Человечество использует антибиотики уже почти на протяжении века. На своем пике эти препараты были панацеей от многих заболеваний – от ангины до инфекции мочеполовых путей. В свое время именно антибиотики позволили развиваться хирургическим видам лечения и именно благодаря им сейчас возможны такие высокие достижения медицины как операции на открытом сердце и химиотерапия. Антибиотики значительно ускорили развитие экономики, сделав жизни людей не только более длинными, но и более качественными.
Бесконечная война антибиотиков и антимикробной резистентности не утихает ни на один день. И множество экспертов считает, что в нынешних условиях человечество проигрывает эту войну. Мы ускоряем свое поражение безответственными использованием антибиотиков не только в медицине, но и в сельском хозяйстве и ветеринарии. Бремя антимикробной резистентности влияет не только на клиническую сферу, но и обретает экономические и социальные последствия в виде роста расходов на лечение, дополнительный персонал, оборудование и расходные материалы, удлинение сроков госпитализации, увеличение летальности и инвалидизации, профессионального выгорания, страха врачей перед инфекцией.
Антимикробная резистентность входит в 10 главных проблем мирового здравоохранения, объявленных ВОЗ в 2019 году.
На 68 сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения впервые был одобрен глобальный план действий для решения проблемы устойчивости к противомикробным препаратам. В него входят следующие стратегически важные задачи:
• улучшить понимание вопросов устойчивости к противомикробным препаратам;
• накапливать знания за счет исследований и эпиднадзора;
• снизить заболеваемость;
• оптимизировать использование противомикробных препаратов;
• подготовить экономическое обоснование планомерных инвестиций с учетом потребностей всех стран и увеличить инвестиции в разработку новых лекарственных средств, диагностических инструментов и вакцин и в реализацию других мер.
В преддверии Всемирной недели правильного использования антибиотиков в Санкт-Петербурге 10-11 ноября прошел 2-ой Научный Саммит по проблеме антимикробной резистентности, организованный компанией Pfizer.
В Саммите участвовали ведущие эксперты и лидеры мнений в области микробиологии, анестезиологии-реаниматологии и клинической фармакологии – профессоры и заведующие кафедрами главных вузов страны, а также руководители крупнейших профильных учреждений. В течение 2 дней обсуждались актуальные тренды антибиотикорезистентности в России, проблемы ведения пациентов с полирезистентными возбудителями в контексте административных барьеров и путей их преодоления, а также частные вопросы о тяжелых инфекциях.
По данным заведующего лабораторией антибиотикорезистентности НИИ антимикробной химиотерапии ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава России, Эйдельштейна М.В., доля основных бактериальных возбудителей в этиологии нозокомиальных инфекций динамично меняется год от года. По последним данным, наиболее часто встречаемыми возбудителями являются Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, и Еscherichia сoli. За последние 10 лет все эти виды бактерий значительно увеличили свою долю в структуре инфекционной заболеваемости в стационарах. Большое внимание уделяется проблеме снижения чувствительности к антимикробным препаратам из группы карбапенемов, что особенно характерно для A. baumannii, P. аeruginosa и K. pneumoniae. Многие эксперты опасаются, что эти антибиотики могут повторить судьбу цефалоспоринов и пенициллинов. Однако в докладе представителя компании Pfizer было озвучено, что за последние 5 лет востребованность больниц в антибиотиках резерва (карбапенемах) выросла на 45%. Лидерами госпитального рынка при этом все также остаются цефтриаксон и левофлоксацин.
В больницах России на антимикробные препараты ежегодно тратится около 16 млрд рублей. В последние годы в мире наблюдается значительный рост потребности в антибиотиках, среди лидеров растущей тенденции такие страны как Греция, Италия и Турция.
Многие считают, что антибиотики – золотая жила для фармкомпаний, хотя на самом деле многие годы назад эта фармацевтическая сфера деятельности стала для них убыточной. На это есть множество причин – уже на этапе открытия дейс��вующего вещества частота неудач достаточно высокая. Найти вещество, которое убивает бактерию, является сравнительно простой задачей, но чтобы оно при этом было безопасно для человека – уже куда сложнее. Для регистрации каждого нового показания к назначению препарата требуется проведение как минимум 2 исследований, которые должны заключать в себе анализ сопоставимости по эффективности. И, конечно же, один из самых неприятных факторов – парадокс резистентности, связанный с гетерогенностью бактерий, скоростью развития в них изменений и распространения новых механизмов устойчивости.
Важно понимать клинические особенности использования антибиотиков – их стараются максимально минимизировать, а применение новых и эффективных препаратов откладывать на как можно больший срок. Таким образом, чаще всего антибиотики являются либо низко прибыльными, либо убыточными направлениями разработок.
Ректор ФГБОУ «Смоленский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава России), член-корреспондент РАН Козлов Р.С. в интервью нашему корреспонденту так прокомментировал проблему убыточности антимикробных разработок у фармкомпаний:
– Есть известный доклад, впервые поредставленный лордом О`Нилом на Всемирном экономическом форуме в Давосе в 2013 году, в котором говорится, что в 90-х годах разработкой новых антибиотиков занималось 18 фармкомпаний. К началу XXI века их стало 5. Главная причина – антибиотики чрезвычайно невыгодная вещь. Было подсчитано, что для того, чтобы препарат окупился, понадобится 23 года. Но для поддержки этого бизнеса были приняты следующие меры: фармкомпаниям продлевали патентную защиту, иногда их напрямую софинансировали и они также получали налоговые льготы. Сейчас ситуация выглядит существенно лучше, чем в начале 2000-ых. Тенденция к созданию большего числа молекул увеличивается. Роль «Большой фармы» крайне важна, т.к. именно они способны обеспечить финансирование для поиска нужных молекул.
–Безусловно, антимикробная резистентность – общемировая проблема. Как с ней борются в России и за рубежом?
–АМР – угроза национальной безопасности. Когда мы говорим об устойчивости к АБ, мы имеем ввиду не только клиническую медицину – мы говорим о содержании АБ в пищевых продуктах, о попадании АБ с фармацевтических предприятий в окружающую среду, использование АБ в сельском хозяйстве. Это затрагивает почти все области деятельности человека и является не только медицинской проблемой, но именно клиническая медицина является апофеозом оценки значимости этой проблемы.
Российская Федерация является инициатором очень важных международных документов – например, на Всемирной ассамблее по здравоохранению в 2015 году – резолюция 68.7, которая сделала возможным создание глобального плана по борьбе с антимикробной резистентностью. Россия стала учредителем группы «AMR Hub» под решением глав правительств G20. 25 сентября 2017 распоряжением Правительства РФ была утверждена стратегия сдерживания антимикробной резистентности в РФ на период до 2030 года. В этом году было подписано распоряжение №604р, где был указан конкретный план реализации стратегии. В этой законодательной базе прописано все, что нужно сделать. Российский план сдерживания даже можно считать лучше глобального».
–Есть ли какие-то проблемы, характерные именно для нашей страны?
–Я бы выделил две основные проблемы: 1) важность быстрой, качественной и унифицированной диагностики; 2) уровень знаний тех людей, которые назначают антибиотики. В Российской Федерации существует 4 специальности: бактериология, вирусология, микология и паразитология. Минздрав идет к укрупнению специальности. Ожидается принятие профессионального стандарта по специальности «медицинский микробиолог», проект уже готов. В вузах появится возможность готовить ординаторов по этой специальности. Образовательный вектор подготовки и студентов, и клинических ординаторов, и врачей может быть воспринят совершенно по-другому.
Наш журнал всегда старается освещать актуальные события не только клинических исследований, но и фундаментальных открытий. Новости из мира науки, особенно те, которые находят свое применение в клинике, вызывают неподдельный интерес и у редакции, и у читателей. Поэтому мы узнали у экспертов их мнение и прогнозы о том, стоит ли ожидать в будущем каких-то переломных моментов в борьбе с антимикробной резистентностью.
–В мире существует бесконечная гонка вооружений между антимикробной резистентностью и антимикробными препаратами. Имеет ли смысл ждать внедрения принципиально новых технологий, таких как CRISPR? Готова ли политическая система подстраиваться под фундаментальные открытия?
Заведующий лабораторией антибиотикорезистентности НИИ антимикробной химиотерапии, к.б.н.,М.В.. Эйдельштейн:
–Есть технологии, которые уже сейчас показывают, что мы можем сделать быстрыми и эффективными полеты на Марс. Но существуют и другие вопросы – в выведении этих летальных аппаратов на орбиту Земли. Дело в том, что существует большое количество проблем и вопросов, связанных с доставкой подобных молекулярных технологий. Чтобы они подействовали, надо донести их в организм человека так, чтобы сохранить целостность биомолекулярных компонентов, защитив их от разрушения. CRISPR – это безусловно интересная революционная технология, которая уже сейчас широко используется в исследовательских целях, но реальные перспективы еще очень далекие.
–Даже если технология доставки была бы изобретена, насколько сложно ее внедрить в современную клиническую практику?
–Довольно сложно, т.к. существует сложившаяся система регистрации и проведения клинических исследований любых препаратов – нужно доказать их безопасность и эффективность. Гораздо более близкая перспектива, к которой обратились многие исследователи, – бактериофаги. Это точно не будет замена классическим антибиотикам, но это опция. И даже тут возникают вопросы: как предупредить развитие вторичной устойчивости к бактериофагам? Как быстро проводить регистрационные исследования? Обе технологии очень таргетные. Как изменить законодательство к проведению исследований по доказательству эффективности и безопасности?
Несколько лет назад в Европе стартовало первое рандомизированное контролируемое клиническое исследование по использованию бактериофагов в лечении раневых ожоговых инфекций, вызванных синегнойной палочкой. Год назад вышли первые результаты исследования. В них уже демонстрируются сложности, связанные с оптимизацией проводимой терапии, а это новые бюрократические загвоздки. Если сравнить данные открытия с ПЦР: технология изобретена в 1983 году, в биомедицину она пришла очень быстро, но до сих пор мы испытываем недостаток в диагностических продуктах на основе данной технологии, которые имеют регистрацию для использования в клинике. И это при этом, что это диагностическая процедура, даже не лечебная.
Интервью закончилось на хорошей ноте. Профессор Козлов Р.С. представил более позитивную оценку перспективам внедрения новых биотехнологий:
–В постановлении Правительства Российской Федерации о «Стратегии…» 2045-р четко прописано о создании новых антимикробных препаратов, новых методов диагностики и новых вспомогательных технологий, т.е. и других препаратов, в том числе биологических, для борьбы с резистентностью. Но есть и сложности: во-первых, этический вопрос. Во-вторых, с чем будут сравниваться данные препараты (например, бактериофаги) при проведении клинических исследований? Но даже несмотря на эти сложности, в такие проекты необходимо вкладывать ресурсы.