Новые возможности фармакотерапии хронического болевого абдоминального синдрома

Под эгидой Российской гастроэнтерологической ассоциации в 2015 году изданы клинические рекомендации по ведению пациентов с абдоминальной болью [1], в которых подчеркивается необходимость инициации приема противоболевых лекарственных средств еще до того, как верифицирован диагноз, то есть с первого приема пациента. Патогенетическое обоснование такого подхода касается не только абдоминальной боли. Известно, что хронизация болевого синдрома связана с ремоделированием нервного волокна, в частности, несущего афферентную информацию в центральные структуры нервной система. Длительная задействованность этого механизма при хронических соматических заболеваниях, при патологии опорно-двигательного аппарата усугубляют процесс повреждения соматосенсорного отдела нервной системы, возникает расширение рецепторного поля, снижение порога возбуждения, что ощущается пациентом в виде усугубления интенсивности и частоты эпизодов боли. Поэтому чем дольше длится боль любой локализации, тем сложнее в дальнейшем подходы к ее устранению. Следовательно, современная стратегия предотвращения хронизации боли при самых различных нозологиях основана не только на этиотропной терапии, но и на применении патогенетических и симптоматических средств, нацеленных на купирование как интенсивных, так и малоинтенсивных болевых ощущений пациента.

Именно мышечный спазм является одним из ключевых механизмов, лежащих в основе наиболее часто встречающегося варианта абдоминальной боли – висцеральной боли. Универсальной реакцией на любые патологические воздействия является спазм гладкомышечных клеток, что в свою очередь ведет к возбуждению ноцицепторов, расположенных в мышечном слое гастроинтестинального тракта. Напротив, поскольку органы брюшной полости обычно нечувствительны ко многим патологическим стимулам, нередко, разрыв, разрез, сдавление внутренних органов не сопровождаются выраженными ощущениями. Болевые рецепторы полых органов брюшной полости (пищевод, желудок, кишечник, желчный пузырь, желчные и панкреатические протоки) локализуются в мышечной оболочке их стенок [2].

С учетом значения спазма как универсального звена в развитии и других симптомов многих гастроэнтерологических заболеваний, следует констатировать, что лечение спазмолитиками патогенетически обосновано [3, 4]. Применение спазмолитиков рекомендовано экспертами Гастроэнтерологической ассоциации в качестве важнейшей медикаментозной составляющей лечения различной гастроинтестинальной патологии [1]. На сайте Государственного реестра лекарственных средств представлен Гастрогуттал®, комбинированный препарат растительного происхождения (Код АТХ:А03ЕD), отвечающий требованиям современного подхода в лечении различных заболеваний, так как основа его фармакодинамического эффекта – спазмолитическое влияние на гладкомышечные клетки различных отделов желудочно-кишечного тракта [5] (Государственный реестр лекарственных средств –

https://grls.rosminzdrav.ru). Гастрогуттал® показан в качестве спазмолитического средства при заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся спазмами гладкой мускулатуры, в том числе: гипо- и анацидный гастрит, хронический колит, хронический холецистит, дискинезия желчевыводящих путей.

В 2019 году опубликованы результаты наблюдательного рандомизированного трайла «Изучение эффективности спазмолитического средства растительного происхождения Гастрогуттал® в комбинации с миотропным спазмолитиком для лечения синдрома раздраженного кишечника (СРК) с преобладанием боли и метеоризма у взрослых пациентов» [6]. После проведенной колоноскопии и исключения органической патологии в исследование включено 72 пациента. Соблюдались «критерии исключения», связанные прежде всего с типичными противопоказаниями к препарату: повышенная чувствительность к компонентам препарата, глаукома, гиперацидный гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в период обострения, детский возраст до 18 лет [5]. Таким образом, два пациента были исключены в связи с возможным развитием аллергической реакции на компоненты растительного препарата, и один пациент отказался от включения в исследование в связи с содержанием этилового спирта в растительном препарате (пациенту проводилось лечение по поводу хронического алкоголизма). Пациенты были рандомизированы в 2 группы: группа №1 получала в качестве монотерапии миотропный спазмолитик мебеверин в дозе 200 мг 3 раза/сут в течение 14 дней; в группе №2 была назначена комбинация мебеверина в идентичной дозировке (200 мг 3 раза/сут в течение 14 дней) и Гастрогуттал® по 20 капель утром и вечером перед едой в течение 14 дней. Статистически значимые различия по оценке интенсивности болевого синдрома отмечены уже на 3-й день лечения. Всем пациентам исходно, на 3-й и 10-й день лечения предложено оценить интенсивность болевых ощущений по общепринятой в мире визуально-аналоговой шкале (ВАШ) от 0 до 10 баллов. Чем больше баллов по ВАШ, тем более интенсивна боль. В первый день до включения в исследование показатель исчислялся в высоких предела: 6.7–6.9 баллов. В дальнейшем в группе №1 среднее значение оценки по ВАШ составило 4.7, а во второй группе в схеме с препаратом Гастрогутталом® уже на третий день был достигнут клинически значимый эффект купирования болевого синдрома, а среднее значение показателя составило 2.6. Кроме того, ярким фактом высокой эффективности Гастрогуттала® является анализ когорты больных, которые были включены в исследование. Авторами анализировалась эффективность и безопасность Гастрогуттала® по сведениям о госпитализированных больных по поводу СРК. Обычно в стационар такие пациенты доставляются врачами бригад скорой медицинской помощи, так как жалобы на сильные боли в животе рутинно требуют исключения ургентной патологии, синдрома «острого живота». Логично предположить, что у пациентов с менее активным болевым синдромом в амбулаторном звене динамика улучшения будет еще более выражена. Кроме того, в исследовании А.В. Веселова и соавторов [6] включались пациенты с СРК, имеющие не только болевой синдром, но и другие симптомы (вздутие живота, тяжесть, дискомфорт, метеоризм). Положительные результаты исследования и спектр показаний к Гастрогатталу® в инструкции Государственного реестра лекарственных средств позволяют рекомендовать препарат при наличии таких симптомов, как боль, тошнота, вздутие, ощущение тяжести, метеоризм. Широкое внедрение Гастрогуттала® в реальную клиническую практику может быть обосновано знаниями врачей о том, что спазмолитические лекарственные препараты применяются для купирования висцеральной абдоминальной боли любого генеза – и органического, и функционального. Спазмолитики не только купируют боль, но и способствуют восстановлению пассажа кишечного содержимого и улучшению кровоснабжения стенки органа. Спазмолитики и прокинетики широко используются в терапии функциональных желудочно-кишечных заболеваний и синдроме перекреста [7-9]. В отличие от типичных анальгетиков, назначение спазмолитиков не сопровождается непосредственным вмешательством в механизмы болевой чувствительности и не затрудняет распознавание острой хирургической патологии [3, 10].

У пациентов с хронической болью физиологическая адаптация к персистирующим раздражителям может сопровождаться следующими симптомами: депрессией, замкнутостью, анорексией, слабостью, сонливостью или бессонницей, раздражительностью или эмоциональной лабильностью, отсутствием инициативы и наступлением инактивности [11]. Известно, что при функциональных заболеваниях кишечника (функциональная диспепсия, СРК) существенных вклад в инициацию и развитие вносит психогенных компонент. Психогенная боль возникает при отсутствии периферического повреждения, либо когда последнее играет роль пускового или предрасполагающего фактора [2]. Наличие депрессии и тревоги в ряде случаев приводит к необходимости назначения пациенту с функциональной диспепсией и СРК антидепрессантов, либо анксиолитиков или нейролептиков [12, 13]. Тревожно-депрессивные расстройства часто протекают скрыто и не осознаются самими пациентами и врачами. Плейотропный седативный компонент действия Гастрогуттала® описан как в инструкции к препарату [5], так и в рандомизированном наблюдательном исследовании [6]. Пациенты с СРК в первый день исследования и на завершающем визите после двух недель лечения заполняли Госпитальную шкалу тревоги и депрессии (HADS). Субклинически выраженная тревога/депрессия регистрировалась более, чем у 40%, клинически выраженная тревога/депрессия – у 21.9%. На 14-й день по завершении курса лечения субклинически выраженная тревога/депрессия в группе лечения «мебеверин + Гастрогуттал®» сохранялась лишь у 6.3%, в параллельной группе без приема Гастрогуттала® – у 13.5% пациентов. Клинически выраженные тревога/депрессия в группе с приемом Гастрогуттала® – у 3.1%, в группе, принимающей только мебеверин – у 8.1%.

Дезорганизация двигательной функции органов гастроинтестинального тракта обусловливают формирование не только болевого синдрома, но и большинства диспепсических расстройств (тошнота, рвота, отрыжка, изжога, чувство тяжести и переполнения в желудке, поносы, запоры, метеоризм). Указанные выше симптомы могут быть маркерами как гипокинетического, так и при гиперкинетического типа дискинезии. Общеизвестно, что одним из наиболее частых функциональных нарушений является спастическая (гиперкинетическая) дискинезия. В то же время и при органической патологии спастические нарушения пораженного органа обусловливают болевой синдром не менее часто, чем другие механизмы абдоминальной боли, например, болевая импульсация в результате растяжения капсул органов. При спастической дискинезии наблюдается повышение внутрипросветного давления и нарушение продвижения содержимого по полому органу, что создает дополнительные предпосылки для возникновения боли, а скорость нарастания давления в органе пропорциональна интенсивности боли. Наиболее важная задача каждого врача, принимающего пациента с жалобами на боль в животе, – выявление так называемых «красных флажков», т.е. симптомов, характеризующих острые заболевания и травмы органов брюшной полости, которые представляют угрозу для жизни больного и, как правило, требуют оперативного вмешательства [14]. Предшествующий прием спазмолитиков, в том числе Гастрогуттала®, в отличие от аналгетиков не маскирует картину ургентной патологии желудочно-кишечного тракта. В практике врача нередко пациенты жалуются на усиления/изменения характера привычной боли в брюшной полости, помимо этого, симптомами тревоги могут быть прогрессирующее похудение, субфебрилитет, боли в ночные часы (в период сна), изменение лабораторных показателей (анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ), лихорадка. Впервые появившаяся боль в животе в возрасте старше 40–50 лет также требует особого внимания [14]. Все пациенты с подозрением на острую хирургическую патологию должны быть консультированы и осмотрены хирургом и в случае подтверждения острого хирургического заболевания, в зависимости от верифицированной патологии предлагается консервативная терапия или оперативное вмешательство [15]. Показаниями к госпитализации в стационар хирургического профиля являются: остро возникшая боль в животе, сохраняющаяся на протяжении 6 ч и более; непрерывно усиливающаяся боль в животе; боль в животе в сочетании с лихорадкой; признаки острого живота (напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Блюмберга), пареза (вздутие живота, отсутствие стула и отхождения газов, перистальтических шумов) кишечника; обморок, артериальная гипотония, тахикардия; признаки кровотечения (желудочно-кишечного, маточного); боль в животе, сопровождающаяся упорной рвотой [14].

В заключение, необходимо подчеркнуть, что пациенты с болью в области живота обращаются не только к гастроэнтерологу, но и к терапевту, хирургу, гинекологу, либо непосредственно в ближайшую аптеку. Для любого специалиста важно настроить пациента на дообследование, так как генез хронического болевого абдоминального синдрома может иметь и функциональную, и органическую природу. С учетом ключевой роли спазма в болевых синдромах, спазмолитики являются доминирующей альтернативой в лечении гастроинтестинальных заболеваний и их использование оправдано с момента обращения за медицинской помощью и на всех этапах диагностики абдоминальной боли, а в дальнейшем осуществляется согласно стандартам и клиническим рекомендациям ведения больных с соответствующими заболеваниями органов пищеварения [1]. Минимальное количество противопоказаний и широкий спектр нозологий, при которых показан Гастрогуттал® [5], нивелирование типичных «гастросимптомов» (боль, вздутие, тяжесть, тошнота, метеоризм), свойственных для заболеваний желудочно-кишечного тракта, делает этот препарат высоко востребованным в практике врача. Более того, условие безрецептурного отпуска позволяет включить Гастрогуттал® в арсенал возможностей фармацевтов и провизоров в комплексном фармконсультировании при запросе средств для лечения хронической абдоминальной боли при различных нозологиях.

Список литературы

1. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Лапина Т.Л., Баранская Е.К., Осипенко М.Ф., Ливзан М.А., Гриневич В.Б., Сас Е.И., Драпкина О.М., Шептулин А.А., Абдулганиева Д.И., Алексеева О.П., Корочанская Н.В., Мордасова В.И., Полуэктова Е.А., Прохорова Л.В., Трухманов А.С., Фаизова Л.П., Черемушкин С.В. и др. Клинические рекомендации российской гастроэнтерологической ассоциации по ведению пациентов с абдоминальной болью // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2015. Т. 25. № 4. С. 71-80.
2. Яковенко Э.П. Абдоминальный болевой синдром: этиология, патогенез и вопросы терапии // Лечащий врач // Медицинский научно-практический портал: https://www.lvrach.ru/2001/05-06/4528769
3. Hunt R., Quigley E., Abbas Z., Eliakim A., Emmanuel A., Goh K.L., et al. Coping with common gastrointestinal symptoms in the community: A global perspective on heartburn, constipation, bloating, and abdominal pain/discomfort. May 2013 // J Clin Gastroenterol. 2014. 48(7): 567-78.
4. Баранская Е.К., Шульпекова Ю.О. Новые краски в палитре абдоминальной боли // Consilium medicum // Гастроэнтерология. 2013. 2:2-5.
5. Государственный реестр лекарственных средств — https://grls.rosminzdrav.ru
6. Веселов А.В., Сапожников С.П., Арясова И.К., Булавкина М.С., Муратов И.И., Полторыхина Е.А., Романов Р.И., Сербина А.А.. Организационные и клинические аспекты диагностики и лечения синдрома раздраженного кишечника. Doi: https: //dx.doi.org/10.18565/ Терапия. 2019. 3 [29].
7. Drossman D, Morris C, Hu Y, Toner B, Diamant N, Whitehead W, et al. Characterization of Health-Related Quality of Life (HRQOL) for Patients With Functional Bowel Disorder (FBD) and Its Response to Treatment // Am J Gastroenterol. 2007. 102(7):1442-53. doi: 10.1111/j.1572-0241.2007.01283.
8. Madisch Aю, Andresen Vю, Enck Pю, Labenz Jю, Frieling Tю, Schemann M. The Diagnosis and Treatment of Functional Dyspepsia // Deutsches Aerzteblatt Online. 2018. 115(13):222-32. Accessed August 5, 2019. doi:10.3238/arztebl.2018.0222.
9. Осадчук М.А., Свистунов А.А., Киреева Н.В., Осадчук М.М. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта в контексте синдрома перекреста: современное состояние проблемы // Терапевтический архив. 2020. Т. 92. № 2. С. 111-118.
10. Баранская Е.К. Боль в животе: клинический подход к больному и алгоритм лечения. Место спазмолитической терапии в лечении абдоминальной боли // Фарматека. 2005. 14 (109).
11. Грачёв В.И., Маринкин И.О., Матвиенко В.В., Челищева М.Ю. Болевые синдромы и диагностика боли // Annali d’Italia. 2020. № 9-1. С. 16-34.
12. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Шептулин А.А., Лапина Т.Л., Трухманов А.С., Картавенко И.М., Киприанис В.А., Охлобыстина О.З. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2017. 27(1). 50-61. DOI: 10.22416/1382-4376-2017-27-1-50-61.
13. Ивашкин В.Т., Шелыгин Ю.А., Баранская Е.К., Белоусова Е.А., Бениашвили А.Г., Васильев С.В., Головенко А.О., Головенко О.В., Григорьев Е.Г., Костенко Н.В., Лапина Т.Л., Лоранская И.Д., Ляшенко О.С., Маев И.В., Полуэктова Е.А., Румянцев В.Г., Тимербулатов В.М., Трухманов А.С., Фоменко О.Ю., Халиф И.Л., Чашкова Е.Ю., Шептулин А.А., Шифрин О.С., Яновой В.В. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению синдрома раздраженного кишечника // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2017. 27(5). 76-93. DOI: 10.22416/1382-4376-2017-27-5-76-93.
14. Верткин А.Л., Шамуилова М.М., Кнорринг Г.Ю., Алиева П.Д. Пациент с абдоминальной болью на амбулаторном приеме у терапевта // Consilium Medicum. 2018. 20 (8): 85–90. DOI: 10.26442/2075-1753_2018.8.85-90.
15. Строев Ю.И. Острый живот (к 110-летию со дня рождения профессора А.А. Русанова) // Российские биомедицинские исследования. 2019. Т. 4. № 1. С. 35-54.

Бабич Анна Эдуардовна – врач-кардиолог, ассистент кафедры общественного здоровья, здравоохранения и истории медицины ФГБОУ ВО КубГМУ, г. Краснодар.

Масько Инна Сергеевна – главный врач ООО «Краснодарский Медико-биологический центр», врач-гастроэнтеролог, г. Краснодар.

Аношкина Юлия Сергеевна – врач-терапевт, ГБУЗ Славянская ЦРБ МЗ Краснодарского края, г. Славянск-на-Кубани

Компаниец Ольга Геннадьевна – к.м.н., доцент кафедры терапии №1 ФПК и ППС КубГМУ, врач- терапевт, клинический фармаколог, г. Краснодар. Е-mail: olga-kompaniets1@yandex.ru