраженный цианоз. ЧДД — 19 в минуту. Грудная клетка эмфизематозная. Перкуторно над легкими коробочный звук. При аускультации дыхание везикулярное, сухие рассеянные хрипы над всей поверхностью легких, усиливающиеся при форсированном выдохе. ЧСС 101 в мин. АД 160/90 мм.рт.ст. Размеры печени по Курлову 12х10х9см. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Пастозность нижних конечностей.

Для введения данных в программу прогнозирования помимо оценки анамнеза и физикальных данных были выполнены лабораторные и инструментальные методы исследования с разделением на 10 кластеров: общие данные, функция внешнего дыхания, клиническая характеристика основного заболевания, результаты спиральной компьютерной томографии высокого разрешения, показатели общего и биохимического анализа крови, мокроты, маркеры атеросклероза, данные электрокардиографического исследования и эхокардиографического исследования, сопутствующие заболевания (рис.1).

Рисунок 1. Пример ввода данных в «Программу прогнозирования неблагоприятного исхода, развития сердечно-сосудистых осложнений и эффективности проводимых реабилитационных мероприятий у больных хронической обструктивной болезнью легких (CardioRisk)».

Результаты проведенного исследования. Лодыжечно-плечевой индекс – 0,6. Тест шестиминутной ходьбы: 6MWD – 378 м. Спирометрия: OФB1 — 42% от должного, ФЖЕЛ — 61% от должного, ОФВ1/ФЖЕЛ — 59% от должного, МОС25 – 24% от должного, МОС50 – 19% от должного, МОС75 – 19% от должного. СКТ ВР: Пневмофиброз. Признаки бронхита. Единичные буллы верхней доли левого легкого. УЗИ брахиоцефальных артерий: ТИМ – 1,0. Стеноз общей сонной артерии – 30%. УЗИ сердца: СДЛА – 25 мм.рт.ст., ТС ПЖ – 5,0 мм, E/A – 0,80, ЛП – 41 мм, ФВ ЛЖ – 67%. Холтер ЭКГ: Ритм синусовый. Мах – 146, min – 46. ЦИ – 1,52. Средняя ЧСС днем — 89 уд/мин, ночью – 87 уд/мин. Пауз более 2000 мсек не выявлено. Нарушений АВ-проводимости не выявлено. PQ- 121-200 мсек. QT при Max ЧСС – 315 мсек, при Min ЧСС – 410 мсек. Эктопическая активность: НЖЭС – 10120, ЖЭС – 599, экстрасистолы по смешанному типу – 4. SDnn – 43

Общий анализ крови: эритроциты 3,5х10¹²/л, гемоглобин 100 г/л, лейкоциты 6,2х10⁹ /л, э – 5%, п – 5%, с – 50%, л – 37%, м – 3%, тромбоциты – 257х10⁹ /л, C0Э — 5 мм/час (рис.28). Биохимический анализ крови: глюкоза – 7,2 ммоль/л, холестерин общий — 7,1 ммоль/л, холестерин ЛПНП — 3,8 ммоль/л, холестерин ЛПВП – 0,45 ммоль/л, триглицериды – 2,0 ммоль/л (рис.29), СРБ – 6,0 г/л, фибриноген – 6,3 г/л. Клинический анализ мокроты: характер – слизисто-гнойный, консистенция вязкая, цвет – серый, лейкоциты — 30 в поле зрения, эозинофилы – 3 в поле зрения.

Проводимая лекарственная терапия (за последний год): тиотропия бромид 18 мкг 1 раз в сутки, будесонид+формотерола фумарат 160+9 мкг 1 вдоха 2 раза в день, фенотерола гидробромид+ипратропия бромид 50+20 мкг – по потребности. Терапия сопутствующей патологии: периндоприл+амлодипин 5+5 мг 1 раз в сутки, верошпирон 25 мг 1 раз в сутки; глюкофаж 1500 мг в сутки.

При использовании прогностической программы с учетом клинического фенотипа заболевания и индивидуальных особенностей течения основного заболевания был получен результат: вероятность риска неблагоприятного исхода основного заболевания у пациентки составила — 100%, вероятность риска развития сердечно-сосудистых осложнений – 100%, предполагаемая эффективность амбулаторного этапа медицинской реабилитации – 100% (рис.2.).

Рисунок 2. Пример расчета риска неблагоприятного исхода основного заболевания у пациента с ХОБЛ при использовании «Программы прогнозирования неблагоприятного исхода, развития сердечно-сосудистых осложнений и эффективности проводимых реабилитационных мероприятий у больных хронической обструктивной болезнью легких (CardioRisk)».

После расчёта прогностических значений осуществлялось динамическое наблюдение всех исследуемых пациентов (n=125) для оценки предполагаемой эффективности используемой программы.

Анализ функционального состояния легких в результате динамического 12-месячного наблюдения показал отсутствие статистически значимой динамики основных показателей в обеих исследуемых группах (таблица 1.)

Таблица 1. Динамика функционального состояния легких в результате динамического наблюдения в группах пациентов с высоким и низким риском развития неблагоприятного исхода.

Сокращения: ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких, ОФВ

Анализ выраженности клинических проявлений показал, что в группе динамического наблюдения пациентов со средней степенью выраженности бронхиальной обструкции и низким риском неблагоприятного исхода основного заболевания (1а подгруппа) отмечалась статистически значимая положительная динамика следующих показателей (таблица 2): степень выраженности кашля снизилась на 4,07% (р=0,007), отделения мокроты – на 4,72% (р=0,024). Положительные изменения степени выраженности одышки и чувства стеснения в груди были статистически незначимы в 1а и 1в подгруппах. Количество обострений за период динамического наблюдения в первой группе снизилось на 16,08% (р=0,05; р=0,02), индекс BODE – на 9,3% (р=0,003; р=0,04) в подгруппах 1а и 1в соответственно, переносимость физической нагрузки увеличилась на 3,7% (р=0,007) у пациентов со средней степенью выраженности бронхиальной обструкции.

Таблица 2. Динамика клинических проявлений, количества обострений, переносимости физической нагрузки и индекса BODE в группе с низким риском неблагоприятного исхода основного заболевания

Сокращения: mMRC (Medical Research Council Scale) – модифицированный опросник Британского медицинского исследовательского совета для оценки тяжести одышки, BODE – индекс прогнозирования смертности от ХОБЛ, САТ – шкала оценки влияния клинических проявлений на качество жизни пациентов с ХОБЛ.

Во второй группе динамического наблюдения пациентов с предполагаемым высоким риском неблагоприятного исхода основного заболевания (таблица 3) было выявлено статистически значимое увеличение степени выраженности одышки на 11,3% (р=0,04), кашля – на 14,9% (р=0,022), отделения мокроты – на 27,55% (р=0,001) во 2в подгруппе. При этом, достоверно увеличилось количество обострений в течение года – на 12,1 и 8,68% (р=0,031; р=0,030) в подгруппах 2а и 2в соответственно, увеличился индекс BODE на 15,19% (р=0,045) в подгруппе 2в, что свидетельствовало об ухудшении прогноза в плане выживаемости.

Стоит обратить внимание на то, что у пациентов, продолжающих использовать традиционные сигареты, с низким риском развития неблагоприятного исхода основного заболевания, при оценке эффективности использования программы прогнозирования, в ходе динамического наблюдения отмечалась отрицательная динамика по всем оцениваемым показателям, однако она была статистически незначимой.

Таблица 3. Динамика клинических проявлений, количества обострений, переносимости физической нагрузки и индекса BODE во второй группе

Сокращения: mMRC (Medical Research Council Scale) – модифицированный опросник Британского медицинского исследовательского совета для оценки тяжести одышки, BODE – индекс прогнозирования смертности от ХОБЛ, САТ – шкала оценки влияния клинических проявлений на качество жизни пациентов с ХОБЛ.

Обсуждение. Полученная в настоящем исследовании точность прогнозирования риска неблагоприятного исхода основного заболевания в целом являлась сопоставимой с данными, получаемыми другими авторам при построении прогностических моделей методом искусственных нейронных сетей в отношении других нозологий. Так Cheng C.A. et all. [18], используя нейронную сеть для оценки исхода ишемического инсульта, получил точность 79-95%. Сходные цифры получены Chung C.C. et all. [19] при разработке нейронной сети для прогнозирования риска развития внутримозгового кровоизлияния и летального исхода у пациентов с инсультом, получающих активатор плазминогена, обеспечивала точность 91-95%, нейронная сеть для прогнозирования исхода инсульта обеспечила точность около 80%.

На сегодняшний день отсутствуют данные об использовании искусственных нейронных сетей для прогнозирования неблагоприятного исхода основного заболевания и внедрении соответствующих прогностических моделей с целью управления рисками у пациентов с ХОБЛ на этапе амбулаторного ведения. «Программа прогнозирования неблагоприятного исхода, развития сердечно-сосудистых осложнений и эффективности проводимых реабилитационных мероприятий у больных хронической обструктивной болезнью легких (CardioRisk)» (Номер свидетельства государственной регистрации RU2023666935, дата регистрации 08.08.2023 г.), разработанная при использовании метода искусственных нейронных сетей, внедрена в работу ГБУ РО «Городская поликлиника № 4» в г. Ростове-на-Дону, ГБУ РО «Городская поликлиника № 1» в г. Ростове-на-Дону.

Следует отметить, что использование традиционных сигарет у пациентов с ХОБЛ ведет к прогрессивному увеличению выраженности респираторных симптомов и отрицательно влияет на выживаемость. Одобренные в настоящее время методы прекращения курения не всегда эффективны для долгосрочного отказа от курения. При никотинзаместительной терапии менее 7% воздерживаются от длительного периодического употребления традиционных сигарет, при приеме пероральных препаратов менее 20% бросают курить в течение одного года [8-12]. Для пациентов, имеющих сложности в отказе от курения на этапе диспансерного ведения, должны быть предложены разные программы по отказу от курения, в том числе с использованием стратегии снижения вреда от табака [13-17].

Метаанализ десяти рандомизированных клинических исследований с участием 1766 участников показал, что у пациентов, использовавших альтернативные способы доставки никотина в качестве промежуточного этапа в отказе от курения традиционных сигарет, была выявлена положительная динамика показателей 12 биомаркеров, включающих в том числе маркеры выраженности оксидативного стресса, воспаления, дисфункции эндотелия и клинико-функционального состояния бронхо-легочной системы, в сравнении с изменениями у пациентов, продолжающих использовать традиционные сигареты. Более того, из 12 биомаркеров, динамика по восьми была статистически значима [20,21]. Таким образом, обязательным компонентом ведения больных на амбулаторном этапе должно быть введение программ по отказу от курения, причем они должны быть легкодоступными для всех курильщиков, в том числе с высокой степенью зависимости и низкой мотивацией к отказу и включать вариант использования альтернативных способов доставки никотина в качестве промежуточного этапа в отказе от курения

Заключение.

Доказана эффективность использования «Программы прогнозирования неблагоприятного исхода, развития сердечно-сосудистых осложнений и эффективности проводимых реабилитационных мероприятий у больных хронической обструктивной болезнью легких (CardioRisk)» (Номер свидетельства государственной регистрации RU2023666935, дата регистрации 08.08.2023 г.) для управления рисками прогрессирования ХОБЛ на амбулаторном этапе с учетом клинического фенотипа и особенностей течения заболевания. Программа решает задачу оптимизации диспансерного наблюдения пациентов с ХОБЛ при оказании первичной медицинской помощи, позволяет провести комплексную оценку индивидуального суммарного риска неблагоприятного исхода основного заболевания. Полученные данные необходимо учитывать для формирования персональной программы реабилитации пациентов с обязательной модификацией образа жизни (отказ от курения и использование альтернативных методик доставки никотина).

Т.В. Таютина
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России; Россия, 344022 Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29
Контакты: Татьяна Владимировна Таютина tarus76@mail.ru

ЛИТЕРАТУРА/ REFERENCES

1. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (2020 REPORT). Available from: www.goldcopd.org. Accessed March31, 2021.
2. Fang L, Gao P, Bao H, et al. Chronic obstructive pulmonary disease in China: a nationwide prevalence study. Lancet Respir Med. 2018; 6 (6):421–430. DOI: 10.1016/s2213-2600(18)30103-6
3. Rehman AU, Hassali MAA, Muhammad SA, et al. The economic burden of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in the USA, Europe, and Asia: results from a systematic review of the literature. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res. 2019:1–12. DOI: 10.1080/14737167.2020.1678385.
4. Tsiligianni I, Kocks JWH. Daytime symptoms of chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review. NPJ Prim Care Respir Med. 2020; 30(1):1–9. DOI: 10.1038/s41533-020-0163-5
5. Jen R., Rennard S.I., Sin D.D. Effects of inhaled corticosteroids on airway inflammation in chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and metaanalysis. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2012; 7:587–95. DOI: 10.2147/COPD.S32765
6. Таютина Т.В., Багмет А.Д., Лысенко А.В. и др. Клинико-функциональные особенности хронической обструктивной болезни легких у больных пожилого возраста в Ростовской области. Успехи геронтологии 2021;34(1):84–9. DOI: 10.34922/AE.2021.34.1.011 [Tayutina T.V., Bagmet A.D., Lysenko A.V. et al. Clinical and functional features of chronic obstructive pulmonary disease in elderly patients in the Rostov region. Uspeсhi gerontologii = Successes of gerontology 2021;34(1):84–89. (In Russ). DOI: 10.34922/AE.2021.34.1.011]
7. Таютина. Т.В. Комплексный подход к реализации этапов легочной реабилитации пациентов с хронической обструктивной болезнью легких: значение модификации образа жизни. Клиницист 2023;17(1):28–38. DOI: 10.17650/1818-8338-2023-17-1-К689 [Tayutina. T.V. Kompleksnyj podkhod k realizatsii ehtapov legochnoj reabilitatsii patsientov s khronicheskoj obstruktivnoj bolezn'yu legkikh: znachenie modifikatsii obraza zhizni. Klinitsist 2023;17(1):28–38. DOI: 10.17650/1818-8338-2023-17-1-K689]
8. Polosa R., Campagna D., Caponnetto P. What to advise to respiratory patients intending to use electronic cigarettes. Discov Med 2015;20(109):155–61. PMID: 26463097
9. Rabinovich R.A., Louvaris Z., Raste Y. et al. Validity of physical activity monitors during daily life in patients with COPD. Eur Respir J 2013;42(5):1205–15. DOI: 10.1183/09031936.00134312
10. Santos C., Santos J., Morais L. et al. Pulmonary rehabilitation in COPD: Effects of two aerobic exercise intensity in patient centered outcomes – a randomized study (Abstract). Chest 2011;140(4 Suppl):853A. DOI: 10.1378/chest.1119544
11. Farsalinos K.Е., Polosa R. Safety evaluation and risk assessment of electronic cigarettes as tobacco cigarette substitutes: a systematic review. Ther Adv Drug Saf 2014;5(2):67–86. DOI: 10.1177/2042098614524430
12. Farsalinos K.E., Romagna G., Tsiapras D. et al. Characteristics, perceived side effects and benefits of electronic cigarette use: a worldwide survey of more than 19000 consumers. Int J Environ Res Public Health 2014;11(4):4356–73. DOI: 10.3390/ijerph110404356
13. Sutherland E.R., Crapo J.D., Bowler R.P. N-acetylcysteine and exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. СOPD 2006;3(4):195–202. DOI: 10.1080/15412550600977361
14. Polosa R., Morjaria J., Prosperini U. et al. Health outcomes in COPD smokers using heated tobacco products: a 3-year follow-up. Intern Emerg Med 2021;16(3):687–96. DOI: 10.1007/ s11739-021-02674-3
15. Steer J., Gibson J., Bourke S.C. The DECAF Score: predicting hospital mortality in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2012;67(11):970–6. DOI: 10.1136/thoraxjnl-2012-202103
16. Suissa S., Dell'Aniello S., Ernst P. Long-term natural history of chronic obstructive pulmonary disease: severe exacerbations and mortality. Thorax 2012;67(11):957–63. DOI: 10.1136/thoraxjnl-2011-201518
17. Vestbo J., Hurd S.S., Agust A.G. et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary. Am J Respir Crit Care Med 2013;187(4):347–65. DOI: 10.1164/rccm.201204-0596 PP.
18. Chen M., Li H., Fan H. et al. ConCeptCNN: A novel multi-filter convolutional neural network for the prediction of neurodevelopmental disorders using brain connectome. Med. Physics. 2022; 49(5): 3171-3184. DOI: 10.1002/mp.15545
19. Chung CC, Chan L, Bamodu OA, Hong CT, Chiu HW. Artificial neural network-based prediction of postthrombolysis intracerebral hemorrhage and death. Sci Rep. 2020; 10(1): 20501. DOI: 10.1038/s41598-020-77546-5. PMID: 33239681; PMCID: PMC7689530.
20. Morjaria JB, Campagna D., Grazia C, Renee O’Leary & Riccardo Polosa (2022) Health impact of e-cigarettes and heated tobacco products in chronic obstructive pulmonary disease: current and emerging evidence. Expert Review of Respiratory Medicine, 16:11-12, 1213-1226, DOI: 10.1080/17476348.2023.2167716
21. Sharman А, Yermakova I, Erenchina E, Tyulebekova G, Bekzhanova A. Respiratory Function and Physical Capacity in Combustible Cigarettes and Heated Tobacco Products Users: a Two-Year Follow-Up Cohort Study. Global Journal of Respiratory Care. 2021; 7: 27-34. DOI: https://doi.org/10.12974/2312-5470.2021.07.05

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The author declare no conflict of interests.

Финансирование. Исследование проведено в рамках научно-исследовательской работы ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России.
Financing. The study was conducted within the framework of the research work of the Rostov State Medical University, Ministry of Health of Russia.

Соблюдение прав пациентов и правил биоэтики. Исследование получило одобрение Локального этического комитета ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России. Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании.
Respect for the rights of patients and the rules of bioethics. The study was approved by the Local Committee of the Rostov State Medical University, Ministry of Health of Russia. All patients signed an informed consent to participate in the study.