Сексуальные нарушения у лиц с посттравматическим стрессовым ра��стройством

27.10.26
Необходима интеграция сексологической помощи в общую систему реабилитации пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством.

Резюме
Цель работы. В статье освещаются ключевые аспекты сексуальных дисфункций у пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством: от эпидемиологических данных до практических подходов к диагностике и лечению.
Результаты. Распространенность сексуальных нарушений при посттравматическом стрессовом расстройстве оказывается весьма значительной и в ряде исследований достигает 88,6%. При этом отдельные виды дисфункций имеют собственные диапазоны частоты встречаемости: у мужчин с посттравматическим стрессовым расстройством эректильная дисфункция фиксируется в 43-58% случаев, а в некоторых работах показатель поднимается до 85%; снижение либидо обнаруживается у 32-40% мужчин и у 35% женщин; преждевременная эякуляция встречается у 27-41,8% мужчин; аноргазмия – у 18-22% мужчин; у женщин – ветеранов диспареуния диагностируется примерно в 20% случаев. Существенный разброс показателей (от 8,4% до 88,6%) объясняется различиями в методологии исследований, включая выборку, критерии диагностики и способы сбора данных. Сексуальные нарушения при посттравматическим стрессовом расстройстве носят полифакторный характер. Среди ведущих причин выделяют психогенные факторы, коморбидные психические состояния, а также органические, ятрогенные и партнерские компоненты. Клинические проявления многообразны и включают снижение либидо, эректильную дисфункцию, преждевременную эякуляцию, аноргазмию, вагинизм, диспареунию, а в отдельных случаях – гиперсексуальность и компульсивное сексуальное поведение. Выделяют два основных клинических варианта течения: первый характеризуется преобладанием тревожно-депрессивной фиксации на проблеме, второй – доминированием выраженных партнерских конфликтов, которые сами по себе могут усиливать и поддерживать симптоматику. Лечебно-реабилитационная стратегия реализуется поэтапно. Первый этап ориентирован на психообразование, коррекцию искаженных представлений о норме сексуальности, сексуальную ресоциализацию и снижение напряженности в партнерских отношениях. Второй этап включает целенаправленную психотерапию и при необходимости фармакотерапию. В психотерапевтической работе применяют когнитивно-поведенческую терапию, десенсибилизацию и переработку движением глаз, гештальт-терапию, эриксоновский гипноз, интегративную секс-терапию и семейную терапию. Важным компонентом является восстановление временной перспективы: для этого используют опросник по временной перспективе Ф. Зимбардо, структурированное интервью, техники «Линия жизни за пределами травмы», «Письмо из будущего», постановку целей на временной линии, а также практики осознанности в рамках чувственного фокусирования. Фармакотерапия рассматривается как вспомогательный метод, при этом стараются минимизировать ее негативное влияние на сексуальную функцию. Третий этап реабилитации направлен на реадаптацию отношений в паре и профилактику рецидивов. Итоговый вывод статьи подчеркивает необходимость интеграции сексологической помощи в общую систему реабилитации пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством. Предложенный алгоритм ведения таких пациентов позволяет своевременно выявлять сексуальные дисфункции и проводить комплексные мероприятия, способствующие улучшению качества жизни и повышению приверженности лечению.
Конфликт интересов. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) является одним из наиболее тяжелых последствий воздействия экстремальных событий – боевых действий, сексуального насилия, террористических актов. Согласно диагностическим критериям Руководства по психическим расстройствам (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) от Американской психиатрической ассоциации), ПТСР характеризуется интрузиями, избеганием, негативными изменениями в когнитивной сфере и настроении, а также гипервозбуждением. Однако вне формальных диагностических критериев остается важнейшая сфера человеческого функционирования – сексуальная. Долгое время сексуальные нарушения у лиц с ПТСР рассматривались как вторичные, не заслуживающие отдельного клинического внимания. Тем не менее данные последних лет свидетельствуют, что сексуальные дисфункции (СД) встречаются у 8,4-88,6% пациентов с ПТСР, достигая максимума при тяжелых хронических формах расстройства. Согласно систематическому обзору Bentsen и соавт. (2015), сексуальные дисфункции у ветеранов с ПТСР выявляются в несколько раз чаще, чем в общей популяции, причем наиболее значимые нарушения касаются эректильной функции и либидо [1]. Эти нарушения не только снижают качество жизни, но и усугубляют течение ПТСР, провоцируют семейные конфликты и повышают риск суицидального поведения.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ СЕКСУАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ПТСР

Согласно имеющимся данным, распространенность различных форм СД у лиц, перенесших травму, значительно превышает популяционные показатели. Так, эректильная дисфункция (ЭД) наблюдается у 43-58% мужчин с ПТСР (в общей популяции мужчин 40-70 лет – 10-20%) [1]. В исследовании D. Cosgrove и соавт. (2002) частота ЭД у пациентов с ПТСР достигла 85% против 22% в контрольной группе [2]. В работе Y. Othmene и соавт. (2025) показано, что эректильная дисфункция у ветеранов с ПТСР ассоциирована с тяжестью интрузивных симптомов и гипервозбуждения, причем вклад психогенных механизмов оценивается как доминирующий [3]. Снижение либидо встречается у 32-40% мужчин и 35% женщин-ветеранов; преждевременная эякуляция – у 27% мужчин. По данным исследователей [4-6], частота преждевременной эякуляции среди ветеранов с ПТСР составляет 41,8%. Нарушения оргазма является частой жалобой у пациентов с ПТСР, по научным данным, аноргазмия отмечается у 18-22% мужчин. Диспареуния описана у 20% женщин-ветеранов (в популяции – 16%). Согласно исследованию M. Protuđer и соавт. (2023), E. R. Bird и соавт. (2021) ПТСР достоверно ассоциировано с повышенным риском сексуальных нарушений, включая болевые расстройства [5, 7]. Важно, что разброс данных (от 8,4% до 88,6%) обусловлен методологическими различиями: исследования, не использующие прямых вопросов о сексуальной функции, дают заниженные показатели, тогда как целенаправленный сексологический анамнез выявляет высокую частоту СД. T. Herder и соавт. (2023) в своем обзоре подчеркивают, что среди всех психических расстройств именно ПТСР дает наибольший риск развития сексуальных дисфункций, достигающий наибольшей вероятности при коморбидности с депрессией [8]. Это свидетельствует о системной гиподиагностике проблемы.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ: ПОЛИФАКТОРНАЯ МОДЕЛЬ

Сексуальные нарушения при ПТСР почти никогда не имеют единственной причины. В 70% случаев выявляется сочетание нескольких групп факторов. Среди психогенных факторов, которые являются ведущими, следует отметить наличие флешбеков и диссоциации – непроизвольных воспоминаний о травме во время сексуальной близости и ощущения «отсутствия в теле». Для пациентов также характерны избегание – страх сенсорных стимулов (звуки, запахи, позы), напоминающих травматическую ситуацию, тревожное ожидание сексуальной неудачи, когда после первого срыва формируется порочный круг «страх неудачи → торможение генитальных реакций → неудача». Среди психогенных факторов развития СД у пациентов, страдающих ПТСР, встречается действие таких как «вина выжившего» и подсознательный запрет на удовольствие, а также сниженная самооценка, перфекционизм, наличие дихотомического мышления (всё или ничего). Наряду с этими факторами, сексуальные дисфункции при ПТСР определяются более глубокими изменениями самосознания и когнитивной переработки, которые не всегда очевидны при первичном обследовании. Травма нарушает интероцептивную точность, и физиологические проявления возбуждения воспринимаются как угроза, запуская диссоциативное «отключение» от тела – возникает деперсонализация, ощущение «нереальности» происходящего во время близости [9]. Клинически это проявляется внезапной утратой эрекции, отсутствием любрикации, аноргазмией и общим эмоциональным онемением, не позволяющим достичь генитальной реакции даже при субъективном желании. Деформируется система привязанности – формируется тревожно-амбивалентный (секс становится инструментом постоянного подтверждения собственной ценности) либо избегающий паттерн (близость ассоциируется с нарушением границ, поэтому интимность отвергается), что подтверждается данными о влиянии моральной травмы на интимные отношения [10]. Укореняются убеждения «травматической триады»: «Я сломан», «Близость опасна», «Тело предаст». Эти автоматические мысли запускают каскад тревоги и избегания. Согласно концепции «окна толерантности» [11], пациент быстро выходит за границы оптимального диапазона (в гипер- или гиповозбуждение), теряя способность к гибкой регуляции сексуального ответа. Восстановление сексуальной функции без расширения этого окна невозможно. Моральная травма порождает подсознательный запрет на удовольствие, клинически проявляющийся стойкой ангедонией и снижением либидо. Этот механизм клинически реализуется в стойкой ангедонии, резком снижении либидо и оргазмической дисфункции, резистентных к фармакотерапии без проработки морального конфликта [12].

Центральным механизмом возникновения СД при ПТСР является сужение временной перспективы. Ключевым, но часто упускаемым звеном является деформация временной перспективы [13, 14]. ПТСР фиксирует личность на травматическом прошлом, будущее воспринимается как угрожающее и лишенное позитивных целей. Феномен «укороченной временной перспективы» признан диагностическим критерием ПТСР в DSM-5, однако его роль в генезе сексуальных нарушений практически не рассматривается. Исчезает мотивация к восстановлению интимной жизни, блокируется способность получать удовольствие «здесь и сейчас», формируется экзистенциальная фрустрация, снижающая приверженность лечению. Поэтому восстановление протяженной, наполненной позитивными смыслами временной перспективы является не просто дополнительным приемом, а становится обязательной терапевтической мишенью в коррекции сексуальных дисфункций при ПТСР [15].

Важными факторами, которые следует учитывать, являются также коморбидные ПТСР другие психические нарушения. Например, депрессивное расстройство (СД встречаются в 45-93% случаев), при наличии которого ангедония, хроническая усталость и чувство вины блокируют либидо. При тревожном расстройстве СД наблюдается у 33-75% пациентов, в этих случаях могут возникнуть панические атаки при попытке близости, страх потери контроля. При ПТСР СД возникает у 8,4-88,6% пациентов. Характерные для этого расстройства, инсомния и ночные кошмары ведут к истощению, отсутствию энергии для сексуальной активности. Среди органических факторов, способствующих возникновению СД, следует отметить сердечно-сосудистые заболевания, при которых у 50-70% пациентов возникает ЭД; эндокринные нарушения, такие как гипогонадизм (дефицит тестостерона), гиперпролактинемия, сахарный диабет 2-го типа, при котором возникновение ЭД описано у 35-75% [16, 17]; при заболеваниях щитовидной железы, при ожирении и метаболическом синдроме СД наблюдается у 40-70% мужчин [18].

Важным фактором, влияющим на возникновение СД, является побочное влияние фармакотерапии (ятрогенный фактор). Лечение селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС) вызывает такие нарушения у 70% пациентов, типичными антипсихотиками – в 30-60% случаев, атипичными – в 40-50%. Нарушения сексуальной функции также могут вызвать антигипертензивные препараты (диуретики, бета-адреноблокаторы, центральные симпатолитики и др.) (10-30%), оральные контрацептивы (10-30%). Фактором возникновения и усугубления СД является злоупотребление психоактивными веществами (алкоголь, наркотики) – у 40-67% пациентов. Среди партнерских и личностных факторов, влияющих на развитие СД при ПТСР, следует выделить эмоциональную отстраненность, потерю доверия и частые конфликты в паре, а также тревожно-мнительные, психастенические черты характера в качестве предиспозиции, а также неадекватные сексуальные установки, неосознаваемую враждебность к противоположному полу у пациента.

Выделяется два основных клинических варианта развития СД у пациентов с ПТСР:

1) с преобладанием тревожно-депрессивной фиксации – страх неудачи, ипохондрическая фиксация на сексуальной сфере, формирование коитофобии. Присоединяются снижение либидо и ускоренная эякуляция;
2) с преобладанием партнерского конфликта – взаимные обвинения, снижение сексуальной привлекательности партнера, дисгамия, вторичное снижение генитальных реакций.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОСНОВНЫХ ФОРМ СЕКСУАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ПТСР

Снижение или утрата сексуального влечения (F52.0). Характерно: отсутствие спонтанных сексуальных мыслей, избегание интимных ситуаций, чувство «эмоционального онемения», связь с депрессивной ангедонией. При ПТСР нередко наблюдается страх проявления агрессии в интимной близости.

Сексуальное отвращение (F52.1). Половой акт вызывает сильные негативные эмоции, вплоть до вегетативных кризов (тошнота, тремор). Триггерами служат позы, запахи, звуки, ассоциирующиеся с травмирующей обстановкой. Часто сопровождается флешбеками и диссоциацией.

Повышенное половое влечение (гиперсексуальность) (F52.7). Парадоксальная форма, которая может выступать как компенсаторный механизм: подавление травматических воспоминаний через интенсивные ощущения, доказательство жизнеспособности, восстановление чувства контроля. Однако гиперсексуальность у пациентов с ПТСР часто принимает рискованные формы – беспорядочные связи без защиты, предпочтение жестких, доминирующих сценариев, механическое выполнение сексуальных действий без эмоциональной вовлеченности.

Отсутствие генитальной реакции (эректильная дисфункция у мужчин, отсутствие вагинальной смазки у женщин) (F52.2). Основным диагностическим признаком психогенной природы является сохранность спонтанных эрекций во сне или при мастурбации, но их утрата в ситуации партнерской близости. При ПТСР характерны: флешбеки с резкой потерей эрекции, страх потери контроля, «синдром тревожного ожидания». Как отмечают Othmene и соавт. (2025), у пациентов с ПТСР и эректильной дисфункцией часто наблюдается парадоксальное сочетание сохранных ночных эрекций с полной невозможностью достичь эрекции в партнерском контексте, что прямо указывает на психогенный генез нарушения [3].

Оргазмическая дисфункция (F52.3). Отсутствие или значительная задержка оргазма. Связана с диссоциативными эпизодами во время секса, чувством вины за удовольствие («я не заслуживаю»), неспособностью расслабиться, отпустить контроль, побочным эффектом СИОЗС. В исследовании J. Weiss и соавт. у 5,2% женщин с ПТСР вследствие сексуального насилия в детстве диагностировано оргазмическое расстройство [19].

Преждевременная эякуляция (F52.4). Причины: подсознательное стремление быстро завершить половой акт из-за ассоциации секса с опасностью; хроническое гипервозбуждение при ПТСР; дизритмия половой жизни из-за нерегулянрного графика работы, длительных командировок, джетлагов; астенический синдром после черепно-мозговых травм.

Вагинизм (F52.5) и диспареуния (F52.6). У женщин с ПТСР (особенно после сексуального насилия) вагинизм возникает как условно-рефлекторная защита. Спазм мышц влагалища делает имиссию невозможной или крайне болезненной. Согласно исследованию J. Weiss и соавт. у 11,8% женщин с ПТСР диагностировано генитально-тазовое болевое/пенетрационное расстройство [19]. Диспареуния усиливается при флешбеках, связанных с травмирующей обстановкой.

Компульсивное поведение (F52.8). Компульсивная мастурбация рассматривается как форма зависимого поведения: снятие внутреннего напряжения, подавление тревоги, чувства фрустрации. Формируется порочный круг: мастурбация → временное облегчение → чувство вины → новый всплеск негативных эмоций. Это может приводить к снижению интереса к партнерскому сексу и вторичной ЭД.

Семейно-сексуальная (парная) дисгармония. Не является отдельным диагнозом, но постоянно сопутствует СД при ПТСР. Выделены три варианта формирования дисгармоничных отношений:

  1. Травма → эмоциональное оцепенение → дистанция с парт-нером.
  2. Сексуальные неудачи → чувство неполноценности → избегание контактов.
  3. Накопление обид → конфликты → алкоголизация/компульсивное поведение → ухудшение отношений.

По данным K. Ahmadi и соавт. (2006), 45,5% ветеранов с ПТСР были не удовлетворены своими брачными и сексуальными отношениями. В систематическом обзоре I. L. Bentsen и соавт. подчеркивается, что сексуальная дисфункция при ПТСР почти всегда вторично ухудшает партнерскую коммуникацию, формируя порочный круг, который поддерживает оба расстройства [1, 4].

ДИАГНОСТИКА

Нами предложен двухэтапный диагностический алгоритм в виде четкой, практико-ориентированной системы, позволяющей преодолеть гиподиагностику СД у пациентов с ПТСР [20]. Первый этап – скрининг. Проводится психиатрами, психотерапевтами, наркологами, медицинскими психологами при любом обращении участника боевых действий или члена его семьи. Используются краткие версии опросников СФЖ (сексуальная формула женская) и СФМ (мужская) [21, 22]. Скрининг обязателен при первичной специализированной и специализированной медицинской помощи. Второй этап диагностики включает консультацию сексолога с детальным сбором объективного и субъективного анамнеза (сведений о психосексуальном развитии, семейно-брачном анамнезе, динамике СД), а также использованием полных версий СФМ/СФЖ, опросника сексуальной удовлетворенности Л. Берг-Кросс (оценка партнерских отношений). На этом этапе проводится физикальное и неврологическое обследования с измерением кримастерных, бульбокавернозных и других рефлексов. Выполняется лабораторное исследование гормонального профиля (лютеинизирующий гормон, фолликулостимулирующий гормон, пролактин, тестостерон, эстрадиол, тиреоидные гормоны). При необходимости в диагностике используются инструментальные методы исследования – допплерография сосудов полового члена (при подозрении на сосудистую ЭД), ультразвуковое исследование органов малого таза, электроэнцефалография, реоэнцефалография, магнитно-резонансная томография (по показаниям). Особое внимание уделяется выявлению тревожно-мнительных и психастенических черт как факторов предиспозиции. Важным является оценка половой конституции (шкала векторного определения для мужчин и модифицированный вариант для женщин) [23]. Слабая половая конституция является фактором, снижающим резистентность к стрессу: даже незначительное негативное воздействие может вызвать стойкую СД. При проведении дифференциальной диагностики, помимо стандартного исключения органических причин, необходимо учитывать следующие нюансы: при ПТСР СД необходимо отграничивать от генерализованной ангедонии депрессивного расстройства (при ПТСР она чаще парциальна), от панических атак с соматической катастрофизацией (при ПТСР – флешбеки и избегание триггеров), а также от первичных СД, не имеющих четкой связи с травмой. Негативное влияние фармакотерапии в виде нежелательных лекарственных реакций при назначении СИОЗС и психоактивных лекарственных препаратов можно предотвратить путем тщательного сбора лекарственного анамнеза. В сложных случаях (ожирение, подозрение на апноэ сна) показана полисомнография, так как ночная гипоксия самостоятельно индуцирует эректильную дисфункцию [24]. Необходимо отграничение от депрессивных и тревожных расстройств: при большом депрессивном расстройстве снижение либидо и ангедония носят генерализованный характер, сопровождаются витальной тоской и суточными ритмами. При ПТСР ангедония чаще парциальна: эмоциональное онемение в интимной сфере может соседствовать с сохранной способностью испытывать удовольствие от экстремальных или профессиональных занятий. При паническом расстройстве сексуальная активность провоцирует вегетативные кризы с катастрофизацией соматических ощущений («я умираю»), а не флешбеки травматического содержания. При генерализованном тревожном расстройстве сексуальные трудности возникают на фоне хронического напряжения, но отсутствуют характерные для ПТСР избегание травматических триггеров и сужение временной перспективы.

ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Лечение СД у пациентов с ПТСР должно быть этапным, комплексным и персонализированным. Выделяется три этапа [20]:

  1. Первый этап: формирование правильного представления о норме, коррекция масштаба переживаний, сексуальная ресоциализация, смягчение партнерских конфликтов. Используются психообразовательные беседы, рациональная психотерапия.
  2. Второй этап: воздействие на основные патогенетические механизмы – редукция психопатологической симптоматики (фармакотерапия) и целенаправленная психотерапия.
  3. Третий этап: реадаптация отношений в паре, профилактика рецидивов.

В лечении СД у лиц с ПТСР основным методом является психотерапия. Фармакотерапия играет вспомогательную роль. Среди основных методов психотерапии следует отметить когнитивно-поведенческую терапию (КПТ), мишенями которой являются катастрофизация сексуальной неудачи, негативные установки («секс – это опасно»), избегающее поведение. Используются техники когнитивной реструктуризации, поведенческие эксперименты (сенсорно-фокусированные упражнения), экспозиция с предотвращением реакции, тренинг коммуникации в паре. Курс составляет 10-20 сессий. Другим эффективным методом психотерапии является ДПДГ (EMDR) (десенсибилизация и переработка движениями глаз). Он особенно эффективен при ПТСР – отмечается редукция симптоматики в 70-80% случаев. В контексте СД этот метод позволяет переработать травматические воспоминания, связанные с травматизацией, которые являются триггерами сексуальной дисфункции (звуки, запахи, тактильные ощущения). Также используется для коррекции негативных установок («я не заслуживаю близости», «секс – это насилие»). Стандартный протокол EMDR может быть адаптирован для работы с компульсивным поведением. В терапии также используется методика эриксоновского гипноза. Мягкий недирективный метод, особенно показан при сопротивлении терапии. Метафоры и косвенные внушения позволяют обойти защитные механизмы, снизить тревогу, переработать травму без прямого погружения. Используется для рефрейминга восприятия сексуальности («близость – это безопасная гавань»). Гештальт-терапия с фокусом на «здесь и сейчас» способствует восстановлению осознанности тела, завершению незавершенных гештальтов (непрожитое горе, подавленный гнев). Техники «пустой стул», диалог с частями личности, телесное сканирование помогают преодолеть диссоциацию и эмоциональное онемение. Интегративная психотерапия функциональных сексуальных расстройств включает упражнения для домашнего выполнения, такие как чувственное фокусирование – взаимные прикосновения без цели достижения оргазма, снижающие тревогу; техника «мнимого запрета» – временный запрет на проникновение, с разрешением исключительно ласк; парадоксальная интенция – «попробуйте не возбудиться», что снимает страх неудачи; техники «стоп-старт» и «сжатие» для тренировки контроля эякуляции. Семейная (парная) терапия является обязательным компонентом, так как СД при ПТСР почти всегда разрушают отношения. Ее этапами являются последовательное установление сотрудничества, идентификация проблемы, трансформация восприятия (например, поведение партнера интерпретируется как проявление заботы, а не отвержения), формирование устойчивой модели. Комбинирование индивидуальной и парной терапии обеспечивает стабильное улучшение у 60-80% пациентов.

Все описанные психотерапевтические подходы (КПТ, EMDR, гештальт-терапия, чувственное фокусирование, семейная терапия) сохраняют свою значимость в комплексном лечении, однако их эффективность существенно возрастает при интеграции с целенаправленной работой по восстановлению временной перспективы [13, 14]. Ниже детально представлен протокол, который может быть встроен в любую из модальностей или использоваться как самостоятельный модуль.

Диагностический этап включает использование «Опросника временной перспективы Филиппа Зимбардо Ф. Зимбардо» (Zimbardo Time Perspective Inventory, ZTPI) [13] с фокусом на шкалы «негативное прошлое» и «фаталистическое настоящее». Дополнительно проводится структурированное интервью. Также пациента просят гипотетически описать свою сексуальную жизнь через 1 год, 5 и 10 лет. Отсутствие позитивных образов является прямой мишенью для психотерапии. Техника «Линия жизни за пределами травмы»: пациент рисует линию жизни, делит ее травматическим событием. Отрезок «после» обычно обрывается или заполнен мрачными символами. Терапевт направляет реконструкцию перспективы: на отрезке «до» выделяются ресурсные сексуальные воспоминания, вытесненные травмой; линия будущего продлевается минимум на 15-20 лет и с помощью направляющих вопросов наполняется конкретными позитивными образами (сексуальное здоровье, семейное счастье). Выстраивается мост от ресурсных воспоминаний к будущим целям, подчеркивающий преемственность личности. Техника «Письмо из будущего»: пациент, заглядывая в будущее, пишет письмо себе от своего лица, детально описывая восстановленную интимную жизнь, чувство безопасности и радости. Письмо зачитывается на сессии и перечитывается самостоятельно, создавая эмоциональный противовес пессимистическим установкам. Постановка целей на временной линии включает совместно формулируемые конкретные, измеримые и распределенные во времени цели, которые визуально привязываются к точкам на линии будущего. Восстановление гедонистического настоящего: параллельно применяются техники осознанности (mindfulness) в рамках модифицированного чувственного фокусирования. Пациент учится замечать нейтральные и приятные телесные ощущения, не форсируя генитальную стимуляцию. Это разрывает цикл «прошлое поглощает настоящее» [25]. Интеграция с другими модальностями заключается, например, в следующем. В EMDR ресурсный образ себя из будущего используется как позитивный рестимулятор на фазе инсталляции [26]; в КПТ временные цели становятся основой поведенческих экспериментов [27]; в семейной терапии партнеры совместно рисуют «линию будущего пары». При успешной коррекции снижаются показатели по шкале «негативное прошлое», появляются позитивные сценарии интимной жизни, усиливается мотивация и объективно улучшается сексуальная функция. Восстановленная временная перспектива служит надежным предиктором устойчивости результата [13, 14].

Фармакотерапия у пациентов с СД, страдающих ПТСР, проводится с осторожностью, с учетом потенциального негативного влияния на сексуальную функцию. Как подчеркивают T. Herder и соавт. [8], при выборе психофармакотерапии у пациентов с ПТСР необходимо избегать препаратов с доказанным СД-индуцирующим действием, отдавая предпочтение антидепрессантам с нейтральным профилем (агомелатин, вортиоксетин) [5]. Принципами фармакотерапии является использование малых и средних терапевтических доз. При наличии депрессии и тревоги предпочтение отдается антидепрессантам с отсутствием негативного или минимальным влиянием на сексуальную функцию (тразодон, агомелатин, вортиоксетин, миртазапин). При необходимости назначения СИОЗС следует проводить мониторинг СД с добавлением «антидотов» (буспирон, тразодон) при необходимости. При подтвержденном гипогонадизме проводится заместительная гормональная терапия андрогенами. Назначение ингибиторов фосфодиэстеразы типа 5 (силденафил, тадалафил) является методом симптоматического лечения ЭД. Их следует использовать с осторожностью при сердечно-сосудистой патологии, противопоказаны при приеме нитратов. Пациентам с астеническим синдромом могут быть назначены адаптогены, ноотропы и витамины.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

  1. Сексуальные нарушения при ПТСР являются не изолированным симптомом, а интегральным маркером тяжелой посттравматической дезадаптации. Их распространенность достигает 88,6%, что в разы превышает популяционные показатели. ПТСР входит в тройку психических расстройств, наиболее часто ассоциированных с СД, уступая только большой депрессии и генерализованному тревожному расстройству [5, 8].
  2. Этиопатогенез СД при ПТСР носит полифакторный характер с доминированием психогенных механизмов (флешбеки, диссоциация, тревожное ожидание неудачи, вина выжившего), однако всегда необходимо учитывать органические, эндокринные, ятрогенные и партнерские факторы.
  3. Выделение двух основных клинических вариантов (тревожно-депрессивная фиксация на неудаче и партнерский конфликт) позволяет дифференцированно подходить к терапии.
  4. Предложенная двухэтапная диагностическая система (скрининг с помощью кратких версий СФМ/СФЖ с последующим углубленным сексологическим, лабораторным и инструментальным обследованием) решает проблему гиподиагностики и может быть внедрена в рутинную практику специалистов, оказывающих помощь при сексуальных нарушениях.
  5. Лечебно-реабилитационные мероприятия должны быть этапными, с ведущей ролью психотерапии (КПТ, EMDR, гештальт-терапия, интегративная секс-терапия, семейная терапия) при интеграции данных модальностей с целенаправленной работой по восстановлению временной перспективы и вспомогательной фармакотерапией, назначаемой с минимизацией негативного влияния на сексуальную функцию.
  6. Восстановление сексуального здоровья невозможно без гармонизации партнерских отношений и сексуальной ресоциализации. Игнорирование сексуального аспекта реабилитации ведет к хронификации ПТСР, росту разводов, алкоголизации и суицидальному риску.

Таким образом, интеграция сексологической помощи в систему комплексной реабилитации пациентов с ПТСР является неотъемлемым условием успешного восстановления качества жизни пациентов и членов их семей. На основании материалов настоящего исследования авторы предлагают применять вышеприведенный алгоритм ведения пациентов с ПТСР, страдающими СД, с помощью которого врач может выявить данное нарушение и провести терапевтические мероприятия, что позволит повысить качество жизни пациентов с ПТСР и их приверженность к лечению.

Этическое утверждение и информированное согласие
Проведенное исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии имени В. П. Сербского» (протокол № 49/3 от 22.12.2025). Все больные давали информированное согласие на участие в исследовании.
Ethical approval and consent for publication
The study was approved by the local Ethics Committee of the V. P. Serbsky National Medical Research Center for Psychiatry and Narcology (Protocol No. 49/3 dated 12/22/2025). All patients gave informed consent to participate in the study.

Работа выполнена в рамках Государственного задания Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии имени В. П. Сербского» Министерства здравоохранения Российской Федерации «Разработка клинико-патогенетической модели и диагностического модуля расстройств тревожно-депрессивного спектра у пациентов с хронической патологией».
The work was performed within the framework of the State assignment of the Federal State Budgetary Institution «National Medical Research Center of Psychiatry and Narcology named after V. P. Serbsky» of the Ministry of Health of the Russian Federation, «Development of a clinical and pathogenetic model and diagnostic module of anxiety-depressive spectrum disorders in patients with chronic pathology».

Вклад авторов:
Все авторы внесли существенный вклад в подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.
Концепция статьи — Ягубов М. И., Айриянц И. Р., Добаева Н. В., Ахапкин Р. В.
Концепция и дизайн исследования — Ягубов М. И., Айриянц И. Р., Добаева Н. В., Ахапкин Р. В.
Написание текста — Ягубов М. И., Айриянц И. Р., Добаева Н. В., Алексеева Г. Н.
Сбор и обработка материала — Ягубов М. И., Айриянц И. Р., Добаева Н. В., Ахапкин Р. В.
Анализ материала — Ягубов М. И., Айриянц И. Р., Добаева Н. В.
Редактирование — Ягубов М. И.
Утверждение окончательного варианта статьи — Ягубов М. И., Ахапкин Р. В.

Contribution of authors:
Concept of the article — Yagubov M. I., Ayriyants I. R., Dobaeva N. V., Akhapkin R. V.
Study concept and design — Yagubov M. I., Ayriyants I. R., Dobaeva N. V., Akhapkin R. V.
Text development — Yagubov M. I., Ayriyants I. R., Dobaeva N. V., Alekseeva G. N.
Collection and processing of material — Yagubov M. I., Ayriyants I. R., Dobaeva N. V., Alekseeva G. N.
Material analysis — Yagubov M. I., Ayriyants I. R., Dobaeva N. V.
Editing — Yagubov M. I.
Approval of the final version of the article — Yagubov M. I., Akhapkin R. V.

Литература/References

  1. Bentsen I. L., Giraldi A. G. E., Kristensen E., Andersen H. S. Systematic review of sexual dysfunction among veterans with post-traumatic stress disorder. Sexual Medicine Reviews. 2015; 3 (2): 78-87. DOI: 10.1002/smrj.47.
  2. Cosgrove D. J., Gordon Z., Bernie J. E., Hami S., Montoya D., Stein M. B., Monga M. Sexual dysfunction in combat veterans with post-traumatic stress disorder. Urology. 2002; 60 (5): 881-884. DOI: 10.1016/S0090-4295(02)01899-X. PMID: 12429318.
  3. Ben Othmene Y., Baatout A., Kabtni W., Kefi K., Eddif S., Kefi H., Oumaya A. Erectile dysfunction in veterans with post-traumatic stress disorder. European Psychiatry. 2025; 41: S535-S536.
  4. Ahmadi K., Fathi-Ashtiani A., Zareir A., Arabnia A., Amiri M. Sexual dysfunctions and marital adjustment in veterans with PTSD. Archives of Medical Science. 2006; 2 (4): 280-285.
  5. Protuđer M., Stevanović A., Letica-Crepulja M. Sexual dysfunctions among veterans with and without PTSD. Healthcare (Basel). 2023; 11 (13): 1861. DOI: 10.3390/healthcare11131861. PMID: 37444696. PMCID: PMC10340479.
  6. Kotler M., Cohen H., Aizenberg D., Matar M., Loewenthal U., Kaplan Z., Miodownik H., Zemishlany Z. Sexual dysfunction in male posttraumatic stress disorder patients. Psychotherapy and Psychosomatics. 2000; 69 (6): 309-315. DOI: 10.1159/000012413. PMID: 11070443.
  7. Bird E. R., Piccirillo M., Garcia N., Blais R., Campbell S. Relationship between posttraumatic stress disorder and sexual difficulties: A systematic review of veterans and military personnel. The Journal of Sexual Medicine. 2021; 18 (8): 1398-1426. DOI: 10.1016/j.jsxm.2021.05.011. PMID: 34257052.
  8. Herder T., Spoelstra S. K., Peters A. W. M., Knegtering H. Sexual dysfunction related to psychiatric disorders: a systematic review. J Sex Med. 2023; 20 (7): 965-976. DOI: 10.1093/jsxmed/qdad074. PMID: 37279603.
  9. Yehuda R., Lehrner A., Rosenbaum T. Y. PTSD and sexual dysfunction in men and women. J Sex Med. 2015; 12 (5): 1107-1119. DOI: 10.1111/jsm.12856. PMID: 25847589.
  10. Nichter B., Hill M. L., Maguen S., Norman S. B., Fischer I. C., Pietrzak R. H. Health and psychiatric impairment associated with moral injury, military sexual trauma, and their co-occurrence in U.S. combat veterans. J. Psychosom. Res.2024; 179: Article 111617. DOI: 10.1016/j.jpsychores.2024.111617. PMID: 38377953.
  11. Siegel D. J. The Developing Mind: How Relationships and the Brain Interact to Shape Who We Are. 2nd ed., New York: Guilford Press, 2012. 506 p. ISBN: 978-1-4625-03902.
  12. Aigboje H. M., Inuwa D. J. Deployment experiences, moral injury and posttraumatic stress disorder as predictors of sexual performance problems among Nigerian army veterans. IFE Psychologia. 2024; 32 (1): 22-29. DOI: 10.4314/ifep.v32i1.
  13. Zimbardo P. G., Boyd J. N. Putting time in perspective: A valid, reliable individual-differences metric. J. Pers. Soc. Psychol. 1999; 77 (6): 1271-1288. DOI: 10.1037/0022-3514.77.6.1271. PMID: 10626371.
  14. Zimbardo P. G., Sword R. M., Sword R. K. M. The Time Cure: Overcoming PTSD with the New Psychology of Time Perspective Therapy. San Francisco: Jossey-Bass, 2012. 310 p. ISBN: 978-1-118-20567-9.
  15. Yu Q., Li Z., Xie C., Zhang X. Intervention effect of Zimbardo time perspective therapy combined with mindfulness training on emotional symptoms, sleep quality, and biological mechanisms in patients with post-traumatic stress disorder. J. Bengbu Med. Univ. 2025; 50 (7): 946-951. DOI: 10.13898/j.cnki.issn.2097-5252.2025.07.019.
  16. Мамедгасанов Р. М., Мехтиев Т. В. Возрастной андрогенный дефицит и эректильная дисфункция у мужчин репродуктивного возраста с сахарным диабетом 2-го типа. Проблемы эндокринологии. 2013; 59 (1): 3-7. / Mamedgasanov R. M., Mekhtiev T. V. Age-related androgen deficiency and erectile dysfunction in men of the reproductive age presenting with type 2 diabetes mellitus. Problemy endokrinologii. 2013; 59 (1): 3-7. (In Russ.)
  17. Yuan S., Larsson S. C. An atlas on risk factors for type 2 diabetes: a wide-angled Mendelian randomisation study. Diabetologia. 2020; 63 (11): 2359-2371. DOI: 10.1007/s00125-020-05253-x. Epub 2020 Sep 8. PMID: 32895727; PMCID: PMC7527357.
  18. Шкодкин С. В., Полищук А. В., Чирков С. В., Хусейнзода А. Ф., Абед Альфаттах Зубаиди М. З. Эректильная и микционная дисфункции при метаболическом синдроме. Вестник урологии. 2021; 9 (1): 80-86. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/erektilnaya-i-miktsionnaya-disfunktsii-pri-metabolicheskom-sindrome (дата обращения: 16.04.2026). DOI: 10.21886/2308-6424-2021-9-1-80-86. / Shkodkin S. V., Polischuk A. V., Chirkov S. V., Khuseinzoda A. F., Abed Alfattakh Zubaidi M. Z. Erectile dysfunction and micturition disorders in patients with metabolic syndrome. Vestnik urologii. 2021; 9 (1): 80-86. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/erektilnaya-i-miktsionnaya-disfunktsii-pri-metabolicheskom-sindrome (Assessed: 16.04.2026). (In Russ.) DOI: 10.21886/2308-6424-2021-9-1-80-86.
  19. Weiss J., Steil R., Priebe K., Lindauer P., Kleindienst N., Fydrich T., Müller-Engelmann M. Sexual dysfunctions in women with posttraumatic stress disorder following childhood sexual abuse: Prevalence rates according to DSM-5 and clinical correlates. Archives of Sexual Behavior. 2023; 52: 3365-3378. DOI: 10.1007/s10508-023-02652-0. PMID: 37430176. PMCID: PMC10703738.
  20. Шпорт С. В., Ягубов М. И., Добаева Н. В., Айриянц И. Р., Алексеева Г. Н. Медико-психологическая реабилитация участников боевых действий (психосексуальный аспект): практическое пособие. М., 2026. 65 с. / Shport S. V., Yagubov M. I., Dobaeva N. V., Airiyants I. R., Alekseeva G. N. Medical and psychological rehabilitation of combatants (psychosexual aspect): (Practical Guide). M.: 2026. P. 65. (In Russ.)
  21. Ягубов М. И., Кан И. Ю., Добаева Н. В., Айриянц И. Р. Модифицированная методика оценки сексуальной функции у женщин. Лечащий Врач. 2025; 7-8 (28): 57-63. DOI: 10.51793/OS.2025.28.8.009. / Yagubov M. I., Kan I. Yu., Dobayeva N. V., Ayriyants I. R. A modified method for assessing sexual function in women Lechaschi Vrach. 2025; 7-8 (28): 57-63. https://doi.org/10.51793/OS.2025.28.8.009 (In Russ.)
  22. Ягубов М. И., Кан И. Ю., Добаева Н. В., Айриянц И. Р. Модифицированная методика оценки сексуальной функции у мужчин. Лечащий Врач. 2025; 4 (28): 42-48. https://doi.org/10.51793/OS.2025.28.4.006. DOI: 10.51793/OS.2025.28.4.006. / Yagubov M. I., Kan I. Yu., Dobaeva N. V., Airiyants I. R. A modified method for assessing sexual function in men. Lechaschi Vrach. 2025; 4 (28): 42-48. (In Russ.) https://doi.org/10.51793/OS.2025.28.4.006. DOI: 10.51793/OS.2025.28.4.006.
  23. Ягубов М. И., Добаева Н. В., Айриянц И. Р. Разработка и валидация модифицированного опросника векторной оценки половой конституции у женщин. Лечащий Врач. 2026; 6 (29): 50-56. https://doi.org/10.51793/OS.2026.29.6.007. / Yagubov M. I., Dobaeva N. V., Airiyants I. R. Development and validation of a modified questionnaire for vector assessment of female sexual constitution. Lechaschi Vrach. 2026; 6 (29): 50-56. (In Russ.) https://doi.org/10.51793/OS.2026.29.6.007.
  24. Hoge C. W., Castro C. A., Messer S. C., McGurk D., Cotting D. I., Koffman R. L. Combat duty in Iraq and Afghanistan, mental health problems, and barriers to care. N. Engl. J. Med. 2004; 351 (1): 13-22. DOI: 10.1056/NEJMoa040603. PMID: 15229303.
  25. Van der Kolk B. A. The Body Keeps the Score: Brain, Mind, and Body in the Healing of Trauma. New York: Viking, 2014. 464 p. ISBN: 978-0-14-312774-1.
  26. Isola E., Maccarrone B. EMDR and Sexual Disorders: A Practitioner’s Guide to Treating Sexual Trauma and Dysfunction. London: Routledge, 2025. 210 p. ISBN: 978-1-032-69356-8.
  27. Galovski T. E., Blain L. M., Mott J. M., Elwood L. S., Houle T. Manualized therapy for PTSD: flexing the structure of cognitive processing therapy. J. Consult. Clin. Psychol. 2012; 80 (6): 968-981. DOI: 10.1037/a0030600. PMID: 23106365.

М. И. Ягубов1
Н. В. Добаева2
И. Р. Айриянц3
Г. Н. Алексеева4
Р. В. Ахапкин5

1 Московский научно-исследовательский институт психиатрии, Москва, Россия, yaguobov@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-8266-0429, eLibrary SPIN: 1038-6946
2 Московский научно-исследовательский институт психиатрии, Москва, Россия, dona19@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-1350-2021, eLibrary SPIN: 5006-1356
3 Московский научно-исследовательский институт психиатрии, Москва, Россия, nira69@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-0370-2505, eLibrary SPIN: 1033-4175
4 Московский научно-исследовательский институт психиатрии, Москва, Россия, alekseevagalja@yandex.ru, https://orcid.org/0009-0008-9763-3467, eLibrary SPIN: 8407-5970, AutororID: 641733
5 Московский научно-исследовательский институт психиатрии, Москва, Россия, akhapkin.r@serbsky.ru, https://orcid.org/0000-0002-7045-0547, eLibrary SPIN-код: 9966-0084, AuthorID: 264460, Scopus Author ID: 59410939800

Сведения об авторах:

Ягубов Михаил Ибрагимович, д.м.н., руководитель отделения сексологии, Московский научно-исследовательский институт психиатрии – филиал Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии имени В. П. Сербского» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Россия, 107076, Москва, ул. Потешная, 3, к. 10; yaguobov@mail.ru

Добаева Наида Владимировна, к.м.н. научный сотрудник отделения сексологии, Московский научно-исследовательский институт психиатрии – филиал Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии имени В. П. Сербского» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Россия, 107076, Москва, ул. Потешная, 3, к. 10; dona19@mail.ru

Айриянц Ирина Рудольфовна, к.м.н., научный сотрудник отделения сексологии, Московский научно-исследовательский институт психиатрии – филиал Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии имени В. П. Сербского» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Россия, 107076, Москва, ул. Потешная, 3, к. 10; nira69@mail.ru

Алексеева Галина Николаевна, младший научный сотрудник отделения сексологии отдела трансдисциплинарных исследований, Московский научно-исследовательский институт психиатрии – филиал Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии имени В. П. Сербского» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Россия, 107076, Москва, ул. Потешная, 3, к. 10; alekseevagalja@yandex.ru

Ахапкин Роман Витальевич, директор, Московский научно-исследовательский институт психиатрии – филиал Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии имени В. П. Сербского» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Россия, 107076, Москва, ул. Потешная, 3, к. 10; akhapkin.r@serbsky.ru

Information about the authors:

Mikhail I. Yagubov, Dr. of Sci. (Med.), Head of the Department of Sexology, Moscow Research Institute of Psychiatry, a branch of the Federal State Budgetary Institution V. P. Serbsky National Medical Research Center for Psychiatry and Narcology of the Ministry of Health of the Russian Federation; 3 b. 10 Poteshnaya str., Moscow, 107076, Russia; yaguobov@mail.ru

Naida V. Dobaeva, Cand. of Sci. (Med.), Researcher of the Department of Sexology, Moscow Research Institute of Psychiatry, a branch of the Federal State Budgetary Institution V. P. Serbsky National Medical Research Center for Psychiatry and Narcology of the Ministry of Health of the Russian Federation; 3 b. 10 Poteshnaya str., Moscow, 107076, Russia; dona19@mail.ru

Irina R. Ayriyants, Cand. of Sci. (Med.), Researcher of the Department of Sexology, Moscow Research Institute of Psychiatry, a branch of the Federal State Budgetary Institution V. P. Serbsky National Medical Research Center for Psychiatry and Narcology of the Ministry of Health of the Russian Federation; 3 b. 10 Poteshnaya str., Moscow, 107076, Russia; nira69@mail.ru

Galina N. Alekseeva, Junior Researcher of the Department of Sexology, Division of Transdisciplinary Research, Moscow Research Institute of Psychiatry, a branch of the Federal State Budgetary Institution V. P. Serbsky National Medical Research Center for Psychiatry and Narcology of the Ministry of Health of the Russian Federation; 3 b. 10 Poteshnaya str., Moscow, 107076, Russia; alekseevagalja@yandex.ru

Roman V. Akhapkin, Direktor, Moscow Research Institute of Psychiatry, a branch of the Federal State Budgetary Institution V. P. Serbsky National Medical Research Center for Psychiatry and Narcology of the Ministry of Health of the Russian Federation; 3 b. 10 Poteshnaya str., Moscow, 107076, Russia; akhapkin.r@serbsky.ru

Сексуальные нарушения у лиц с посттравматическим стрессовым расстройством/ М. И. Ягубов, Н. В. Добаева, И. Р. Айриянц, Г. Н. Алексеева, Р. В. Ахапкин
Для цитирования: Ягубов М. И., Добаева Н. В., Айриянц И. Р., Алексеева Г. Н., Ахапкин Р. В. Сексуальные нарушения у лиц с посттравматическим стрессовым расстройством. Лечащий Врач. 2026; 10 (29): 38-45. https://doi.org/10.51793/OS.2026.29.10.004
Теги: травматический стресс, тревога, сексуальные нарушения, психотерапия

Реклама
Политика конфиденциальности и Условия использования Google