Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) – одна из самых распространенных проблем у онкологических пациентов, среди которых эта патология встречается в 4-7 раз чаще, чем в общей популяции. Согласно данным из исследования GARFIELD, тромбоз является второй наиболее распространенной причиной смерти онкологических больных после собственно случаев прогрессирования основного онкологического заболевания. В ряде случаев ситуация может развиваться ровно наоборот: у 10-20% пациентов со злокачественными новообразованиями симптомный тромбоз глубоких вен возникает как первое проявление злокачественного заболевания, а примерно у каждого пятого пациента с ВТЭО обнаруживается активный рак. В связи с этим, к пациентам с ВТЭО необходимо проявлять повышенный уровень онконастороженности и проводить комплексное специализированное обследование на предмет выявления рака. И наоборот, для больных раком требуется диагностическая настороженность по поводу ВТЭ.
Длительное время многие вопросы профилактики и лечения канцер-ассоциированных тромбозов с использованием пероральных антикоагулянтов (ПОАК) оставались без уверенных ответов. Однако последние годы ознаменовались выходом целого ряда рекомендаций, в которых этой группе препаратов уделяется большое внимание. Эти рекомендации были подробно представлены в онлайн-школе флебологов «Актуальные вопросы флебологии», которая прошла 11 сентября 2021 года, в рамках двух докладов – «Современные подходы ведения пациентов с ВТЭ на фоне онкологического заболевания» д.м.н. Сокуренко Германа Юрьевича и «Онко-ассоциированный тромбоз в онкологическом стационаре – реальная практика и клинические рекомендации» д.м.н. Громовой Елены Георгиевны.
Проблема ВТЭ не обходит стороной ни одну из онкологических нозологий, но наиболее тромбогенными опухолями являются злокачественные новообразования яичников, головного мозга, поджелудочной железы и желудка, а также лимфома. Различные особенности опухоли, такие как ее локализация, стадия, гистологический тип, а также метастатическая активность, также значительно влияют на вероятность развития ВТЭ. Об этом в своем докладе подробнее рассказал Сокуренко Герман Юрьевич, обозначив последнюю стадию рака и первые 3 месяца после диагностирования заболевания как самые значительные факторы риска с точки зрения ВТЭ. Кроме того, немаловажную роль играют общие клинические данные, анамнез пациента и проводимое лечение (длительность хирургического вмешательства и режим химиотерапии).
Проблеме терапии ВТЭО у онкологических пациентов уделяется большое внимание. Особый интерес представляют работы, в которых сравнивается варфарин и новые ПОАК. Так, в одном из пилотных исследований на эту тему суб-анализ исследования ARISTOTLE – было показано, что применение апиксабана не было связано с более высоким риском инсульта при сравнимом профиле эффективности и безопасности у пациентов с фибрилляцией предсердий и онкологическим заболеванием.
Единственной группой препаратов, которая до 2018 года упоминалась в рекомендациях в контексте профилактики и лечения онко-ассоциированных тромбозов, были только низкомолекулярные гепарины. Поворотный момент произошел благодаря субанализу исследования AMPLIFY, в котором авторы оценивали эффективность и безопасность лечения пациентов с активным раком по сравнению с пациентами без онкологического заболевания. В конечном счете были продемонстрированы схожие результаты лечения апиксабаном по сравнению с эноскапарином/варфарином в обеих группах.
Исследование этого вопроса продолжилось в исследовании ADAM VTE, где было показано, что профиль эффективности и безопасности апиксабана у этой группы пациентов сопоставим со стандартной терапией далтепарином. Наконец, самое крупное исследование ПОАК у онкологических пациентов с ВТЭ – CARAVAGGIO – сравнивало апиксабан в различных дозировках (5 и 10 мг 2 раза в день) и инъекции далтепарина (150-200 МЕкг 1 раз в день) на протяжении 6 мес наблюдения. Таким образом, была подтверждена возможность применения стандартного дозового режима апиксабана для лечения ВТЭ у пациентов с канцер-ассоциированными тромбозами. Согласно выводам авторов исследования пероральный апиксабан не уступал подкожному далтепарину для лечения ВТЭ, связанной с онкологической- патологией. Одной из важных особенностей CARAVAGGIO стало включение в группу сравнительно большого количества пациентов со злокачественными новообразованиями верхних отделов ЖКТ, которые наиболее часто приводят к большим и клинически значимым кровотечениям. Важно отметить, что на фоне приема апиксабана не наблюдалось увеличения риска большого кровотечения, в частности, из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
Одной из особенностей рандомизированных клинических исследований является тщательное наблюдение за пациентами, что в ряде случаев может в некоторой степени «идеализировать» полученные результаты. В связи с этим, немаловажную роль в определении эффективности и безопасности препарата также должны играть исследования реальной клинической практики. Апиксабан в исследовании такого рода с выборкой в 14000 пациентов также продемонстрировал более высокую эффективность в снижении риска рецидива ВТЭ у пациентов с активным раком в сравнении с варфарином и низкомолекулярными гепаринами.
Следует отметить высокий профиль безопасности апиксабана: систематический обзор и мета-анализ, опубликованный в JACC CardioOncology, показал, что использование этого препарата реже приводит к большим и клинически значимым кровотечениям, а также желудочно-кишечным кровотечениям, в сравнении с ривароксабаном и эдоксабаном. Безопасность ПОАК особенно важна с учетом рисков межлекарственных взаимодействий, которые часто встречаются у онкологических пациентов, получающих химиотерапию. Этот предмет был подробно исследован при сравнении взаимодействий 257 различных противоопухолевых и поддерживающих препаратов с 7 различными антикоагулянтами. Результаты исследования указывают на то, что наибольшим потенциалом межлекарственного взаимодействия обладает варфарин, в то время как все ПОАК имеют более низкий и схожий между собой профиль взаимодействия с антинеопластической и поддерживающей терапией, что может объясняться низкой фракцией CYP3A4 и широким «перекрывающим» действием этого фермента и субстратов P-гликопротеина.
Накопленные данные позволили включить апиксабан в рекомендации NCCN (National Comprehensive Cancer Network) 2021 года по ведению пациентов с онко-ассоциированным тромбозом (с указанием на предпочтительное использование у пациентов без поражений желудка или пищевода). Также преимущество ПОАК перед другими антикоагулянтами у пациентов с онкологическими заболеваниями было впервые закреплено в рекомендациях Американского общества гематологов. Применение апиксабана, дабигатрана и ривароксабана у онкопациентов с ВТЭ также рекомендовано в отечественных практических рекомендациях RUSSCO 2020 года.
ПОАК не уступают низкомолекулярным гепаринам в профилактике рецидивов ВТЭ у пациентов со злокачественными новообразованиями. В этой группе препаратов апиксабан показал хороший профиль эффективности и безопасности, в том числе и у пациентов с опухолями ЖКТ. Такие результаты позволили включить ПОАК во все ведущие международные и российские рекомендации для лечения и профилактики рецидивов тромбозов с онкологическими заболеваниями.
Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Эликвис® ЛП-002007
Служба Медицинской Информации: Medinfo.Russia@Pfizer.com. Доступ к информации о рецептурных препаратах Pfizer в России: www.pfizermedinfo.ru
Copyright 2021 Пфайзер Россия. Все права защищены. Информация предназначена только для специалистов здравоохранения Российской Федерации.
OOO «Пфайзер Инновации»
123112, Москва, Пресненская наб., д.10, БЦ «Башня на Набережной» (блок С), 22 этаж
Тел.: +7 495 287 50 00. Факс: +7 495 287 53 00
PP-ELI-RUS-1471 21.09.2021