Под таким названием 29 октября 2021 г. на самой популярной врачебной интернет-площадке internist.ru состоялся круглый стол для специалистов здравоохранения, приуроченный ко Дню предиабета, который прошел 29 ноября. День предиабета учрежден в России 3 года назад по инициативе ведущих отечественных эндокринологов для повышения настороженности терапевтов и врачей других специальностей в отношении ранней диагностики этого метаболического расстройства, создающего предпосылки для роста заболеваемости сахарным диабетом 2 типа (СД 2 типа) и сердечно-сосудистой патологией.
Проблему предиабета обсуждали эксперты:
Оксана Михайловна Драпкина – член-корреспондент РАН, профессор, директор ФГБУ «НМИЦ терапии и профилактической медицины» Минздрава России (Москва, Россия);
Виктор Викторович Фомин – член-корреспондент РАН, профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии № 1 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России;
Марина Владимировна Шестакова – академик РАН, профессор, директор Института диабета ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России (Москва, Россия).
Сопутствующие состояния и кожные маркеры предиабета должны находиться «под стеклом» у врача
Профессор В. В. Фомин: «Консультация эндокринолога для больного предиабетом – это помощь экспертного уровня, а пожизненно наблюдать и вести таких пациентов должен терапевт».
При предиабете, предваряющем развитие СД 2 типа, показатели гликемии уже превышают норму, но еще не до такой степени, чтобы можно было поставить диагноз «сахарный диабет». По данным исследования NATION распространенность предиабета среди россиян 20–79 лет составляет 19,3% при оценке по уровню гликированного гемолобина (HbA1c) в пределах 5,7–6,4%. А результаты международного эпидемиологического проекта HAPIEЕ, ориентированного на нарушения гликемии натощак, показывают, что людей с предиабетом в нашей стране может оказаться еще больше – от 28,1% до 54,8%.
На актуальности проблемы предиабета в общетерапевтической практике подробно остановился член-корреспондент РАН В. В. Фомин. По его мнению, препятствием к широкому внедрению профилактики этого метаболического расстройства на уровне врачей первичного звена служит то обстоятельство, что большинство социальных гарантий распространяется на случаи уже сформировавшихся заболеваний, а не предболезни, и это серьезный недочет в системе ОМС: «То есть терапевт или врач общей практики должен потратить время на то, чтобы найти у пациента заболевание или состояние (например, неалкогольный жировой гепатоз или кардиоваскулярную патологию), которое соотносится с предиабетом и подразумевает некую схожую тактику ведения, но при этом будет оплачено в рамках ОМС».
Консультация эндокринолога, подчеркнул Виктор Викторович, – это помощь экспертного уровня, а пожизненно наблюдать и вести таких пациентов должен именно терапевт. Назначать сахароснижающую и любую другую необходимую лекарственную терапию, мониторировать течение предиабета особенно важно в период коронавирусной инфекции. Необходимо помнить о сопутствующих предиабету состояниях: например, о неалкогольном жировом гепатозе печени и о кардиоваскулярных рисках. Вероятность болезней печени у пациента с предиабетом составляет более 50%, что ограничивает возможность назначения ему препаратов, если у такого больного обнаружится коронавирусная инфекция.
Соответственно, у терапевта должна быть постоянная настороженность в отношении сопутствующих состояний и кожных маркеров предиабета (немногие знают, что к числу последних относятся акне и черный акантоз). «Это те моменты, которые должны быть «под стеклом на столе» у врача», – напомнил спикер.
Эпидемиологические показатели предиабета не внушают оптимизма не только в нашей стране, но и во всем мире. Особенно тревожит рост числа пациентов с ожирением, которое не просто предшествует предиабету, но и зачастую служит его маркером. А ведь в мире избыточную массу тела или ожирение имеет каждый третий человек! При этом сведения об отклонении массы тела пациента от нормы включаются только в 3% амбулаторных карт.
«Почему так происходит? – спросил Виктор Викторович. – Да по одной простой причине – а зачем сегодня терапевту или врачу общей практики отмечать наличие ожирения у больного, если тот, к примеру, пришел на прием с обострением хронического бронхита. Что это даст врачу? Нужно проработать и поставить перед соответствующими органами вопрос о том, что фиксация ожирения и/или предиабета у пациента на амбулаторном этапе должна измеряться в коэффициенте (пусть он будет менее 1%), увеличивающем стоимость счета за оказанную консультацию. Тогда доктора будут отмечать подобные сведения в картах. Врач, сидящий на ‘земле’, должен понимать, зачем он это делает. Мы столкнулись с тем, что аппараты магнитно-резонансной и компьютерной томографии ‘не тянут’ тучных пациентов, что особенно актуально в период пандемии коронавирусной инфекции. Эти 3% и те цифры распространенности ожирения, которые мы видим в реальности, отличаются друг от друга на порядок».
«Могу сказать одно, – продолжил профессор В.В. Фомин, – у меня был период, когда я сам набирал вес. Это происходит обычно в том возрасте, когда все другие нездоровые составляющие (например, кардиоваскулярный риск) у человека уже есть. Еще и по этой причине предиабет должен рассматриваться системой ОМС как заболевание и повод для оказания медицинских услуг. В клинических рекомендациях прописаны диетические мероприятия, аэробные физические нагрузки, весь оптимальный базовый режим, но кто-то должен объяснить все это пациенту. Кто это объяснит? У эндокринологов своих забот хватает, а вести таких больных должен знающий терапевт, способный не только посоветовать больному похудеть, бросить курить и не простужаться, но и порекомендовать необходимое лечение, в частности метформин – сахароснижающий препарат, правом назначения которого обладает не только эндокринолог, но и терапевт, врач общей практики».
RU-GLUPL-00209