Две самостоятельные нозологические единицы – хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и бронхиальная астма (БА), крайне распространены среди болезней органов дыхания и являются серьезными заболеваниями. Состояние пациента усложняется если диагностируются оба заболевания, образуя синдром перекреста. К данной категории больных требуется повышенное внимание. Несмотря на то, что существует модель лечения обоих заболеваний, в реальной клинической практике врачи часто сталкиваются с ситуациями, когда границу между двумя этими патологиями у одного пациента практически невозможно провести.
Рост заболеваемости хроническими неспецифическими заболеваниями легких (ХНЗЛ) в России составляет 6-7% ежегодно, в том числе и у детей1. При этом значительно возросло число пациентов, в развитии заболевания которых ведущая роль принадлежит курению. В структуре респираторной смертности на долю ХОБЛ приходится 41%, а в некоторых регионах патология занимает 1-е место по летальности от болезней органов дыхания. Наиболее частой причиной развития ХОБЛ по-прежнему является воздействие табачного дыма, отмечает Татьяна Таютина, терапевт, кардиолог, к.м.н., доцент кафедры поликлинической терапии ФГБОУ ВО РостГМУ МЗ РФ. БА также является крайне распространенной патологией, как минимум 348 млн пациентов во всем мире страдают данной патологией, что составляет 6,9% взрослого населения планеты. В большинстве случаев БА хорошо поддается лечению, но 20-30% больных имеют трудные для терапии фенотипы заболевания2.
Синдром перекреста – как возникает и чем опасен?
В основе обеих патологий одинаковый процесс – воспаление в бронхиальном дереве. Оно способствует нарушению целостности эпителиального слоя, в итоге провоцируя развитие необратимой бронхиальной обструкции. Но по своей природе две эти болезни принципиально различаются. Дело в Т-хелперах (вид Т-клеток, которые регулируют работу других клеток иммунной системы, распознают антигены и принимают решение о запуске или остановке процессов иммунного ответа).
При ХОБЛ в развитии воспалительного процесса принимает активное участие первый тип Т-хелперов, CD8-лимфоциты, альвеолярные макрофаги и нейтрофилы, что в итоге приводит к формированию необратимой обструкции. При БА воспаление возникает посредством активации второго типа Т-хелперов с высокой активностью CD4-лимфоцитов, тучных клеток, эозинофилов, при этом вырабатывается огромное количество медиаторов воспаления, что способствует развитию гиперреактивности дыхательных путей.
Впервые синдром перекреста БА и ХОБЛ (ACOS-синдром) был выделен в 2014 г. Перед врачами сразу возникло несколько проблем: правильная диагностическая тактика и подбор эффективной терапии. И если процент гипердиагностики этих патологий с того времени снизился, то подходы к лечению обоих заболеваний часто могут выходить за рамки стандартной терапии. Так, очень часто больных с тяжелой, запущенной бронхиальной астмой лечат как пациентов с ХОБЛ, с другой стороны, более чем 20% пациентов с ХОБЛ дают хороший ответ на глюкокортикостероидную терапию, как это бывает при лечении БА.
Таким образом, пациенты с синдромом перекреста – специфические больные со своим фенотипом. При обоих патологиях клинические фенотипы могут изменяться с течением времени и при прогрессировании заболевания. При этом дифференциальная диагностика трудна у пациентов пожилого возраста и также у курильщиков.
Общие факторы риска ХОБЛ и БА
К внутренним факторам риска относятся генетически детерминированная гиперреактивность дыхательных путей (врожденная предрасположенность к бронхоспазму в ответ на химические, физические или фармакологические раздражители), нарушение роста и развития плода во время беременности.
Внешний фактор – это в первую очередь ингаляционное воздействие: вдыхание табачного дыма, загрязненного воздуха, респираторные инфекции.
Среди пациентов с неконтролируемой БА очень большой процент активных курильщиков, у них вероятность развития бронхиальной астмы и ХОБЛ в разы больше, чем у некурящих. У курящих пациентов с БА в подавляющем большинстве случаев наблюдается поражение бронхов мелкого калибра, что способствует стабильному прогрессированию заболевания. Табачный дым, продукты горения табака – это источник оксидантов. Они провоцируют развитие оксидативного стресса, который является причиной необратимых изменений в бронхах. Компоненты табачного дыма влияют на возникновение и развитие воспалительных процессов в бронхах:
- свободные радикалы, вместе с другими высокоактивными веществами, участвуют в развитии оксидативного стресса, вызывают воспаление и атрофию слизистой оболочки;
- акролеин и угарный газ, раздражают слизистую оболочку, провоцируют развитие астмы;
- никель, приводит к развитию астмы и рака.
Как лечить?
Стартовую терапию при синдроме перекреста выбирают с учетом преобладающих симптомов в сторону того или иного заболевания. Если у пациента доминируют проявления БА, то применяют протоколы лечения БА, соответственно поступают и в случае доминирующей ХОБЛ. Перед началом лечения необходимо тщательно взвесить эффективность и безопасность терапии. В процессе лечения терапия может корректироваться.
Важными стратегическими направлениями в лечениях синдрома перекреста БА и ХОБЛ остаются мотивированный отказ от курения сигарет, различные методы легочной реабилитации, вакцинация против пневмококковой инфекции и гриппа.
Отказ от курения – важнейший компонент лечения и профилактики прогрессирования обоих заболеваний. И один из самых сложных. Для большинства курильщиков это ритуал, и далеко не все готовы от него отказаться. Татьяна Таютина предлагает внедрять и расширять концепцию снижения вреда, что подразумевает снижение воздействия на организм вредных компонентов табачного дыма (смол). Врачи должны обсуждать с пациентами последствия курения, не менее важно объективно оценивать степень зависимости и методы борьбы с ней.
Если пациенты не отказываются от курения, им можно рекомендовать переход на электронные системы нагревания табака (ЭСНТ), которые, по данным различных исследований менее вредны по сравнению с обычными сигаретами. ЭСНТ не могут считаться полностью безопасными, но объем и токсичность выделяемых вредных компонентов за счет отстутствия процесса горения табака в них значительно ниже.
Имея представления об особенностях течения сочетания БА и ХОБЛ, используя конкретные диагностические критерии, опираясь на рекомендации по введению данной категории больных, можно достичь контроля над заболеванием, повысить качество жизни, снизить летальность.
1 Якис О.В., Карзилов А.И., Тетенев Ф.Ф., Бодрова Т.Н., Месько П.Е., Калинина О.В. «Интегральные показатели биомеханики дыхания у больных хроническим необструктивным бронхитом в сочетании с пневмофиброзом», Журнал Фундаментальные исследования. – 2012. – № 12 (часть 2) – С. 411-413. Интерпретация данных: доклад Т.В. Таютиной, терапевта, кардиолога ФГБОУ ВО РостГМУ МР, к.м.н, доцента кафедры поликлинической терапии РГМУ «Сочетание ХОБЛ и бронхиальной астмы: особенности диагностики, профилактики прогрессирования и фармакотерапии».
2 Согласно доклада Т.В. Таютиной, терапевта, кардиолога ФГБОУ ВО РостГМУ МР, к.м.н, доцента кафедры поликлинической терапии РГМУ «Сочетание ХОБЛ и бронхиальной астмы: особенности диагностики, профилактики прогрессирования и фармакотерапии».