В одном из докладов с круглого стола «Практические аспекты профилактики и лечения гриппа в новых реалиях COVID-19» для 2021/2022 сезона гриппа использовалась формулировка «затишье перед бурей». Оправдывается ли прогноз и как обстоит ситуация с гриппом сейчас?
Да, такая формулировка правомочна в контексте текущего смягчения ограничительных мер в условиях пандемии COVID-19 и возобновления активных миграционных потоков – это безусловно увеличивает число контактов между людьми, что сказывается и на увеличении числа случаев гриппозной инфекции.
Под «затишьем» подразумевалось практически полное отсутствие выявленных случаев гриппа как на территории нашей страны, так и во всем мире в сезоне 2020/2021 – год назад заболеваемость гриппом по сравнению с предыдущими сезонами снизилась более чем на 99%.
Наиболее важную роль в этом сыграли беспрецедентные строгие противоэпидемические мероприятия, которые проводились в условиях пандемии COVID-19: именно во время осеннего периода, для которого характерно начало роста заболеваемости ОРВИ, противоэпидемические мероприятия оказались наиболее серьезными. В начале прошлого сезона было предположение, что весь мир был сосредоточен именно на выявлении и борьбе с коронавирусной инфекцией, и настороженность в отношении гриппа была сравнительно низкой. Однако последующий мониторинг, активное тестирование больных с острыми респираторными инфекциями показали, что вирусы гриппа действительно практически не циркулировали. Также существует теория антагонизма некоторых респираторных вирусов. В частности, во время пандемии гриппа А(H1N1) 2009pdm было замечено, что в регионах с высокой заболеваемостью риновирусной инфекцией отмечалась более низкая заболеваемость новым вирусом гриппа. Вряде лабораторных экспериментов было продемонстрировано, аналогичное влияние риновируса и на вирус SARS-CoV-2. Но говорить об антагонизме гриппа и COVID-19 на данный момент оснований нет.
Поэтому уже в текущем сезоне 2021/2022 мы столкнулись с нарастающим числом случаев гриппа, которое не уступает обычному «доковидному» сезону.
Существуют ли какие-то закономерности эпидемических процессов при гриппе?
В России и Европе подъем заболеваемости гриппом обычно наблюдается с наступлением Нового года, со второй половины января, а пик заболеваемости приходится на конец зимы – начало весны, т.е. грипп в какой-то степени можно назвать «поздней» для сезона ОРВИ инфекцией. Другая закономерность заключается в том, что в начале подъема и на пике заболеваемости гриппом преимущественно выделяют вирусы гриппа А, в то время как ближе к концу эпидемии начинают превалировать вирусы гриппа B. В этом году подъем заболеваемости гриппом начался несколько раньше, чем обычно – в конце ноября и начале декабря. Такой, более ранний рост, характерен для варианта вируса гриппа А-(H3N2). Именно этот вариант превалирует в этом сезоне. Аналогичная ситуация наблюдалась в 2016 году. В текущем сезоне пока нет оснований говорить о том, что вирус гриппа поменяет свое поведение в условиях пандемии COVID-19.
Существует ли синергизм вирусных инфекций в контексте вируса гриппа и COVID-19? Насколько правомочно использование термина «flurona» (fluenza + corona — грипп + коронавирус)?
В условиях циркуляции сразу нескольких возбудителей ОРВИ могут происходить случаи так называемых ко- или микст-инфекцией, когда пациент либо одновременно, либо последовательно заражается двумя вирусами, что, безусловно, может влиять как на клиническую картину, так и на тяжесть течения заболевания. Хотя исследователи опасались этого явления в условиях пандемии COVID-19, наблюдения показывают, что значимого роста случаев таких тяжел��х микст-инфекций практически нет. С момента появления и активного распространения нового варианта коронавируса «омикрон» ряд исследователей предложили термин «флюроны» (грипп + COVID-19), но Всемирная организация здравоохранения не считает использование этого термина правомочным. Таким образом, эта позиция носит скорее неофициальный характер..
Можно ли сравнить грипп и COVID-19 с точки зрения опасности заболевания? Существует ли достаточно данных для того, чтобы утверждать, что одна из инфекций чаще, чем другая приводит к осложнениям?
Безусловно, и то, и другое заболевание представляют определенную опасность, но особенности течения заболевания гриппозной и коронавирусной инфекцией все же отличаются.
Общим патогенетическим звеном возникновения осложнений является развитие вирусной пневмонии, однако разница заключается в том, что при гриппе пневмония может развиваться уже в первые дни от начала заболевания, в то время как тяжелые пневмонии при COVID-19 имеют другие патогенетические особенности, связанные не только с прямым действием вируса, но и цитокиновым штормом – поэтому классический вариант течения коронавирусной инфекции предполагает развитие пневмонии на 7-9 день от начала заболевания. При этом важно отметить, что и грипп, и COVID-19 могут быть представлены различными вариантами вирусов, для которых характерна различная клиническая картина. Например, для пандемического вируса гриппа H1N1 в 2009 году, было более характерно развитие тяжелых осложнений, в частности, респираторного дистресс-синдрома, причем у молодых пациентов. Аналогично с вирусом SARS-CoV-2: всем известно о более тяжелом течении и более высокой патогенности варианта «дельта» в сравнении с «омикроном». Для последнего ввиду особенностей тропности в большей мере характерно поражение верхних дыхательных путей.
При рассмотрении групп риска (возраст старше 60-65 лет и наличие хронических заболеваний, таких как избыточная масса тела, ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертензия, иммунодефициты и целый ряд других состояний) и в случае гриппа, и в случае COVID-19 риск тяжелого течения, госпитализации и смертельного исхода достаточно высок. И, наконец, и для гриппа, и для COVID-19 существует риск развития отдаленных последствий, возникающих уже в период реконвалесценции, часть из которых связаны с декомпенсацией хронических заболеваний. Поэтому в текущий момент мы не можем каким-то объективным образом сравнить опасность этих двух инфекций, поскольку для этого требуется больше времени и данных.
Как устроена диагностика гриппа в условиях пандемии коронавирусной инфекции?
Поймать и лабораторно подтвердить каждый случай острой респираторной вирусной инфекции – это утопическая задача. Поэтому существует целый ряд особенностей отслеживания и контроля за динамикой заболеваемости и циркуляцией респираторных вирусов.. Такую задачу выполняет специальная глобальная Глобальная система эпиднадзора за гриппом и реагирования на него ВОЗ (GISRS), имеющая в своем составе около 150 «референс-центров». по всему миру. В этом году ей исполняется 70 лет. В нашей стране функцию Национальных центров, сотрудничающих с GISRS выполняют НИИ гриппа им. А.А. Смородинцева в Санкт-Петербурге и Институт вирусологии имени Д.И. Ивановского в Москве.
Стандартом ранней диагностики как в отношении гриппа, так и для COVID-19, является ПЦР-тест. Большое распространение также получили экспресс-тесты, основанные на выявлении антигена вируса — иммунохроматографический анализ (ИХА). Раннее выявление гриппа особенно важно с точки зрения назначения этиотропной терапии, на максимальную эффективность которой можно рассчитывать именно в начале заболевания.
Как меняются алгоритмы лечения гриппа в зависимости от тяжести заболевания?
Лечение любой инфекции можно разделить на 3 основных направления – этиотропная, патогенетическая и симптоматическая терапия. Стоит отметить, что грипп является единственной ОРВИ, для которой существует этиотропная терапия с доказанной клинической эффективностью. Несмотря на активные исследования в области лечения коронавирусной инфекции, для нее все же пока не существует какой-то уникальной и неоспоримой терапевтической опции.
Патогенетическая терапия является неотъемлемой частью лечения ОРВИ вне зависимости от имеющихся факторов риска. В первую очередь это дезинтоксикационная терапия, принципы которой зависят от тяжести состояния больного, Симптоматическая терапия в основном сфокусирована на применении жаропонижающих средств, самыми безопасными из которых сейчас считается парацетамол и ибупрофен. Другие методы лечения зависят от конкретных симптомов инфекции.
Является ли наличие лабораторно подтвержденной гриппозной инфекции показанием для назначения этиотропной терапии вне зависимости от имеющихся факторов риска?
В этом вопросе крайне важна ранняя этиологическая расшифровка, поскольку этиотропная терапия наиболее эффективно позволяет подавить именно раннюю репликацию вируса.
Позиция ВОЗ заключается в том, что этиотропная терапия в первую очередь должна рассматриваться у пациентов из группы риска: госпитализированные больные, возраст старше 60-65 лет, дети, беременные, коморбидные пациенты с сахарным диабетом, метаболическими нарушениями, артериальной гипертензией, бронхиальной астмой и другими заболеваниями. Также к этой группе можно отнести медицинских работников, но не столько с точки зрения тяжести заболевания, сколько со стороны распространения инфекции. В случае легкого течения гриппа прямых показаний к назначению этиотропной терапии нет.
Какова роль вакцинации в профилактике гриппа?
Безусловно, вакцинация является наиболее важным и эффективным методом профилактики гриппа, однако в ряде случаев ежегодно обновляемые вакцины могут быть неэффективными или недостаточно эффективными по отношению к отдельным циркулирующим штаммам. В этом году рекомендации Европейского регионального бюро ВОЗ в связи с возможной неэффективностью сезонных вакцин против циркулирующего штамма H3N2 предусматривают дополнительные меры по контролю заболеваемости гриппом в виде раннего начала этиотропного лечения и постконтактной профилактики.
Какие существуют направления в разработке новых методов лечения гриппа?
Этиотропная терапия гриппа должна быть направлена на предупреждение значимых патогенетических изменений в организме больного и снижение риска развития осложнений. Такие препараты с прямым противовирусным действием представлены главным образом производными адамантана (ремантадин), ингибиторами нейраминидазы (наиболее исследованный – осельтамивир) и ингибиторами эндонуклеазы (единственный представитель, зарегистрированный для лечения гриппа в России – балоксавир).
Первая группа препаратов имеет скорее историческое значение ввиду эффективности только против вируса гриппа А и повсеместно распространенной резистентности к нему современных циркулирующих вирусов. Ингибиторы нейраминидазы, несмотря на эпизодически выявляемые резистентныеь штаммы вирусов к этой группе препаратов, продолжают демонстрировать свою эффективность в последних эпидемиологических сезонах. Наиболее новым представителем средств с прямым противовирусным действием является балоксавир.
Чем представлена доказательная база нового противовирусного препарата, балоксавира?
Высокий уровень доказательной базы основан на результатах рандомизированных контролируемых исследований CAPSTONE-1 и CAPSTONE-2, где продемонстрирован высокий профиль безопасности, по частоте нежелательных явлений сравнимый с плацебо.
В чем заключаются преимущества балоксавира?
Терапия балоксавиром основана на однократном приеме препарата, что значительно увеличивает комплаентность пациента – практически до 100%, поскольку настолько простая схема терапии предполагает, что пациент либо принял препарат, либо его не принял.
В РФ прошло чуть больше года с момента регистрации балоксавира. Пока он зарегистрирован только для лечения и профилактики гриппа в возрасте 12 лет и старше. Есть ли потребность в таком препарате в детской практике?
Регистрация препарата у детей предполагает определенную последовательность – сначала изучается эффективность и безопасность препарата в группе 18 лет и старше, а затем последовательно снижается возраст – с 12 лет, с 6 лет и затем более младшие возрастные группы. По мере получения новых данных, в соответствии результатами исследования, изменяется и инструкция к препарату.
Грипп может представлять опасность для любого возраста. Более того – дети раннего возраста, первых 5 лет жизни, относятся к группе высокого риска развития осложнений гриппа. В связи с этим, проведение исследований по эффективности и безопасности балоксавира в более младших возрастных группах являются крайне актуальными, и медицинское сообщество ждет дальнейших результатов и расширений показаний к назначению балоксавира.
При поддержке АО "Рош-Москва"