Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смертности при сахарном диабете, поэтому для эффективного комплексноого лечения и профилактики необходима коррекция образа жизни. Об этом рассказала д.м.н., главный научный сотрудник отдела кардиологии и сосудистой хирургии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России Ирина Бондаренко.
При сахарном диабете 1 типа у людей в возрасте до 35 лет происходят специфические изменения, влияющие на развитие сердечно-сосудистых заболеваний. Это снижение коронарного резерва без вовлечения перикардиальных артерий, глюкозотоксичность1 и нарушение вариабельности ритма, который в итоге и определяет прогноз этой группы пациентов.
При сахарном диабете 1 и 2 типа чаще всего развивается острый коронарный тромбоз, который проявляется как разрыв атеросклеротической бляшки в артериях. Холестерин липопротеинов низкой плотности участвует во всех стадиях формирования атеросклеротической бляшки: формировании пенистых клеток, коагуляции и агрегации тромбоцитов под воздействием тканевого фактора. При сахарном диабете 1 типа эта проблема особенно актуальна, поскольку наряду с атеросклерозом у них зачастую наблюдается выраженная кальцификация. Ирина Бондаренко отметила необходимость комплексного подхода к терапии в таких случаях: «Важны не только эндоваскулярные методы лечения, но и эндоваскулярное сопровождение в виде специальной терапии и модификации образа жизни».
Помимо коронарного атеросклероза, возможны атеросклеротические поражения в брахиоцефальных артериях и артериях нижних конечностей. «Они есть у 62% людей, не страдающих диабетом. А среди молодых людей с сахарным диабетом 1 типа этот показатель может достигать 80%», – сказала Ирина Бондаренко.
При сахарном диабете 1 типа прежде всего поражаются артерии голени. Раневые дефекты и слабая грануляция быстро прогрессируют, если своевременно не начать эндоваскулярное лечение. Что характерно, если проводить только хирургическое лечение и не модифицировать образ жизни таких пациентов, то даже медикаментозное лечение в сочетании с хирургическим лечением не принесет ожидаемой пользы.
Курение сигарет при этом представляет особую угрозу для диабетиков, поскольку способствует развитию острого коронарного синдрома и значительно повышает риски для здоровья. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний среди курящих людей с сахарным диабетом в 5,4 раза выше, чем среди некурящих, от острого коронарного синдрома и инфаркта миокарда – в 2,8 раза. Кроме того, в 4 раза чаще наблюдается перемежающаяся хромота2.
«Курящих людей с диабетом важно убедить отказаться от этой привычки, иначе эндоваскулярное лечение не даст нужного эффекта», – подчеркнула Ирина Бондаренко.
В России насчитывается более 30 млн курильщиков. По данным ВОЗ, каждый год около трети из них пытаются отказаться от сигарет, и лишь 11% – успешно. Результаты исследований свидетельствуют о том, что только 44% пациентам, перенесших острое коронарное событие, удается бросить курить, несмотря на помощь и рекомендации специалистов3.
По словам к.м.н., ведущего научного сотрудника Отдела кардиологии и сосудистой хирургии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России Ольги Шацкой, работа сердечно-сосудистой системы улучшается уже через 1 месяц после отказа от курения, а через 1 год риск инфаркта миокарда и ишемической болезни сердца снижается на 30–50%.
В отношении пациентов, которые не готовы изменить образ жизни и скорректировать привычки, в медицине и в социальной сфере применяется стратегия снижения вреда. Она направлена на минимизацию негативного влияния факторов, которые невозможно полностью исключить. Например, для снижения вреда от табакокурения для пациентов, которые не отказываются от курения сигарет, можно рекомендовать использовать электронные системы нагревания табака. Научные исследования показали, что, в сравнении с дымом сигарет, в аэрозоле электронной системы нагревания табака уровни содержания вредных и потенциально вредных веществ ниже в среднем на 90% за счет отсутствия горения в таких устройствах не выделяются продукты горения (смолы), а ритуал потребления максимально сохранен, что облегчает курильщикам переход на продукты с пониженным воздействием4.
На сердечно-сосудистый прогноз также влияет гипогликемия. Падение концентрации глюкозы ниже уровня, к которому адаптирован организм, ведет к нарушению автономной регуляции. Это оказывает прямое токсическое действие через гиперсимпатикотонию5 и ухудшает процессы атеросклероза и хронической сердечной недостаточности как ишемического, так и неишемического генеза. Кроме того, распространены различные нарушения ритма и проводимости – прежде всего, динамики интервала QT, вызывающие опасные нарушения ритма и даже внезапную смерть.
Это явление может быть связано с патологическим развитием фиброзной ткани и эпикардиального жира и впервые было описано именно для людей с сахарным диабетом 1 типа.
«К сожалению, качество жизни в таких случаях характеризуется именно наличием диабета. По разным оценкам, среди молодых людей с диабетом 1 типа частота этого синдрома составляет от 4,7 до 23%», – рассказала Ирина Бондаренко.
Дальнейшее развитие современных визуализирующих методик может помочь выявить нарушения проводящей системы сердца, влияющие на вероятность наступления внезапной смерти. К ним относится МРТ с накоплением контраста в зонах формирования фиброзных тканей. «Значительные усилия направлены на изучение качества и локализации эпикардиального жира в миокарде, который может влиять на гомеостаз свободных жирных кислот и участвовать в инициации процессов атеросклероза», – заключила Ирина Бондаренко.
В качестве первоочередных задач при профилактике сердечно-сосудистых заболеваний выделяют модификацию образа жизни с контролем массы тела, сбалансированным здоровым питанием, регулярной физической активностью и достижение целевых показателей артериального давления, липидного спектра, гликемии и гликированного гемоглобина6.
«С позиции доказательной медицины средиземноморская диета доказала свою эффективность в качестве как первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, так и вторичной», – подчеркнула Ольга Шацкая.
1 Хроническое повышение уровня глюкозы.
2 Перемежающаяся хромота — это схваткообразная боль в ноге, которая возникает при ходьбе и проходит при отдыхе. Она вызвана недостаточным кровоснабжением мышц ног из-за атеросклероза (жировых отложений, ограничивающих ток крови по артериям)
3 Smoking Cessation After Acute Myocardial Infarction, Neal L. Benowitz, MD, Judith J. Prochaska, PHD, MPH, San Francisco and Stanford, California, 2013
4 https://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02396381
5 Гиперсимпатикотония (hypersympathicotonia) – повышенный тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы; проявляется сухостью кожи, уменьшенным потоотделением, мидриазом, повышенным артериальным давлением, тахикардией.
6 Гликированный гемоглобин – это интегральный показатель гликемии за три месяца.