21-23 октября 2021 г. в Санкт-Петербурге состоялся Российский национальный конгресс кардиологов. Конгресс является самым крупным и значимым ежегодным событием для российских специалистов по лечению кардиоваскулярных заболеваний и врачей смежных специальностей. Научная программа мероприятия, проходившего под лозунгом «Кардиология 21 года XXI века – новые вызовы, новые достижения», включала лекции, пленарные заседания, симпозиумы, обучающие семинары, клинические разборы, секционные заседания, стендовые доклады, конкурс молодых ученых и школу для практикующих врачей. В этом году в конгрессе, как в оффлайн, так и онлайн-формате, приняли участие более 7 тысяч человек, включая экспертов из Португалии, Испании, Великобритании и других стран.
Спикеры уделили особое внимание темам совершенствования кардиологической помощи, перехода на цифровое здравоохранение, новых медицинских технологий, профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Кроме того, специалисты обсуждали актуальные проблемы ведения коморбидных пациентов, полипрагмазии и приверженности терапии. Этим вопросам, в частности, был посвящен сателлитный симпозиум «Дискуссионный клуб: Лечить умеем, но цели не достигаются», проведенный при поддержке компании «Рекордати».
В своем вступительном слове председатель симпозиума Александра Олеговна Конради, член-корреспондент РАН, профессор НМИЦ им. В.А. Алмазова обратила внимание коллег на существование глобальной проблемы, связанной с тем, что врачи знают, как должны действовать в тех или иных случаях, знают о целях в лечении гипертонии, дислипидемии, сахарного диабета, но эти цели почему-то не достигаются. По мнению председателя, это связано с низкой мотивацией специалистов в достижении этих целей и низкой приверженностью лечению со стороны пациентов, а также, возможно, недостатками организация помощи и своевременного мониторинга.
Первый спикер, Марат Владиславович Ежов, д.м.н., профессор кафедры кардиологии, руководитель лаборатории нарушений липидного обмена ФГБУ НМИЦ кардиологии МЗ РФ, Президент Национального общества по изучению атеросклероза, в своем докладе «Как обстоит реальная клиническая практика?» акцентировал свое внимание на значимости гиперхолестеринемии и проблеме недостижения целей по ее коррекции. Гиперхолестеринемия, по распространенности в РФ, обгоняет все другие классические факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ): гипертонию, ожирение, курение и нарушение углеводного обмена, и ежегодно наносит колоссальный ущерб бюджету страны. Примечательно, что в коррекции гиперхолестеринемии модификация факторов риска (снижение общего холестерина, систолического АД, борьба с курением и повышение физической активности) играет не меньшую роль, чем специфические методы лечения. В реальной клинической практике, однако, снижению холестерина, и особенно холестерина ЛНП, не уделяется должное внимание. Так, по данным Национального общества атеросклероза, 70% пациентов, госпитализированных с острым коронарным синдромом, имели при поступлении установленный диагноз ССЗ, и только 30% из них получали терапию статинами, причем только у 9% при поступлении уровень ХС-ЛНП был ниже 1,8 ммоль/л.
Спикер подчеркнул, что статины – это базис и краеугольный камень, на котором зиждется терапия гиперхолестеринемии и профилактика сердечно-сосудистых осложнений. Согласно европейским рекомендациям, из всех существующих статинов следует использовать только три: аторвастатин, розувастатин и питавастатин. Примечательно, что питавастатин (Ливазо), который считается специалистами статином с режимом умеренной интенсивности, в дозе 4 мг позволяет снижать ХС-ЛНП на 47%.
Проблема низкой приверженности терапии статинами остро стоит не только в нашей стране, но и во всем мире. Анализ данных 350 тысяч пациентов с атеросклеротическими ССЗ в возрасте от 20 до 85 лет, прошедших через ветеранские клиники США, показал выраженную корреляцию между приверженностью статинотерапии и показателем смертности от любых причин. За три года наблюдения умер каждый четвер��ый пациент, и приверженность терапии менее 90% значительно увеличивала риск смерти (приверженность менее 50% увеличивала риск на 30%, приверженность 70-89% – на 8%). То же исследование продемонстрировало, что приверженность средним дозам статинов на 20% выше, чем высоким. Из этого, по словам спикера, следует, что к умеренным дозам питавастатина в 4 мг пациент будет более расположен, чем к максимальным дозам розувастатина и аторвастатина.
Марат Владиславович подробно остановился на результатах интервенционного пострегистрационного исследования препарата Ливазо в рутинной клинической практике, «ЛИДЕР», которые были опубликованы в журнале «Атеросклероз и дислипидемия» в 2020 г. В исследование, проводившееся на базе 135 исследовательских центров РФ, были включены почти 700 пациентов с гиперлипидемией высокого и очень высокого риска. За полгода терапии препаратом Ливазо процент снижения ХС-ЛНП составил 44%. Целевых уровней ЛНП достигли 56% пациентов высокого риска и 18% пациентов очень высокого риска. За тот же период уровень общего холестерина снизился на 33%, триглицеридов – на 9,5%, а уровень ЛВП увеличился на 7,4%. При этом 52% пациентов к концу наблюдения принимали дозировку 2 мг, а 4 мг – только 33%. Результаты могли бы быть еще более впечатляющими, если бы практикующие врачи титровали дозу Ливазо до достижения целевых значений ХС ЛНП.
Эти результаты обретают особую значимость в свете текущей ситуации в сфере достижения целевого уровня общего холестерина (ОХ) и ЛНП. Анализ данных 20 тысяч пациентов, 8 тысяч из которых уже имели диагнозы тех или иных ССЗ, в рамках масштабного исследования Айсберг, продемонстрировал, что частота достижения целевых показателей ОХ в амбулаторной практике при ССЗ составляет только 4-12%. По данным российских наблюдательных исследований КРИСТАЛЛ и ОСКАР-2006, достижение целевых уровней ХС-ЛНП у пациентов высокого и очень высокого риска составляет 15,2% и 4,3% соответственно.
Спикер подчеркнул, что Ливазо является наиболее безопасным статином и средством оптимального выбора для пациентов высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска с коморбидностью, принимающих более 1 лекарственного препарата. Метаболизм большинства препаратов осуществляется в печени с помощью системы цитохрома P450. Ливазо, благодаря уникальному строению, в минимальной степени метаболизируется этой системой, и образование питавастатина лактона происходит посредством фермента глюкуронилтрансфераза, что уменьшает вероятность лекарственного взаимодействия.
Марат Владиславович обратился также к теме COVID-19 и отметил, что у больных ССЗ коронавирусная инфекция протекает тяжелее, чем у других пациентов, часто вызывает декомпенсацию имеющихся заболеваний, становится причиной острого поражения сердца. Статины же оказывают множественные иммуномодулирующие эффекты и могут способствовать повышению врожденного противовирусного иммунного ответа. При COVID-19, при наличии показаний и отсутствии противопоказаний, статины рекомендовано назначить, а если они уже были назначены, прием рекомендовано продолжать, учитывая, безусловно, лекарственное взаимодействие. Согласно позиции экспертов Евразийской ассоциации терапевтов по вопросам тактики ведения пациентов с коморбидной патологией, инфицированных SARS-Cov-2, питавастатин, в отличие от розувастатина и аторвастатина, применение которых нежелательно, разрешено применять с определенными классами противовирусных препаратов. Если пациент относится к группе высокого риска лекарственного взаимодействия (возраст старше 65 лет, ХБП III и более степени тяжести, тяжелое течение COVID-19), рекомендуется назначить питавастатин в дозе 2 мг.
Недостижение целевых значений ХС-ЛНП в реальной клинической практике, по мнению спикера, связано с недостаточной эффективностью назначаемой гиполипидемической терапии (минимальные дозы, переносимость) и низкой приверженностью к ней. Исследование ЛИДЕР продемонстрировало гиполипидемическую эффективность и хорошую переносимость питавастатина. Профиль безопасности препарата позволяет назначать его в максимальной дозировке 4 мг для повышения приверженности пациентов лечению.
Тему недостаточной приверженности терапии статинами продолжил в своем докладе «Пациенты в лабиринте информационного поля» Сергиенко Игорь Владимирович, д.м.н., профессор, руководитель лаборатории фенотипов атеросклероза ФГБУ НМИЦ кардиологии МЗ РФ, директор Национального общества атеросклероза. Дезинформация, присутствующая в интернете, «сенсационные новости» о вреде статинов, широко освящаемые мнения «людей, называющих себя врачами», приводят к тому, что по данным 2013-2014 гг. только 54% пациентов высокого и очень высокого риска принимали статины.
Прекращение приема статинов пациентами является большой проблемой здравоохранения. Датское когортное исследование 2015 г. подтвердило, что негативная информация о статинах в СМИ увеличивает сердечно-сосудистую смертность и частоту инфаркта миокарда.
Согласно статистике, приведенной спикером, пациенты бросают терапию по самым разным причинам: забывают (58%), думают, что лечение только курсами (14%), не любят пить таблетки (7%), боятся зависимости (7%) и т.д. Тем не менее, популяционное исследование из Шведского национального регистра диабета показало, что только приверженность гиполипидемической терапии более 70% позволяет добиться реального изменения прогноза.
Нередко терапию статинами отменяют и недостаточно подготовленные или излишне настороженные врачи других специальностей. Причин, которые заставляют их это делать, — множество, но имеют под собой реальные клинические основания только три: увеличение на фоне приема статинов риска сахарного диабета (СД), потенциальное повышение АСТ и АЛТ, миалгии. Ни один из вероятных путей развития нарушения толерантности к глюкозе на фоне приема статинов пока не доказан, но канадское исследование 2013 года подтвердило увеличение риска СД на 30% при приеме высоких доз розувастатина или аторвастатина. Нарушения функции печени также возможны, но, как подчеркнул спикер, их негативное влияние сходно с подобным у препаратов самых разных групп, и что самое важное, оно не является клинически значимым и не влияет на клинические исходы. При повышении уровня АЛТ менее трех границ нормы (ВГН) рекомендуется продолжить терапию и провести повторный контроль АЛТ через 4-6 недель. Если АЛТ превышает 3 ВГН, рекомендуется уменьшить дозу или прекратить гиполипидемическую терапию и провести повторный анализ АЛТ через 4-6 недель. Нормализация уровня АЛТ является поводом с осторожностью повторно начать лечение статинами, но если АЛТ остается повышенным, необходимо выявлять другие причины.
В качестве альтернативы снижения дозы, по мнению спикера, можно рассмотреть перевод пациента на питавастатин (Ливазо). Циклопропильная группа обеспечивает уникальный метаболический профиль Ливазо, а внутрипеченочная рециркуляция обуславливает его высокую биодоступность и длительный эффект. Благодаря этому Ливазо подавляет синтез холестерина в низких дозах и обладает хорошим профилем безопасности. Немаловажно, что на пациентов, настроенных против терапии статинами из-за недостоверных публикаций в интернете, назначение или перевод на питавастатин может оказать благоприятное психологическое воздействие. Информация об альтернативных путях метаболизма, низком риске лекарственного взаимодействия, доказанной безопасности, а также кажущееся снижение дозировок с 20 мг аторвастатина или 10 мг розувастатина до 2-4 мг питавастатина могут повысить их приверженность терапии.
Японское исследование влияния питавастатина на частоту развития СД у пациентов с нарушением толерантности к глюкозе J-PREDICT показало, что на фоне трехлетнего приема Ливазо новые случаи СД развиваются реже, чем у пациентов из группы сравнения. Сравнение трех главных статинов по параметру риска развития СД показало, что вероятность развития заболевания на фоне приема питавастатина в 2,5-3,5 раза ниже, чем на фоне приема аторвастатина и розувастатина (3% против 8,4% и 10,4% соответственно).
Питавастатин также не влияет на повышение уровня глюкозы плазмы и достоверно снижает уровень гликированного гемоглобина, причем выраженность снижения нарастает с течением времени. По всей вероятности, механизм благоприятного эффекта питавастатина в отношении частоты новых случаев СД связан с повышением адипонектина в жировой ткани, что влечет увеличение чувствительности мышц и печени к инсулину, улучшение функции и жизнеспособности бета-клеток, уменьшение воспаления в жировой ткани и увеличение уровня ЛВП.
Данные отдельных крупных постмаркетинговых наблюдательных исследований применения питавастатина, розувастатина и аторвастатина показали хорошую переносимость питавастатина и более низкое число нежелательных явлений, согласно показателям КФК, АСТ, АЛТ и частоты случаев миалгий.
Игорь Владимирович заключил, что по сравнению с другими статинами, Ливазо обладает рядом уникальных характеристик, включая высокую эффективность в снижении ХС-ЛНП при клинически значимом и воспроизводимом повышении ХС-ЛВП, нейтральный или даже благоприятный эффект в отношении гликемического контроля, а также потенциально меньший риск взаимодействий с другими препаратами. Оптимальный профиль эффективности и безопасности дает возможность рассматривать Ливазо в качестве препарата выбора для лечения пациентов с ССЗ, нуждающихся в гиполипидемической терапии, включая пациентов высокого и очень высокого риска.
Серию докладов продолжила председатель симпозиума Александра Олеговна Конради. В своем выступлении «Множество патологических состояний – один больной» она подробно остановилась на проблемах коморбидности и полипрагмазии. Спикер отметила, что сегодня мы живем в эпоху персонализированной медицины, поэтому в реальной клинической практике необходимо идти от общего – от популяции и клинических исследований, к частному – к пациенту. Медицинская помощь сегодня оказывается на основе клинических рекомендаций, однако мировое медицинское сообщество начинает понимать, что зарегламентировать все ее аспекты невозможно. В реальности не существует ни одной клинической рекомендации, которая идеально бы подходила всем пациентам с этим заболеванием, и не существует такого пациента, которому идеально подходит какая-либо конкретная клиническая рекомендация. Реальные люди отличаются от больных, описанных в рекомендациях, или от участников клинических исследований. Эффект терапии на практике очень отличается от идеального, так как вмешиваются такие факторы как приверженность терапии и коморбидность.
Коморбидность представляет собой комплексную проблему, так как сочетание нескольких заболеваний, связанных или не связанных друг с другом, затрудняет стратификацию риска и формулирование целей терапии. Кроме того, больные с коморбидностью обычно не включаются в клинические исследования, а выбор терапии различных заболеваний сталкивается с противоречиями в клинических рекомендациях.
Чем выше средний возраст населения, тем чаще встречаются сопутствующие заболевания. Большое количество диагнозов у одного больного обычно приводит к полипрагмазии, которая, в свою очередь, чревата низкой приверженностью терапии. Если пациенту назначено множество препаратов, он с большей вероятностью будет принимать те, которые напрямую связаны с болевым синдромом, и откажется от прочих. Коморбидность также в какой-то степени расфокусирует внимание врача и заставляет пренебрегать терапией одних состояний в пользу других. Так, анализ 15 тысяч пациентов и 70 тысяч визитов показал, что, если основная патология имеет кардиологическую направленность, в историях болезни имеется описание антигипертензивной терапии. Если патология экстракардиальная, то в 50% случаев артериальной гипертензии (АГ) вообще не уделяется внимание, в то время как широко известно, что коморбидность значительно ухудшает прогноз АГ.
Александра Олеговна обратила внимание коллег на то, что коморбидный пациент – это пациент будущего, поэтому уже сейчас необходимо выработать основные подходы к терапии коморбидных состояний, включая командное взаимодействие специалистов, избегание полипрагмазии, выбор терапии из позиции приверженности пациента. Не стоит также забывать о таких важных аспектах как лекарственное взаимодействие назначенных препаратов и необходимость органопротекции.
В рекомендациях по ведению пациентов с АГ на данный момент фигурирует мало коморбидных состояний. Имеется достаточное представление о сочетании АГ с ИБС, сердечной недостаточностью и фибрилляцией предсердий, в то время как рекомендации по лечению АГ у пациентов с ревматологическими, психиатрическими, онкологическими, дерматологическими и другими патологиями отсутствуют.
Александра Олеговна отметила, что назначение антагонистов кальция показало очень позитивные эффекты в лечении гипертонии в особых группах, включая беременных женщин, онкологических больных, пациентов с ХОБЛ, СД, хронической болезнью почек (ХБП) и т.д.
Отдельного внимания заслуживает сочетание АГ и ХБП. По словам спикера, ХБП можно назвать неинфекционной эпидемией XXI века. Сегодня 1 из 7 человек имеют диагноз ХБП, и у пациентов с СД или АГ это заболевание встречается еще чаще – в 33% и 25% случаев соответственно. Среди средств терапии коморбидных пациентов с АГ и ХБП можно выделить антагонист кальция леркандипин (оригинальный лерканидипин Занидип® Рекордати), который оказывает профилактическое действие при поражении почек. Вследствие ингибирования как пре-, так и постгломерулярных кальциевых каналов почечных артериол леркандипин замедляет прогрессирование ХБП.
Отличительные свойства леркандипина обусловлены высокой липофильностью молекулы, обеспечивающей прочное и длительное связывание с кальциевыми каналами в гладкомышечной ткани сосудистой стенки, а следовательно, продолжительный антигипертензивный эффект в течение суток. В то же время равномерное расширение пре- и посткапиллярной части периферических сосудов снижает риск развития отеков и других нежелательных явлений, связанных с вазодилатацией.
Занидип обуславливает мягкое и постепенное снижение АД, которое в итоге практически полностью повторяет правильное суточное его изменение, при этом действие препарата не зависит от индекса массы тела.
Клинические исследования показывают ярко выраженные нефропротективные свойства леркандипина: уже через месяц терапии выраженность протеинурии уменьшается на 29%, а через 3 месяца – на 37%. Занидип чаще назначается в рамках комбинированной терапии, но даже при монотерапии он обеспечивает снижение уровня экскреции альбумина с мочой у пациентов с АГ и СД2, сопоставимое с ингибиторами АПФ.
Леркандипину свойственны и выраженные кардиопротективные свойства. Так, независимо от уровня снижения АД, он значительно уменьшает выраженность гипертрофии левого желудочка, причем в этом отношении он показал свои преимущества по сравнению с лозартаном.
При стартовой терапии леркандипином отеки возникают значительно реже, чем при приеме амлодипина – в 2-5% случаев против 32%. В случае выраженных отеков у пациента на фоне приема других блокаторов кальциевых каналов, леркандипин можно рассматривать как хорошую альтернативу. Данные исследований демонстрируют, что уже через 4 недели Занидип снижает частоту возникновения отеков, появившихся при приеме других ангагонистов кальция, на 46%.
Немаловажно, что леркандипин не вызывает рефлекторной тахикардии – еще одного нежелательного явления, характерного для антагонистов кальция.
В условиях частой коморбидности АГ и ХБП с СД представляется важным, что Занидип способствует выраженному снижению уровня глюкозы крови натощак и гликированного гемоглобина.
Хорошая переносимость препарата закономерно отражается на приверженности терапии. На данный момент Занидип отличается оптимальной приверженностью пациентов в сравнении с другими представителями группы, и является препаратом выбора при недостаточной комплаентности.
В заключении профессор Конради отметила, что, занимаясь лечением ХОБЛ, СД, онкологических, желудочно-кишечных, психиатрических или других заболеваний, следует помнить, что более половины пациентов погибнет от сердечно-сосудистых катастроф. Лечение АГ и дислипидемии, достижение поставленных целей, является самым эффективным методом снижения сердечно-сосудистого риска.
Рудина Лариса Максимовна, психотерапевт, коуч-консультант, кандидат психологических наук, доцент, действительный член профессиональной психотерапевтической лиги, эксперт-тренер Healthy Interaction, в своем выступлении «Врач и пациент: хочу, боюсь, надеюсь» остановилась на психологических аспектах оказания медицинской помощи и дала слушателям несколько полезных советов.
Лариса Максимовна показала участникам хорошо известный им список того, что врач обязан сделать на приеме: оценить ключевые характеристики пациента, обдумать факторы, которые влияют на выбор терапии, внедрить или пересмотреть разработанный план ведения, договориться с пациентом, мотивировать его и поддержать. Она констатировала, что как бы грамотно не выглядел этот план, выполнить все пункты за отведенное в государственных или частных клиниках время приема невозможно. Особое сомнение вызывает аспект обсуждения с пациентом курса лечения и внушения ему идеи ответственности за свое здоровье, в то время как пациентам, напротив, исторически характерна склонность полностью передавать ответственность за свое здоровье врачам. Такая ситуация, когда каждая сторона не может ни забрать, ни делегировать ответственность, приводит к возникновению множества страхов и у пациента, и у врача, и конфликтов между ними. Текущая реальность такова, что врача «заставляют» быть учителем и психологом для пациента, тогда как пациентом врач оценивается как «служба сервиса», к которой идут за чудом.
В данной непростой ситуации и отсутствии единственно правильного решения доктор Рудина посоветовала слушателям выбрать наиболее комфортную для себя роль: спасателя, начальника, друга, диктатора, и придерживаться выбранного сценария. По мнению спикера, симметричная ответственность в отношениях врача и пациента невозможна. Врач, обладающий экспертными знаниями, все же является управляющим звеном, а пациент – исполнителем, который знает, что, когда и как делать, и хочет это делать.
К сожалению, далеко не все пациенты хотят лечиться. Их реакция на назначаемое лечение и приверженность терапии во многом зависит от жизненных ценностей и собственных глубинных целей. Внушить пациенту ценность лечения и даже жизни, если они не являются его главными приоритетами, невозможно. Однако врач может поднять или снизить значимость определенных ценностей пациента. Так, для повышения значимости необходимо понять, какая ценность у пациента является доминирующей, заставляет его принимать решения и действовать. Если длительная нетрудоспособность, дискомфорт, боль мешают реализации этой ценности, пациент пересмотрит свой взгляд на терапию. Для снижения же значимости какой-либо ценности необходимо обнаружить другую, более или сопоставимо важную, которой угрожает первая. Например, ценности удовольствия, стабильности, ведения активного образа жизни, может угрожать ценность неправильного питания. Таким образом, восприятие пациента как «системы с набором свойств» и отсутствие попыток навязать свои приоритеты, позволит снизить эмоциональную компоненту в общении.
Спикер напомнила врачам, что перфекционизм в достижении идеального комплаенса может быть не только не уместным, но и опасным. Комфортнее находиться в поле не идеальных, но оптимальных решений: не следует добиваться от пациента следования сразу всем рекомендациям, но лучше определить самое важное и самое срочное именно на данный момент, двигаться постепенно и аккуратно.
Ссылка на трансляцию симпозиума: https://www.youtube.com/watch?v=ZFizz-HdXFE&t=1326s