Компрессия плечевого сплетения, вызванная тромбированной ложной аневризмой подмышечной артерии после осколочного ранения

Резюме
Введение. Ложные аневризмы периферических артерий — один из наиболее сложных видов боевой сосудистой травмы в условиях современного вооруженного конфликта. Особенностью таких повреждений является длительный латентный период, риск вторичного кровотечения, тромбоза, компрессии нервных стволов и инфекционных осложнений. Являясь непосредственным продолжением подключичной, подмышечная артерия на протяжении своего хода тесно взаимодействует с плечевым сплетением, пучки которого окружают сосуд со всех сторон. Такая локализация делает артерию уязвимой не только при первичном ранении, но и при формировании вторичных патологических изменений, таких как ложные аневризмы. Ложная аневризма представляет собой полость, сообщающуюся с просветом артерии, стенки которой образованы окружающими тканями (фиброзной капсулой) и тромботическими массами, а не сосудистой стенкой. Формирование ложной аневризмы происходит при сквозном или боковом повреждении сосудистой стенки, когда кровь изливается в паравазальные ткани, образуя пульсирующую гематому, которая в последующем может тромбироваться, инкапсулироваться или подвергаться нагноению.
Цель работы. Представить клинический случай успешной диагностики и хирургической коррекции тромбированной ложной аневризмы подмышечной артерии с полным разрывом сосуда и компрессией плечевого сплетения у военно-служащего.
Результаты. Военнослужащий, 29 лет, через месяц после осколочного ранения левого плеча обратился с жалобами на онемение пальцев кисти. При ультразвуковом исследовании выявлена тромбированная ложная аневризма подмышечной артерии с диастазом культей 1 см. Выполнена операция: резекция поврежденного сегмента, аутовенозное протезирование реверсированной большой подкожной веной. Послеоперационный период протекал без осложнений, неврологический дефицит купирован.
Заключение. Данный случай демонстрирует эффективность этапного подхода с применением ультразвуковой диагностики и реконструктивных операций в условиях военно-полевого госпиталя. Своевременная коррекция ложной аневризмы позволила восстановить магистральный кровоток и избежать тяжелого неврологического дефицита.
Конфликт интересов. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

Анализ структуры боевой хирургической травмы в условиях современных вооруженных конфликтов, включая специальную военную операцию (СВО), свидетельствует о значительном увеличении доли сосудистых повреждений. По данным ряда авторов, частота ранений магистральных артерий достигает 5-9% от общего числа огнестрельных и минно-взрывных травм, при этом особую сложность представляют повреждения сосудов верхних конечностей [1-3]. Среди всех локализаций сосудистых травм повреждения подмышечной артерии встречаются относительно редко, однако характеризуются высоким риском развития тяжелых ишемических и неврологических осложнений, что обусловлено анатомическими особенностями данной зоны.

Являясь непосредственным продолжением подключичной, подмышечная артерия на протяжении своего хода тесно взаимодействует с плечевым сплетением, пучки которого окружают сосуд со всех сторон. Такая локализация делает артерию уязвимой не только при первичном ранении, но и при формировании вторичных патологических изменений, таких как ложные аневризмы. Особенностью боевой травмы является высокоэнергетическое воздействие (осколки, вторичные снаряды), приводящее к обширным зонам повреждения мягких тканей, что впоследствии создает благоприятные условия для формирования ложных аневризм [4, 5].

Ложная, или посттравматическая, аневризма (псевдоаневризма) представляет собой полость, сообщающуюся с просветом артерии, стенки которой образованы окружающими тканями (фиброзной капсулой) и тромботическими массами, а не сосудистой стенкой. В отличие от истинных аневризм они не имеют трехслойного строения. Формирование ложной аневризмы происходит при сквозном или боковом повреждении сосудистой стенки, когда кровь изливается в паравазальные ткани, образуя пульсирующую гематому, которая в последующем может тромбироваться, инкапсулироваться или подвергаться нагноению [6, 7].

В условиях современного вооруженного конфликта, характеризующегося этапной системой оказания медицинской помощи и возможной задержкой эвакуации, клиническое течение ложных аневризм может быть вариабельным. Острые проявления (массивное кровотечение, геморрагический шок) возникают преимущественно в первые часы после ранения. Однако, как показывает клиническая практика, нередки случаи, когда первичное кровотечение отсутствует или было незначительным, что создает ложное впечатление благополучия [8, 9]. В таких ситуациях аневризма может длительное время существовать бессимптомно или проявляться симптомами, не связанными напрямую с сосудистой патологией.

Важно отметить, что в зоне СВО стандартом является выполнение хирургических вмешательств по жизненным показаниям на передовых этапах, тогда как плановые реконструктивные операции на сосудах чаще производятся на этапе военно-полевого госпиталя (ВПГ) или в тыловых специализированных центрах [10, 11]. В связи с этим особую актуальность приобретает настороженность врачей первичного звена (хирургов медицинских рот, неврологов, травматологов) в отношении возможного наличия сосудистых осложнений у пациентов с зажившими ранами.

Диагностика ложных аневризм базируется на использовании ультразвукового ангиосканирования (УЗАС), которое является золотым стандартом скрининга. УЗАС позволяет не только визуализировать размеры аневризмы, наличие тромбов, характер сообщения с артерией, но и оценить состояние кровотока дистальнее места повреждения, а также выявить возможное сдавление соседних анатомических структур, в частности нервных стволов [12]. Клинические проявления компрессии плечевого сплетения или его ветвей ложной аневризмой подмышечной артерии могут варьировать от парестезий и гипестезий до выраженных двигательных нарушений и болевого синдрома. В работе Д. С. Дружинина и соавт. [13] подчеркивается, что длительное сдавление нервных структур приводит к необратимым изменениям в аксонах и развитию стойкого неврологического дефицита, что диктует необходимость максимально ранней декомпрессии.

Выбор метода лечения ложной аневризмы остается предметом дискуссии. Эндоваскулярные технологии (стентирование, эмболизация) имеют ряд преимуществ, связанных с меньшей травматичностью, однако их применение в условиях ВПГ может быть ограничено отсутствием необходимого оборудования (ангиографической установки) и высококвалифицированных рентгенэндоваскулярных хирургов [14-17]. Более того, при наличии выраженного воспалительного процесса, тромбоза аневризматической полости и значительной деформации сосуда эндоваскулярное вмешательство технически сложно или небезопасно в связи с высоким риском инфицирования имплантируемого стента.

Открытые реконструктивные операции остаются основой хирургического лечения ложных аневризм в военно-полевых условиях. В зависимости от конкретной ситуации могут быть использованы различные методики: ушивание дефекта артерии, резекция аневризмы с анастомозом «конец в конец», аутовенозное протезирование или шунтирование. Применение аутовены (обычно большой подкожной вены) в качестве пластического материала имеет неоспоримые преимущества: устойчивость к инфекции, доступность, отсутствие необходимости в антикоагулянтной терапии в отдаленном периоде. В условиях боевой травмы, когда зона повреждения часто контаминирована или имеются явления паравазального воспаления, использование аутовены является предпочтительным [7, 18].

Таким образом, проблема диагностики и лечения ложных аневризм периферических артерий в условиях современного вооруженного конфликта остается крайне актуальной. Представленный клинический случай уникален тем, что демонстрирует сочетание полного травматического разрыва подмышечной артерии (что само по себе является редкостью при сохранном магистральном кровотоке), формирования тромбированной ложной аневризмы с компрессией плечевого сплетения, а также успешное выполнение сложного реконструктивного вмешательства в условиях ВПГ второго уровня.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Военнослужащий, 29 лет, поступил на плановое обследование в ВПГ второго уровня с жалобами на онемение кончиков пальцев левой кисти.

Из анамнеза установлено, что за 30 суток до настоящего обращения пациент в ходе выполнения боевой задачи получил осколочные слепые ранения левого плеча. Первичная медицинская помощь оказывалась в медицинской роте. Кровотечения из ран в момент травмы не отмечалось. Проведена хирургическая обработка ран. Металлические осколки, визуализированные при рентгенографии, не извлекались ввиду их глубокого интерстициального расположения и отсутствия функциональных нарушений. Раневой процесс протекал без признаков нагноения, раны зажили первичным натяжением. На 15-е сутки пациент был выписан из медицинской роты.

Через 14 суток после выписки (на 29-е сутки от момента ранения) пациент стал отмечать появление чувства онемения в кончиках III, IV и V пальцев левой кисти. Симптомы нарастали постепенно, не сопровождались болью, изменением цвета или температуры кисти. В связи с отсутствием эффекта от амбулаторного наблюдения и нарастанием неврологической симптоматики пациент был направлен неврологом в ВПГ второго уровня для исключения повреждения нервных стволов осколками.

Оценка тяжести состояния. Для объективизации тяжести состояния и оценки степени компрессии нервных структур использованы клинические шкалы.

• Степень ишемии по классификации Rutherford: I степень (жизнеспособная конечность). Отсутствуют боли в покое, чувствительность и двигательная функция сохранены.
• Оценка неврологического дефицита: снижение поверхностной чувствительности (гипестезия) в зоне иннервации локтевого и срединного нервов на уровне дистальных фаланг. Сила мышц кисти сохранена (5 баллов по шкале Medical Research Council).

Локальный статус. При первичном осмотре: левая верхняя конечность обычной температуры, обычной окраски (розовая). Кожные покровы чистые. Пульсирующих образований в проекции сосудисто-нервного пучка подмышечной области не пальпировалось. Пальпация области левого плечевого сустава и подмышечной впадины безболезненная. Пульсация на магистральных артериях левой верхней конечности (подмышечной, плечевой, лучевой и локтевой) определялась четко, удовлетворительного наполнения. Симптомы холодной и бледной кожи конечности отсутствовали.

Неврологический статус: выявлена гипестезия (снижение болевой и тактильной чувствительности) в области кончиков III, IV, V пальцев левой кисти. Гиперпатия и парестезии не определялись. Активные движения в плечевом, локтевом и лучезапястном суставах, а также движения пальцев кисти сохранены в полном объеме. Рефлексы сохранены, симметричны. Патологических кистевых знаков не выявлено.

Результаты обследований. В связи с неврологической симптоматикой первым этапом выполнено ультразвуковое исследование периферических нервов левой подмышечной области для исключения их компрессии осколками. При сканировании зоны сосудисто-нервного пучка в качестве случайной находки была визуализирована аневризматическая полость, исходящая из подмышечной артерии.

Проведено дуплексное УЗАС артерий левой верхней конечности, которое выявило:

1) наличие тромбированной ложной аневризмы подмышечной артерии;
2) размеры полости: 3,2 × 2,5 × 2,8 см;
3) полный поперечный разрыв подмышечной артерии с диастазом между проксимальной и дистальной культями до 1,0 см;
4) в полости аневризмы визуализированы пристеночные и свободно лежащие тромботические массы, частично обтурирующие шейку;
5) сохранение магистрального кровотока по подмышечной артерии дистальнее места разрыва за счет коллатерального кровотока и частичной реканализации через тромбированную полость (рис. 1);
6) компрессию плечевого сплетения аневризматической полостью и отечными паравазальными тканями.

Рентгенография левого плечевого сустава и плеча: две мелкие металлические тени (осколки) в проекции мягких тканей плеча без признаков повреждения костных структур (рис. 2).

Обоснование оперативного лечения. На основании клинической картины и данных инструментальной диагностики был созван консилиум с участием сосудистого хирурга, хирурга, травматолога-ортопеда и анестезиолога-реаниматолога. Были выделены следующие факторы, определяющие необходимость хирургического вмешательства в кратчайшие сроки:

1. Прогрессирующая нейропатия: наличие компрессии плечевого сплетения с клинической симптоматикой создавало высокий риск развития стойкого неврологического дефицита вплоть до парезов кисти.
2. Риск инфицирования: наличие инородных тел (металлических осколков) и длительно существующей гематомы создавало реальную угрозу нагноения с развитием тяжелого септического осложнения, эрозивного кровотечения или ампутации конечности.
3. Риск тромбоэмболий: наличие тромботических масс в полости аневризмы представляло угрозу дистальной эмболии с развитием острой ишемии кисти.
4. Риск разрыва: несмотря на наличие тромбоза, сохранялось сообщение полости с артерией, что при физической нагрузке (военнослужащий должен вернуться к обязанностям) могло привести к реканализации, увеличению размеров аневризмы и ее разрыву с массивным кровотечением.

Учитывая отсутствие условий для выполнения эндоваскулярного вмешательства, а также наличие выраженного рубцово-воспалительного процесса, консилиумом принято решение о выполнении открытого реконструктивного вмешательства – резекции поврежденного сегмента с аутовенозным протезированием.

Ход операции (протокол)

Этап 1. Забор аутовены.

Под эндотрахеальным наркозом после обработки операционного поля произведен разрез в левой паховой области длиной 5 см. Выделена большая подкожная вена (БПВ). Произведена резекция сегмента вены длиной 5 см. После перевязки культей вены на проксимальном и дистальном уровнях рана в паховой области ушита послойно.

Этап 2. Доступ к подмышечной артерии.

Выполнен разрез тканей по ходу сосудисто-нервного пучка в левой подмышечной области. Послойно рассечены кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция. Выделена подмышечная артерия проксимальнее и дистальнее зоны повреждения. При ревизии зоны ложной аневризмы отмечено наличие плотной фиброзной капсулы, спаянной с окружающими тканями и нервными стволами (рис. 3).

Этап 3. Основной этап.

Внутривенно струйно введено 5000 ЕД нефракционированного гепарина. Контроль активированного времени свертывания не проводился ввиду отсутствия экспресс-анализатора, однако доза гепарина выбрана согласно стандартному протоколу реконструктивных операций на артериях среднего калибра. Произведено временное пережатие подмышечной артерии сосудистыми зажимами проксимальнее и дистальнее зоны повреждения. Выполнено вскрытие полости ложной аневризмы продольным разрезом. Эвакуированы организованные и рыхлые тромботические массы. При осмотре дна раны визуализированы культи подмышечной артерии: полный поперечный разрыв с диастазом 1 см. Стенки артерии на уровне культей были ригидны, инфильтрированы, потеряли эластичность. Ввиду высокого риска натяжения анастомоза из-за выраженного рубцово-воспалительного процесса и ригидности стенок попытка сближения концов не предпринималась (рис. 4).

Выполнена резекция концов подмышечной артерии (иссечение культей) до уровня визуально неизмененной сосудистой стенки. После резекции диастаз увеличился до трех см.

Из резецированной ранее БПВ сформирован аутовенозный протез. Вена реверсирована. Проксимальный анастомоз «конец в конец» сформирован непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 6/0. Дистальный анастомоз «конец в конец» сформирован аналогичным образом. Перед завязыванием последнего шва выполнены заполнение протеза кровью для вытеснения воздуха и промывание гепаринизированным раствором. После снятия зажимов – пуск кровотока. Пульсация аутовенозного протеза и дистального русла оценивалась как удовлетворительная. Гемостаз по линии анастомозов и из ложа аневризмы выполнен тщательный (рис. 5).

Этап 4. Завершение операции.

Рана в подмышечной области дренирована силиконовым дренажом. Послойное ушивание раны. Асептическая повязка.

Послеоперационный период. В раннем послеоперационном периоде проводилась инфузионная, антибактериальная (цефтриаксон – 1,0 г 2 раза в день в течение семи суток), анальгетическая (кеторолак – 1,0 мл 2 раза день в течение трех суток) и нейротропная терапия (ипидакрин – 20 мг 3 раза в сутки; тиамин – 1,0 мл внутримышечно 1 раз в сутки; пиридоксин – 1,0 мл внутримышечно 1 раз в сутки). Ипидакрин был назначен для улучшения нервно-мышечной проводимости в условиях послеоперационного отека и временной ишемии нервных стволов после их длительной компрессии.

На первые сутки после операции выполнено контрольное УЗАС: кровоток по подмышечной артерии и аутовенозному протезу магистральный, признаков тромбоза нет, кровоток на плечевой, лучевой и локтевой артериях сохранен.

На третьи сутки удален дренаж. Пациент активизирован. Отмечена положительная динамика неврологического статуса: уменьшение зоны гипестезии.

На четырнадцатые сутки сняты швы. Раны зажили первичным натяжением. Начаты занятия лечебной физкультурой (ЛФК) для восстановления функции левой верхней конечности.

На тридцатые сутки после операции пациент осмотрен: жалоб не предъявляет. Онемение в пальцах левой кисти полностью купировано. Движения в плечевом, локтевом суставах и кисти в полном объеме, безболезненные. Пульсация на артериях левой верхней конечности отчетливая, сохранена. Проведено контрольное УЗАС: аутовенозный протез проходим, признаков стенозов и псевдоаневризм в зоне анастомозов не выявлено. Пациент выписан с выздоровлением и возвращен к исполнению служебных обязанностей. Планируется контрольное УЗАС через 6 и 12 месяцев.

ОБСУЖДЕНИЕ

Представленный клинический случай демонстрирует ряд важных аспектов, связанных с диагностикой, тактикой и хирургическим лечением посттравматических ложных аневризм в условиях современного вооруженного конфликта. Анализ этого наблюдения позволяет выделить ключевые проблемы, с которыми сталкиваются военно-полевые хирурги: сложность своевременной диагностики сосудистых осложнений, выбор оптимального метода реконструкции в условиях воспалительных изменений, а также профилактика неврологических последствий.

Эпидемиология и механизмы формирования ложной аневризмы при боевой травме

Структура боевой сосудистой травмы в зоне СВО имеет свои особенности. По данным Д. В. Тришкина [2], Е. В. Ивченко и соавт. [1], огнестрельные и минно-взрывные ранения составляют подавляющее большинство боевых травм, при этом частота повреждения магистральных артерий достигает 5-6%. Е. К. Гаврилов и соавт. [4] отмечают, что в структуре сосудистой травмы преобладают повреждения артерий нижних конечностей, однако ранения подмышечной и плечевой артерий также имеют существенный удельный вес и характеризуются наиболее тяжелыми исходами в связи с риском повреждения плечевого сплетения.

В нашем наблюдении механизм формирования ложной аневризмы был классическим: осколочное ранение привело к полному поперечному разрыву подмышечной артерии, однако, ввиду отсутствия массивного наружного кровотечения, повреждение было расценено как незначительное. Отсутствие раннего хирургического вмешательства на сосуде привело к образованию пульсирующей гематомы, которая в последующем тромбировалась и инкапсулировалась. Подобное течение является характерным для боевой травмы, когда первичный гемостаз достигается за счет спазма сосуда, сдавления окружающими тканями или формирования тромба [5, 8].

Важно отметить, что у нашего пациента имело место полное пересечение артерии с диастазом культей. Как правило, при таких повреждениях развивается тяжелая ишемия конечности. Сохранение удовлетворительного кровотока дистальнее места разрыва объясняется развитием мощного коллатерального кровообращения в области плечевого пояса (круг артерий плечевого сустава, анастомозы между ветвями подмышечной и плечевой артерий) и частичной реканализацией через тромбированную полость аневризмы, что является компенсаторным механизмом, но создает иллюзию благополучия.

Диагностические аспекты: роль УЗАС и неврологической настороженности

Ключевым моментом в диагностике данного случая стала неврологическая симптоматика, которая послужила поводом для углубленного обследования. О. Ю. Харченко и соавт. [5] подчеркивают, что в условиях отдельного медицинского аэромобильного отряда и этапного лечения клиническая картина ложных аневризм часто стерта. В нашем наблюдении отсутствовали такие классические признаки, как пульсирующее образование и систолический шум. Аневризма была полностью тромбирована, что делало ее непальпируемой и бесшумной при аускультации.

Именно компрессия плечевого сплетения, проявляющаяся гипестезией, стала ведущим симптомом. В работе Д. С. Дружинина и соавт. [13] рас��мотрен схожий механизм компрессии срединного нерва ложной аневризмой, что свидетельствует о важности дифференциальной диагностики нейропатий у пациентов с травмой в анамнезе. Авторы указывают, что даже при отсутствии явной сосудистой патологии наличие онемения или парестезий в конечности требует исключения компрессионного воздействия со стороны возможной аневризмы или гематомы.

УЗАС в данном случае сыграло решающую роль. Как отмечают Е. К. Гаврилов и соавт. [19], УЗАС является методом выбора для ранней диагностики боевой сосудистой травмы, позволяя визуализировать не только сам сосуд, но и паравазальные структуры. В нашем наблюдении именно УЗАС позволило выявить истинную причину нейропатии — тромбированную ложную аневризму с полным разрывом артерии. Возможность неинвазивной оценки состояния кровотока, наличия тромбов и взаимоотношения с нервными стволами делает УЗАС незаменимым инструментом в ВПГ.

Тактика ведения: консервативная или хирургическая?

Вопрос о тактике ведения пациентов с тромбированными ложными аневризмами остается дискутабельным. С одной стороны, наличие полного тромбоза полости и отсутствие активного кровотока через шейку аневризмы могут создавать впечатление стабильности. Однако, как показано в работах Р. Р. Тенишева и соавт. [10] и В. Н. Холматова и соавт. [11], отказ от оперативного лечения в подобных ситуациях чреват серьезными осложнениями.

В нашем случае были веские аргументы в пользу активной хирургической тактики. Во-первых, наличие неврологической симптоматики, которая, как показал опыт, при длительной компрессии может стать необратимой.

Во-вторых, наличие в полости аневризмы тромботических масс создавало высокий риск инфекционных осложнений. В условиях боевой травмы, когда рана первично была контаминирована, риск нагноения аневризмы крайне высок. В. В. Яменсков и соавт. [20] указывают, что нагноение ложной аневризмы может привести к эрозивному кровотечению, сепсису и в конечном итоге – к ампутации конечности.

В-третьих, нельзя было исключить риск реканализации и разрыва аневризмы. Военнослужащий должен был вернуться к выполнению боевых задач, что подразумевало значительные физические нагрузки. Оставление ложной аневризмы с диастазом артерии в таких условиях было бы неоправданным риском.

Таким образом, консилиум принял верное решение о выполнении реконструктивного вмешательства. Это соответствует современной концепции этапного лечения боевой сосудистой травмы, когда первичная хирургическая обработка выполняется на передовых этапах, а окончательная реконструкция — в стабильных условиях ВПГ [6, 19].

Выбор метода хирургического лечения: открытая реконструкция vs эндоваскулярные технологии

Современная ангиохирургия предлагает два основных подхода к лечению ложных аневризм: открытый (классический) и эндоваскулярный (минимально инвазивный). Каждый из них имеет свои показания, преимущества и ограничения, особенно в условиях ВПГ второго уровня.

Эндоваскулярные методы, такие как стентирование или эмболизация спиралями, имеют ряд неоспоримых преимуществ: меньшая травматичность, отсутствие необходимости в выделении сосуда в зоне рубцового процесса, сокращение времени операции и послеоперационного пребывания в стационаре [14-17]. М. М. К. Муминжонова и соавт. [15] представили успешный опыт эндоваскулярного лечения ложной аневризмы подключичной артерии, а Б. Р. Мартиросян и соавт. [14] продемонстрировали эффективность баллон-ассистированной эмболизации в аналогичной ситуации. Е. В. Баринов [16] и В. Н. Жигало [17] также сообщают об успешном применении микроспиралей для эмболизации ложных аневризм бедренной и малоберцовой артерий.

Однако в условиях ВПГ второго уровня применение эндоваскулярных технологий может быть ограничено рядом факторов. Во-первых, для выполнения таких вмешательств необходима рентгеноперационная с ангиографической установкой высокого разрешения. Во-вторых, необходим опытный рентгенэндоваскулярный хирург. В-третьих, наличие в зоне повреждения инородных тел и признаков воспаления является относительным противопоказанием к имплантации инородного тела (стента), так как повышается риск инфекционных осложнений и тромбоза стента [5, 10].

В нашем случае имелись дополнительные факторы, указывающие на то, что эндоваскулярный подход нежелателен. Полный поперечный разрыв артерии с диастазом культей делал невозможным безопасное проведение проводника и эндопротеза. Стентирование в таких условиях технически крайне сложно и сопряжено с высоким риском диссекции интимы и неполной герметизации зоны повреждения. Кроме того, выраженный рубцово-воспалительный процесс в зоне аневризмы и наличие тромботических масс создавали высокий риск перипротезной инфекции.

Таким образом, открытая реконструкция в данном случае была единственно возможным и оптимальным методом.

Технические особенности операции и выбор пластического материала

В ходе операции хирурги столкнулись с типичными для боевой травмы трудностями: выраженный рубцово-воспалительный процесс, ригидность культей артерии, диастаз между ними. Резекция концов артерии до неизмененных тканей привела к увеличению дефекта до трех см. Сближение концов было невозможно из-за натяжения, что диктовало необходимость использования пластического материала.

Выбор аутовены (реверсированной большой подкожной вены) в качестве пластического материала является золотым стандартом в реконструктивной хирургии артерий среднего и крупного калибра. Аутовена имеет ряд преимуществ перед синтетическими протезами: она обладает большей устойчивостью к инфекции, не требует длительной антикоагулянтной терапии в послеоперационном периоде, а также обеспечивает лучшую гемосовместимость [7, 18].

В работе С. В. Готье и соавт. [21] и А. Б. Закеряева и соавт. [22] описаны запатентованные способы лечения ложных аневризм с использованием аутовенозных технологий. Применение реверсированной вены с формированием анастомозов «конец в конец» полипропиленовой нитью 6/0 является стандартной и надежной методикой. Использование монофиламентной нити обеспечивает минимальную травму интимы и снижает риск тромбоза.

Важным моментом операции была гепаринизация (5000 ЕД) перед пережатием артерии, что является обязательным условием для профилактики тромбоэмболических осложнений во время реконструкции.

Неврологические последствия и их коррекция

Особого внимания заслуживает послеоперационное ведение пациента с точки зрения неврологической реабилитации. Плечевое сплетение, подвергавшееся длительной компрессии, находилось в состоянии ишемии и раздражения. После декомпрессии (удаления аневризмы) возникает риск развития отека и ишемически-реперфузионного синдрома, что может усугубить неврологическую симптоматику [13].

В послеоперационном периоде пациент получал ипидак-рин – антихолинэстеразный препарат, улучшающий нервно-мышечную передачу. Его применение в ранние сроки после декомпрессии нервов является патогенетически обоснованным. Также важным элементом была ранняя активизация и ЛФК, что способствовало восстановлению функции конечности.

Положительная динамика (полное исчезновение онемения) подтверждает эффективность проведенного лечения. Важно, что функциональность конечности была восстановлена в полном объеме, что позволило военнослужащему вернуться к исполнению обязанностей.

Важным элементом послеоперационного ведения является динамическое наблюдение за состоянием аутовенозного протеза. В представленном случае на момент выписки (30-е сутки) подтверждена его проходимость. Учитывая риск развития поздних стенозов или псевдоаневризм в зоне анастомозов, пациентам после подобных реконструкций целесообразно выполнение ультразвукового контроля через 6 и 12 месяцев, что планируется в рамках дальнейшего наблюдения.

Ограничения и уроки случая

Несмотря на успешный исход, данный случай позволяет выделить ряд организационных и клинических уроков. Во-первых, необходимо более широкое внедрение протоколов УЗ-скрининга сосудов у всех пациентов с проникающими ранениями конечностей, особенно в зонах проекции магистральных артерий, даже при отсутствии явных признаков сосудистой травмы. Это позволило бы выявлять ложные аневризмы на более ранних стадиях, возможно, до развития выраженной нейропатии.

Во-вторых, требуется повышение настороженности врачей (хирургов, неврологов, травматологов) в отношении возможных сосудистых причин неврологических расстройств у пациентов с боевой травмой в анамнезе.

В-третьих, наличие в составе ВПГ квалифицированного сосудистого хирурга и ультразвукового оборудования позволило успешно решить сложную клиническую задачу на втором этапе эвакуации, избежав необходимости перевода пациента в тыловой госпиталь и, следовательно, сократив сроки его лечения и реабилитации.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленный клинический случай демонстрирует сложность и многогранность проблемы диагностики и лечения посттравматических ложных аневризм в условиях современного вооруженного конфликта. Полный травматический разрыв подмышечной артерии с формированием тромбированной ложной аневризмы и компрессией плечевого сплетения является редкой, но потенциально инвалидизирующей патологией. Своевременное применение УЗАС позволило установить точный диагноз на этапе ВПГ и выбрать оптимальную тактику. Выполненное аутовенозное протезирование подмышечной артерии с использованием реверсированной большой подкожной вены в условиях рубцово-воспалительного процесса и диастаза культей обеспечило надежное восстановление магистрального кровотока и декомпрессию нервных стволов. Благоприятный исход с полным регрессом неврологического дефицита и восстановлением функциональности конечности в сроки до 30 суток подтверждает эффективность этапного подхода к лечению боевой сосудистой травмы. Данный опыт свидетельствует о необходимости высокой клинической настороженности в отношении сосудистых осложнений у всех раненых, а также о важности наличия возможностей для выполнения сложных реконструктивных операций в ВПГ.

Вклад авторов:
Концепция статьи — Казанцев А. Н., Эмбрехт Д. Ю.
Обзор литературы — Бушланов П. С.
Написание текста — Казанцев А. Н.
Сбор и обработка материала — Казанцев А. Н.
Анализ материала — Шенгелия Н. Г.
Редактирование — Чаава А. И.
Утверждение окончательного варианта статьи — Эмбрехт Д. Ю.

Contribution of authors:
Concept of the article — Kazantsev A. N., Embrekht D. Yu.
Literature review — Bushlanov P. S.
Text development — Kazantsev A. N.
Collection and processing of material — Kazantsev A. N.
Material analysis — Shengeliya N. G.
Editing — Chaava A. I.
Approval of the final version of the article — Embrekht D. Yu.

Литература/References

1. Ивченко Е. В., Овчинников Д. В. Основные научно-практические итоги изучения в военно-медицинской академии боевой патологии периода специальной военной операции. Известия Российской военно-медицинской академии. 2024; 43 (4): 457-469. DOI: https://doi.org/10.17816/rmmar636549. / Ivchenko E. V., Ovchinnikov D. V. The main scientific and practical results of the study of combat pathology during the special military operation at the military medical academy. Izvestiya Rossiiskoi voenno-meditsinskoi akademii. 2024; 43 (4): 457-469. (In Russ.) DOI: https://doi.org/10.17816/rmmar636549.
2. Тришкин Д. В. Итоги деятельности медицинской службы вооруженных сил российской федерации в 2024 году и задачи на 2025 год. Военно-медицинский журнал. 2025; 346 (1): 4-20. DOI: https://doi.org/10.52424/00269050_2024_346_1_4. / Trishkin D. V. Results of the activities of the medical service of the armed forces of the Russian Federation in 2024 and tasks for 2025. Voenno-meditsinskii zhurnal. 2025; 346 (1): 4-20. (In Russ.) DOI: https://doi.org/10.52424/00269050_2024_346_1_4.
3. Дорохов А. Е., Акперова С. Р., Просветов С. Г. Анализ характера травм и ранений, полученных в ходе специальной военной операции. Молодежный инновационный вестник. 2023; 12 (S2): 138-140. / Dorokhov A. E., Akperova S. R., Prosvetov S. G. Analysis of the nature of injuries and wounds sustained during a special military operation. Molodezhnyi innovacionnyi vestnik. 2023; 12 (S2): 138-140. (In Russ.)
4. Гаврилов Е. К., Рамазанов А. Ю., Гончаров А. В., Лябах Д. Д., Хасанов А. Р. Частота и структура боевой огнестрельной сосудистой травмы в передовой медицинской организации третьего уровня в современном вооруженном конфликте. Ангиология и сосудистая хирургия. Журнал им. академика А. В. Покровского. 2024; 30 (2): 143-150. DOI: 10.33029/1027-6661-2024-30-2-143-150. / Gavrilov E. K., Ramazanov A. Yu., Goncharov A. V., Lyabakh D. D., Khasanov A. R. Incidence and structure of combat gunshot vascular injury in a forward level III medical facility in a modern armed conflict. Angiologiya i sosudistaya khirurgiya. Zhurnal im. akademika A. V. Pokrovskogo. 2024; 30 (2): 143-150. (In Russ.) DOI: 10.33029/1027-6661-2024-30-2-143-150.
5. Харченко О. Ю., Казанцев А. Н., Алексеев О. В., Махмудов Р. М., Холматов В. Н., Тенишев Р. Р. Удаление ложной посттравматической аневризмы подмышечной артерии в условиях отдельного медицинского аэромобильного отряда зоны специальной военной операции. Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. 2025; (6): 122-127. DOI: 10.17116/hirurgia2025061122. / Kharchenko O. Yu., Kazantsev A. N., Alekseev O. V., Makhmudov R. M., Kholmatov V. N., Tenishev R. R. Removal of a false post-traumatic axillary artery aneurysm in a separate medical airmobile unit of the special military operation zone. Khirurgiya. Zhurnal im. N. I. Pirogova. 2025; (6): 122-127. (In Russ.) DOI: 10.17116/hirurgia2025061122.
6. Kazantsev A. N. Surgical treatment of patients with false aneurysms of peripheral arteries after a shrapnel wound in a military field hospital in a combat zone. Indian Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2025; 41 (12): 1798-1803. DOI: 10.1007/s12055-025-02080-w.
7. Михайлов И. П., Арустамян В. А., Козловский Б. В., Кунгурцев Е. В. Операции у больных с гигантскими ложными аневризмами артерий верхних конечностей (клинические наблюдения). Ангиология и сосудистая хирургия. Журнал им. академика А. В. Покровского. 2025; 31 (3): 129-136. DOI: 10.33029/1027-6661-2025-31-3-129-136. / Mikhailov I. P., Arustamyan V. A., Kozlovsky B. V., Kungurtsev E. V. Operations in patients with giant false aneurysms of the upper limb arteries (clinical observations). Angiologiya i sosudistaya khirurgiya. Zhurnal im. akademika A. V. Pokrovskogo. 2025; 31 (3): 129-136. (In Russ.) DOI: 10.33029/1027-6661-2025-31-3-129-136.
8. Казанцев А. Н., Вшивков К. Н., Попов А. А., Бушланов П. С., Гаптракипов И. Х., Павленко Н. А., Тенишев Р. Р., Холматов В. Н. Ложная аневризма и артериовенозная фистула между подколенной артерией и подколенной веной спустя год после осколочного ранения: хирургическая реконструкция в условиях военно-полевого госпиталя зоны специальной военной операции. Сибирский журнал клинической и экспериментальной медицины. 2025; 40 (4): 220-226. DOI: 10.29001/2073-8552-2025-40-4-220-226. / Kazantsev A. N., Vshivkov K. N., Popov A. A., Bushlanov P. S., Gaptrakipov I. Kh., Pavlenko N. A., Tenishev R. R., Kholmatov V. N. Pseudoaneurysm and arteriovenous fistula between the popliteal artery and popliteal vein one year after shrapnel wound: surgical reconstruction in a military field hospital in the special military operation zone. Sibirskii zhurnal klinicheskoi i eksperimentalnoi meditsiny. 2025; 40 (4): 220-226. (In Russ.) DOI: 10.29001/2073-8552-2025-40-4-220-226.
9. Кыштымов С. А., Белов А. К., Симашко А. А., Григорьев Е. Г. Минно-взрывная травма коленного сустава с повреждением подколенной артерии. Политравма. 2025; (1): 41-45. DOI: 10.24412/1819-1495-2025-1-41-45. / Kyshtymov S. A., Belov A. K., Simashko A. A., Grigoriev E. G. Blast injury of the knee joint with damage to the popliteal artery. Politravma. 2025; (1): 41-45. (In Russ.) DOI: 10.24412/1819-1495-2025-1-41-45.
10. Тенишев Р. Р., Казанцев А. Н., Беляй Ж. М., Шишкин А. Г., Кошиль Ю. Е., Якимавичус Р. П., Васильев Д. С., Холматов В. Н. Результаты хирургического лечения пациентов с ложными аневризмами периферических артерий в военно-полевом госпитале зоны специальной военной операции. Российский кардиологический журнал. 2025; 30 (S10): 67-73. DOI: 10.15829/1560-4071-2025-6477. / Tenishev R. R., Kazantsev A. N., Belyai Zh. M., Shishkin A. G., Koshil Yu. E., Yakimavichus R. P., Vasiliev D. S., Kholmatov V. N. Results of surgical treatment of patients with peripheral artery pseudoaneurysms in a military field hospital in the special military operation zone. Rossiskii kardiologicheskii zhurnal. 2025; 30 (S10): 67-73. (In Russ.) DOI: 10.15829/1560-4071-2025-6477.
11. Холматов В. Н., Казанцев А. Н., Болибок Н. В., Беляй Ж. М., Тенишев Р. Р., Гаптракипов И. Х. Хирургическое лечение минно-взрывного ранения с формированием ложной аневризмы подколенной артерии в условиях военно-полевого госпиталя зоны специальной военной операции. Политравма. 2025; (3): 44-50. DOI: 10.24412/1819-1495-2025-3-44-50. / Kholmatov V. N., Kazantsev A. N., Bolibok N. V., Belyai Zh. M., Tenishev R. R., Gaptrakipov I. Kh. Surgical treatment of blast injury with the formation of a popliteal artery pseudoaneurysm in a military field hospital in the special military operation zone. Politravma. 2025; (3): 44-50. (In Russ.) DOI: 10.24412/1819-1495-2025-3-44-50.
12. Buxo Z., Rexroth J., Johnson B. S., Fessler R. D., Carron M. Pseudoaneurysm of the Lingual Artery in a Patient With Facial Trauma From Gunshot Wounds. Journal of Craniofacial Surgery. 2025; 36 (2): e122-e124. DOI: https://doi.org/10.1097/SCS.0000000000010788.
13. Дружинин Д. С., Чиж Е. Ю., Дружинина Е. С. Редкий вариант компрессии срединного нерва: компрессия ложной аневризмой плечевой артерии в сочетании с синдромом карпального канала. Случай из практики и обзор литературы. Вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. 2023; 87 (2): 71-75. DOI: 10.17116/neiro20238702171. / Druzhinin D. S., Chizh E. Yu., Druzhinina E. S. A rare variant of median nerve compression: compression by a false brachial artery aneurysm in combination with carpal tunnel syndrome. A case report and literature review. Voprosy neirokhirurgii im. N. N. Burdenko. 2023; 87 (2): 71-75. (In Russ.) DOI: 10.17116/neiro20238702171.
14. Мартиросян Б. Р., Заргаров К. В., Шургая Т. Д., Чехленков П. А., Кузнецов А. М., Мелконян Г. Г. Эндоваскулярное лечение ложной аневризмы ветви глубокой бедренной артерии после сочетанного минно-взрывного ранения. Эндоваскулярная хирургия. 2024; 11 (4): 513-520. DOI: 10.24183/2409-4080-2024-11-4-513-520. / Martirosyan B. R., Zargarov K. V., Shurgaya T. D., Chekhlenkov P. A., Kuznetsov A. M., Melkonyan G. G. Endovascular treatment of a false aneurysm of the deep femoral artery branch after combined blast injury. Endovaskulyarnaya khirurgiya. 2024; 11 (4): 513-520. (In Russ.) DOI: 10.24183/2409-4080-2024-11-4-513-520.
15. Муминжонова М. М. К., Антонов Г. И., Чмутин Г. Е., Чмутин Е. Г., Миклашевич Э. Р., Гладышев С. Ю., Шумаков И. И., Мельничук С. В., Каитова З. С., Федянин А. В., Кулмурадов А. Б., Галкина М. И. Эндоваскулярное лечение посттравматической ложной крупной аневризмы S2-сегмента подключичной артерии: клинический случай и обзор литературы. Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. 2023; (9): 702-710. DOI: 10.33920/med-01-2309-02. / Muminzhonova M. M. K., Antonov G. I., Chmutin G. E., Chmutin E. G., Miklashevich E. R., Gladyshev S. Yu., Shumakov I. I., Melnichuk S. V., Kaitova Z. S., Fedyanin A. V., Kulmuradov A. B., Galkina M. I. Endovascular treatment of post-traumatic false large aneurysm of the S2 segment of the subclavian artery: a clinical case and literature review. Vestnik nevrologii, psikhiatrii i neirokhirurgii. 2023; (9): 702-710. (In Russ.) DOI: 10.33920/med-01-2309-02.
16. Баринов Е. В. Баллон-ассистированная эмболизация ложной аневризмы общей бедренной артерии с использованием микроспиралей. Кардиологический вестник. 2023; 18 (3-2): 15-17. EDN: VZWOBR. / Barinov E. V. Balloon-assisted embolization of a false common femoral artery aneurysm using microcoils. Kardiologicheskii vestnik. 2023; 18 (3-2): 15-17. (In Russ.) EDN: VZWOBR.
17. Жигало В. Н., Платонов С. А., Кандыба Д. В., Исаев К. Ш., Киселев М. А. Эмболизация ложной аневризмы малоберцовой артерии у пациента после эндоваскулярной реваскуляризации нижней конечности. Кардиологический вестник. 2023; 18 (3-2): 45-46. EDN: OOZADF. / Zhigalo V. N., Platonov S. A., Kandyba D. V., Isaev K. Sh., Kiselev M. A. Embolization of a false peroneal artery aneurysm in a patient after endovascular revascularization of the lower limb. Kardiologicheskii vestnik. 2023; 18 (3-2): 45-46. (In Russ.) EDN: OOZADF.
18. Кыштымов С. А., Муравьев П. И., Быков А. О., Григорьев Е. Г. Осколочное ранение голени. Ложная артериовенозная аневризма берцовых сосудов. Политравма. 2025; (4): 64-67. DOI: 10.24412/1819-1495-2025-4-64-67. / Kyshtymov S. A., Muravyev P. I., Bykov A. O., Grigoriev E. G. Shrapnel wound of the leg. False arteriovenous aneurysm of the tibial vessels. Politravma. 2025; (4): 64-67. (In Russ.) DOI: 10.24412/1819-1495-2025-4-64-67. DOI: https://doi.org/10.17116/flebo202317041320
19. Гаврилов Е. К., Зохрабов Ф. И., Хубулава Г. Г. Ультразвуковое ангиосканирование в ранней диагностике боевой огнестрельной сосудистой травмы нижних конечностей. Флебология. 2023; 17 (4): 320-328. / Gavrilov E. K., Zohrabov F. I., Khubulava G. G. Ultrasound angioscanning in the early diagnosis of combat gunshot vascular trauma of the lower extremities. Flebologiya. 2023; 17 (4): 320-328. (In Russ.) DOI: https://doi.org/10.17116/flebo202317041320.
20. Яменсков В. В., Ушаков С. А., Филиппов А. В., Раков А. А., Иванов А. В. Современные возможности лечения посттравматических ложных аневризм на этапе оказания специализированной медицинской помощи. Медицинский вестник МВД. 2024; 128 (1): 11-16. DOI: 10.52341/20738080_2024_128_1_11. / Yamenskov V. V., Ushakov S. A., Filippov A. V., Rakov A. A., Ivanov A. V. Modern possibilities of treatment of post-traumatic false aneurysms at the stage of specialized medical care. Meditsinskii vestnik MVD. 2024; 128 (1): 11-16. (In Russ.) DOI: 10.52341/20738080_2024_128_1_11.
21. Готье С. В., Захаревич В. М., Халилулин Т. А., Закирьянов А. Р., Кирьяков К. С., Сухачев А. А., Гольц А. М., Поздняков О. А., Иванов Д. С., Миронков Б. Л., Рядовой И. Г., Изотов Д. А., Азоев Э. Т., Саховский С. А., Попцов В. Н. Способ хирургического лечения ложной аневризмы бедренной артерии. Патент на изобретение RU 2789746 C1, 07.02.2023. Заявка № 2022120782 от 29.07.2022. EDN: WSSXQL. / Gautier S. V., Zakharevich V. M., Khalilulin T. A., Zakiryanov A. R., Kiryakov K. S., Sukhachev A. A., Golts A. M., Pozdnyakov O. A., Ivanov D. S., Mironkov B. L., Ryadovoy I. G., Izotov D. A., Azoev E. T., Sakhovsky S. A., Poptsov V. N. Method for surgical treatment of femoral artery false aneurysm. Patent for invention RU 2789746 C1, 07.02.2023. Application No. 2022120782 dated 29.07.2022. (In Russ.) EDN: WSSXQL.
22. Закеряев А. Б., Виноградов Р. А., Бутаев С. Р., Сухоручкин П. В., Аракелян А. В., Соболь А. Г., Кривоносова М. Ю., Тумасов Д. М., Бахишев Т. Э., Кравчук В. Н., Казанцев А. Н. Способ открытого хирургического лечения ложной аневризмы зоны реконструкции после каротидной эндартерэктомии. Патент на изобретение RU 2798714 C2, 23.06.2023. Заявка № 2021137238 от 16.12.2021. EDN: EHYJVB. / Zakkeryaev A. B., Vinogradov R. A., Butaev S. R., Sukhoruchkin P. V., Arakelyan A. V., Sobol A. G., Krivonosova M. Yu., Tumasov D. M., Bakhishev T. E., Kravchuk V. N., Kazantsev A. N. Method for open surgical treatment of false aneurysm in the reconstruction zone after carotid endarterectomy. Patent for invention RU 2798714 C2, 23.06.2023. Application No. 2021137238 dated 16.12.2021. (In Russ.) EDN: EHYJVB.

А. Н. Казанцев¹
П. С. Бушланов²
А. И. Чаава³
Н. Г. Шенгелия⁴
Д. Ю. Эмбрехт⁵

¹ 36-й отдельный медицинский отряд (аэромобильный) воздушно-десантных войск Министерства обороны Российской Федерации, зона Специальной военной операции, dr.antonio.kazantsev@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-1115-609X, eLibrary SPIN 8396-1845
² 36-й отдельный медицинский отряд (аэромобильный) воздушно-десантных войск Министерства обороны Российской Федерации, зона Специальной военной операции, sneg77pav@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-7075-2599
³ 36-й отдельный медицинский отряд (аэромобильный) воздушно-десантных войск Министерства обороны Российской Федерации, зона Специальной военной операции, aronchaava2227@yandex.ru, https://orcid.org/0009-0007-6075-1024
⁴ 36-й отдельный медицинский отряд (аэромобильный) воздушно-десантных войск Министерства обороны Российской Федерации, зона Специальной военной операции, shengeliya.nodar@mail.ru, https://orcid.org/0009-0003-2319-3132
⁵ 36-й отдельный медицинский отряд (аэромобильный) воздушно-десантных войск Министерства обороны Российской Федерации, зона Специальной военной операции, embrDYu890@mail.ru, https://orcid.org/0009-0008-3241-1409

Сведения об авторах:

Казанцев Антон Николаевич, военный врач, 36-й отдельный медицинский отряд (аэромобильный) воздушно-десантных войск Министерства обороны Российской Федерации, зона Специальной военной операции, dr.antonio.kazantsev@mail.ru

Бушланов Павел Сергеевич, к.м.н., военный врач, 36-й отдельный медицинский отряд (аэромобильный) воздушно-десантных войск Министерства обороны Российской Федерации, зона Специальной военной операции, sneg77pav@mail.ru

Чаава Арон Игоревич, военный врач, 36-й отдельный медицинский отряд (аэромобильный) воздушно-десантных войск Министерства обороны Российской Федерации, зона Специальной военной операции, aronchaava2227@yandex.ru

Шенгелия Нодар Гиевич, военный врач, 36-й отдельный медицинский отряд (аэромобильный) воздушно-десантных войск Министерства обороны Российской Федерации, зона Специальной военной операции, shengeliya.nodar@mail.ru

Эмбрехт Дмитрий Юрьевич, военный врач, 36-й отдельный медицинский отряд (аэромобильный) воздушно-десантных войск Министерства обороны Российской Федерации, зона Специальной военной операции, embrDYu890@mail.ru

Information about the authors:

Anton N. Kazantsev, military doctor, 36th Separate Medical Detachment (Airborne) of the Russian Airborne Troops, Ministry of Defence of the Russian Federation, special military operation zone, dr.antonio.kazantsev@mail.ru

Pavel S. Bushlanov, PhD, military doctor, 36th Separate Medical Detachment (Airborne) of the Russian Airborne Troops, Ministry of Defence of the Russian Federation, special military operation zone, sneg77pav@mail.ru

Aron I. Chaava, military doctor, 36th Separate Medical Detachment (Airborne) of the Russian Airborne Troops, Ministry of Defence of the Russian Federation, special military operation zone, aronchaava2227@yandex.ru

Nodar G. Shengeliya, military doctor, 36th Separate Medical Detachment (Airborne) of the Russian Airborne Troops, Ministry of Defence of the Russian Federation, special military operation zone, shengeliya.nodar@mail.ru

Dmitriy Yu. Embrekht, military doctor, 36th Separate Medical Detachment (Airborne) of the Russian Airborne Troops, Ministry of Defence of the Russian Federation, special military operation zone, embrDYu890@mail.ru

Компрессия плечевого сплетения, вызванная тромбированной ложной аневризмой подмышечной артерии после осколочного ранения/ А. Н. Казанцев, П. С. Бушланов, А. И. Чаава, Н. Г. Шенгелия, Д. Ю. Эмбрехт
Для цитирования: Казанцев А. Н., Бушланов П. С., Чаава А. И., Шенгелия Н. Г., Эмбрехт Д. Ю. Компрессия плечевого сплетения, вызванная тромбированной ложной аневризмой подмышечной артерии после осколочного ранения. 2026; 7-8 (29): 20-28. https://doi.org/10.51793/OS.2026.29.8.003
Теги: ранение, плечо, тромбоз, париферическая артерия