7 июня состоялась онлайн конференция с международным участием «Гастроэнтерология двух столиц», которая объединила ведущих экспертов России и Европы. В рамках конференции прошли лекции, симпозиумы и дискуссии по актуальным вопросам гастроэнтерологии. Эксперты обсудили современные подходы к лечению заболеваний печени и воспалительных заболеваний кишечника, тактику ведения пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), а также роль наследственных факторов в развитии онкологических заболеваний органов желудочно-кишечного тракта.
Одним из первых на конференции выступил Бордин Дмитрий Станиславович, д.м.н., главный внештатный гастроэнтеролог Департамента здравоохранения г. Москвы, заведующий отделом патологии поджелудочной железы, желчных путей и верхних отделов пищеварительного тракта ГБУЗ МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, профессор кафедры поликлинической терапии и семейной медицины ФГБОУ ВО Тверской ГМУ Минздрава России. Доклад Дмитрия Станиславовича был посвящен вопросу эзофагопротекции в терапии ГЭРБ.
Ключевым фактором патогенеза ГЭРБ является патологически высокая частота или длительность эпизодов заброса содержимого желудка в пищевод. Большинство больных беспокоят изжога и регургитация, снижающие качество жизни. Наиболее распространенными осложнениями заболевания являются эрозивный рефлюкс-эзофагит, пищевод Барретта и аденокарцинома пищевода. В этой связи, главная задача врача при симптоматических проявлениях ГЭРБ заключается в их купировании и улучшении качества жизни пациента, а при наличии рефлюкс-эзофагита – в устранении и контроле воспалительного процесса для предотвращения прогрессирования заболевания – подчеркивает Дмитрий Станиславович.
Распространённость ГЭРБ с Москве составляет 23.6% (изжога и/или регургитация 1 раз в неделю и чаще), в России – 13.3% по данным исследования МЭГРЕ в 6 городах. Признаки ГЭРБ обнаруживаются у трети пациентов, обратившихся в поликлинику.
По данным исследования, проведенного в Москве и Санкт-Петербурге, у 48% больных, которые обратились к гастроэнтерологу, наблюдался рефлюкс-эзофагит. Легкая степень (А) по Лос-Анжелесской классификации рефлюкс-эзофагита была обнаружена в 57% случаев; степень B — в 35%.
Ключевым патогенетическим фактором ГЭРБ является не столько факт поступления содержимого желудка в пищевод, сколько длительность этого воздействия, пояснил Дмитрий Станиславович. Целостность слизистой оболочки пищевода обусловлена равновесием между факторами агрессии и способностью слизистой оболочки противостоять повреждающему действию забрасываемого содержимого желудка при гастроэзофагеальном рефлюксе. Комбинация ряда факторов – ослабления перистальтики грудного отдела пищевода, снижение секреции слюны и муцина – приводит к нарушению клиренса пищевода.
Состав рефлюктата определяет фенотип ГЭРБ. По данным РГА, только у 50% больных рефлюктат имеет преимущественно кислый характер, у 39.7% – смешанный – кислый с желчным компонентом, обладающим дополнительным повреждающим потенциалом, а в 10.3% случаев имеет место желчный рефлюкс. Наличие слабокислого рефлюкса, а также преобладание в рефлюктате содержимого двенадцатиперстной кишки – компонентов желчи и панкреатических ферментов – обуславливают низкую эффективность ингибиторов протонной помпы и способствуют более тяжелому повреждению слизистой оболочки пищевода.
В патогенезе тяжелых повреждений слизистой оболочки пищевода, в частности тяжелого рефлюкс-эзофагита и пищевода Барретта, важную роль играет смешанный или желчный рефлюкс, а также моторные нарушения пищевода. При неэрозивной рефлюксной болезни на первый план выходит кислый рефлюкс и висцеральная гиперчувствительность. Формирование разных фенотипов ГЭРБ обусловлено гетерогенным воздействием повреждающих факторов на слизистую оболочку пищевода, обладающую рядом уровней защиты.
Предэпителиальный уровень защиты слизистой оболочки сформирован нейтрализующим слоем слизи (муцины, муциновые пр��теины, бикарбонаты и небикарбонатные буферы, простагландин Е2). Эпителиальный барьер образован белками плотных контактов, десмосомами и белками межклеточной адгезии. Установлено, что секреция муцинов слизи при ГЭРБ снижается в зависимости от тяжести эзофагита, что является дополнительным фактором, предрасполагающим к развитию эрозивного эзофагита в условиях продолжающегося гастроэзофагеального рефлюкса. При эзофагите II стадии синтез муцинов снижается на 31%, а при более тяжелых формах – на 86%. Кроме того, при ГЭРБ отмечается повреждение компонентов эпителиального барьера – апикальных комплексов – и снижение экспрессии белков плотных контактов и белков клеточной адгезии, в том числе клаудина-1. Это приводит к расширению межклеточных промежутков и повышению проницаемости кишечной стенки, что способствует проникновению агрессивных молекул рефлюктата в более глубокие слои слизистой оболочки. Расширение межклеточных промежутков в эпителии пищевода является ключевым морфологическим маркером всех форм ГЭРБ.
Лечение ГЭРБ, в первую очередь, должно быть направлено на снижение агрессивных свойств рефлюктата, уменьшение выраженности рефлюкса, улучшение пищеводного клиренса и защиту слизистой оболочки пищевода. Целью лечения ГЭРБ является устранение симптомов, а при эрозивном эзофагите – заживление эрозий и предупреждение осложнений. Для быстрого уменьшения выраженности и купирования симптомов традиционно применяются альгинаты и антациды, а для контроля симптомов, лечения и предотвращения осложнений – ингибиторы протонной помпы.
Как подчеркивает Дмитрий Станиславович, традиционная терапия не способна эффективно решить вопрос защиты слизистой оболочки пищевода. Действие большинства препаратов для лечения ГЭРБ преимущественно направлено на уменьшение агрессивного действия повреждающих факторов (пепсина, соляной кислоты), что создает благоприятные условия для заживления, но не влияет непосредственно на процесс восстановления слизистой оболочки пищевода. Точкой приложения ингибиторов протонной помпы, которые используются для уменьшения кислотопродукции желудка, является источник рефлюкса – «кислотный карман». Антациды химически нейтрализуют «кислотный карман», альгинаты – физически препятствуют гастроэзофагеальному рефлюксу. Однако наряду с кислотосупрессией, важным компонентом лечения ГЭРБ является повышение защитных свойств слизистого барьера.
Эту задачу решает эзофагопротектор Альфазокс. Основными действующими веществами препарата являются низкомолекулярная гиалуроновая кислота и хондроитин сульфат, а также адгезивный носитель полоксамер 407. Гиалуроновая кислота стимулирует миграцию и деление клеток и экспрессию белков плотных контактов. Хондроитин сульфат эффективно ингибирует пепсин – важный повреждающий компонент рефлюктата. Полоксамер надежно фиксирует комплекс в дистальном отделе пищевода, способствуя реализации эффектов и дополнительной защите от воздействия содержимого желудка.
По данным морфологических исследований с помощью электронной микроскопии, низкомолекулярная гиалуроновая и хондроитин сульфат обладают сродством к молекулам клеточной адгезии и рецепторам CD44, что обуславливает эффективную фиксацию действующих веществ на поверхности клеток эпителия. Как показали результаты двойного слепого рандомизированного клинического исследования, применение Альфазокса в комбинации с ИПП позволяет достичь быстрого купирования симптомов и улучшить качество жизни пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью.
В этом году в МКНЦ им. А.С. Логинова было завершено рандомизированное клиническое исследование у больных эрозивной формой ГЭРБ, в котором пациентам основной группы назначали комбинацию Контролока и Альфазокса, а больным контрольной группы – монотерапию Контролоком. Курс лечения составил 28 дней. Проводилась оценка динамики симптомов и эндоскопической картины. Были показаны преимущества комбинированной терапии как по динамике снижения частоты возникновения симптомов, так и по доле больных с симптомами в первые дни лечения. В первый день комбинированного лечения изжога купирована у 64% пациентов. К 4 дню лечения в группе, получающей комбинированную терапию, изжога сохранялась у 11% больных и у 42% пациентов, получавших монотерапию пантопразолом. Отмечено преимущество комбинированной терапии в снижении выраженности и частоты возникновения отрыжки и дисфагии. К 28 дню на фоне комбинированной терапии у всех больных достигнута эндоскопическая ремиссия рефлюкс-эзофагита, в контрольной группе эрозии сохранялись у 25% больных. Использование Альфазокса в терапии ГЭРБ нашло отражение в рекомендациях Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению ГЭРБ в 2020 г. Препарат обладает высоким профилем безопасности и способствует снижению воспаления и заживлению эрозии пищевода при комбинированном применении с ИПП.
В заключении Дмитрий Станиславович подчеркивает, что Альфазокс – это, в первую очередь, средство для повышения эффективности лечения эзофагита, и поэтому оно должно применяется в комплексной терапии. Длительность лечения определяется индивидуально.