Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) – одна из самых распространенных проблем у онкологических пациентов, среди которых эта патология встречается в 4-7 раз чаще, чем в общей популяции. Согласно данным из исследования GARFIELD, тромбоз является второй наиболее распространенной причиной смерти онкологических больных после собственно случаев прогрессирования основного онкологического заболевания. В ряде случаев ситуация может развиваться ровно наоборот: у 10-20% пациентов со злокачественными новообразованиями симптомный тромбоз глубоких вен возникает как первое проявление злокачественного заболевания, а примерно у каждого пятого пациента с ВТЭО обнаруживается активный рак. В связи с этим, к пациентам с ВТЭО необходимо проявлять повышенный уровень онконастороженности и проводить комплексное специализированное обследование на предмет выявления рака. И наоборот, для больных раком требуется диагностическая настороженность по поводу ВТЭ.
Длительное время многие вопросы профилактики и лечения канцер-ассоциированных тромбозов с использованием пероральных антикоагулянтов (ПОАК) оставались без уверенных ответов. Однако последние годы ознаменовались выходом целого ряда рекомендаций, в которых этой группе препаратов уделяется большое внимание. Эти рекомендации были подробно представлены в онлайн-школе флебологов «Актуальные вопросы флебологии», которая прошла 11 сентября 2021 года, в рамках двух докладов – «Современные подходы ведения пациентов с ВТЭ на фоне онкологического заболевания» д.м.н. Сокуренко Германа Юрьевича и «Онко-ассоциированный тромбоз в онкологическом стационаре – реальная практика и клинические рекомендации» д.м.н. Громовой Елены Георгиевны.
Проблема ВТЭ не обходит стороной ни одну из онкологических нозологий, но наиболее тромбогенными опухолями являются злокачественные новообразования яичников, головного мозга, поджелудочной железы и желудка, а также лимфома. Различные особенности опухоли, такие как ее локализация, стадия, гистологический тип, а также метастатическая активность, также значительно влияют на вероятность развития ВТЭ. Об этом в своем докладе подробнее рассказал Сокуренко Герман Юрьевич, обозначив последнюю стадию рака и первые 3 месяца после диагностирования заболевания как самые значительные факторы риска с точки зрения ВТЭ. Кроме того, немаловажную роль играют общие клинические данные, анамнез пациента и проводимое лечение (длительность хирургического вмешательства и режим химиотерапии).
Проблеме терапии ВТЭО у онкологических пациентов уделяется большое внимание. Особый интерес представляют работы, в которых сравнивается варфарин и новые ПОАК. Так, в одном из пилотных исследований на эту тему суб-анализ исследования ARISTOTLE – было показано, что применение апиксабана не было связано с более высоким риском инсульта при сравнимом профиле эффективности и безопасности у пациентов с фибрилляцией предсердий и онкологическим заболеванием.
Единственной группой препаратов, которая до 2018 года упоминалась в рекомендациях в контексте профилактики и лечения онко-ассоциированных тромбозов, были только низкомолекулярные гепарины. Поворотный момент произошел благодаря субанализу исследования AMPLIFY, в котором авторы оценивали эффективность и безопасность лечения пациентов с активным раком по сравнению с пациентами без онкологического заболевания. В конечном счете были продемонстрированы схожие результаты лечения апиксабаном по сравнению с эноскапарином/варфарином в обеих группах.
Исследование этого вопроса продолжилось в исследовании ADAM VTE, где было показано, что профиль эффективности и безопасности апиксабана у этой группы пациентов сопоставим со стандартной терапией далтепарином. Наконец, самое крупное исследование ПОАК у онкологических пациентов с ВТЭ – CARAVAGGIO – сравнивало апиксабан в различных дозировках (5 и 10 мг 2 раза в день) и инъекции далтепарина (150-200 МЕкг 1 раз в день) на протяжении 6 мес наблюдения. Таким образом, была подтверждена возможность применения стандартного дозового режима апиксабана для лечения ВТЭ у пациентов с канцер-ассоциированными тромбозами. Согласно выводам авторов исследования пероральный апиксабан не уступал подкожному далтепарину для лечения ВТЭ, связанной с онкологической- патологией. Одной из важных особенностей CARAVAGGIO стало включение в группу сравнительно большого количества пациентов со злокачественными новообразованиями верхних отделов ЖКТ, которые наиболее часто приводят к большим и клинически значимым кровотечениям. Важно отметить, что на фоне приема апиксабана не наблюдалось увеличения риска большого кровотечения, в частности, из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
Одной из особенностей рандомизированных клинических исследований является тщательное наблюдение за пациентами, что в ряде случаев может в некоторой степени «идеализировать» полученные результаты. В связи с этим, немаловажную роль в определении эффективности и безопасности препарата также должны играть исследования реальной клинической практики. Апиксабан в исследовании такого рода с выборкой в 14000 пациентов также продемонстрировал более высокую эффективность в снижении риска рецидива ВТЭ у пациентов с активным раком в сравнении с варфарином и низкомолекулярными гепаринами.
Следует отметить высокий профиль безопасности апиксабана: систематический обзор и мета-анализ, опубликованный в JACC CardioOncology, показал, что использование этого препарата реже приводит к большим и клинически значимым кровотечениям, а также желудочно-кишечным кровотечениям, в сравнении с ривароксабаном и эдоксабаном. Безопасность ПОАК особенно важна с учетом рисков межлекарственных взаимодействий, которые часто встречаются у онкологических пациентов, получающих химиотерапию. Этот предмет был подробно исследован при сравнении взаимодействий 257 различных противоопухолевых и поддерживающих препаратов с 7 различными антикоагулянтами. Результаты исследования указывают на то, что наибольшим потенциалом межлекарственного взаимодействия обладает варфарин, в то время как все ПОАК имеют более низкий и схожий между собой профиль взаимодействия с антинеопластической и поддерживающей терапией, что может объясняться низкой фракцией CYP3A4 и широким «перекрывающим» действием этого фермента и субстратов P-гликопротеина.
Накопленные данные позволили включить апиксабан в рекомендации NCCN (National Comprehensive Cancer Network) 2021 года по ведению пациентов с онко-ассоциированным тромбозом (с указанием на предпочтительное использование у пациентов без поражений желудка или пищевода). Также преимущество ПОАК перед другими антикоагулянтами у пациентов с онкологическими заболеваниями было впервые закреплено в рекомендациях Американского общества гематологов. Применение апиксабана, дабигатрана и ривароксабана у онкопациентов с ВТЭ также рекомендовано в отечественных практических рекомендациях RUSSCO 2020 года.
ПОАК не уступают низкомолекулярным гепаринам в профилактике рецидивов ВТЭ у пациентов со злокачественными новообразованиями. В этой группе препаратов апиксабан показал хороший профиль эффективности и безопасности, в том числе и у пациентов с опухолями ЖКТ. Такие результаты позволили включить ПОАК во все ведущие международные и российские рекомендации для лечения и профилактики рецидивов тромбозов с онкологическими заболеваниями.
Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Эликвис® ЛП-002007
Служба Медицинской Информации: Medinfo.Russia@Pfizer.com. Доступ к информации о рецептурных препаратах Pfizer в России: www.pfizermedinfo.ru
Copyright 2021 Пфайзер Россия. Все права защищены. Информация предназначена только для специалистов здравоохранения Российской Федерации.
OOO «Пфайзер Инновации»
123112, Москва, Пресненская наб., д.10, БЦ «Башня на Набережной» (блок ��), 22 этаж
Тел.: +7 495 287 50 00. Факс: +7 495 287 53 00
PP-ELI-RUS-1471 21.09.2021