Чампикс®: ключ к решению вопроса терапии никотиновой зависимости у пациентов с кардиоваскулярной патологией

Употребление табака является наиболее предотвратимой причиной смерти во всем мире¹. Курение провоцирует в два раза больше летальных исходов, чем СПИД, алкоголизм, наркомания, ДТП и самоубийства вместе взятые², и сокращает продолжительность жизни в среднем на 10 лет³. Особенно печально, что среди жертв табачного дыма более 15% составляют «пассивные курильщики»⁴. Исследования показывают, что простой отказ от курения спасает в 3-6 раз больше жизней, чем снижение артериального давления или коррекция липидного профиля

⁵.

Не секрет, что курение оказывает негативное влияние на все системы организма⁶. В первую очередь оно наносит удар по сердечно-сосудистой и легочной системам, увеличивает риск развития инсульта, ишемической болезни сердца, обструктивных и онкологических заболеваний легких. Кроме того, употребление табака становится причиной остеопороза, нарушений репродуктивной системы, гастритов и язвы желудка, артритов и артрозов и др⁷.

Закономерно, что никотиновая зависимость снижает сопротивляемость организма к инфекциям, и особенно к респираторным. Так, обзор исследований в области общественного здравоохранения, проведенный ВОЗ 29 апреля 2020 г., показал, что у курящих людей риск развития тяжелого течения и летального исхода при COVID-19 выше, чем у некурящих⁸. Причиной этого становятся, в частности обилие коморбидных заболеваний у никотинозависимых пациентов: злокачественные опухоли, ИБС, ХОБЛ, сахарный диабет являются прогностически неблагоприятными факторами и сами по себе, и тем более выступая на фоне курения. Анализ, выполненный китайскими учеными, достоверно продемонстрировал, что табакокурение в 14 раз увеличивает вероятность прогрессирования заболевания у инфицированных коронавирусом⁹.

Многие курильщики полностью осознают риск, сопряженный с их вредной привычкой, но избавиться от нее не могут. В России сегодня около 36 миллионов человека потребляют табак в том или ином виде, и больше половины из них признаются, что хотели бы отказаться от курения. Однако сила воли помогает выполнить задуманное только 5% курильщиков

¹⁰.

Место консультирования в терапии курящих пациентов

Все существующие рекомендации по терапии никотиновой зависимости предписывают предварять и сопровождать назначаемое лечение обязательным консультированием.

Действующий закон «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма» предписывает врачам выяснять статус курения своих пациентов и настойчиво, при каждом посещении, рекомендовать избавиться от вредной привычки. Стоит отметить, что речь идет не только и не столько о наркологах, к которым курящие попадают крайне редко. С последствиями потребления табака сталкиваются врачи всех специальностей, и именно они могут проследить взаимосвязь заболевания с курением и проинформировать об этом больного.

Даже с фармакологической поддержкой отказ от употребления табака – задача физически и психологически непростая. Поэтому консультирование нередко оказывается ключевым фактором, повышающим эффективность даже самой хорошей терапии.

Узнать больше об эффективности методов борьбы с курением можно на сайте vnezavisimosti.ru.

Сердечно-сосудистая система как наиболее уязвимая мишень

Употребление табака и табачной продукции является одним из ведущих факторов риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы и кровеносных сосудов¹¹.

Масштабное исследование INTERHEART¹², прошедшее в 52 странах мира, включая Россию, показало, что курение даже одной сигареты в день повышает риск инфаркта миокарда в 2 раза. Курение же 25 сигарет в день повышает этот риск в 5,7 раз. Употребление табака резко увеличивает потенциал свертываемости крови

¹³, риск фатальных и нефатальных инсультов, ускоряет атероскле��отические процессы в каротидных артериях.

Немаловажно, что никотин существенно влияет на фармакокинетику и фармакодинамику бета-блокаторов и некоторых ингибиторов АПФ. Таким образом, курение не только приводит к развитию дисфункций сердечно-сосудистой системы, но и препятствует их адекватной терапии¹⁴.

Отказ от курения даже после развития клинических проявлений снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний¹⁵, поэтому является особенно важным этапом лечения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Согласно шкале SCORE, отказ от сигарет снижает риск фатальных событий почти на 50%¹⁶, и даже после перенесенного инфаркта миокарда уменьшает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний на 36–46%^17,18. Всего спустя год после прекращения курения риск развития острого коронарного события резко снижается, а через 2–5 лет риск развития инсульта может снизиться до уровня некурящего человека¹⁹.

Согласно рекомендациям Европейского кардиологического общества (ESC) по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний от 2016 года, отказ от курения признан наиболее фармакоэкономически выгодной стратегией профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

Проблема терапии никотиновой зависимости у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Фармакологическая поддержка отказа от курения ставит перед собой цель, в том числе, снизить кардиоваскулярный риск и помочь пациентам, имеющим коморбидные заболевания, вызванные употреблением табака. Особенно актуальна проблема отказа от курения у больных, недавно перенесших острые коронарные состояния, и потому находящихся в зоне очень высокого риска.

Такая специфика «целевой аудитории» ставит перед средствами терапии никотиновой зависимости определенные требования:

• Отсутствие кардиоваскулярных противопоказаний
• Отсутствие побочных явлений со стороны сердечно-сосудистой системы
• Возможность применения у пациентов в условиях кардиореанимации
• Отсутствие лекарственного взаимодействия с кардиопрепаратами
• Мягкость синдрома отмены
• Эффективность, как по полному отказу, так и по снижению количества сигарет.

Парадоксально, что почти все существующие препараты, рекомендуемые курильщикам, не соответствуют указанным критериям и имеют в списке противопоказаний те или иные заболевания сердечно-сосудистой системы или постинфарктное состояние.

Так, Никвитин®²⁰ противопоказан при инфаркте миокарда в анамнезе, нестабильной стенокардии, тяжелой сердечной аритмии, Табекс®²¹ – при тех же заболеваниях и артериальной гипертензии. В инструкции Никоретте®²² отмечается, что при нарушениях сердечно-сосудистой системы, в том числе инсульте, инфаркт миокарда, нестабильной стенокардии, препарат нужно применять с осторожностью.

Таким образом, на российском рынке остается один препарат с доказанной безопасностью, который может применяться у пациентов с коморбидными кардиоваскулярными нарушениями, — Чампикс® от компании Pfizer.

Чампикс®: обоснование эффективности и доказательства безопасности

Эффективность варениклина обусловлена его частичным агонизмом в отношении α4β2 никотиновых рецепторов. Связываясь с ними, препарат уменьшает тягу к курению и облегчает проявление синдрома отмены и одновременно снижает чувство удовольствия от курения

²³. Помимо этого, варениклин эффективно блокирует способность никотина стимулировать α4β2 рецепторы и активировать нейрональный механизм, который лежит в основе получения удовольствия от курения и формирования никотиновой зависимости. Последнее кардинально отличает варениклин от средств никотинозаместительной терапии, механизм действия которых основывается только на снижении выраженности синдрома отмены, но не препятствует получению удовольствия от курения.

На данный момент Чампикс® является одним из наиболее изученных препаратов для лечения никотиновой зависимости. Реестр clinicaltrials.gov насчитывает почти 300 записей о выполненных клинических исследованиях этого препарата, а система PubMed – более полутора тысяч публикаций с его упоминанием. Накопленный объем данных позволяет с уверенностью говорить об эффективности и безопасности варениклина в различных группах пациентов, и в том числе у пациентов с сердечно-сосудистыми нарушениями.

Чампикс® не имеет клинически значимых лекарственных взаимодействий, поэтому подходит пациентам с коморбидными патологиями, вынужденным принимать различные медикаменты. Благодаря своей безопасности, препарат включен во все отечественные и зарубежные руководства по терапии никотиновой зависимости, и в том числе в Российские национальные рекомендации по кардиоваскулярной профилактике²⁴

и Рекомендаций по реабилитации и вторичной профилактике у больных, перенесших острый инфаркт миокарда²⁵.

Кардиоваскулярная безопасность Чампикс® в клинических исследованиях

Эффективность и безопасность варениклина были не раз подтверждены для пациентов с острыми кардиологическими состояниями.

Авторы международного многоцентрового двойного слепого плацебо-контролируемого исследования EVITA (Evaluation of Varenicline In Smoking Cessation for Patients Post-Acute Coronary Syndrome)²⁶ рассмотрели влияние препарата Чампикс на пациентов, госпитализированных с острым коронарным синдромом (ОКС). У пациентов с инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией из группы варениклина наблюдалась более высокая частота отказа от курения в сравнении с группой плацебо. Через 4 недели она составила 52% против 32,5%, а через 12 недель — 44,3% против 29,8%. Оценивалась и частота развития основных сердечно-сосудистых осложнений, включая смерть, острый инфаркт миокарда, нестабильную стенокардию. Она оказалась сопоставимой в обеих группах, составив 4% в группе варениклина и 4,6% в группе плацебо.

Наиболее крупным ретроспективным когортным исследованием безопасности варениклина является работа Kotz D. и соавт²⁷. Планирование исследования потребовало проверки 7 млн. электронных медицинских карт британских пациентов, и по итогам к участию были допущены 164 766 человек. Три рандомизированные группы получали варениклин, никотинозаметительную терапию или антидепрессант бупропион. Результаты показали отсутствие свидетельств повышения риска любых сердечно-сосудистых событий у пациентов, получавших варениклин, по сравнению с группой никотинозаместительной терапии.

Кардиологическая безопасность и эффективность Чампикс® была подтверждена и в клиническом исследовании у пациентов со стабильной патологией сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца и ранее перенесенный инфаркт миокарда, перенесенная реваскуляризация и стентирование коронарных и периферических артерий, хроническая сердечная недостаточность и т.д) под руководством Nancy A. Rigotti²⁸. После приема препарата на протяжении 52 недель наблюдалась более высокая частота длительного воздержания от курения у кардиологических пациентов по сравнению с плацебо. В этой работе варениклин также показал благоприятный профиль безопасности: группы варениклина и плацебо достоверно не различались по частоте сердечно-сосудистой смертности, осложнений и других серьезных нежелательных явлений.

Другим интересным исследованием был мета-анализ Prochaska J.J. и Hilton J.F.²⁹ В его основу легли результаты 22 исследований, включившие данные по 9 232 пациентам с сердечно-сосудистой патологией. Анализ не подтвердил достоверного повышения частоты кардиоваскулярных нежелательных явлений на фоне применения варениклина. Более обширный мета-анализ³⁰, предпринятый SterlingL.H. и соавт., с включением результатов 38 исследований и данных по 12 706 пациентам подтвердил результаты других работ: относительный риск наступления нежелательных сердечно-сосудистых событий в группах варениклина и плацебо достоверно не различался. Причем, относительный риск наступления нежелательных сердечно-сосудистых событий достоверно не различался у пациентов с хроническими кардиоваскулярными заболеваниями и без них.

Обширнейший клинический опыт подтверждает возможность применения Чампикс® для лечения никотиновой зависимости у пациентов со стабильными и острыми сердечно-сосудистыми заболеваниями. На данный момент это единственный препарат для лечения никотиновой зависимости, не имеющий ограничений в применении у этой уязвимой группы больных. Благодаря своей высокой эффективности Чампикс® помогает отказаться от курения 88% больных³¹, и таким образом устраняет важный патогенетический фактор риска у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Служба Медицинской Информации: Medinfo.Russia@Pfizer.com. Доступ к информации о рецептурных препаратах Pfizer в России: www.pfizermedinfo.ru

Copyright 2020 Пфайзер Россия. Все права защищены. Информация предназначена только для специалистов здравоохранения Российской Федерации.

OOO «Пфайзер Инновации»

123112, Москва, Пресненская наб., д.10, БЦ «Башня на Набережной» (блок С)

Тел.: +7 495 287 50 00. Факс: +7 495 287 53 00

PP-CHM-RUS-0487 20.08.2020

________________________________________

1. U.S. Department of Health and Human Services. (2004). The Health Consequences of Smoking: What it Means to You
2. Benowitz NL and Brunetta PG SMoking Hazards and cessation, Chapter 46 In: Murray and Nadel. Respiratory Medicine. 6th edition
3. Schroeder SA. What to do with a patient who smokes. JAMA. 2005;294(4):482-487. doi:10.1001/jama.294.4.482
4. WHO Tobacco Key facts. Updated May 2020. Available at: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/tobacco/
5. Unal B, Critchley JA, Capewell S. Modelling the decline in coronary heart disease deaths in England and Wales, 1981-2000: comparing contributions from primary prevention and secondary prevention. BMJ. 2005;331(7517):614. doi:10.1136/bmj.38561.633345.8F
6. CDC Fast Facts and Fact Sheets. Health Effects of Cigarette Smoking. Available at: https://www.cdc.gov/tobacco/data_statistics/fact_sheets/ health_effects/effects_cig_smoking/index.htm [Accessed Jul 24th, 2020]
7. Twigg L. et al. The smoking epidemic in England. Health Development Agency, 2004
8. Заявление ВОЗ: Табакокурение и COVID-19. // ВОЗ URL: https://www.who.int/ru/news-room/detail/11-05-2020-who-statement-tobacco-use-and-covid-19
9. Liu W, Tao ZW, Lei W, Ming-Li Y, Kui L, Ling Z, Shuang W, Yan D, Jing L, Liu HG, Ming Y. Analysis of factors associated with disease outcomes in hospitalized patients with 2019 novel coronavirus disease. Chinese medical journal. 2020 Mar 6
10. Глобальный опрос взрослого населения о потреблении табака (GATS). Российская Федерация, 2016. Страновой отчет
11. U.S. Department of Health and Human Services The Health Consequences of Smoking: A Report of the Surgeon General, U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion. Office on Smoking and Health, Atlanta, GA (2004).
12. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, on behalf of the INTERHEART Study Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet. 2004;364:937-952.
13. Sambola A, Osende J, Hathcock J, et al. Role of risk factors in the modulation of tissue factor activity and blood thrombogenicity. Circulation. 2003;107(7):973-977. doi:10.1161/01.cir.0000050621.67499.7d
14. Zevin S, Benowitz NL. Drug interactions with tobacco smoking. An update. Clin Pharmacokinet. 1999;36(6):425-438. doi:10.2165/00003088-199936060-00004
15. P.B. Yu, R.C. Pasternak, N.A. Rigotti. Smoking cessation. In: J.E. Manson, J.E. Buring, P.M. Ridker, J.M. Gaziano (Eds.), Clinical Trials in Heart Disease (2nd ed.), Elsevier, Philadelphia (2004), pp. 297-314.
16. Национальные рекомендации по кардиоваскулярной профилактике. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2011.
17. J.A. Critchley, S. Capewell. Mortality risk reduction associated with smoking cessation in patients with coronary heart disease: A systematic review JAMA, 290 (2003), pp. 86-97
18. K. Wilson, N. Gibson, A. Willan, D. Cook. Effect of smoking cessation on mortality after myocardial infarction: meta-analysis of cohort studies Arch Intern Med, 160 (2000), pp. 939-944.
19. U.S. Department of Health and Human Services. How Tobacco Smoke Causes Disease: What It Means to You. Atlanta: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, 2010 [accessed 2020 Jul 23]
20. Никвитин® (Niquitin) инструкция по применению // Vidal https://www.vidal.ru/drugs/niquitin__21543#contra
21. Табекс® (Tabex®) инструкция по применению // Vidal URL: https://www.vidal.ru/drugs/tabex__2995#contra
22. Никоретте® (Nicorette®) инструкция по применению // Vidal https://www.vidal.ru/drugs/nicorette__31749#contra
23. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата для медиц инского применения Чампикс® РН ЛСР-006439/08
24. Национальные рекомендации: Кардиоваскулярная профилактика. Приложение 2. к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». 2011; №10(6): 1–64.
25. Эффективность и безопасность лекарственной терапии при первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Рекомендации ВНОК. Рацион фармакотер в кардиологии 2011;
26. Eisenberg M. J. et al. Varenicline for smoking cessation in hospitalized patients with acute coronary syndrome //Circulation. – 2016. – Т. 133. – №. 1. – С. 21-30.
27. KotzD, ViechtbauerW, SimpsonC, vanSchayckOC, WestR, SheikhA. Cardiovascular and neuropsychiatric risks of varenicline: a retrospective cohort study. Lancet Respir Med. 2015;3(10):761-768. doi:10.1016/S2213-2600(15)00320-3
28. Rigotti N. A. et al. Efficacy and Safety of Varenicline for Smoking Cessation in Patients With Cardiovascular Disease//Circulation. – 2010. – Т. 121. – №. 2. – С. 221-229;
29. Prochaska JJ, Hilton JF Risk of cardiovascular serious adverse events associated with varenicline use for tobacco cessation: systematic review and meta-analysis. BMJ 20 1 2 May 4; 344: e2856. doi: 10. 1136/bmj.e2856.
30. Sterling LH, Windle SB, et al. Varenicline and Adverse Cardiovascular Events: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Am Heart Assoc. 2016 Feb 22;5(2).
31. Vadasz 2009. Vadasz I. The first Hungarian experiences with varenicline to support smoking cessation. Medicina Thoracalis LXII.1. February 2009: 1-9