Значительная часть обращений к гастроэнтерологам и терапевтам связана с жалобами со стороны верхних отделов пищеварительного тракта, такими как боль, жжение, отрыжка, тошнота, изжога и др.
Данные жалобы могут быть обусловлены серьезными органическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, однако чаще причина их кроется в функциональных нарушениях (у 70-80%), речь в таком случае идет о так называемой функциональной диспепсии.
Современный взгляд на патофизиологию диспепсии, а также диагностические и терапевтические подходы были представлены в докладе Кайбышевой Валерии Олеговны, к.м.н., старшего научного сотрудника НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии РНИМУ им. Пирогова, гастроэнтеролога Московской ГКБ №31.
Строго говоря, понятие «диспепсия» включает в себя комплекс симптомов (жалоб), к которым, согласно рекомендациям Международной рабочей группы по совершенствованию диагностических критериев функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта (Римские критерии IVпересмотра) относят боль и/или жжение в эпигастрии, раннее насыщение и чувство распирания в эпигастрии после еды, постоянно тревожащие пациента и снижающие его качество жизни [1]. В зависимости от преобладания в клинической картине тех или иных симптомов выделяют два основных клинических варианта функциональной диспепсии: синдром эпигастральной боли и постпрандиальный дистресс-синдром. Часто симптомы диспепсии сопровождаются дополнительными жалобами, такими как изжога, тошнота, отрыжка, ощущение вздутия в эпигастрии. Из всех гастроэнтерологических жалоб, с которыми больные обращаются к врачам-специалистам, на долю симптомов диспепсии приходится 20–40% [2].
Как уже было сказано выше, у трети пациентов с жалобами со стороны верхних отделов пищеварительного тракта при детальном обследовании действительно удается выявить такие заболевания, как язвенная болезнь, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), рак желудка, гастропарез, панкреатит и желчекаменная болезнь, целиакия, поражение желудка при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП-гастропатия), паразитозы, гастрит, ассоциированный с H.pylori. Особенно пристального внимания и обследования требуют пациенты с диспепсией, сопровождаемой так называемыми симптомами тревоги (немотивированное похудание, повышение температуры тела, желтуха, анемия, рвота, мелена и др.). В рекомендациях Российской гастроэнтерологической ассоциации диагноз «функциональная диспепсия» считается диагнозом исключения, установление которого возможно только после тщательного обследования больного [2].
К счастью, в большинстве (в 70-80%) случаев возникновение симптомов диспепсии не связано с органическими заболеваниями желудочно- кишечного тракта, а обусловлено функциональными нарушениями, такими, как например, расстройства аккомодации фундального отдела желудка (способности расслабляться в ответ на прием пищи), ослабление моторики антрального отдела с замедлением эвакуаторной функции желудка, висцеральная гиперчувствительность к растяжению, дуоденальная гиперчувствительность к соляной кислоте и липидам. Интересно, что в Римских критериях IV пересмотра приводится ряд новых патофизиологических механизмов развития функциональной диспепсии: повышение проницаемости слизистой оболочки 12-ти перстной кишки, инфильтрация ее эозинофилами и тучными клетками, воспаление низкой степени [1,3]. Последние годы ведутся дискуссии о роли пула желчных кислот (снижение доли первичных желчных кислот) и изменении состава микробиоты (увеличение числа провоспалительных бактерий) в развитии симптомов диспепсии [4].
Говоря о симптомах диспепсии нельзя не затронуть тему гастрита. Данный диагноз повсеместно устанавливается в нашей стране пациентам с жалобами со стороны верхних отделов пищеварительного тракта, а между тем такой подход в корне ошибочен. Связано это с тем, что термин «гастрит» является сугубо морфологическим и установление подобного диагноза возможно лишь после патоморфологического анализа биоптатов из желудка. Данная точка зрения красной нитью проходит через книгу отечественного морфолога Л.И. Аруина, который пишет: ««Хронический гастрит» понятие морфологическое, и о наличии хронического воспаления можно вести речь лишь тогда, когда оно обнаружено при морфологическом исследовании». Другой известный исследователь функциональных заболеваний ЖКТ — Даглас Дроссман (Drossman D.A) — еще в 1998 г в своей книге говорит о том, что при морфологическом исследовании биоптатов из желудка гастрит выявляется у бессимптомных пациентов и нет абсолютно никакой связи между наличием или отсутствием жалоб и вероятностью обнаружения воспаления в слизистой оболочке желудка. Важно также, что воспаление слизистой оболочки желудка не имеет объективных эндоскопических признаков, что исключает возможность установления диагноза «гастрит» по результатам гастроскопии без биопсии.
Таким образом, на сегодняшний день считается, что хронический гастрит не имеет клинического эквивалента, то есть не может служить причиной возникновения диспептических жалоб. Тем не менее, данный вопрос по сей день остается предметом споров, дискуссий и обсуждений. Так, например, путаницу в данный вопрос вносит инфекция H.pylori. Согласно одному из положений Киотского консенсуса [5] гастрит, ассоциированный с H. Pylori все таки может являться причиной диспепсии у части пациентов. Более того, доказано, что у небольшой доли больных эрадикация купирует симптомы диспепсии. Число больных, которых нужно пролечить для того, чтобы хотя бы одному стало лучше (NNT) в данном случае составляет 8-14. Несмотря на невысокую эффективность эрадикационной терапии в отношении купирования симптомов диспепсии данный подход считается оправданным, поскольку позволяет значимо снизить риск развития рака желудка в будущем[1,2,5].
Важно, что в случае стойкого исчезновения диспепсических жалоб после эрадикации такие больные уже не считаются «функциональными», а расцениваются как пациенты, страдающие диспепсией, ассоциированной с H. pylori [2].
В таком многообразии терминов и понятий достаточно сложно разобраться практикующему врачу, не посвященному в тонкости терминологии. С практической точки зрения можно упростить данный подход в виде диагностического и лечебного алгоритма: каждого пациента с симптомами диспепсии необходимо тестировать на инфекцию H. Pylori, в случае выявления которой будет обосновано установление 2 диагнозов «гастрит, ассоциированный с H.pylori» и «Функциональная диспепсия». Первый диагноз позволит объяснить проведение эрадикационной терапии, а второй диагноз даст понимание механизмов возникновения симптомов и ключ к лечению и улучшению самочувствия пациента.
Подойдя к главному вопросу нашего обсуждения-как лечить функциональную диспепсию, мы должны вспомнить о наличии 2 клинических вариантов данной нозологии: синдром эпигастральной боли и постпрандиальный дистресс синдром. Их выделение обусловлено отличиями в механизмах патогенеза и в ответе на лечение препаратами различных групп. Как показали данные клинических исследований, систематических обзоров и мета-анализов, наилучший эффект от лечения больных с синдромом эпигастральной боли достигается при применении антисекреторных препаратов (ингибиторов протонной помпы (ИПП) и Н2-блокаторов)[1]. Причем в данном случае речь не идет о необходимости мощной и длительной кислотосупрессии, как это принято при лечении серьезных кислотозависимых заболеваний (ГЭРБ, язвенная болезнь, НПВП-гастропатия). Применение ИПП у больных с синдромом боли в эпигастрии предполагает улучшение самочувствия пациентов в связи со снижением висцеральной гиперчувствительности в ответ на колебания секреции соляной кислоты.
Если говорить о втором варианте функциональной диспепсии -постпрандиальном дистресс -синдроме, обусловленном нарушением аккомодации желудка и замедлением моторики антрального отдела, то в данном случае максимальный эффект ожидаемо достигается от препаратов с прокинетической активностью. Однако, в реальной клинической практике пациенты зачастую страдают смешанным вариантом функциональной диспепсии, испытывая целый комплекс симптомов, меняющихся день ото дня, что приводит к необходимости принимать достаточно большой перечень лекарственных препаратов. Учитывая, что прокинетики как правило назначаются 3 раза в сутки перед едой, такой подход становится трудноосуществимым для ежедневного длительного приема. Пациенты часто забывают о медикаментах, испытывают моральный дискомфорт «у меня нет серьёзного заболевания, а я вынужден принимать по 3-4 таблетки». Оптимальным решением для таких пациентов является применение комбинированных средств, к которым относится препарат «Омез ДСР» (омепразол 20 мг и домперидон 30 мг). Низкая доза омепразола позволяет избежать выраженного подавления кислотопродукции и безопасно назначать препарат на длительный срок, а прокинетик медленного высвобождения поддерживает постоянную концентрацию соединения при безопасной фармакокинетике. «Омез ДСР» принимается всего 1 раз в сутки, что имеет принципиальное значение для повышения приверженности пациента к лечению.
Источники:
- Drossman D.A., Hasler W.L. Rome IV – Functional GI disorders: disorders of gut-brain interaction. Gastroenterology 2016; 150(6):1257-61
- Ивашкин В.Т., Маев И.В., Шептулин А.А., Лапина Т.Л., Трухманов А.С., Картавенко И.М., Киприанис В.А., Охлобыстина О.З. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2017; 27(1):50-61. DOI: 10.22416/1382-4376-2017-27-1-50-61
- Otero R, William, Gómez Zuleta, Martín, & Otero P, Lina. (2014). Update on Approaches to Patients with Dyspepsia and Functional Dyspepsia. Revista Colombiana de Gastroenterologia, 29(2), 132-138. Retrieved May 10, 2021
- Ford AC, Mahadeva S, Carbone MF, Lacy BE, Talley NJ. Functional dyspepsia. Lancet. 2020 Nov 21;396(10263):1689-1702. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30469-4. Epub 2020 Oct 10. PMID: 33049222.
- Sugano K., Tack J., Kuipers E. J. et al. Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis. Gut 2015; 64:133-67.