Особенности немедикаментозной коррекции образа жизни у курящих пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Жито А.В., к.м.н., врач-кардиолог

Белопахов Д.С., научный советник проекта PMI Science

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются ведущей причиной смертности во всем мире, и ответственны ежегодно за 17.3 млн. смертей – 31.5% всех смертей населения планеты. C 2005 по 2015 годы количество смертей от сердечно-сосудистых заболеваний выросло на 16.6% [1].

В России по статистике смертности за 2018 год болезни системы кровообращения занимают первое место – 856.1 тыс. (46.3%). Среди них лидирует ишемическая болезнь сердца (ИБС), которая привела к 453.3 тыс. смертей (52.9% от всех болезней системы кровообращения) [2].

Сохранение высокого уровня заболеваемости и смертности в России от ССЗ во многом обусловлено недостаточным влиянием на основные факторы риска ИБС и инфаркта миокарда (ИМ) – курение, нездоровое питание, низкая физическая активность, психосоматические факторы риска, артериальная гипертензия (АГ), нарушения углеводного обмена, в том числе сахарный диабет (СД), а также нарушения липидного обмена и ожирение [4].

Важная роль коррекции образа жизни в снижении сердечно-сосудистого риска подчеркивается в многочисленных российских и международных рекомендациях, в том числе «Европейских рекомендациях по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике», где подчеркивается особое значение снижения факторов риска: «Коррекция модифицируемых факторов позволила бы предотвратить не менее 80% ССЗ» [5].

В национальных рекомендациях «Кардиоваскулярная профилактика 2017» утверждается, что «вклад широкой пропаганды здорового образа жизни и снижения уровней факторов риска на уровне популяции (всего населения или групп населения) в снижение смертности составляет от 44% до 60%» [6].

Из описанных работ можно сделать вывод, что коррекция образа жизни пациента с ССЗ является важной частью лечения и профилактики ССЗ и может значительно повысить эффективность лечения.

Коррекция образа жизни направлена на устранение или минимизацию модифицируемых факторов риска ССЗ. Пациент, как правило, имеет несколько факторов риска в анамнезе, которые усиливают друг друга. Поэтому рекомендуется определять суммарный сердечно-сосудистый риск (ССР). Последующие профилактические мероприятия зависят от степени ССР: чем выше риск, тем активнее должны быть профилактические мероприятия (вплоть до медикаментозных или высокотехнологичных вмешательств). Доказано, что у пациентов с очень высоким ССР, эффективный контроль АД с помощью антигипертензивной терапии обеспечивает существенно большее снижение риска, чем у лиц с исходно низким ССР [6].

Для оценки ССР в разных странах были созданы различные шкалы и таблицы. Наиболее известными шкалами ССР являются PROCAM (Германия), ASSIGN (Швеция), Framingham (США), Q-RICK (Великобритания) и CUORE (Италия).

Одной из наиболее широко используемых в клинической практике шкал количественной оценки ССР шкала SCORE, которая используется в Европейских странах с 2003 года. Она создана на основании данных когортных исследований, проведенных в 12 странах Европы, включая Россию, с участием более 200 тыс. пациентов [7].

Шкала SCORE оценивает риск смерти от сердечно-сосудистых осложнений, включая коронарные события, мозговой инсульт (МИ) и аневризму брюшной аорты, в течение ближайших 10 лет. Изначально Шкала SCORE не предназначалась для оценки комбинированного риска сердечно-сосудистых фатальных и нефатальных осложнений. Оценка риска нефатальных осложнений всегда существенно менее определена, поскольку зависит от множества независимых факторов: диагностических возможностей лечебного учреждения, принятых методик лечения и др.

Тем не менее, оценка комбинированного риска фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений важна при проведении профилактического консультирования, и шкала SCORE является удобным и надежным инструментом для проведения такой оценки.

Рисунок 1. Шкала SCORE для женщин и мужчин. Цвета и номера ячеек соответствуют величине сердечно-сосудистого риска.

Для того, чтобы оценить риск фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений у мужчин и женщин, необходимо умножить величину риска по шкале SCORE на 3 или 4, соответственно [6].

Стоит отметить, что шкала SCORE напрямую не учитывает некоторые факторы образа жизни пациента важные при консультировании, такие как потребление сахара, соли, физические нагрузки, индекс массы тела.

Одним из простых способов коррекции потребления сахара в современном мире является исключение сахаросодержащих напитков из ежедневного рациона пациента. Так, сахаросодержащие напитки являются основным источником калорий в рационе питания жителей США и Европы. Регулярное употребление сахаросодержащих напитков способствует развитию ожирения, метаболического синдрома и СД 2-го типа, а также приводит к увеличению риска развития ИБС на 35% у женщин даже после учета сопутствующих факторов риска и рациона питания [5]. Эффективность снижения потребления сахара продемонстрирована в многоцентровом исследовании, опубликованном в журнале Circulation. Так, снижение потребления сахара на 20% из упакованных продуктов и на 40% из напитков может предотвратить 2.48 миллиона случаев СЗЗ, 490 тыс. случаев смерти от ССЗ и 750 тыс. случаев СД [8].

Коррекция рациона питания также должна включать снижение потребления соли. По воздействию на сердечно-сосудистую систему избыточное потребление соли сопоставимо с курением и ожирением [9], при этом более 50% населения России потребляет избыточное количество соли – 10-12 грамм в сутки, при рекомендации до 5 грамм [6].

Об особом месте курения в группе факторов риска ССЗ говорит статистика. Известно, что курение повышает риск смерти на 50%, и, в среднем, курящий человек теряет до 10 лет жизни [10]. В работе Pujades-Rodriguez et al. показано, что риск смерти от ИБС у курильщиков в 5.4 раз выше по сравнению с некурящими, общий риск ИБС в группе курящих выше в 2.6 раз [11].

О сложностях отказа от табакокурения говорят международные и российские исследования. По данным исследования GATS, в России из 32.1% курильщиков, предпринимающих попытки отказаться от сигарет, только 11% достигают устойчивого результата, что составляет 3.5% от общей популяции курильщиков [12]. Эти данные согласуются с результатами исследования West et al., в котором показано, что из 43% курильщиков, пытающихся бросить курить, 2-3% достигают цели [13].

Средние показатели по годовому воздержанию от сигарет составляют от 20% до 40% и зависят от использования фармакологической и психотерапевтической поддержки, социального статуса и ряда других факторов [14–16].

В многоцентровом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании, опубликованном в Journal of the American College of Cardiology, показано, что даже после перенесенного острого ИМ, 2/3 пациентов, принимающих бупринон для борьбы с табачной зависимостью, возвращаются к привычке в течение 12 месяцев [15]. Кроме того, более половины всех курильщиков, госпитализированных с ИБС, продолжают курить через 6–18 месяцев после выписки из стационара [14].

Для успешного консультирования пациентов с ССЗ необходимо более глубокое понимание механизмов воздействия курения на сердечно-сосудистую систему. В последние годы появилось значительное количество работ, исследующих влияние не только никотина, но и других компонентов табачного дыма.

1. Никотин – аддиктивное вещество, вызывающее привыкание, и активатор симпатической нервной системы, стимулирующий кратковременное повышение АД и ЧСС. Доказано, что никотин в составе никотин-заместительной терапии (НЗТ), не повышает риск ССЗ [17, 18].
2. Продукты горения и смолы (более 7000 веществ) вызывают повреждение эндотелия сосудов посредством активации оксидативного стресса и хронического системного воспаления, способствуя развитию атеротромботических осложнений.

Barua et al. отмечают, что никотин – единственное известное вызывающее привыкание вещество в сигаретном дыме, а также его наиболее изученный компонент. Хотя роль никотина в гемодинамических эффектах курения хорошо известна, его влияние на тромбогемостатические факторы, такие как тромбоциты, фибриноген, t-PA, или PAI-1, кажется небольшим и, вероятно, играет лишь незначительную роль непосредственно в атеротромботических событиях [19]. Кроме того, курение ускоряет прогрессирование атеросклероза, тромбообразования, эндотелиальной функции, индуцирует окислительный стресс и воспаление [20].

Консультация пациента по отказу от курения

Согласно Федеральному закону, что каждый лечащий врач должен быть вовлечен в процесс оказания помощи лицам, потребляющим табак: «Лечащий врач обязан дать пациенту, обратившемуся за оказанием медицинской помощи в медицинскую организацию независимо от причины обращения, рекомендации о прекращении потребления табака или потребления никотинсодержащей продукции и предоставить необходимую информацию о медицинской помощи, которая может быть оказана» [21].

Консультация врача может существенно повысить шансы на успешный отказ от курения [14]. Более 20 лет во всем мире применяется тактика поведения врача по отношению к курящему пациенту, выстроенная на принципе пяти шагов – 5 «С» (англ. 5 «А») [3].

У пациентов при полном отсутствии мотивации или времени на консультации схема может быть сокращена до кратчайшей – «3С» – спросить, советовать, содействовать. В среднем на кратчайшую версию уходит не более 1 минуты.

Важно помнить, что статус курения пациента может меняться, поэтому даже в случае наличия отметки в амбулаторной карте, имеет смысл уточнить действующий статус курения.

Степень никотиновой зависимости определяется при помощи балльного теста Фагерстрема. Оценка степени никотиновой зависимости необходима как врачу, так и самому пациенту для правильного выбора тактики и метода отказа от курения. Пациенту предлагается ответить на 4 вопроса [22].

Интерпретация результатов: 0-2 балла – очень слабая, 3-4 – слабая, 5 – средняя, 6-7 – высокая, 8-10 – очень высокая зависимость. Пациенты, сумма набранных баллов у которых составляет более 6, при отказе от курения неизбежно сталкиваются с проявлениями синдрома отмены. Таким пациентам необходима фармакологическая поддержка.

Помощь пациентам, желающим бросить курить, состоит в квалифицированном и персонифицированном содействии. По возможности следует направить таких пациентов к специалисту. Если пациент высказывает намерение бросить курить, следует поддержать его желание и проинформировать о существующих методах отказа от курения табака и предложить наиболее подходящие в конкретном случае.

Обсуждение синдрома отмены – важный пункт в общении с мотивированным бросить курить пациентом. Именно симптомы синдрома отмены – беспокойство, тревога, гнев, раздражительность, усталость, повышение аппетита, головные боли и головокружение, бессонница, снижение концентрации внимания и ухудшение памяти – заставляют пациента вернуться к привычке.

У пациентов с низкой мотивацией врачу необходимо указать, что пациент всегда может вернуться за помощью, и выдать для ознакомления материалы по отказу от курения для самостоятельного изучения и контактную информацию.

Исследования отказа от курения

Важность отказа от курения на любом этапе лечения или профилактики ССЗ многократно доказана в научных исследованиях. Так, прекращение курения после перенесенного ИМ потенциально эффективнее любых других профилактических вмешательств [23].

По данным систематического обзора Stead et al. положительное влияние отказа от курения на снижение риска ИМ и смертности не зависело от пола, продолжительности наблюдения, исследовательского центра и временного периода. Статистически значимое снижение заболеваемости наступало уже в первые 6 месяцев после отказа от курения [24]. Для приближения ССР, бросивших курить, к уровню рисков, никогда не куривших требуется 10-15 лет [5].

Пассивное курение

Пассивное курение – вдыхание дыма сигарет из окружающего воздуха – вызывает серьезные опасения для пациентов, которые бросили курить или никогда не курили.

Во время сбора анамнеза пациента необходимо учитывать курящих членов семьи или ситуации, в которых пациент подвергается постоянному воздействию сигаретного дыма. Как правило, сами пациенты не рассматривают пассивное курение как значимый фактор риска развития ССЗ.

Наличие курящего супруга или пассивное курение на рабочем месте повышают риск ССЗ на 30%, в том числе риск развития ИБС [25]. Ограничение курения в общественных местах приводит к значительному снижению частоты ИМ. В настоящее время в России проводится компания, направленная на снижение воздействия вторичного дыма и пассивного курения [6].

Концепция снижения вреда

Снижение вреда – стратегия, используемая в медицине и социальной сфере для максимального сокращения вреда, которому подвергается человек и (или) общество в результате опасных действий или поведения и который невозможно полностью исключить или предотвратить. Эта концепция может находить применение в минимизации рисков у группы пациентов, которые не готовы резко изменить свой образ жизни и полностью исключить риски.

Пример использования концепции снижения вреда применительно к физическим нагрузкам приведен в публикации ВОЗ «Рекомендации воз по вопросам физической активности и малоподвижного образа жизни»:

• небольшая физическая активность лучше, чем ее полное отсутствие;
• если взрослые не соблюдают эти рекомендации, небольшая физическая активность пойдет на пользу их здоровью;
• взрослым следует начинать с небольших физических нагрузок и со временем постепенно повышать их регулярность, интенсивность и продолжительность [26].

В исследовании Lee et al. утверждается, что уже 4400 шагов в день уже значительно снижают смертность [26]. Исследование, опубликованное в

Другими словами, при невозможности полной коррекции образа жизни пациента, даже небольшие шаги в сторону целевых показателей обладают выраженным положительным эффектом.

Концепция снижения вреда нашла свое место и в борьбе с табакокурением. Она предполагает, что существуют пациенты, которые неспособны справиться с зависимостью [14–16], и для снижения негативных последствий табакокурения предлагает перевод таких пациентов на альтернативные продукты, такие как электронные сигареты и СНТ.

Из-за отсутствия процесса в таких продуктах снижается выброс вредных и потенциально вредных веществ, которые объединяют общим термином «смолы» [29]. Появляется все больше исследований, подтверждающих снижение факторов риска у пациентов, полностью перешедших на электронные сигареты и СНТ.

В Японии было проведено 90-дневное исследование, которое доказало, что применение систем нагревания табака достоверно снижает уровень биомаркеров воздействия сигаретного дыма на сердечно-сосудистую систему, причем величина эффекта сопоставима с эффектом полного отказа от курения [30].

Независимое исследование Bitzer et al. продемонстрировало выраженное снижение уровня образования свободных радикалов при использовании систем нагревания табака по сравнению с курением традиционных сигает [31].

В обновленном руководстве по предотвращению сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике, представленном на конгрессе Европейского общества кардиологов ESC-2021 и опубликованном в European Heart Journal, электронные сигареты отмечены как «вероятно, менее вредные» и «более эффективные, чем никотинзаместительная терапия (НЗТ) с точки зрения отказа от курения». Последний тезис объясняется тем, что, в отличие от НЗТ, бездымные продукты имеют схожую с традиционным курением фармакокинетику никотина и подразумевают ритуал курения, что позволяет пациенту легче переносить полный отказ от сигарет [32].

Стоит отметить, что в данных рекомендациях электронные сигареты не рассматриваются как полностью безопасные, а долгосрочное влияние электронных сигарет на сердечно-сосудистую систему и здоровье легких требуют дополнительных исследований.

В 2018 году бездымные продукты, в том числе электронные сигареты, вошли в алгоритмы Американской ассоциации кардиологов [33]. После того, как в рамках беседы врач рассказал пациенту о рисках продолжения курения и способах по отказу от курения, и убедился, что в настоящий момент пациент не мотивирован на отказ от курения, врач может проинформировать пациента о концепции снижения вреда с помощью перехода на альтернативные источники доставки никотина.

Рисунок 2. Алгоритм отказа от курения Американской ассоциации кардиологов

Концепция снижения вреда обретает новое значение в рамках борьбы с пассивным курением. Исследование Kaunelienе et al. показало, что электронные СНТ (ЭСНТ) создают низкий уровень загрязнения в помещении, что снижает воздействие пассивного курения на окружение курильщика [34].

В независимом исследовании Peruzzi et al. продемонстрировано значительное снижение маркеров загрязнения воздуха при использовании ЭСНТ по сравнению с сигаретами: концентрация различных компонентов после использования ЭСНТ и сигарет составляла 26 мкг/м³ и 1400 мкг/м³, соответственно [35]. Таким образом, выделение вторичного дыма при использовании электронных сигарет и ЭСНТ значительно ниже, чем при использовании обычных сигарет.

На основании приведенных данных можно сделать следующие выводы:

1. Коррекция образа жизни играет ключевую роль в профилактике и лечении ССЗ и способна существенно снизить риск развития, прогрессирования и смерти от ССЗ.
2. Отказ от курения значимо снижает уровень ССР уже через 6 месяцев. 10–15 летний отказ от курения способствует достижению уровня риска никогда не курившего пациента.
3. Персонифицированная консультация врача на любом этапе оказания медицинской помощи может значительно помочь пациенту в борьбе с табачной зависимостью.
4. Полный отказ от курения должен являться целью для каждого курящего пациента, однако при невозможности полного отказа эффективным инструментом выступает использование концепции снижения вреда.

1. GBD 2015 Mortality and Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national life expectancy, all-cause mortality, and cause-specific mortality for 249 causes of death, 1980-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet. 2016 Oct 8;388(10053):1459-1544.
2. Здравоохранение в России. 2019: Стат.сб. Москва, 2019.
3. Martínez C, Feliu A, Castellano Y, Fu M, Fernández P, Cabrera-Jaime S, Puig-Llobet M, Galimany J, Guydish J, Fernández E; ETHIF Research Group. Factors associated with receipt of the 5As model of brief intervention for smoking cessation among hospitalized patients. Addiction. 2020 Nov;115(11):2098-2112.
4. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Демографические тенденции в Российской федерации: вклад болезней кровообращения. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2012.
5. Европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике (пересмотр 2016). Российский кардиологический журнал 2017, 6 (146): 7–85
6. Кардиоваскулярная профилактика 2017. Российские национальные рекомендации. Российский кардиологический журнал. 2018;(6):7-122
7. Aktas MK, Ozduran V, Pothier CE, Lang R, Lauer MS. Global Risk Scores and Exercise Testing for Predicting All-Cause Mortality in a Preventive Medicine Program. JAMA. 2004;292(12):1462–1468.
8. Shangguan S, Mozaffarian D, Sy S, Lee Y, Liu J, Wilde PE, Sharkey AL, Dowling EA, Marklund M, Abrahams-Gessel S, Gaziano TA, Micha R. Health Impact and Cost-Effectiveness of Achieving the National Salt and Sugar Reduction Initiative Voluntary Sugar Reduction Targets in the United States: A Micro-Simulation Study. Circulation. 2021 Aug 27.
9. Волков В.С., Нилова С.А. Повышенное потребление поваренной соли – важный и независимый фактор риска развития и прогрессирования ишемической болезни сердца. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2007; 6(8):34-38
10. Doll R, Peto R, Boreham J, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 50 years' observations on male British doctors. BMJ2004;
11. Pujades-Rodriguez M, George J, Shah AD, et al. Heterogeneous associations between smoking and a wide range of initial presentations of cardiovascular disease in 1937360 people in England: lifetime risks and implications for risk prediction. Int J Epidemiol. 2015;44(1):129-141.
12. Прекращение потребления табака и лечение табачной зависимости научно обоснованные рекомендации под редакцией профессора А.К. Дёмина, Российская ассоциация общественного здоровья, 2013.
13. West, R. Key Performance Indicators on Smoking Cessation in England: Findings from the Smoking Toolkit Study. 2008
14. Neal L. Benowitz, MD, Judith J. Prochaska, PHD. Smoking Cessation After Acute Myocardial Infarction. San Francisco and Stanford, California, 2013
15. Mark J. Eisenberg, Sonia M. Grandi, André Gervais, Jennifer O'Loughlin, Gilles Paradis, Stéphane Rinfret, Nizal Sarrafzadegan, Sat Sharma, Claude Lauzon, Rakesh Yadav, Louise Pilote. Bupropion for Smoking Cessation in Patients Hospitalized With Acute Myocardial Infarction Journal of the American College of Cardiology, Volume 61, Issue 5, 5 February 2013
16. Pawel Koziel, Piotr Jankowski, Dariusz A. Kosior, Pawel Sowa, Karolina Szóstak-Janiak, Agnieszka Krzykwa, Emilia Sawicka, Maciej Haberka, Malgorzata Setny, Karol Kaminski, Zbigniew Gasior, Aldona Kubica, Dirk De Bacquer, Guy De Backer, Kornelia Kotseva, David Wood, Danuta Czarnecka, Andrzej Pajak. Smoking cessation in patients with established coronary artery disease: data from the POLASPIRE survey. Kardiol Pol 2021;79(4):418-425.
17. Prescott E, Hippe M, Schnohr P, Hein HO, Vestbo J. Smoking and risk of myocardial infarction in women and men: longitudinal population study. BMJ1998
18. Woolf KJ, Zabad MN, Post JM, McNitt S, Williams GC, Bisognano JD. Effect of nicotine replacement therapy on cardiovascular outcomes after acute coronary syndromes. Am J Cardiol2012.
19. Barua RS, Ambrose JA. Mechanisms of coronary thrombosis in cigarette smoke exposure. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2013 Jul;33(7)
20. Ambrose JA, Barua RS. The pathophysiology of cigarette smoking and cardiovascular disease: an update. J Am Coll Cardiol. 2004 May 19;43(10)
21. ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросу охраны здоровья граждан от последствий потребления никотинсодержащей продукции» от 31.07.2020 № 303-ФЗ
22. Heatherton TF, Kozlowski LT, Frecker RC, Fagerstrom KO. The Fagerstrom Test for Nicotine Dependence: a revision of the Fagerstrom Tolerance Questionnaire. Br J Addict1991;
23. Chow CK, Jolly S, Rao-Melacini P, Fox KA, Anand SS, Yusuf S. Association of diet, exercise, and smoking modification with risk of early cardiovascular events after acute coronary syndromes. Circulation. 2010 Feb 16;121(6):750-8.
24. Stead LF, Bergson G, Lancaster T. Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16;(2)
25. Law MR, Morris JK, Wald NJ. Environmental tobacco smoke exposure and ischaemic heart disease: an evaluation of the evidence. BMJ1997;315.
26. Lee IM, Shiroma EJ, Kamada M, Bassett DR, Matthews CE, Buring JE. Association of Step Volume and Intensity With All-Cause Mortality in Older Women. JAMA Intern Med. 2019 Aug 1;179(8):1105-1112
27. Warburton DE, Bredin SS. Reflections on Physical Activity and Health: What Should We Recommend? Can J Cardiol. 2016 Apr;32(4):495-504.
28. Рекомендации ВОЗ по вопросам физической активности и малоподвижного образа жизни: краткий обзор [WHO guidelines on physical activity and sedentary behaviour: at a glance]. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2020.
29. Bentley, M.C., Almstetter, M., Arndt, D. et al. Comprehensive chemical characterization of the aerosol generated by a heated tobacco product by untargeted screening. Anal Bioanal Chem 412, 2675–2685 (2020)
30. Lüdicke, F., et al. (2018). Effects of switching to the Tobacco Heating System 2.2 menthol, smoking abstinence, or continued cigarette smoking on biomarkers of exposure: a randomized, controlled, open-label, multicenter study in sequential confinement and ambulatory setting (Part 1). Nicotine Tob Res 20(2): 161-172/
31. Bitzer ZT, Goel R, Trushin N, Muscat J, Richie JP Jr. Free Radical Production and Characterization of Heat-Not-Burn Cigarettes in Comparison to Conventional and Electronic Cigarettes. Chem Res Toxicol. 2020 Jul 20;33(7):1882-1887.
32. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, Carballo D, Koskinas KC, Bäck M, Benetos A, Biffi A, Boavida JM, Capodanno D, Cosyns B, Crawford C, Davos CH, Desormais I, Di Angelantonio E, Franco OH, Halvorsen S, Hobbs FDR, Hollander M, Jankowska EA, Michal M, Sacco S, Sattar N, Tokgozoglu L, Tonstad S, Tsioufis KP, van Dis I, van Gelder IC, Wanner C, Williams B; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021 Sep 7;42(34):3227-3337
33. Rajat S. Barua, Nancy A. Rigotti, Neal L. Benowitz, K. Michael Cummings, Mohammad-Ali Jazayeri, Pamela B. Morris, Elizabeth V. Ratchford, Linda Sarna, Eric C. Stecker, and Barbara S. Wiggins. 2018 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Tobacco Cessation Treatment: A Report of the American College of Cardiology Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. J Am Coll Cardiol. 2018 Dec, 72 (25) 3332–3365
34. Kaunelienе V, Meišutoviс-Akhtarieva M, Martuzeviсius D. A review of the impacts of tobacco heating system on indoor air quality versus conventional pollution sources. Chemosphere. 2018 Sep;206:568-578.
35. Peruzzi M, Cavarretta E, Frati G, Carnevale R, Miraldi F, Biondi-Zoccai G, Sciarretta S, Versaci F, Cammalleri V, Avino P, Protano C, Vitali M. Comparative Indoor Pollution from Glo, Iqos, and Juul, Using Traditional Combustion Cigarettes as Benchmark: Evidence from the Randomized SUR-VAPES AIR Trial. Int J Environ Res Public Health. 2020 Aug 19;17(17):6029.