Маски гепатита Е: анализ кли��ических случаев в Тверской области и пересмотр диагностической настороженности

Резюме
Цель работы. Проанализировать современные эпидемиологические и клинические особенности вирусного гепатита Е (HEV), а также оценить тенденции заболеваемости и проблемы диагностики HEV-инфекции в Российской Федерации.
Материал и методы. Проведен анализ научных публикаций и эпидемиологических данных о вирусном гепатите Е, включая сведения о зарегистрированной заболеваемости в Российской Федерации за 2019-2025 гг. Рассмотрены данные сероэпидемио-логических исследований, а также опубликованные материалы о клиническом течении и факторах риска HEV-инфекции.
Результаты. Установлено, что в последние годы наблюдается изменение эпидемиологических особенностей вирусного гепатита Е. Если ранее заболевание рассматривалось преимущественно как эндемичная инфекция стран с тропическим и субтропическим климатом, то в настоящее время в Европе, Северной Америке и Российской Федерации все чаще регистрируются аутохтонные случаи заболевания, не связанные с поездками в эндемичные регионы. В экономически развитых странах ведущую роль в передаче инфекции играет зоонозный механизм, связанный с употреблением недостаточно термически обработанных продуктов животного происхождения, прежде всего свинины и мяса диких животных. Основными резервуарами вируса являются домашние и дикие свиньи и кабаны. Анализ эпидемиологических данных Российской Федерации за 2019-2025 гг. показал снижение числа зарегистрированных случаев в 2020-2021 гг., что, вероятно, связано с пандемией новой коронавирусной инфекции и ограничением мобильности населения. С 2022 года отмечается постепенный рост заболеваемости, что может быть обусловлено восстановлением миграционных процессов и расширением лабораторной диагностики HEV-инфекции. Сероэпидемиологические исследования демонстрируют существенное несоответствие между официально регистрируемой заболеваемостью и реальной распространенностью инфекции. Антитела к вирусу гепатита Е выявляются в среднем у 9,7% населения европейской части Российской Федерации, а в отдельных регионах — до 16,4%. В старших возрастных группах серопозитивность может достигать 28-35%, что свидетельствует о широком распространении бессимптомных форм инфекции. Клиническое течение HEV-инфекции характеризуется полиморфизмом и может варьировать от легких форм до тяжелого гепатита с развитием печеночной недостаточности. Наиболее высокий риск неблагоприятного течения отмечается у пациентов с хроническими заболеваниями печени, иммунодефицитными состояниями и сопутствующей соматической патологией. Дополнительную диагностическую сложность создают неспецифичность клинических проявлений и редкое включение тестирования на anti-HEV IgM и IgG в рутинный алгоритм обследования пациентов с поражением печени.
Заключение. Вирусный гепатит Е представляет собой значимую и недооцененную проблему современной клинической медицины. Наблюдаемая тенденция к увеличению числа аутохтонных случаев и высокая распространенность бессимптомных форм инфекции свидетельствуют о необходимости повышения настороженности врачей. Расширение лабораторной диагностики, включая определение anti-HEV IgM и IgG у пациентов с синдромом цитолиза неясной этиологии, является важным условием своевременного выявления HEV-инфекции.
Конфликт интересов. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

В последние десятилетия инфекционная патология продолжает демонстрировать динамическую трансформацию, связанную как с глобализацией, изменением пищевых привычек населения, миграционными процессами, так и с совершенствованием методов лабораторной диагностики [1, 2]. Одним из наиболее показательных примеров подобной трансформации является вирусный гепатит Е (ВГЕ) – заболевание, которое на протяжении длительного времени рассматривалось преимущественно как инфекция, эндемичная для стран с тропическим и субтропическим климатом [3, 4].

Традиционно ВГЕ ассоциировался с крупными водными вспышками в регионах Азии, Африки и Латинской Америки, где ведущим механизмом передачи являлся фекально-оральный путь через контаминированную питьевую воду [4-6]. В связи с этим в медицинской литературе и клинической практике заболевание длительное время воспринималось как инфекция путешественников, представляющая ограниченный эпидемиологический интерес для стран с высоким уровнем санитарной инфраструктуры [7, 8].

Однако в последние годы наблюдается принципиальное изменение эпидемиологической картины ВГЕ. По данным международных эпидемиологических наблюдений, в Европе, Северной Америке и ряде других экономически развитых регионов фиксируется устойчивый рост числа аутохтонных (местных) случаев заболевания, не связанных с пребыванием в эндемичных странах [7, 9, 10]. Основным фактором передачи в этих условиях становится зоонозный путь инфицирования, прежде всего через употребление недостаточно термически обработанных продуктов животного происхождения, главным образом свинины, субпродуктов и продуктов из дичи [11-13]. Доказано, что значительную роль в циркуляции вируса играют домашние и дикие свиньи, кабаны и некоторые другие виды животных [11, 12].

Параллельно с изменением механизмов передачи происходит трансформация структуры восприимчивого контингента. Если ранее заболевание чаще регистрировалось у молодых людей, посещавших эндемичные регионы, то в настоящее время оно все чаще диагностируется в старших возрастных группах, а также у пациентов с сопутствующими хроническими заболеваниями [7, 14]. Особую клиническую значимость приобретает инфицирование больных с иммунодефицитными состояниями – ИДС (реципиенты трансплантированных органов, пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию, больные ВИЧ-инфекцией), у которых возможно развитие хронической формы HEV-инфекции с прогрессирующим поражением печени [15-17].

Отдельного внимания заслуживает высокая тяжесть течения заболевания у беременных, особенно во втором и третьем триместрах, когда летальность при инфицировании отдельными генотипами вируса может достигать высоких значений [18, 19]. Кроме того, в последние годы все чаще описываются внепеченочные проявления инфекции, включая неврологические осложнения (синдром Гийена – Барре, невралгическая амиотрофия, менингоэнцефалит), что дополнительно усложняет своевременную диагностику [16, 20].

Ключевой проблемой, определяющей актуальность рассматриваемой темы, является выраженная гиподиагностика ВГЕ. Клиническая картина заболевания нередко неспеци-фична и практически не отличается от проявлений других острых вирусных гепатитов или токсико-метаболических поражений печени [21, 22]. В условиях недостаточной клинической настороженности врачей первичного звена и стационаров ВГЕ часто регистрируется под диагнозами «вирусный гепатит неуточненной этиологии», «лекарственное поражение печени», «алкогольная болезнь печени», «холестатический синдром неясного генеза» или «токсический гепатит» [17, 22].

Дополнительным фактором недооценки распространенности HEV-инфекции является ограниченное использование специфической лабораторной диагностики. В рутинной клинической практике при выявлении синдрома цитолиза, как правило, проводится обследование на маркеры вирусных гепатитов A, B и C, тогда как определение антител к вирусу гепатита Е (anti-HEV IgM и IgG), а также выявление РНК вируса методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) назначается значительно реже [14, 16]. Это приводит к недовыявлению случаев заболевания и искажению реальной эпидемиологической картины.

Актуальность проблемы подтверждается также данными региональных эпидемиологических наблюдений. В последние годы в ряде субъектов РФ, включая Тверскую область, отмечается рост выявляемости маркеров ВГЕ среди пациентов как с острыми гепатитами, так и с хроническими заболеваниями печени неясной этиологии. Расширение лабораторной диагностики постепенно выявляет значительную долю ранее нераспознанных случаев заболевания.

Таким образом, совокупность факторов (изменение эпидемиологии инфекции, наличие групп пациентов с высоким риском тяжелого течения, возможность хронизации процесса и выраженная гиподиагностика) определяет высокую научную и практическую значимость проблемы вирусного гепатита Е в современной клинической медицине [7, 14, 21, 22]. В этих условиях перед практикующим врачом стоит задача не только проведения дифференциальной диагностики при уже установленном диагнозе вирусного гепатита, но и включения ВГЕ в алгоритм обязательного обследования пациентов при выявлении синдрома цитолиза неясной этиологии.

Целью настоящей работы является анализ эпидемиологической ситуации по вирусному гепатиту Е на примере Тверской области, а также демонстрация клинического полиморфизма заболевания на основе разбора двух клинических наблюдений. Работа направлена на обоснование необходимости более широкого применения лабораторной диагностики ВГЕ и формирование у практикующих врачей настороженности в отношении данного заболевания у различных категорий пациентов.

Задачи статьи. Проанализировать современные эпидемио-логические данные, характеризующие распространенность вирусного гепатита Е, включая динамику заболеваемости и выявляемости ВГЕ в Тверской области. Определить группы повышенного риска, у которых заболевание может протекать наиболее тяжело или иметь атипичное течение: беременные, пациенты с ИДС (в том числе получающие иммуносупрессивную терапию), хроническими заболеваниями печени, а также пожилого возраста [14, 15, 18]. Описать клинические варианты и маски ВГЕ, при которых заболевание может ошибочно интерпретироваться как лекарственное поражение печени, алкогольная болезнь печени, холестатический синдром неясного генеза, аутоиммунные заболевания печени или внепеченочные неврологические синдромы [20-22]. Систематизировать подходы к лабораторной диагностике, сформулировав практический алгоритм обследования пациентов с синдромом цитолиза, включая показания к определению антител к вирусу гепатита Е (IgM, IgG) и выявлению его РНК [14, 16]. Обсудить современные принципы ведения пациентов с подтвержденным ВГЕ, включая особенности терапии, мониторинга течения заболевания и диспансерного наблюдения, а также продемонстрировать значение своевременной верификации диагноза для профилактики осложнений и хронизации процесса [16, 17, 23].

ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ

На протяжении длительного времени ВГЕ рассматривался клиницистами преимущественно как редкая для РФ инфекция, связанная главным образом с пребыванием в эндемичных регионах Азии, Африки и некоторых стран Латинской Америки [3, 4]. В клинической практике заболевание традиционно ассоциировалось с так называемой инфекцией путешественников, возникающей у возвращающихся из стран с неблагополучной санитарно-гигиенической обстановкой [7]. В связи с этим считалось, что на территории России регистрируются преимущественно единичные завозные случаи заболевания, не оказывающие существенного влияния на общую структуру вирусных гепатитов.

Однако накопленные в последние годы данные молекулярно-эпидемиологических исследований, а также результаты рутинного санитарно-эпидемиологического надзора свидетельствуют о необходимости пересмотра данного представления. Современные исследования подтверждают широкую циркуляцию вируса гепатита Е, прежде всего генотипов 3 и 4, на территории стран Европы, включая РФ [8, 10, 24]. В отличие от классических эпидемических вспышек, характерных для развивающихся стран и обусловленных преимущественно водным путем передачи (генотипы 1 и 2), в экономически развитых регионах инфекция чаще носит спорадический характер и имеет зоонозное происхождение [11, 12].

Установлено, что основными природными резервуарами вируса являются домашние и дикие животные, прежде всего свиньи, кабаны и некоторые виды копытных (например, олени) [11, 13]. Инфицирование человека может происходить при употреблении недостаточно термически обработанного мяса и субпродуктов, а также при профессиональном или бытовом контакте с инфицированными животными [9, 12]. Таким образом, ВГЕ в современных условиях следует рассматривать как зоонозную инфекцию, потенциально распространенную на любой территории, где существуют животноводство и оборот мясной продукции [11].

Следствием изменения эпидемиологической структуры инфекции стало увеличение числа аутохтонных случаев заболевания, то есть возникших у тех, кто не покидал пределы региона своего проживания [7, 10]. Это обстоятельство имеет важное практическое значение, поскольку в клинической практике отсутствие эпидемиологического анамнеза, связанного с поездками в эндемичные регионы, нередко приводит к исключению ВГЕ из диагностического поиска.

Дополнительную сложность представляет неспецифичность клинических проявлений заболевания. В большинстве случаев ВГЕ протекает с клинической картиной острого вирусного гепатита с синдромом цитолиза и холестаза различной степени выраженности [21, 22]. При этом лабораторное обследование традиционно ограничивается определением маркеров вирусных гепатитов A, B и C, тогда как диагностика ВГЕ проводится значительно реже. В результате часть случаев остается нераспознанной и классифицируется как вирусный гепатит неуточненной этиологии или токсическое поражение печени [17].

В последние годы внимание исследователей также привлекают особенности течения ВГЕ у отдельных категорий пациентов. У больных с ИДС (реципиенты трансплантированных органов, пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию, больные ВИЧ-инфекцией) возможно развитие хронической формы ВГЕ, сопровождающейся прогрессирующим фиброзом печени [15, 16]. У беременных заболевание может протекать в тяжелой форме, а в ряде случаев приводить к развитию фульминантной печеночной недостаточности [19, 25]. Кроме того, описаны внепеченочные проявления инфекции, включая неврологические осложнения, что расширяет спектр клинических масок заболевания [20].

В этих условиях особое значение приобретают повышение клинической настороженности врачей разных специальностей в отношении ВГЕ и расширение показаний к лабораторному обследованию пациентов с синдромом цитолиза неясной этиологии [14, 23].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В работе использованы методы анализа, в том числе эпидемиологические данные о ВГЕ, зарегистрированной заболеваемости в РФ за 2019-2025 гг., анализ данных сероэпидемиологических исследований (в т. ч. по уровню серопревалентности – наличию anti HEV IgG и anti HEV IgM). Методы лабораторной диагностики: определение антител к вирусу гепатита Е (аnti HEV IgM и аnti HEV IgG); выявление РНК вируса гепатита Е методом ПЦР. Анализ клинических наблюдений (разбор конкретных клинических случаев ВГЕ). Статистическая обработка данных. А также патологоанатомическое исследование (аутопсия в одном из клинических наблюдений).

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ В ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ: ПРИЗНАКИ ЛОКАЛЬНОЙ ЦИРКУЛЯЦИИ ВИРУСА

Представленные в табл. 1 статистические данные по Тверской области за 2019-2025 гг. представляют значительный интерес для эпидемиологического анализа. Несмотря на относительно небольшое абсолютное число зарегистрированных случаев (12 за 7 лет), важное значение имеет динамика выявляемости заболевания, позволяющая предположить наличие устойчивой циркуляции вируса на территории региона.

Анализ динамики позволяет условно выделить два периода (рис. 1).

Период относительного эпидемиологического затишья (2019-2022 гг). В указанный период регистрировались единичные случаи заболевания (0-1 в год). Подобная картина могла сформировать представление о крайне низкой распространенности инфекции на территории региона. Однако следует учитывать, что в этот период диагностика ВГЕ проводилась ограниченно, а клиническая настороженность врачей в отношении данного заболевания оставалась недостаточной. Это могло приводить к недовыявлению реального числа случаев.

Период активизации выявляемости (2023-2025 гг.). Начиная с 2023 года наблюдается заметное увеличение числа зарегистрированных эпизодов заболевания: 4 случая в 2023 году и по 3 случая в 2024 и 2025 годах. Несмотря на небольшие абсолютные значения, подобная динамика может свидетельствовать о формировании устойчивой локальной циркуляции вируса. Вероятным объяснением могут быть как реальное увеличение числа инфицированных, так и расширение лабораторной диагностики и повышение настороженности врачей.

Особое значение имеет тот факт, что значительная часть выявленных пациентов не имела в анамнезе поездок в эндемичные страны. Это косвенно подтверждает возможность инфицирования непосредственно на территории региона. Потенциальными факторами передачи могут выступать употребление недостаточно термически обработанных продуктов из свинины, мяса диких животных (в том числе кабана), а также профессиональный контакт с животными и продуктами животноводства [9, 11, 13].

Таким образом, отсутствие зарубежных поездок в анамнезе пациента в настоящее время не может рассматриваться как аргумент в пользу исключения ВГЕ из дифференциально-диагностического поиска. Вероятность инфицирования на территории региона в последние годы существенно возросла, что требует пересмотра диагностических алгоритмов при обследовании пациентов с признаками поражения печени [7, 10].

Динамика заболеваемости гепатитом Е в Российской Федерации (2019-2025 гг.)

В табл. 2 указано, что анализ общероссийских данных также свидетельствует о значительных изменениях эпидемиологической ситуации.

В динамике заболеваемости ВГЕ за период 2019-2025 гг. условно можно выделить несколько этапов (рис. 2).

Этап 1. Период снижения заболеваемости (2019-2021 гг.). В 2019 году в РФ было зарегистрировано 182 случая ВГЕ. В последующие два года отмечалось резкое снижение показателей: в 2020 году зарегистрировано 59, а в 2021 году – 57 случаев, что стало минимальным значением за рассматриваемый период. Вероятным объяснением подобной динамики является совокупность факторов, связанных с пандемией новой коронавирусной инфекции: ограничение международной и внутренней миграции населения, изменение структуры питания, а также перераспределение ресурсов системы здравоохранения.

Этап 2. Период постепенного роста (2022-2024 гг.). Начиная с 2022 года наблюдается устойчивое увеличение числа зарегистрированных случаев заболевания. В 2022 году было выявлено 75, в 2023 году – 111, а в 2024 году – уже 136 эпизодов ВГЕ. Подобная динамика может отражать как восстановление международной и внутренней мобильности населения после пандемии, так и расширение лабораторной диагностики ВГЕ. Важную роль могут играть и эпизоотологические факторы – высокая распространенность вируса среди сельскохозяйственных животных, прежде всего свиней [11, 13].

Этап 3. Текущий период и прогноз (2025 г.). Полные статистические данные по РФ за 2025 год в настоящее время остаются ограниченными. Однако наличие подтвержденных случаев заболевания в ряде регионов, включая Тверскую область, а также сохраняющаяся тенденция предыдущих лет позволяют предположить сохранение уровня заболеваемости не ниже 100-140 случаев в год либо ее дальнейший умеренный рост.

В совокупности приведенные данные указывают на то, что ВГЕ постепенно перестает быть редкой инфекцией и занимает все более заметное место в структуре вирусных гепатитов неуточненной этиологии [7, 8]. Это обстоятельство подчеркивает необходимость включения обследования на маркеры ВГЕ в стандартные диагностические алгоритмы при выявлении синдрома цитолиза, особенно у пациентов без четко установленной причины поражения печени [14, 23].

Скрытая заболеваемость и серопревалентность HEV-инфекции

Одной из наиболее характерных особенностей эпидемио-логии ВГЕ является выраженное несоответствие между официально регистрируемой заболеваемостью и реальной распространенностью инфекции в популяции [4, 22, 26]. Подобная ситуация во многом объясняется особенностями клинического течения заболевания, а также ограниченным использованием специфической лабораторной диагностики.

Официальная статистика учитывает преимущественно клинически манифестные формы заболевания, сопровождающиеся выраженным синдромом цитолиза и, как правило, развитием желтухи [5, 21]. Такие случаи чаще всего требуют госпитализации и, соответственно, попадают в систему эпидемиологического учета. Между тем значительная часть инфицированных переносит заболевание в легкой, стертой или полностью бессимптомной форме [22]. В этих случаях пациенты не обращаются за медицинской помощью либо заболевание расценивается как неспецифическое функцио-нальное нарушение печени.

Существенное представление о реальном масштабе распространения ВГЕ дают результаты сероэпидемиологических исследований, основанных на выявлении антител к вирусу гепатита Е (anti-HEV IgG), являющихся маркером перенесенной инфекции [4, 14]. Согласно опубликованным данным, средний уровень серопревалентности в европейской части РФ составляет около 9,7%. При этом в отдельных регионах этот показатель значительно выше: например, в Белгородской области он достигает 16,4%. Особенно высокая распространенность антител выявляется в старших возрастных группах, где доля серопозитивных может достигать 28-35%.

Подобные показатели свидетельствуют о том, что контакт населения с вирусом гепатита Е происходит значительно чаще, чем это отражено в официальной статистике [7, 14]. С эпидемиологической точки зрения это означает, что на один зарегистрированный клинический случай заболевания может приходиться несколько сотен нераспознанных эпизодов ВГЕ, протекающих в субклинической или бессимптомной форме. Таким образом, официальная статистика отражает лишь небольшую часть реальной эпидемиологической картины – своеобразную вершину айсберга, тогда как основная масса инфекций остается вне поля зрения системы здравоохранения [22].

Высокий уровень скрытой заболеваемости имеет важные клинические и эпидемиологические последствия. Во-первых, формируется значительный пул лиц, перенесших инфекцию и обладающих серологическими маркерами контакта с вирусом [14]. Во-вторых, сохраняется постоянная циркуляция возбудителя в популяции, поддерживаемая как зоонозным резервуаром, так и пищевыми факторами передачи [11, 12]. Наконец, скрытое распространение инфекции повышает вероятность развития тяжелых форм заболевания у пациентов из групп риска – прежде всего с хроническими заболеваниями печени и у иммунокомпрометированных пациентов [15, 17].

В связи с этим сероэпидемиологические исследования приобретают важное значение не только для научных целей, но и для практического здравоохранения, позволяя оценить истинную распространенность инфекции и определить приоритетные направления профилактики [4, 23].

Демонстрация клинического полиморфизма: анализ клинических наблюдений

Одной из ключевых особенностей ВГЕ является выраженный клинический полиморфизм заболевания. Инфекция может протекать в широком диапазоне форм – от полностью бессимптомного течения до тяжелых, молниеносных (фульминантных) гепатитов с развитием острой печеночной недостаточности [16, 21].

Клиническая вариабельность заболевания во многом зависит от возраста пациента, сопутствующих нозологий, состояния иммунной системы и наличия фоновой патологии печени [7, 14]. Особенно неблагоприятным является течение инфекции у пациентов с уже сформированным хроническим заболеванием печени, у которых острое инфицирование вирусом гепатита Е может выступать в роли пускового механизма декомпенсации [17].

Для иллюстрации клинического разнообразия проявлений ВГЕ ниже представлены два клинических наблюдения из практики 2025 года.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ № 1

Пациентка П., 44 года: декомпенсация цирроза печени (ЦП) на фоне острого ВГЕ с благоприятным исходом.

Анамнез заболевания и жалобы. Пациентка П., 44 лет, фельд-шер по профессии, была госпитализирована в инфекционный стационар с клинической картиной острого поражения печени. Основные жалобы включали выраженную общую слабость, снижение аппетита, потемнение мочи, желтушность кожных покровов и склер. Заболевание началось остро, без четко установленного провоцирующего фактора.

Сопутствующая патология. При сборе анамнеза установлено длительное злоупотребление алкоголем. Проведенное обследование выявило признаки декомпенсированного ЦП алкогольной этиологии. Состояние пациентки соответствовало классу C по шкале Чайда – Пью (10 баллов). Были выявлены признаки портальной гипертензии и асцита, что соответствовало диагнозу «алкогольный ЦП с асцитом» (K70.3, R18).

Диагностика. Лабораторное обследование выявило выраженный синдром цитолиза и гипербилирубинемию. Маркеры вирусных гепатитов A, B и C оказались отрицательными. При дальнейшем обследовании обнаружены антитела класса IgM к вирусу гепатита Е (anti-HEV IgM), что позволило установить диагноз острого ВГЕ (В17.2).

Таким образом, имело место сочетание двух патологических процессов: хронического заболевания печени в стадии декомпенсации и острого ВГЕ, что значительно повышало риск развития печеночной недостаточности [15, 17].

Лечение и течение заболевания. Пациентке проводилась комплексная терапия в условиях стационара. Лечение включало инфузионную дезинтоксикационную терапию, применение метаболических гепатопротекторов (адеметионин), антигипоксантов и средств, улучшающих энергетический обмен (Реамберин). В связи с наличием асцита была назначена диуретическая терапия под контролем водно-электролитного баланса.

Продолжительность стационарного лечения составила 35 дней. Комплексная терапия позволила стабилизировать исходно тяжелое состояние пациентки, добившись уменьшения проявлений печеночной недостаточности и регресса асцита. Пациентка была выписана из стационара с положительной клинической динамикой под наблюдение гастроэнтеролога и инфекциониста.

Клиническое значение наблюдения. Представленный случай демонстрирует типичную для ВГЕ ситуацию, при которой острое инфицирование выступает в роли триггера декомпенсации хронического заболевания печени [17]. У пациентов с ЦП – независимо от его этиологии (алкогольной, вирусной, аутоиммунной или метаболической) – инфицирование вирусом гепатита Е может привести к резкому ухудшению состояния и развитию печеночной недостаточности [15].

С практической точки зрения это означает, что каждого пациента с ЦП, у которого появляются признаки острого гепатита или внезапного ухудшения функции печени, необходимо обследовать на маркеры ВГЕ [14, 23]. Своевременная диагностика позволяет уточнить этиологию декомпенсации и выбрать оптимальную тактику ведения пациента.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ № 2

Пациентка Г., 50 лет: фульминантное течение ВГЕ с летальным исходом

Анамнез заболевания и начальные клинические проявления. Пациентка Г., 50 лет, была госпитализирована в инфекционный стационар с клинической картиной, первоначально расцененной как острая кишечная инфекция (ОКИ). Заболевание началось остро: появились озноб, выраженная слабость, многократная рвота, профузный жидкий стул и схваткообразные боли в животе.

В эпидемиологическом анамнезе обращало на себя внимание недавнее возвращение пациентки из Абхазии, что на первом этапе диагностического поиска ориентировало врачей на возможные гастроэнтеритические инфекции бактериальной или вирусной природы. Подобное начало заболевания типично для продромального периода некоторых инфекций желудочно-кишечного тракта и могло маскировать развитие более серьезной патологии [21, 22].

Однако уже при первичном осмотре были выявлены признаки, не вполне характерные для типичной кишечной инфекции: субиктеричность склер, потемнение мочи и умеренная гепатомегалия. Эти симптомы в сочетании с диарейным синдромом представляли важный диагностический сигнал, указывающий на возможное поражение печени.

Сопутствующая патология и преморбидный фон. Анамнез жизни пациентки был отягощен рядом хронических заболеваний. Установлено наличие сахарного диабета (СД) 2-го типа (E11.8), протекавшего на фоне метаболических нарушений, а также анемии тяжелой степени (D64.9).

Наличие подобной коморбидной патологии существенно ухудшает прогноз при острых инфекционных заболеваниях печени. Метаболические нарушения, характерные для СД, могут способствовать более быстрому прогрессированию цитолитического синдрома и развитию печеночной недостаточности [14, 19]. Тяжелая анемия, в свою очередь, приводит к тканевой гипоксии и снижению компенсаторных возможностей организма, что особенно неблагоприятно при поражении паренхиматозных органов.

Диагностика. В ходе лабораторного обследования был выявлен выраженный синдром цитолиза, гипербилирубинемия и признаки холестаза. При дальнейшем обследовании обнаружены антитела класса IgM к вирусу гепатита Е (anti-HEV IgM), что позволило подтвердить диагноз острого ВГЕ тяжелого течения с холестатическим компонентом.

Таким образом, заболевание, первоначально имитировавшее клиническую картину ОКИ, на самом деле являлось манифестацией тяжелого вирусного поражения печени [21, 22].

Течение заболевания. С первых дней пребывания в стационаре у пациентки начали быстро прогрессировать признаки печеночной недостаточности (K72.0). Несмотря на проводимую интенсивную терапию, состояние оставалось крайне тяжелым и характеризовалось отрицательной динамикой.

В комплекс лечебных мероприятий входили: массивная инфузионная терапия; введение альбумина; глюкокортикостероидная терапия по интенсивной схеме; коррекция водно-электролитных нарушений; симптоматическая поддержка жизненно важных функций.

Несмотря на проводимое лечение, наблюдалось прогрессирующее ухудшение состояния пациентки. Отмечалось стремительное нарастание желтухи: уровень общего билирубина превысил 990 мкмоль/л. Параллельно развивалась тяжелая коагулопатия, усиливалась анемия, появлялись выраженные периферические отеки и асцит.

В связи с ухудшением гематологических показателей был проведен врачебный консилиум, на котором принято решение о необходимости переливания эритроцитарной массы. Однако своевременное проведение трансфузионной терапии оказалось затруднено из-за дефицита компонентов крови редкой группы I (0) Rh-. Несмотря на проводимые реанимационные мероприятия, состояние пациентки продолжало ухудшаться. На 24-е сутки пребывания в стационаре была констатирована смерть от прогрессирующей острой печеночной недостаточности.

Патологоанатомическое исследование. Аутопсия подтвердила клинический диагноз фульминантного течения ВГЕ с развитием массивного некроза печеночной ткани. Дополнительно были выявлены выраженные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, которые могли способствовать утяжелению течения заболевания и снижению компенсаторных возможностей организма.

Клиническое значение наблюдения № 2

Представленный случай наглядно демонстрирует несколько важных аспектов клинической практики.

1. «Кишечная маска» вирусного гепатита Е. Продромальный период ВГЕ может сопровождаться выраженным гастроинтестинальным синдромом, включающим диарею, рвоту и боли в животе [21, 22]. Подобная клиническая картина может ошибочно интерпретироваться как ОКИ. В этой связи ВГЕ следует включать в дифференциально-диагностический ряд при любых гастроэнтеритах, сопровождающихся признаками поражения печени (гепатомегалия, изменение цвета мочи и кала, субиктеричность склер).
2. Значение коморбидной патологии. Наличие СД 2-го типа и тяжелой анемии существенно ухудшает прогноз при остром вирусном гепатите. Комбинация метаболических нарушений, гипоксии тканей и инфекционного поражения печени может способствовать развитию фульминантной формы заболевания [14, 19].
3. Организационные аспекты оказания медицинской помощи. Данный случай также демонстрирует важность своевременного обеспечения лечебных учреждений компонентами крови, особенно для пациентов с ее редкими группами. В условиях тяжелой печеночной недостаточности и выраженной анемии своевременная трансфузионная поддержка может иметь решающее значение для исхода заболевания.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Практические рекомендации для врачей: алгоритм действий при подозрении на ВГЕ

На основании анализа эпидемиологических данных и представленных клинических наблюдений можно сформулировать ряд практических рекомендаций для врачей различных специальностей [14, 16, 23].

1. Расширение показаний для обследования на ВГЕ

● Группа высокого риска.

Пациенты с хроническими заболеваниями печени (цирроз, выраженный фиброз, хронические вирусные гепатиты) при любом эпизоде декомпенсации или появлении признаков острого гепатита [15, 17].

● Пациенты с атипичным течением заболевания, а именно с выраженным диарейным синдромом, особенно при наличии гепатомегалии, болей в правом подреберье, потемнения мочи или субиктеричности склер [21, 22].

● Пациенты с отягощенным преморбидным фоном: с ИДС, онкогематологическими заболеваниями, пациенты после трансплантации органов, беременные, а также пожилые с необъяснимыми изменениями печеночных ферментов [14, 15, 18].

● Пациенты с неуточненной этиологией гепатита. Все случаи острого гепатита, классифицированные как вирусный гепатит неуточненной этиологии (B17.9), должны рассматриваться как показание для обязательного обследования на маркеры ВГЕ [7, 22].

2. Диагностический минимум

При подозрении на ВГЕ рекомендуется проведение следующих лабораторных исследований: определение anti-HEV IgM – основного маркера острой инфекции [14, 16], а также anti-HEV IgG – маркера перенесенной инфекции или формирующегося иммунного ответа [14].

В клинически сложных случаях, особенно у пациентов с ИДС, показано определение РНК вируса гепатита Е методом ПЦР, что позволяет подтвердить активную репликацию вируса и уточнить диагноз [16, 23].

3. Оценка прогноза и мониторинг состояния пациента

Тяжесть течения ВГЕ во многом определяется наличием сопутствующих заболеваний. Пациенты с хронической патологией печени, метаболическими нарушениями или иммунодефицитом имеют существенно более высокий риск развития осложнений [14, 17].

В связи с этим каждый пациент с подтвержденным диагнозом ВГЕ или подозрением на него должен находиться под динамическим лабораторным наблюдением с регулярной оценкой показателей коагулограммы, уровня билирубина, концентрации альбумина, активности трансаминаз, водно-электролитного баланса.

Своевременное выявление признаков прогрессирующей печеночной недостаточности позволяет корректировать лечение и своевременно переводить пациента в условия интенсивной терапии [16, 23].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВГЕ в настоящее время перестал быть редкой или экзотической инфекцией. Современные эпидемиологические данные свидетельствуют о широкой циркуляции вируса на территории РФ, включая регионы, ранее не считавшиеся эндемичными [7, 8, 10].

Представленные данные по Тверской области, а также анализ двух клинических наблюдений демонстрируют значительный клинический полиморфизм заболевания. ВГЕ может протекать под различными клиническими масками – от бессимптомных форм до фульминантных гепатитов с летальным исходом [21, 22]. Кроме того, вирус гепатита Е способен выступать в роли триггерного фактора декомпенсации хронических заболеваний печени [15, 17].

В этих условиях ключевое значение приобретает повышение клинической настороженности врачей различных специальностей — инфекционистов, гастроэнтерологов, терапевтов, врачей скорой помощи и первичного звена здравоохранения [14, 23]. Расширение показаний к лабораторному обследованию с включением маркеров ВГЕ и тестирования на anti-HEV в алгоритм диагностики пациентов с синдромом цитолиза неясной этиологии является важнейшим условием своевременного выявления заболевания.

Таким образом, ВГЕ следует рассматривать как значимую и недооцененную проблему современной инфекционной патологии, требующую дальнейшего изучения, совершенствования методов диагностики и повышения уровня информированности медицинского сообщества [4, 7, 14].

Вклад авторов:
Концепция статьи — Ноздреватых О. В., Гурьянова М. В.
Концепция и дизайн исследования — Ноздреватых О. В., Гурьянова М. В.
Обзор литературы — Перова Д. О.
Написание текста — Степанова К. А.
Сбор и обработка материала — Степанова К. А., Гурьянова М. В., Луткова С. А.
Редактирование — Степанова К. А.
Утверждение окончательного варианта статьи — Ноздреватых О. В.

Contribution of authors:
Concept of the article — Nozdrevatykh O. V., Guryanova M. V.
Study concept and design — Nozdrevatykh O. V., Guryanova M. V.
Literature review — Perova D. O.
Text development — Stepanova K. A.
Collection and processing of material — Stepanova K. A., Guryanova M. V., Lutkova S. A.
Editing — Stepanova K. A.
Approval of the final version of the article — Nozdrevatykh O. V.

Литература/References

1. Wedemeyer H., Pischke S., Manns M. P. Pathogenesis and treatment of hepatitis E virus infection. Gut. 2012; (61): 149-158.
2. European Food Safety Authority. Public health risks associated with hepatitis E virus / European Food Safety Authority. EFSA Journal. 2017.
3. Dalton H. R., Kamar N., Baylis S. A. Hepatitis E. Lancet Infectious Diseases. 2018; 8 (18): e211-e223. DOI: 10.1016/S1473-3099(18)30056-2.
4. World Health Organization. Globalization and infectious diseases overview: [Electronic resource]. World Health Organization. Geneva: WHO. URL: https://www.who.int (Accessed: 2025).
5. Horvatits T., Schulze Zur Wiesch J., Lütgehetmann M., et al. Hepatitis E in developed countries: current status and future perspectives. Viruses. 2019; (11): Article 321.
6. World Health Organization. Hepatitis E: [Electronic resource] / World Health Organization. Geneva: WHO, 2024. URL: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-e (Accessed: 2025).
7. Aggarwal R. Clinical presentation of hepatitis E. Seminars in Liver Disease. 2011; 1 (31): 3-12.
8. Hartl J., Otto B., Madden R. G., et al. Hepatitis E in Europe: current state and perspectives. Journal of Hepatology. 2016; (64): 1383-1392.
9. European Centre for Disease Prevention and Control. Hepatitis E in Europe: [Electronic resource]. European Centre for Disease Prevention and Control. Stockholm: ECDC, 2024. URL: https://www.ecdc.europa.eu (Accessed: 2025).
10. European Food Safety Authority. Hepatitis E virus and food safety. European Food Safety Authority. EFSA Journal. 2017.
11. Lhomme S., Marion O., Abravanel F., Izopet J., Kamar N. Clinical manifestations, pathogenesis and treatment of hepatitis E virus infections. Clinical Microbiology and Infection. 2020; (26): 167-173.
12. Patra S., Kumar A., Trivedi S. S., et al. Maternal and fetal outcomes in pregnant women with hepatitis E virus infection. Journal of Gastroenterology and Hepatology. 2007; 22: 1234-1239.
13. Pischke S., Hartl J., Pas S. D., et al. Hepatitis E virus: infection beyond the liver? Journal of Hepatology. 2017; (66): 1082-1095.
14. Kamar N., Bendall R., Legrand-Abravanel F., et al. Hepatitis E. Clinical Microbiology Reviews. 2012; 1 (25): 116-138.
15. Kamar N., Izopet J., Pavio N., et al. Hepatitis E virus infection. Clinical Microbiology Reviews. 2020; 3 (33): Article e00044-19. DOI: 10.1128/CMR.00044-19.
16. Kamar N., Selves J., Mansuy J. M., et al. Hepatitis E virus and chronic hepatitis in organ-transplant recipients. New England Journal of Medicine. 2008; (358): 811-817.
17. Webb G. W., Dalton H. R. Hepatitis E: an underestimated emerging pathogen. Therapeutic Advances in Infectious Disease. 2019; (6).
18. Meng X. J. Zoonotic and foodborne transmission of hepatitis E virus. Veterinary Microbiology. 2020; 244: Article 108657. DOI: 10.1016/j.vetmic.2020.108657.
19. Nimgaonkar I., Ding Q., Schwartz R. E., Ploss A. Hepatitis E virus: advances and challenges. Current Opinion in Gastroenterology. 2018; (34): 195-202.
20. Pavio N., Meng X. J., Doceul V. Zoonotic origin of hepatitis E virus. Viruses. 2015; (7): 425-445.
21. Рясенский Д. С., Ноздреватых О. В., Абдулоева З. А. и др. Анализ структуры заболеваемости вирусными гепатитами в Тверской области. Тверской медицинский журнал. 2025. / Ryasensky D. S., Nozdrevatykh O. V., Abduloeva Z. A., et al. Analysis of the morbidity structure of viral hepatitis in the Tver region. Tverskoi meditsinskii zhurnal. 2025. (In Russ.)
22. RicciA., AllendeA., Bolton D., et al. Hepatitis E virus in food and animals. EFSA Journal. 2017; (15).
23. Centers for Disease Control and Prevention. Hepatitis E information: [Electronic resource]. Centers for Disease Control and Prevention. Atlanta: CDC, 2024. URL: https://www.cdc.gov/hepatitis/hev (Accessed: 2025).
24. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Hepatitis E: [Electronic resource]. European Association for the Study of the Liver. URL: https://www.easl.eu (Accessed: 2025).
25. Navaneethan U., Al Mohajer M., Shata M. T. Hepatitis E and pregnancy: understanding the pathogenesis. World Journal of Gastroenterology. 2008; (14): 5640-5645.
26. Dalton H. R., Pas S. D., Madden R. G., van der Eijk A. A. Hepatitis E: an emerging infection in developed countries. Lancet Infectious Diseases. 2018; 8 (18): e211-e223. DOI: 10.1016/S1473-3099(18)30056-2.

О. В. Ноздреватых¹
М. В. Гурьянова²
С. А. Луткова³
К. А. Степанова⁴
Д. О. Перова⁵

¹ Тверской государственный медицинский университет, Тверь, Россия, lotos-223@mail.ru, https://orcid.org/0009-0008-3658-7727
² Тверской государственный медицинский университет, Тверь, Россия, gurianovam@list.ru, https://orcid.org/0009-0000-4942-6510
³ ГБУЗ Тверской области Областной Центр-СПИД, Тверь, Россия, trofimova.s@mail.ru
⁴ Тверской государственный медицинский университет, Тверь, Россия, kristinastepanova1310@gmail.com, https://orcid.org/0009-0001-1032-4821
⁵ Клиническая больница скорой медицинской помощи, Тверь, Россия, dasha.nozdrevatykh@bk.ru, https://orcid.org/0009-0002-2663-3335

Сведения об авторах:

Ноздреватых Олег Васильевич, к.м.н., заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии, кандидат медицинских наук, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Тверской государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Россия, 170100, Тверь, ул. Советская, 4; lotos-223@mail.ru

Гурьянова Мария Викторовна, к.м.н., ассистент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Тверской государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Россия, 170100, Тверь, ул. Советская, 4; gurianovam@list.ru

Луткова Светлана Александровна, заведующая отделом диспансерного наблюдения и лечения Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями», Россия, 170024, Тверь, просп. Николая Корыткова, 2, корп. 2; trofimova.s@mail.ru

Степанова Кристина Александровна, студентка лечебного факультета, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Тверской государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Россия, 170100, Тверь, ул. Советская, 4; kristinastepanova1310@gmail.com

Перова Дарья Олеговна, терапевт участковый, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Клиническая больница скорой медицинской помощи», Россия, 170024, Тверь, ул. Маршала Конева, 71, dasha.nozdrevatykh@bk.ru

Information about the authors:

Oleg V. Nozdrevatykh, Cand. of Sci. (Med.), Head of the Department of Infectious Diseases and Epidemiology, Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education Tver State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; 4 Sovetskaya str., Tver, 170100, Russia; lotos-223@mail.ru

Mariya V. Guryanova, Cand. of Sci. (Med.), assistant of the Department of Infectious Diseases and Epidemiology, Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education Tver State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; 4 Sovetskaya str., Tver, 170100, Russia; gurianovam@list.ru

Svetlana A. Lutcova, Head of the Department of Dispensary Supervision and Treatment, State Budgetary Healthcare Institution Tver Region Regional AIDS Center, Tver, Russian Federation; 2, bld. 2 Nikolaya Korytkova ave., Tver, 170024, Russia; trofimova.s@mail.ru

Kristina A. Stepanova, student of the Faculty of Medicine, Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education Tver State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; 4 Sovetskaya str., Tver, 170100, Russia; kristinastepanova1310@gmail.com

Darya O. Perova, district physician, Clinical Emergency Hospital, Tver, Russian Federation; 71 Marshala Koneva str., Tver, 170024, Russia; dasha.nozdrevatykh@bk.ru

Маски гепатита Е: анализ клинических случаев в Тверской области и пересмотр диагностической настороженности/ О. В. Ноздреватых, М. В. Гурьянова, С. А. Луткова, К. А. Степанова, Д. О. Перова
Для цитирования: Ноздреватых О. В., Гурьянова М. В., Луткова С. А., Степанова К. А., Перова Д. О. Маски гепатита Е: анализ клинических случаев в Тверской области и пересмотр диагностической настороженности. Лечащий Врач. 2026; 7-8 (29): 128-136. https://doi.org/10.51793/OS.2026.29.8.019
Теги: вирусный гепатит, гепатит Е, цитолиз, бессимптомное течение