ХОБЛ и болезни пожилого возраста: порочный круг

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) занимает третье место в структуре смертности в мире, только в 2019 г. от нее умерли 3,23 млн человек. Особенно опасна ХОБЛ для пожилых людей в странах с низким и средним уровнем дохода: среди людей старше 70 лет регистрируется около 90% случаев смерти от ХОБЛ¹. Но также заболевание тянет за собой букет других недугов, и эти патологии усиливают друг друга.

«Респираторные болезни – довольно частое явление, – комментирует Антон Наумов, д.м.н., профессор кафедры болезней старения ФДПО, зав. лабораторией заболеваний костно-мышечной системы РГНКЦ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. – Однако, что касается смертности от них, пальму первенства делят пневмонии с ХОБЛ, небольшую долю занимает астма, и 0,15% – все остальные респираторные заболевания».

Мировая статистика говорит о том, что ХОБЛ среди населения планеты распространена на уровне 10-11%. В России эта цифра достигает 16%, а среди пациентов с диагностированными симптомами это – каждый пятый пациент².

«ХОБЛ – прямое следствие курения, – отмечает Антон Наумов. – Человек очень редко имеет такую патологию, как ХОБЛ, если он не курит. По сути, ХОБЛ – это отражение курения в медицине, это так и записано в определении заболевания». Неотъемлемой частью болезни является обострение и коморбидное состояние – это возникновение и обострение других неинфекционных заболеваний, которое вносит существенный вклад в клиническую картину и прогноз пациента³.

Обострения являются главной проблемой при ХОБЛ. Чем чаще случаются обострения, тем быстрее снижаются функциональные возможности легких. Кроме того, на фоне ХОБЛ возникают коморбидные или сопутствующие патологии, от сердечно-сосудистых до метаболических – сахарный диабет, болезни щитовидной железы. Они, в свою очередь, увеличивают число обострений и тяжесть течения самой ХОБЛ. А с каждым очередным ухудшением течения заболевания и снижением основного показателя – объема форсированного выдоха за первую секунду – на 10%, риск сердечно-сосудистой летальности возрастает на 30%. Так возникает порочный круг между коморбидными заболеваниями и ХОБЛ, что серьезно затрудняет подбор терапии и прогноз пациента.

Не менее серьезными осложняющими факторами являются сахарный диабет, остеопороз, тревога и депрессия. Эпидемиологические исследования показывают, что сахарный диабет увеличивает частоту и обострение госпитализации, также у пациентов с ХОБЛ в три раза чаще, чем у других, встречается остеопороз, и крайне высок риск остеопоротических переломов. Наличие тревожно-депрессивных состояний существенно утяжеляет течение ХОБЛ. Практически 2/3 больных страдают артритом, болевой синдром от которого всегда приводит к ухудшению функции легких. Для ХОБЛ характерна распространенность не только остеоартрита, но и хронической боли – до 85% пациентов имеют боли в спине. Это ведет к интенсификации одышки, нарастанию слабости и низкому качеству жизни.

Врачи, и в первую очередь гериатры, все чаще говорят о том, что ХОБЛ – возраст-ассоциированная болезнь, хотя она может начаться и в 30-40 лет, но самый существенный прирост приходится на возраст 60+. Не случайно сегодня ХОБЛ рассматривается в рамках болезней старения.

Исследование «ЭВКАЛИПТ», в ходе которого обследовали 4300 возрастных пациентов в 11 регионах Российской Федерации, показало, что в России 10%, или каждый десятый пациент старше 65 лет имеет ХОБЛ⁴. При этом хроническая обструктивная болезнь легких сильно утяжеляет гериатрический статус пациента. Возрастание процента когнитивных и тревожно-депрессивных расстройств при ХОБЛ увеличивает несамостоятельность, зависимость пожилых людей в повседневной жизни. Более частые саркопении приводят к низкой скорости ходьбы у пациентов. А ведь сегодня это один из самых значимых прогностических факторов продолжительности жизни. Намного чаще встречаются основные гериатрические синдромы – зависимости, когнитивные нарушения, падения, ортостазмы, мальнутриция (резкое снижение веса) у пациентов. Вдвое увеличивается риск старческой астении, он тем выше, чем тяжелее протекает ХОБЛ. А при развитии старческой астении на фоне ХОБЛ резко падает выживаемость пациентов. Выводы российских ученых подтверждают и международные исследования последних лет.

Обострение ХОБЛ у пациентов всегда сопровождается госпитализацией. Но каждое нахождение пожилого человека в больнице, с постельным режимом и ограниченным передвижением, ведет к потере существенного объема мышечной ткани, что увеличивает риск развития саркопении и в разы повышает риск смерти. Пациенты с ХОБЛ на 35-40% чаще имеют остеопоротические переломы, в том числе смертельные переломы проксимального отдела (шейки) бедра. Это сочетание настолько серьезно, что зарубежные врачи-гериатры даже выделяют особый фенотип остеопороза – остеопороз у пациентов с ХОБЛ.

По словам Антона Наумова, лечение и купирование обострение ХОБЛ состоит из нескольких этапов, первым из которых является отказ от курения. «Сегодня для лечения ХОБЛ невозможно сделать ничего более эффективного, чем полный отказ от курения, – подчеркивает Антон Наумов. – Если пациент с ХОБЛ продолжает курить, он просто будет постоянно увеличивать дозировку лекарственных препаратов. Гиперсекреция слизи и разрушение паренхимы легких – то, что делает с человеческим организмом табачный дым. Именно так выглядит патогенез развития ХОБЛ в 99,9% случаев. Поэтому у курящего пациента с ХОБЛ, раздражающего легкие дымом, лекарственная терапия не даст реального результата».

Ситуацию осложняет то, что пациенты с ХОБЛ труднее и реже отказываются от курения, чем остальные. Антон Наумов призывает врачей, ведущих больных с ХОБЛ, обязательно работать и с отказом пациентов от курения. Если пациент продолжает курить, от докторов мало что будет зависеть, подчеркивает он.

Если пациент не готов и не может бросить курить в настоящий момент, ему не помогает или не подходит никотинзаместительная терапия (40-60% пациентов в итоге отказываются от нее), то альтернативой могут стать электронные системы нагрева табака (ЭСНТ), как первый шаг к полному отказу от курения. ЭСНТ считаются продуктами с пониженным риском – табак в них нагревается, но не горит, что исключает поступление дыма и канцерогенных смол в организм курильщика. Золотым стандартом при этом остается полный отказ от курения.

При ведении пожилых пациентов с ХОБЛ необходимы вакцинации: обязательное использование противогриппозных вакцин для предупреждения острых респираторных заболеваний, пневмококковых вакцин для снижения вероятности обострения ХОБЛ, и вакцинация против COVID, который является значимым триггером для обострения ХОБЛ.

«Удовлетворительная компенсация ХОБЛ современными лекарственными средствами может не повлиять на качество и продолжительность жизни пожилого пациента в случае игнорирования гериатрических синдромов, – уверен Антон Наумов. – Поэтому только междисциплинарные команды с участием гериатров и гериатрическая помощь пожилым пациентам с ХОБЛ может существенно увеличить продолжительность качества жизни. Коррекцию гериатрических синдромов нужно обязательно включать в комплексную терапию пациентов с ХОБЛ».

¹ Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Основные факты. ВОЗ, 20 мая 2022 г.