27-29 мая 2021г. в Ярославле состоялась XIII научно-практическая конференция «Актуальные вопросы флебологии». Регулярное научно-образовательное мероприятие ставит перед собой задачу укрепления и развития профессионального сообщества врачей, занимающихся лечением заболеваний вен. Флебологи, сердечно-сосудистые, рентгенэндоваскулярные хирурги, терапевты, кардиологи и другие специалисты в рамках симпозиумов и лекций, круглых столов, мастер-классов и практических семинаров поделились своим опытом по наиболее актуальным вопросам диагностики и профилактики заболеваний вен, хирургического лечения и антикоагулянтной терапии венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО).
Острой теме терапии ВТЭО и COVID-19 был посвящен симпозиум «Как будем лечить ВТЭО в эпоху после пандемии?», организованной при поддержке компании Пфайзер. Председатель симпозиума, профессор Александр Иванович Кириенко, почетный президент Ассоциации флебологов России, академик РАН, начал свою лекцию «Проблема ВТЭО еще острее после Covid» с того, что, несмотря на оптимистичное название симпозиума, говорить об эпохе «после пандемии» еще рано.
Распространенность ВТЭО при коронавирусной инфекции связана с тем, что COVID-19 относится и к категории острых инфекционных, и к категории тяжелых респираторных заболеваний, которые входят в список известных факторов риска ВТЭО у терапевтического контингента больных. Опасность COVID-19 с точки зрения флебологов заключается в том, что он является фактором риска развития тромбозов, как самостоятельным, так и опосредованным, вызывая гипоксемию, легочную недостаточность и нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы.
Согласно результатам обзора, опубликованного в 2021 г., частота случаев тромботических осложнений COVID-19 довольно высока и составляет около 12%, легочных эмболий – около 8%, кровотечений – около 4%. При этом, среди пациентов ОРИТ частота венозных тромботических осложнений достигала 28%, тогда как в общих терапевтических отделениях колебалась около 7%.
На примере работы ковидного госпиталя, функционировавшего 2,5 месяца в хирургическом корпусе 1-ой градской больницы г. Москвы, профессор Кириенко проанализировал возможные факторы риска развития ВТЭО при COVID-19. Частота развития ВТЭО в реанимационном отделении была выше, чем в терапии – 11% против 6%. Более высокий риск, по предварительным оценкам, коррелировал с большим средним возрастом больных в ОРИТ и большей тяжестью поражения легких. Показатели летальности в ОРИТ составили 8,6%, и 3% в терапии. Легочная эмболия стала причиной 14% летальных исходов. Среди факторов риска выделяется нахождение пациентов на искусственной вентиляции легких. С одной стороны, необходимость в ИВЛ определяется тяжестью заболевания, с другой же стороны, ИВЛ, особенно продленная, сегодня рассматривается анестезиологами и реаниматологами в качестве независимого фактора риска ВТЭО.
Более 95% пациентов ковидного госпиталя на базе 1й градской больницы получали антикоагулянты, чаще всего низкомолекулярные гепарины (НМГ). Тем не менее, сегодня специалисты признают, что у терапии НМГ имеется довольно много ограничений. Необходимость в приеме антикоагулянтов сохраняется у некоторых пациентов с COVID-19 даже после выписки, но самостоятельное использования больными НМГ, его парентеральное введение, представляет большие сложности. Кроме того, необходим подбор дозы в зависимости от массы тела, и не следует забывать о риске развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении, хоть и меньшем, чем при приеме нефракционированного гепарина. Немаловажным ограничением является и стоимость лечения. Прием НМГ в средней дозировке около полугода оборачивается тратами для пациента более чем 150 тыс. рублей. Гораздо выгоднее и проще в применении прямые оральные коагулянты (ПОАК): курс апиксабана той же длительности будет дешевле на порядок – около 16 тыс. рублей. Самым бюджетным вариантом является варфарин, но флебологии прекрасно знают о количестве возможных осложнений при его применении, особенно с учетом того, что контроль МНО хорошо налажен далеко не во всех регионах и населенных пунктах.
Клинические рекомендации сегодня предлагают рассмотреть возможность применения ПОАК у больных с острым венозным тромбозом и легочной эмболией с самого начала заболевания. Польза такой тактики очевидна практикующим врачам, так как она дает возможность не держать пациента на госпитальной койке во время подбора необходимой дозы варфарина, позволяет начать лечение сразу же и тем самым уменьшает его стоимость.
В следующем докладе «Как меняются взгляды на лечение ВТЭО в эру прямых оральных антикоагулянтов, и что есть нового в клинических рекомендациях» доктор медицинский наук Игорь Александрович Сучков, президент Ассоциации флебологов России, профессор кафедры сердечно-сосудистой, рентгенэндоваскулярной, оперативной хирургии и топографической анатомии Рязанского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова, рассказал об эволюции и современных позициях антикоагулянтной терапии.
Антикоагулянтная терапия много лет является краеугольным камнем в лечении пациентов с тромбозом глубоких вен и ТЭЛА. За последние годы появилось большое количество новых данных, что расширяет возможности лечения и профилактики этих грозных осложнений.
Еще в 2012 г. выделили три фазы антикоагулянтной терапии, но схема ведения пациентов с венозными тромбоэмболическими осложнениями фактически была одна, с использованием нефракционированного гепарина или НМГ. Через 7-10 дней необходимо было перевести больного на антагонисты витамина К, или, в исключительных случаях, продлить терапию НМГ до 3 мес. Альтернатив продленной терапии в то время еще не существовало.
Сегодня же у специалистов имеется богатый выбор вариантов для лечения и профилактики рецидивов ВТЭО: монотерапия ПОАК или комбинированная НМГ/ПОАК, НМГ/варфарин. Важнейшим шагом в эволюции антикоагулянтной терапии стала доступность продленной терапии в виде таблетированных препаратов (ПОАК), так как большое количество пациентов продолжает нуждаться в профилактике рецидивов ВТЭО и через 6 мес. терапии.
Клинических исследований по прямому сравнению оральных антикоагулянтов на сегодняшний день не проводилось, но непрямое сравнение основных клинических исходов больших РКИ с использованием ПОАК дает понимание определенной разницы в профиле их эффективности/безопасности. Так, апиксабан и дабигатран по конечной точке безопасности – снижение больших и клинически значимых кровотечений – показали преимущество по сравнению со стандартной терапией. В исследовании AMPLIFY было продемонстрировано, что прием апиксабана приводит к снижению риска больших кровотечений (которые являются основной и наиболее частой причиной летальных исходов в отдаленном периоде антикоагулянтной терапии) на 69% по сравнению со стандартной терапией (эноксапарин с варфарином).
В качестве дополнительных плюсов апиксабана профессор Сучков выделил возможность7-дневной краткосрочной высокодозовой терапии 10 мг 2 раза в день с последующим переходом на стандартную дозу 5 мг 2 раза в день. Дозировка же 2,5 мг 2 раза в день оптимальна для продленной профилактики рецидивов ВТЭО свыше 6 месяцев в случаях сохранения у пациента высокого риска рецидива ВТЭО. Примечательно, что в новых европейских рекомендациях 2021 г. оговаривается неопределенно длительное назначение антикоагулянтов при наличии активного рака и крупных персистирующих факторов риска рецидива ВТЭО.
Затронутую доктором Сучковым тему тромбозов при злокачественных новообразованиях подробно развила профессор Громова Елена Георгиевна, д.м.н., заведующая отделением реанимации и интенсивной терапии №2, ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ, в своем докладе «Тромбоз при раке: только этого не хватало…»
Пандемия внесла дополнительные сложности в ведение онкологических заболеваний, которые были связаны с перепрофилированием многих учреждений, опасениями пациентов, помешавшими им продолжать лечение, а также с их вынужденной изоляцией. Вероятно, COVID-19 и напрямую повлиял на течение онкозаболеваний, и на развитие онко-ассоциированных тромбозов. Однако пока не появилось никаких клинических исследований и даже суммирующих репрезентативных публикаций, касающихся COVID-19, рака и ВТЭО, поэтому пока приходится рассматривать тромбоз при раке независимо от пандемии.
Факторы развития тромбоза в онкологии отличаются многообразием и связаны с самим пациентом, с особенностями злокачественного заболевания и с его терапией. При исходном наличии тромбоза назначение лекарственного противоопухолевого лечения увеличивает риск смерти от тромботических осложнений многократно. Любой вариант противоопухолевой терапии ассоциирован с повышенным риском ВТЭО, а некоторые лекарственные препараты, как например, леналидомид, увеличивают его до 100%. Прогнозирование тромбоэмболических осложнений у онкобольных значительно облегчило появление в 2012 году простой и воспроизводимой шкалы Хорана. Впоследствии появились и ее разновидности, ориентированные на разные группы больных и виды лечения.
Российские рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тромбозов 2015 г. предписывают профилактическое назначение антикоагулянтов всем онкологическим пациентам, которым планируется хирургическое лечение. Главным вопросом остается, какими именно и как предусмотреть риски антикоагулянтной терапии. Рутинная профилактика медикаментозными средствами в процессе противоопухолевой терапии не рекомендуется. Вместе с тем существуют факторы высокого риска ВТЭО, при наличии которых профилактика целесообразна (активный опухолевый процесс — желудок, поджелудочная железа, лимфома, легкое, матка с придатками, мочевой пузырь, яичко; гемоглобин менее 100 г/л и др).
В 2018 и 2019 гг. были опубликованы пилотные исследования третьей фазы, в которых сравнивалась эффективность и безопасность ПОАК с НМГ. В 2018 г. в исследовании Select-D сравнение далтепарина и ривароксабана показало, что ривароксабан предпочтительнее в отношении рецидивов ВТЭО, однако, по показателям больших и клинически значимых кровотечений далтепарин был более безопасен. В 2019 г. исследование ADAM, сравнивающее эффективность и безопасность далтепарина и апиксабана, продемонстрировало даже более выраженное преимущество апиксабана в предотвращении рецидивов ВТЭО. Большие кровотечения почти не наблюдались, а по клинически значимым кровотечениям эти группы были сопоставимы. В 2020 г. был опубликован систематический обзор и метаанализ применения ПОАК при тромбозах, ассоциированных со злокачественными новообразованиями. В сравнении с эдоксабаном и ривароксабаном апиксабан показал свои преимущества в отношении больших, клинически значимых, а также желудочно-кишечных кровотечений. Оценка по частоте событий на сто пациенто-лет продемонстрировала, что апиксабан имеет преимущество в 3-4 раза по сравнению с ривароксабаном и дабигатраном.
В 2020г. в руководствеNICE появилась убедительная рекомендация рассматривать прямые оральные антикоагулянты у пациентов с активным раком и подтвержденным тромбозом глубоких вен или ВТЭО в качестве препарата выбора. Чуть позже Американская онкологическая согласительная сеть (NCCN) также стала рекомендовать ПОАК: апиксабан, эдоксабан и ривароксабан. Причем именно апиксабан указан в документе с наивысшим уровнем доказательности IA. Следующие рекомендации той же группы от марта 2021 г. фактически повторяют предыдущие.
Недавно было также проведено сравнение 4х рандомизированных клинических исследований, в которых анализировались далтепарин, эдоксабан, ривароксабан и апиксабан. Наблюдение в течение как минимум 6 месяцев показало, что ПОАК не уступают НМГ по показателю частоты рецидивов ВТЭО и по рискам больших кровотечений. Кровотечения наблюдались чаще у пациентов, страдающих раком ЖКТ, которые получали эдоксабан и ривароксабан, по сравнению с далтепарином. По данным исследований ADAM и CARAVAGGIO, апиксабан имел преимущество в безопасности – сопоставимый риск кровотечений по сравнению со стандартной терапией далтепарином.
Исследование CARAVAGGIO охватило наиболее валидную популяцию пациентов – 1155 человек с активным раком, за исключением генерализованных форм и метастазов в головной мозг. Пациенты были разделены на 2 равноценные группы: далтепарина (200 ЕД/кг 1 раз в день на протяжении месяца с переходом на 150 ЕД/кг на протяжении 6 мес.) и апиксабана (10 мг 2 раза в день, через 7 дней – 5 мг 2 раза в день в течение 6 мес.). Была показана сопоставимость результатов по эффективности и безопасности в группах. Особенно важно, что в это исследование входила большая группа пациентов с раком органов системы ЖКТ, а так как было показано, что риски кровотечений не увеличиваются ни в одной из групп, доля пациентов, которая может получать комфортную антикоагулянтную терапию, значительно возрастает. Профессор Громова подчеркнула, что возможность получать терапию без дополнительных инъекций безусловно приветствуется пациентами, находящимися на агрессивной, часто инвазивной терапии по поводу основного заболевания. Так, опрос онкологических больных показал, что они предпочитают пероральный прием. И поскольку безопасность и эффективность препаратов сопоставимы, апиксабан является удобной альтернативой для очень большой группы пациентов.
Спикер также отметила, что апиксабан только на 25-27% выводится почками, и его метаболизм менее подвержен изменениям у пациентов с нарушенной функцией почек. Публикации подтверждают возможность применения препарата у больных с клиренсом креатинина ниже 30 мл/мин, и у возрастных пациентов, хотя доза в таких случаях не должна превышать 2,5 мг каждые 12 часов. Безусловно, назначение антикоагулянтной терапии онкологическим больным требует индивидуального подхода с оценкой уровня тромбоцитов, коморбидных состояний, риска кровотечений.
Результаты работы, суммировавшей данные 25 клинических исследований по применению ПОАК при различных показаниях, позволили сделать вывод, что апиксабан показал наилучшую безопасность в отношении риска желудочно-кишечных кровотечений по сравнению с другими пероральными антикоагулянтами и стандартной терапией НМГ. Кроме того, буквально месяц назад было опубликовано японское постмаркетинговое проспективное исследование по безопасности и эффективности апиксабана при ВТЭО, включавшее пациентов 289 различных клиник. У 20% участников было исходно диагностировано то или иное злокачественное новообразование, и у многих больных отмечалась нарушенная функция почек с клиренсом креатинина ниже 50 мл/мин, которая для онкобольных является пороговой для многих вариантов противоопухолевого лекарственного лечения. Закономерно, что частота кровотечений и повторного тромбоза у пациентов с активным раком оказалась выше, но в целом постмаркетинговое исследование подтвердило безопасность и эффективность апиксабана при ВТЭО, в том числе у онкологических больных.
Спикер также отметила ограниченные показания к применению других тактик ведения ВТЭО в онкологической практике. Так, тромболизис у онкобольных с доказанными ВТЭО может назначаться только в индивидуальных случаях и при наличии заключения эксперта. Показания к имплантации кава-фильтров при злокачественных новообразованиях шире, чем в общей популяции пациентов, но процедура допустима только при наличии противопоказаний к антикоагулянтам или в случае рецидивирующей на фоне адекватной антикоагулянтной терапии ТЭЛА, по заключению эксперта или консилиума.
Применение антикоагулянтов в случае развития тромботических осложнений необходимо и возможно даже при наличии факторов риска кровотечений. ПОАК абсолютно сопоставимы с НМГ по эффективности и безопасности и более удобны в применении. Терапия должна проводиться не менее 6 месяцев или до достижения подтвержденного излечения опухолевого процесса.
Заключительную лекцию симпозиума «ВТЭО: где мы сейчас и куда движемся?» прочитал профессор Игорь Анатольевич Золотухин, главный научный сотрудник отдела ангиологии и сосудистой хирургии НИИ клинической хирургии Российского государственного медицинского университета.
Сегодня проблема ВТЭО привлекает внимание врачей всех специальностей, и ВТЭО стали все чаще упоминаться в рекомендациях по самым различным нозологиям. Хотя в большинстве случаев речь идет об их профилактике, а не лечении, большим успехом является и то, что тромботические осложнения учитываются.
Среди прорывов в ведении ВТЭО в первую очередь можно отметить эффективность их диагностики и прорыв в визуализации, которая еще несколько лет назад была далеко не так доступна. Лечение же этих осложнений перестало быть монополией хирургов. Если в 80х годах прошлого века лечение любого тромбоза было оперативным, то сегодня пациенты имеют возможность получить консультацию и терапию без ожидания и инвазивных процедур. Профессор Золотухин предположил, что возможно, не за горами полный уход хирургов из лечения ВТЭО.
Пока на вооружении хирургов остаются такие методы как тромбэктомия или перевязка глубоких вен, но применяются они все реже и реже, как и имплантация кафа-фильтров и тромболизис. Таким образом, такие задачи как спасение пациента от ТЭЛА, предотвращение постэмболической легочной гипертензии, нарастание венозного тромбоза, возложены на ПОАК.
ПОАК действительно способствуют предотвращению рецидива и смерти от ТЭЛА. Их показатели, согласно данным клинических исследований, сопоставимы со стандартным лечением. Работа 2021 г., сравнившая пары, аналогичные по полу, возрасту и патологии, из базы данных в 11 тыс. пациентов, принимавших соответственно ПОАК и антагонисты витамина К, показала, что при одинаковом риске рецидивов, риск больших кровотечений у пациентов из группы ПОАК ниже на 24%. Сравнение ПОАК между собой в мета-анализе 5 исследований 24 тыс. пациентов выявило меньшую частоту больших кровотечений и большую безопасность на фоне применения апиксабана.
Данные из итальянского регистра показывают, что через 3 года после венозного тромбоза частота посттромботической болезни у пациентов, находившихся на ПОАК в период лечения, составляла 28%, против 43% у пациентов, находившихся на варфарине. Таким образом, ПОАК успешно справляются и с задачей профилактики посттромботической болезни.
Спикер подчеркнул, что дальнейший прогресс в области лечения ВТЭО зависит не только от научно-исследовательского сообщества, но и от клиницистов, которым необходимо систематизировать и представлять клинические данные из своей практики. И с таким же энтузиазмом, с каким 10 лет назад проводилось формирование идеологии профилактики ВТЭО, сегодня нужно формировать идеологию грамотного назначения антикоагулянтов.
Краткая инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Эликвис® ЛП-002007, ЛП-001475
Служба Медицинской Информации: Medinfo.Russia@Pfizer.com. Доступ к информации о рецептурных препаратах Pfizer в России: www.pfizermedinfo.ru
Copyright 2021 Пфайзер Россия. Все права защищены. Информация предназначена только для специалистов здравоохранения Российской Федерации
OOO «Пфайзер Инновации»
123112, Москва, Пресненская наб., д.10, БЦ «Башня на Набережной» (блок С), 22 этаж
Тел.: +7 495 287 50 00. Факс: +7 495 287 53 00
PP-ELI-RUS-1403 23.07.2021