Нозологическая устойчивость терапевтического эффекта комплексного лечения у детей с ЛОР-патологией и латентной дисфункцией слуховой трубы

27.10.26
Изучена нозологическая устойчивость терапевтического эффекта лечения у детей с ЛОР-патологией и латентной дисфункцией слуховой трубы.

Резюме
Введение. При объединении нескольких ЛОР-нозологий в общий анализ эффективности лечения важно исключить ситуацию, при которой итоговый терапевтический эффект формируется преимущественно за счет одной клинически благоприятной подгруппы. Это особенно значимо у детей с латентной дисфункцией слуховой трубы, поскольку разные заболевания риносинусотубарной зоны и среднего уха могут отличаться по выраженности воспаления, функциональных нарушений и ответу на лечение.
Цель работы. Оценить нозологическую устойчивость терапевтического эффекта комплексного лечения у детей с ЛОР-патологией и латентной дисфункцией слуховой трубы.
Материалы и методы. Проанализированы данные 1520 детей 3-18 лет с семью ЛОР-нозологиями: риносинуситом, аллергическим ринитом, аденоидными вегетациями, хроническим тонзиллитом, евстахиитом, острым катаральным средним отитом и экссудативным средним отитом. Пациенты получали стандартную терапию, стандартную терапию с лазеротерапией или комплексное лечение с лазеротерапией и ультрафонофорезом. Основной исход определяли как улучшение не менее чем по 70% оцениваемых клинико-лабораторных и функциональных показателей. Оценивали распределение нозологий между группами, частоту достижения строгого клинического исхода по нозологиям, абсолютную разницу частот, логистическую модель с поправкой на нозологию и взаимодействие «группа лечения × нозология».
Результаты. Нозологического перекоса между группами терапии не выявлено (χ2 = 1,58; df = 12; p = 1,000; V = 0,0228). Во всех семи нозологических подгруппах сохранялось однонаправленное преимущество терапии с физическими факторами: минимальная частота строгого клинического исхода отмечалась при стандартной терапии, максимальная – при комплексном лечении. Межгрупповые различия были статистически значимыми во всех нозологиях (p < 0,001), показатель Крамера V варьировал от 0,391 до 0,966. После поправки на нозологическую принадлежность лазеротерапия сохраняла независимую связь с успехом по сравнению со стандартной терапией (OR = 32,670; 95% ДИ 20,675-51,624; p < 0,001; AUC = 0,937). Коэффициент для комплексной терапии в стандартной логистической регрессии не интерпретировали из-за полного разделения данных. Взаимодействие «группа лечения × нозология» было значимым (χ2 = 21,8; df = 6; p = 0,001), что указывало на различие силы эффекта между заболеваниями.
Заключение. Объединение семи нозологических форм в общий анализ обосновано: направление терапевтического эффекта сохранялось во всех подгруппах, а выявленная гетерогенность отражала различие силы, но не отсутствие устойчивости клинического ответа.
Конфликт интересов. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

Заболевания ЛОР-органов у детей сохраняют высокую медико-социальную значимость вследствие распространенности, рецидивирующего течения и влияния на качество жизни [1]. При латентной дисфункции слуховой трубы оценка эффективности терапии имеет не только клиническое, но и методологическое значение: заболевания риносинусотубарной зоны и среднего уха различаются по патогенезу, выраженности воспаления, нарушению мукоцилиарного клиренса, вентиляционно-дренажной функции слуховой трубы и обратимости функциональных изменений [2-13].

Смешанные выборки в клинических исследованиях оправданы, если терапевтическая стратегия направлена на общие патофизиологические звенья [2-7, 9-13]. Однако при объединении разных нозологических форм необходимо исключить ситуацию, когда общий эффект лечения обусловлен одной клинически «благоприятной» подгруппой. Это особенно важно, поскольку риносинусит, аллергический ринит, аденоидные вегетации, хронический тонзиллит, евстахиит, острый катаральный средний отит и экссудативный средний отит могут различаться по выраженности терапевтического ответа [2, 3, 5-13].

Поэтому при оценке комплексной терапии важно анализировать не только общий результат, но и его воспроизводимость в отдельных нозологических подгруппах: сопоставимость нозологической структуры групп, частоту достижения строгого клинического исхода, сохранение эффекта после поправки на нозологию, гетерогенность силы эффекта и абсолютную разницу частот [14]. Такой подход позволяет разделить устойчивость направления терапевтического эффекта и одинаковость его силы.

Целью данного исследования было оценить нозологическую устойчивость терапевтического эффекта комплексного лечения у детей с ЛОР-патологией и латентной дисфункцией слуховой трубы.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование одобрено локальным этическим комитетом, протокол № 2/2022 от 15.02.2022 г. Проведен ретроспективный сравнительный анализ клинических данных 1520 детей 3-18 лет: 766 мальчиков (50,4%) и 754 девочек (49,6%). Исследование и лечение проводились на базе ООО «Медин» и ООО «ДНК-клиника», г. Москва.

В анализ вошли пациенты с 7 нозологическими формами ЛОР-патологии: риносинуситом – 320, аллергическим ринитом – 134, аденоидными вегетациями – 336, хроническим тон��иллитом – 264, евстахиитом – 150, острым катаральным средним отитом – 148 и экссудативным средним отитом – 168 детей.

В зависимости от метода лечения пациенты были распределены на 3 группы. В 1-ю группу (контрольную) вошли 470 детей, получавших стандартную терапию. Во 2-ю группу (группа сравнения) включены 523 пациента, которым наряду со стандартной терапией проводили лазеротерапию. В 3-ю группу (основную) вошли 527 детей, получавших комплексную терапию, включавшую стандартное лечение, лазеротерапию и ультрафонофорез ферментного препарата с коллагенолитической активностью по оригинальной методике (официальный патент RU 2798699 C1, опубликованный 23.06.2023 г., зарегистрирован под названием «Способ лечения дисфункции слуховой трубы» (авторы: Лазаренко Н. Н., Хрыкова А. Г., Филатова Е. В. и др., заявитель – РУДН).

Критериями включения были возраст 3-18 лет, наличие одной из указанных ЛОР-нозологий и признаков латентной дисфункции слуховой трубы. Не включали пациентов с общими противопоказаниями к физиотерапии, острыми состояниями, требующими иной тактики ведения, а также при невозможности полноценной оценки исходных и итоговых показателей.

Основным был строгий клинический исход терапии, рассчитанный индивидуально как доля улучшившихся клинико-лабораторных и функциональных показателей среди фактически оцениваемых параметров. Успехом считали улучшение не менее чем по 70% показателей. Бактериологические показатели и домены показателей Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья ICF в состав строгого клинического исхода не включали. Зависимая переменная имела бинарный вид: 1 – достижение строгого клинического исхода, 0 – его отсутствие.

Основная задача анализа состояла в проверке устойчивости терапевтического эффекта при стратификации по нозологическим формам. Оценивали распределение нозологий между группами терапии, частоту достижения строгого клинического исхода в каждой нозологии, эффект лечения после поправки на нозологическую принадлежность и взаимодействие «группа лечения × нозология».

Подготовку данных выполняли в Microsoft Excel, статистический анализ — в jamovi. Распределение нозологических форм между группами оценивали с помощью таблиц сопряженности 7 × 3, критерия χ2 Пирсона и V Крамера. Частоту достижения строгого клинического исхода внутри каждой нозологии сравнивали между группами терапии с использованием критерия χ2 Пирсона; при малых ожидаемых частотах учитывали точный критерий Фишера – Фримена – Холтона. Размер эффекта оценивали с помощью V Крамера.

Абсолютную разницу частот достижения строгого клинического исхода рассчитывали с 95% доверительным интервалом методом Ньюкомба – Уилсона для сравнений: 2-я группа против 1-й, 3-я против 1-й и 3-я против 2-й. Показатель выражали в процентных пунктах; если 95% доверительный интервал не включал 0, различие считали статистически подтвержденным.

Для оценки независимой связи метода лечения с исходом использовали биномиальную логистическую регрессию с включением группы терапии и нозологической принадлежности. Результаты представляли как OR, 95% доверительный интервал и p. Качество модели оценивали по псевдо-R2 Нэйджелкерка, доле верных классификаций, чувствительности, специфичности и площади под ROC-кривой (AUC).

В 3-й группе частота достижения строгого клинического исхода составила 100%, что приводило к полному разделению данных и нестабильной оценке коэффициента в стандартной логистической регрессии. Поэтому коэффициент для комплексной терапии не интерпретировали как обычную регрессионную оценку. Гетерогенность силы эффекта проверяли в модели взаимодействия «группа лечения × нозология» на подвыборке 1-й и 2-й групп, где сохранялась вариативность исхода. Статистически значимыми считали различия при p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Сопоставимость нозологической структуры групп терапии

Распределение нозологических форм между группами терапии было сопоставимым. Статистически значимого нозологического перекоса не выявлено: χ2 = 1,58; df = 12; p = 1,000; V Крамера = 0,0228 (табл. 1). Следовательно, общий терапевтический эффект нельзя объяснить неравномерным распределением отдельных заболеваний между группами лечения.

Частота достижения строгого клинического исхода по нозологиям

Во всех семи нозологических подгруппах сохранялось однонаправленное преимущество терапии с физическими факторами: минимальная частота достижения строгого клинического исхода отмечалась при стандартной терапии, максимальная — при комплексном лечении. Межгрупповые различия были статистически значимыми во всех нозологиях (p < 0,001), V Крамера варьировал от 0,391 до 0,966 (табл. 2).

Абсолютная разница частоты достижения строгого клинического исхода

Абсолютная разница частот показала клиническую величину эффекта в процентных пунктах (табл. 3). Наибольший прирост при сравнении комплексной терапии со стандартной отмечен при аллергическом рините, риносинусите и аденоидных вегетациях. Дополнительное преимущество комплексной терапии перед лазеротерапией статистически подтверждено только при риносинусите и аденоидных вегетациях; в остальных подгруппах 95% ДИ включал 0.

Модель с поправкой на нозологию и проверка взаимодействия

После поправки на нозологическую принадлежность добавление лазеротерапии сохраняло независимую связь с достижением строгого клинического исхода: OR = 32,670; 95% ДИ 20,675-51,624; p < 0,001; AUC = 0,937. Коэффициент для комплексной терапии в стандартной логистической регрессии не интерпретировали из-за полного разделения данных. Модель взаимодействия для 1-й и 2-й групп выявила различие силы эффекта между нозологиями: χ2 = 21,8; df = 6; p = 0,001.

Таким образом, сила эффекта различалась между нозологиями, однако направление терапевтического преимущества сохранялось во всех нозологических подгруппах.

ОБСУЖДЕНИЕ

Полученные результаты показывают, что преимущество терапии с включением физических факторов не связано с нозологическим перекосом между группами лечения. Распределение семи нозологических форм было сопоставимым, а связь между нозологией и группой терапии – минимальной, что снижает риск смещения итогового результата за счет неравномерного распределения заболеваний.

Стратифицированный анализ подтвердил сохранение единого направления терапевтического эффекта во всех нозологических подгруппах: минимальная частота достижения строгого клинического исхода наблюдалась при стандартной терапии, максимальная – при комплексном лечении. Следовательно, общий эффект не был ограничен одной клинической формой заболевания.

При этом результаты не доказывают одинаковую силу эффекта во всех нозологиях. Различия величины эффекта между подгруппами закономерны, поскольку риносинусит, аллергический ринит, аденоидные вегетации, хронический тонзиллит и заболевания среднего уха отличаются по патогенезу, выраженности воспаления, функциональным нарушениям и обратимости изменений [2, 3, 5-13]. Более точная интерпретация состоит в том, что терапевтический эффект сохранял единое направление, но его выраженность зависела от нозологической формы.

Логистическая модель с поправкой на нозологическую принадлежность подтвердила самостоятельную связь метода лечения с достижением строгого клинического исхода. После учета нозологии добавление лазеротерапии сохраняло независимую связь с успехом терапии, а высокая площадь под ROC-кривой указывала на хорошую дискриминационную способность модели.

Оценка комплексной терапии в стандартной логистической регрессии была ограничена полным разделением данных: в 3-й группе частота достижения строгого клинического исхода составила 100,0%. Это не свидетельствует об отсутствии эффекта, а отражает отсутствие случаев неуспеха; поэтому для этой группы более информативны стратифицированные частоты успеха и абсолютные различия частот.

Анализ абсолютной разницы частот показал, что наибольший выигрыш комплексной терапии по сравнению со стандартной отмечался при аллергическом рините, риносинусите и аденоидных вегетациях. Дополнительное преимущество комплексной терапии перед стандартной терапией с лазеротерапией было статистически подтверждено только при риносинусите и аденоидных вегетациях; в остальных нозологиях доверительные интервалы включали 0, поэтому утверждать дополнительное преимущество ультрафонофореза сверх эффекта лазеротерапии нельзя [14].

Значимое взаимодействие «группа лечения × нозология» подтверждает различие силы эффекта между заболеваниями, но не опровергает его устойчивость. В данном исследовании устойчивость означает сохранение одного терапевтического градиента: стандартная терапия – наименьшая частота успеха, стандартная терапия с лазеротерапией – промежуточная, комплексная терапия – максимальная.

К ограничениям исследования относятся невозможность полноценной интерпретации коэффициента комплексной терапии в стандартной логистической модели из-за полного разделения данных, различный объем нозологических подгрупп и оценка интегрального строгого клинического исхода без детального анализа каждого отдельного показателя внутри каждой нозологии.

Таким образом, общий терапевтический эффект комплексного лечения не является артефактом одной нозологической формы. Несмотря на различие силы эффекта между заболеваниями, его направление оставалось устойчивым во всех подгруппах, что обосновывает объединение семи нозологических форм в итоговом анализе при обязательном представлении стратифицированных результатов.

ВЫВОДЫ

  1. Распределение семи нозологических форм между группами терапии было сопоставимым, что исключает существенный нозологический перекос как объяснение общего терапевтического эффекта.
  2. Во всех нозологических подгруппах сохранялось единое направление результата: минимальная частота достижения строгого клинического исхода отмечалась при стандартной терапии, промежуточная – при стандартной терапии с лазеротерапией, максимальная – при комплексной терапии.
  3. После поправки на нозологическую принадлежность метод лечения сохранял самостоятельную связь с достижением строгого клинического исхода, что подтверждает независимый вклад терапевтической тактики.
  4. Сила терапевтического эффекта различалась между нозологическими формами, что подтверждалось значимым взаимодействием «группа лечения × нозология». Выявленная гетерогенность отражает различие выраженности клинического ответа, но не отменяет устойчивости общего направления эффекта.
  5. Наибольший абсолютный выигрыш комплексной терапии по сравнению со стандартной был отмечен при аллергическом рините, риносинусите и аденоидных вегетациях; дополнительное преимущество комплексной терапии перед лазеротерапией статистически подтверждено при риносинусите и аденоидных вегетациях.
  6. Объединение семи нозологических форм в общий анализ эффективности терапии является статистически и клинически обоснованным при обязательном представлении стратифицированных результатов.

Соответствие нормам этики. Исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБУ ДПО «ЦГМА» УДП РФ, протокол № 2/2022 от 15.02.2022 г.; информированное согласие на обследование и лечение получено от законных представителей пациентов.
Compliance with ethical standards. The study was approved by the local ethics committee of the Federal State Budgetary Institution of Continuing Professional Education «Central State Medical Academy» of the Presidential Executive Office of the Russian Federation (Protocol No. 2/2022 of February 15, 2022). Informed consent for examination and treatment was obtained from the patients' legal representatives.

Вклад авторов:
Авторы внесли равный вклад на всех этапах работы и написания статьи.
Contribution of authors:
All authors contributed equally to this work and writing of the article at all stages.

Литература/References

  1. Касаткин А. Н., Фомина А. В. Анализ распространенности заболеваний ЛОР-органов и их медико-социальная значимость. Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики. 2024; 2: 338-351. DOI: 10.24412/2312-2935-2024-2-338-351. / Kasatkin A. N., Fomina A. V. Analysis of the prevalence of diseases of ENT organs and their medical and social significance. Sovremennye problemy zdravookhraneniya i meditsinskoi statistiki. 2024; 2: 338-351. (In Russ.) DOI: 10.24412/2312-2935-2024-2-338-351.
  2. Fokkens W. J., Lund V. J., Hopkins C., et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. 2020; 29 (58): 1-464. DOI: 10.4193/Rhin20.600.
  3. Wise S. K., Lin S. Y., Toskala E., et al. International consensus statement on allergy and rhinology: Allergic rhinitis – 2023. International Forum of Allergy & Rhinology. 2023; 4 (13): 293-859. DOI: 10.1002/alr.23090.
  4. Аникин И. А., Захарова Г. П., Астащенко С. В. и др. Двигательная активность мерцательного эпителия тимпанального устья слуховой трубы у пациентов с патологией среднего и внутреннего уха. Российская оториноларингология. 2018; 3: 9-13. DOI: 10.18692/1810-4800-2018-3-9-13. / Anikin I. A., Zakharova G. P., Astaschenko S. V., et al. Motor activity of ciliary epithelium of the auditory tube tympanic opening in the patients with the middle and the internal ear pathology. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2018; 3: 9-13. (In Russ.) DOI: 10.18692/1810-4800-2018-3-9-13.
  5. Красножен В. Н., Андреева И. Г., Токарев П. В. Лечение экссудативного среднего отита у детей. Российская оториноларингология. 2018; 5: 115-121. DOI: 10.18692/1810-4800-2018-5-115-121. / Krasnozhen V. N., Andreeva I. G., Tokarev P. V. The treatment of exudative otitis media in children. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2018; 5: 115-121. (In Russ.) DOI: 10.18692/1810-4800-2018-5-115-121.
  6. Vanneste P., Page C. Otitis media with effusion in children: Pathophysiology, diagnosis, and treatment. A review. Journal of Otology. 2019; 2 (14): 33-39. DOI: 10.1016/j.joto.2019.01.005.
  7. Rosenfeld R. M., Shin J. J., Schwartz S. R., et al. Clinical Practice Guideline: Otitis Media with Effusion (Update). Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 2016; 1 (154): S1-S41. DOI: 10.1177/0194599815623467.
  8. Guntinas-Lichius O., Geißler K., Mäkitie A. A., et al. Treatment of recurrent acute tonsillitis – a systematic review and clinical practice recommendations. Frontiers in Surgery. 2023; (10): Article 1221932. DOI: 10.3389/fsurg.2023.1221932.
  9. Niedzielski A., Chmielik Ł. P., Mielnik-Niedzielska G., et al. Adenoid hypertrophy in children: a narrative review of pathogenesis and clinical relevance. BMJ Paediatrics Open. 2023; 1 (7): Article e001710. DOI: 10.1136/bmjpo-2022-001710.
  10. Goulioumis A. K., Gkorpa M., Athanasopoulos M., et al. The Eustachian Tube Dysfunction in Children: Anatomical Considerations and Current Trends in Invasive Therapeutic Approaches. Cureus. 2022; 7 (14): Article e27193. DOI: 10.7759/cureus.27193.
  11. Mashat G. D., Tran H. H., Urgessa N. A., et al. The Correlation Between Otitis Media With Effusion and Adenoid Hypertrophy Among Pediatric Patients: A Systematic Review. Cureus. 2022; 11 (14): Article e30985. DOI: 10.7759/cureus.30985.
  12. Chen W., Yin G., Chen Y., et al. Analysis of factors that influence the occurrence of otitis media with effusion in pediatric patients with adenoid hypertrophy. Frontiers in Pediatrics. 2023; (11): Article 1098067. DOI: 10.3389/fped.2023.1098067.
  13. Bilgili A. M., Durmaz H. Ö., Dilber M. Eustachian Tube Dysfunction in Children with Adenoid Hypertrophy: The Effect of Intranasal Azelastine-Fluticasone Spray Treatment on Middle Ear Ventilation and Adenoid Tissue. Ear, Nose & Throat Journal. 2023; 3 (102): 198-203. DOI: 10.1177/01455613221140281.
  14. Newcombe R. G. Interval estimation for the difference between independent proportions: comparison of eleven methods. Statistics in Medicine. 1998; 8 (17): 873-890. DOI: 10.1002/(SICI)1097-0258(19980430)17:8<873::AID-SIM779>3.0.CO;2-I.

А. Г. Хрыкова1
Е. В. Филатова2
И. И. Иванова3

1 Центральная государственная медицинская академия, Москва, Россия, Anna-Khrykova@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-2103-9196, eLibrary.ru SPIN 1839-6638
2 Центральная государственная медицинская академия, Москва, Россия, 7533200@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-3732-6680, eLibrary.ru SPIN 5470-1139
3 Центральная государственная медицинская академия, Москва, Россия, i.ivanova@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-8943-9321

Сведения об авторах:

Хрыкова Анна Георгиевна, к.м.н, доцент кафедры физической и реабилитационной медицины с курсом клинической психологии и педагогики, Федеральное государственное бюджетное учреждение дополнительного профессионального образования «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации; Россия, 121359, ул. Маршала Тимошенко, 19, с. 1А; Anna-Khrykova@mail.ru

Филатова Елена Владимировна, д.м.н., профессор кафедры физической и реабилитационной медицины с курсом клинической психологии и педагогики, Федеральное государственное бюджетное учреждение дополнительного профессионального образования «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации; Россия, 121359, ул. Маршала Тимошенко, 19, с. 1А; 7533200@mail.ru

Иванова Ирина Ивановна, д.м.н., профессор кафедры физической и реабилитационной медицины с курсом клинической психологии и педагогики, Федеральное государственное бюджетное учреждение дополнительного профессионального образования «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации; Россия, 121359, ул. Маршала Тимошенко, 19, с. 1А; i.ivanova@mail.ru.

Information about the authors:

Anna G. Khrykova, Cand. of Sci. (Med.), Associate Professor of the Department of Physical and Rehabilitation Medicine with a course of Clinical Psychology and Pedagogy, Federal State Budgetary Institution of Additional Professional Education Central State Medical Academy of the Office of the President of the Russian Federation; 19 bld 1A Marshala Timoshenko str., Moscow, 121359, Russia; Anna-Khrykova@mail.ru

Elena V. Filatova, Dr. of Sci. (Med.), Professor of the Department of Physical and Rehabilitation Medicine with a course of Clinical Psychology and Pedagogy, Federal State Budgetary Institution of Additional Professional Education Central State Medical Academy of the Office of the President of the Russian Federation; 19 bld 1A Marshala Timoshenko str., Moscow, 121359, Russia; 7533200@mail.ru

Irina I. Ivanova, Dr. of Sci. (Med.), Professor of the Department of Physical and Rehabilitation Medicine with a course of Clinical Psychology and Pedagogy, Federal State Budgetary Institution of Additional Professional Education Central State Medical Academy of the Office of the President of the Russian Federation; 19 bld 1A Marshala Timoshenko str., Moscow, 121359, Russia; i.ivanova@mail.ru

Нозологическая устойчивость терапевтического эффекта комплексного лечения у детей с ЛОР-патологией и латентной дисфункцией слуховой трубы/ А. Г. Хрыкова, Е. В. Филатова, И. И. Иванова
Для цитирования: Хрыкова А. Г., Филатова Е. В., Иванова И. И. Нозологическая устойчивость терапевтического эффекта комплексного лечения у детей с ЛОР-патологией и латентной дисфункцией слуховой трубы. Лечащий Врач. 2026; 10 (29): 66-71. https://doi.org/10.51793/OS.2026.29.10.008
Теги: ЛОР-нозологии, ухо, воспаление, детский возраст

Реклама
Политика конфиденциальности и Условия использования Google