Проблемы отказа от табакокурения больных ХОБЛ с недостаточной мотивацией в условиях амбулаторной практики.

Введение

Табакокурение – один из самых мощных факторов риска преждевременной смерти, ежегодно уносящий жизни миллионов людей. Только в 2019 году употребление табака стало причиной более 8,67 млн смертей во всем мире (6,53 млн среди взрослых мужчин, 2,14 млн среди взрослых женщин). Большинство из этих смертей (7,37 млн) были связаны с курением, за которым следует пассивное курение (1,30 млн). [1]. Поэтому в России в последние годы уделялось большое внимание борьбе с табакокурением. По оценкам Федеральной службы государственной статистики [2, 3], благодаря интенсивным антитабачным мерам доля активных курильщиков в России за десять лет с 2009 по 2019 гг. стало меньше на 17 млн человек. Всемирная организация здравоохранения говорит, что курят 28,3% россиян (34,2 млн жителей старше 15 лет) [3].

Табакокурение является основным фактором риска развития хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и других хронических респираторных заболеваний [4]. Болезнь может сформироваться в пренатальном периоде, если женщина курит во время беременности, в раннем детском возрасте при наличии пассивного курения и на протяжении всей жизни пациента, имеющего зависимость от никотина. Поэтому профилактика хронических болезней легких должна быть направлена на предупреждение активного и пассивного курения среди молодых людей, в частности женщин до и во время беременности, учитывая пренатальное воздействие табачного дыма на развитие легких плода [5]. Табачный дым содержит около 7000 различных химических веществ, многие из которых являются факторами риска развития заболеваний у человека: никотин, бензапирен и другие полициклические углеводороды.

ХОБЛ – третья причина смерти по всем мире, от которой в 2019 г. умерло 3,23 млн человек. Около 90% случаев смерти от ХОБЛ среди людей старше 70 лет регистрируется в странах с низким и средним уровнем дохода [6]. Другими важными проблемами ХОБЛ являются частые обострения заболевания, коморбидность и поздняя диагностика [7]. Как уже отмечалось выше, основным фактором риска развития ХОБЛ является курение. С учетом результатов последних исследований о существенных отличиях течения ХОБЛ у женщин приобретает особенное значение изучение особенностей параметров курительного поведения у лиц женского пола [8].

В связи с социально значимыми последствиями табакокурения Министерством здравоохранения и социального развития РФ в 2011 г. в рамках государственной программы по формированию здорового образа жизни была разработана программа по борьбе с потреблением табака. На основе этой программы была создана с нашим участием и с 2012 г. начала реализовываться районная антисмокинговая программа в Калининском районе Санкт-Петербурга, в рамках которой стал работать антисмокинговый кабинет на базе ГБУЗ ГП № 54.

В процессе реализации программы было выявлено, что большая часть курящих пациентов имеют низкую и среднюю мотивацию к отказу от табакокурения. Поэтому одной из целей программы стало выявление особенностей курительного статуса у больных ХОБЛ с низкой и средней мотивацией к отказу от табакокурения для повышения мотивации и улучшения ведения этих пациентов в подготовительный период по отказу от табакокурения в реальной амбулаторной практике.

Материал и методы

С 2013 г. по 2017 г. в кабинете по отказу от табакокурения ГБУЗ ГП № 54 наблюдалось 140 пациентов. Первую группу составили 12 (8,6%) пациентов с изначально высокой мотивацией бросить курить; во вторую группу вошли 56 (40%) пациентов с отказом от табакокурения и исходно недостаточной мотивацией бросить курить; третью группу составили 72 (51,4%) пациента с исходно недостаточной мотивацией к отказу от табакокурения и в дальнейшем продолжавших курить.

Средний возраст обследуемых составил 54,5 ± 6,7 года.

Все включенные в исследование лица были опрошены с помощью специально разработанных анкет, включавших:

• вес, рост;
• возраст начала курения, количество выкуриваемых сигарет за сутки, длительно��ть курения;
• тест Фагерстрема (диагностика никотиновой зависимости);
• тест по оценке степени мотивации к отказу от курения;
• данные о количестве попыток и максимальном сроке отказа от курения;
• данные о наличии респираторных симптомов (кашель, мокрота, одышка).

Функция внешнего дыхания оценивалась по результатам спирометрии, проводимой в положении пациента сидя, на аппарате «Spirovit SP-1» SHILLER производства Швейцария. Для оценки функциональных нарушений бронхиальной проходимости были использован показатели ОФВ1 и ФЖЕЛ.

Все участники исследования имели документированную среднетяжелую степень обструкции. Согласно клиническим GOLD 2017 и рекомендациям 2018 г. [4, 9] всем больным была назначена базисная терапия бронхолитиками длительного действия: спирива, формотерол и индакатерол.

Результаты и обсуждение

Пациенты, включенные в исследование, были разделены на три группы. В первую группу вошли 12 пациентов (7 (58%) мужчин, 5 (42%) женщин) с изначально высокой степенью мотивации к отказу от табакокурения, у которых подготовительный период обучения и установления партнерских отношений между пациентом и врачом составлял 3 мес. [10].

Определение статуса курения у пациентов данной группы включало следующие показатели:

• количество выкуриваемых – 17,0 ± 7,2 сигарет в день;
• индекс курения – 25,9 ± 8,0 пачка-лет;
• никотиновая зависимость – 5,75 ± 0,9 баллов;
• мотивация к отказу от курения – 6,5 ± 0,6 баллов.

Практически у всех пациентов была выявлена никотиновая зависимость больше 5 баллов (5,75 ± 0,9), что потребовало медикаментозной коррекции при отказе от табакокурения (варениклин) [11].

Во второй группе пациентов с ХОБЛ высокая мотивация к отказу от табакокурения была достигнута у 30 мужчин (53,6%) и 26 женщин (46,4%) после подготовительного периода повышения мотивации длительностью от 6 до 15 мес.

Статус курения у пациентов с недостаточной мотивацией бросить курить второй группы определялся следующими показателями:

• количество выкуриваемых сигарет – 18,1 ± 3,3 сигарет в день;
• индекс курения – 33,6 ± 8,0 пачка-лет;
• никотиновая зависимость – 5,9 ± 0,8 баллов;
• мотивация к отказу от курения – 4,3 ± 0,7 баллов.

Особую проблему представляла третья группа пациентов, включающая 72 пациента, у которых мотивация осталась прежней – 22 мужчин (30,6%) и 50 женщин (69,4%). После подбора базисной терапии ХОБЛ они прекратили посещение антисмокингового кабинета и в дальнейшем обращались только к участковому терапевту или врачу общей практики. Это повышает роль врача первого контакта по усилению мотивации конкретного пациента [12].

Статус курения и показатели функции внешнего дыхания (ФВД) у пациентов третьей группы были сопоставимы с показателями статуса курения и ФВД второй группы с недостаточной мотиваций бросить курить.

Всем пациентам раз в три месяца проводилась пациент-ориентированная беседа длительностью 30-40 минут с участием подготовленной медсестры с целью повышения мотивации к отказу от табакокурения, соблюдения принципов здорового питания и адекватной физической нагрузки. Для веления таких пациентов необходимо участие клинического психолога для побуждения их к отказу от табакокурения [13].

Пациенты второй группы, несмотря на назначение адекватной базисной бронхолитической терапии ХОБЛ, имели незначительное улучшение параметров функции внешнего дыхания в конце подготовительного периода (ОФВ1 – 1,84±0,34 л; ОФВ1 – 67,45±2,50%; ФЖЕЛ – 2,98±0,36 л; ФЖЕЛ – 83,45±5,03%).

Сравнение показателей ФВД больных ХОБЛ с изначально высокой мотивацией (пациенты первой группы) и группой пациентов с ХОБЛ с исходно недостаточной мотивацией (пациенты второй группы), у которых подготовительный период составлял от 6 до 15 мес., показал, что достоверное различие между группами наблюдалось только в конце подготовительного периода.

Результаты исследования иллюстрируют положительное влияние отказа от табакокурения на показатели функции внешнего дыхания, что отражено в данных таблицы 1.

Таблица 1. Динамика показателей ФВД больных со среднетяжелой степенью обструкции в процессе исследования при отказе от табакокурения.

Поскольку период повышения мотивации к отказу от курения табака у пациентов второй группы оказался длительным, встает вопрос о необходимости минимизации токсического влияния табакокурения в подготовительный период, а также это касается пациентов третьей группы, продолжавших курить.

Многие ведущие исследователи в области контроля за потреблением табака поддерживают концепцию того, что наиболее важной целью в борьбе с отрицательными эффектами курения табака является полный отказ от табакокурения или снижения его употребления. Так как наибольший вред, вызванный курением табака, обусловлен продуктами его горения в качестве одного из вариантов сопровождения пациентов в этот период может быть переход на использование электрической системы нагревания табака (ЭСНТ) [14]. Устойчивое употребление табака обусловлено зависимостью к никотину. ЭСНТ выделяют никотин без вредных продуктов горения, поэтому они потенциально могут помочь курильщикам отказаться от сигарет. ЭСНТ могут быть полезны в снижении воздействия образовавшихся в процессе горения токсинов, что в итоге приведет к меньшему вреду для организма, особенно если курильщики смогут полностью заменить продукты горения никотина продуктами ЭСНТ. Однако, с учетом небольшого времени изучения продукта нагревания табака, в целом необходимо проведение дополнительных исследований современных ЭСНТ с позиций безопасности их применения с указанной целью.

Выводы

Большая часть курящих пациентов с ХОБЛ не имеют высокую мотивацию бросить курить, что требует длительного подготовительного периода для повышения мотивации к отказу от табакокурения. Пациентам с низкой мотивацией к отказу от табакокурения необходима помощь врачей первичного звена с включением других специалистов, в том числе клинических психологов.

С целью минимизации токсического влияния классических сигарет при продолжении курения у пациентов с легкой и средней тяжестью течения ХОБЛ могут использоваться ЭСНТ [15].

Список литературы

1. The tobacco atlas, 2022.
2. Сайт «Федеральной службы государственной статистики //www.gks.ru
3. ВОЗ, Age-standardized estimates of current tobacco use, tobacco smoking and cigarette smoking. Data by country, 2022.
4. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inc. / Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.- Updated, 2017, P. 145.
5. Smoking Cessation: A Report of the Surgeon General, 2020.
6. ВОЗ, Chronic obstructive pulmonary disease (COPD).
7. Авдеев, С.Н. ХОБЛ и сердечнососудистые заболевания: механизмы ассоциации/ С.Н. Авдеев, Г.Е.Баймаканова // Пульмонология, 2008, № 1, С. 5-13.
8. Пелевина, И.Д. Гендерные особенности курительного статуса, уровня никотиновой зависимости, респираторной симптоматики и мотивации к отказу от табакокурения/ И.Д.Пелевина, Н.Л.Шапорова, В.И.Трофимов и др. // Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова. 2018. Т. 25, № 2, C. 39-45.
9. Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2018, С.89.
10. Пелевина И.Д. Хроническая обструктивная болезнь легких с коморбидной артериальной гипертензией: клинико-функциональные особенности и лечебная тактика в период отказа от табакокурения. Автореферат диссертации, 2021, С. 23.
11. Клиническая рекомендация: «Синдром зависимости от табака, синдром отмены табака у взрослых», 2018, С.39.
12. Гамбарян М. Г., Драпкина О. М. Алгоритмы оказания помощи курящим в системе здравоохранения. «Позвольте спросить: Вы курите?». Профилактическая медицина, 2019. Т. 22, № 3. С. 57-72.
13. Четверкина Е.Д. Влияние психологических характеристик на мотивацию по отказу от курения у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких/ Е.Д.Четверкина, Е.Р.Исаева, Н.Л.Шапорова, И.А.Трегубенко, А.И.Кириллова, И.Д.Пелевина //Вестник Удмуртского Университета. Серия Философия. Психология. Педагогика, 2018. Т. 28, № 3, С. 325-329.
14. Бабак С.Л., Горбунова М.В., Малявин А.Г. и др. Концепция снижения вреда от табака: прошлое, настоящее, будущее. Архивъ внутренней медицины. 2021; 11(6): 405-415. DOI: 10.20514/2226-6704-2021-11-6-405-415.
15. S. Michale Ansari, Francesco Sergio, Tobacco heating system 2.2 in mild to moderate copd subjects: an exploratory analysis chest. Vol. 156, Issue 4. 2019. A465-A466. DOI:10.1016/j.chest.2019.08.485.

¹ Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская поликлиника № 54», Санкт-Петербург, Россия.
² Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Санкт-Петербург, Россия.
³ Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего образования Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург, Россия.