Первичный гиперальдостеронизм с латерализацией у пациентки с двусторонними аденомами надпочечников

Резюме
Введение. Первичный гиперальдостеронизм относится к одной из наиболее распространенных причин вторичной артериальной гипертензии. Диагностика первичного гиперальдостеронизма осуществляется в три этапа: скрининг, подтверждающая функциональная проба, определение подтипа заболевания – с латерализацией или без нее. Дифференциальная диагностика основных форм первичного гиперальдостеронизма является трудной задачей, стоящей как перед эндокринологом, так и хирургом, так как является определяющим критерием показаний к хирургическому вмешательству. Золотым стандартом дифференциальной диагностики клинических форм первичного гиперальдостеронизма является проведение сравнительного селективного венозного забора крови из надпочечниковых вен. Определение уровня надпочечниковых андрогенов в качестве критериев корректности при проведении селективного забора из надпочечниковых вен имеет значимые преимущества по сравнению с измерением уровня кортизола. Концентрация андрогенов значительно менее подвержена стрессорным воздействиям, она не изменяется при сочетанной продукции альдостерона и кортизола опухолью. Больным с подтвержденным первичным гиперальдостеронизмом и двусторонним поражением надпочечников требуется проведение сравнительного селективного забора крови из вен надпочечников, поскольку гормонально-активной может быть только одна из аденом. Альтернативные методы верификации альдостером, такие как позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией, с 11C-метомидатом, до настоящего времени не получили широкого распространения.
Заключение. Представляем клиническое наблюдение больной с двусторонними аденомами надпочечников и первичным гиперальдостеронизмом. После проведения сравнительного селективного забора крови из надпочечниковых вен была подтверждена правосторонняя латерализация источника гиперсекреции альдостерона, что позволило рекомендовать оперативное лечение.
Конфликт интересов. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

Диагностика первичного гиперальдостеронизма (ПГА) осуществляется в три этапа: скрининг, подтверждающая функциональная проба, определение подтипа заболевания – с латерализацией или без нее [1]. Золотым стандартом третьего этапа диагностики считается сравнительный селективный забор венозной крови (ССЗВК) из надпочечниковых вен [2]. Альтернативные методы верификации альдостером, такие как позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с ¹¹C-метомидатом и ⁶⁸Ga-пентиксафором, агонистом хемокиновых рецепторов 4-го типа (CXCR4), до настоящего времени не получили широкого распространения [3]. При доказанном ПГА наличие двусторонних объемных образований надпочечников ни в коей мере не исключает проведение ССЗВК, поскольку гормонально-активной может быть только одна из аденом.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Больная Г., 65 лет, поступила в Центр патологии надпочечников «Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова» 09.10.2023 г. с жалобами на общую слабость, утомляемость, учащенное мочеиспускание днем и ночью (ночью встает до четырех раз), ощущение напряжения в мышцах спины, бессонницу, эмоциональную лабильность.

Страдает артериальной гипертензией (АГ) в течение 16 лет, на момент госпитализации постоянно принимает амлодипин (5 мг) вечером и бисопролол (2,5 мг) утром. На фоне лечения в последние годы систолическое артериальное давление не поднималось выше 145 мм рт. ст.

В 2016 г. при проведении компьютерной томографии органов брюшной полости (КТ ОБП) по поводу болей в животе неопределенного характера в обоих надпочечниках выявлены объемные образования: в правом – диаметром 9 мм с нативной плотностью от +8 до +24 HU, в левом – 13 × 18 мм – от -20 до +11 HU. Контрольная магнитно-резонансная томография в 2020 г. и 2021 г. не выявила роста образований.

В январе 2022 г., при контрольном обследовании в поликлинике, впервые выявлена гипокалиемия – 2,6 ммоль/л (норма – 3,6-5,5), назначен пероральный прием высоких доз препаратов калия.

В феврале 2022 г. проведено гормональное обследование, выполнен ночной тест с 1 мг дексаметазона (уровень кортизола – 42,6 нмоль/л: полное подавление), определен уровень альдостерона в крови (382,2 пг/мл, норма лаборатории – 0-199 пг/мл). Сведений о диагностических представлениях о больной после обследования в медицинской документации найти не удается.

Летом 2023 г. пациентке был назначен спиронолактон (50 мг/сут), который она была вынуждена отменить в связи с плохой переносимостью – появились судороги ног, онемение спины и нижних конечностей, диарея. Вместе с тем на этом фоне уровень калия в крови составил 4,7 ммоль/л.

08.09.2023 г. проведена мультиспиральная КТ ОБП: в пра-вом надпочечнике обнаружено округлое гиподенсное образование (12 × 11 мм), нативная плотность – +14 HU, в венозную фазу – +65 HU, в отсроченную – +37 HU. Абсолютный коэффициент вымывания – 55%. В латеральной ножке левого надпочечника – овоидное гиподенсное образование (15 × 12 мм), нативной плотностью -12 HU, в венозную фазу – +30 HU, в отсроченную – +3 HU. Обращало на себя внимание, что лучевые характеристики объемных образований в надпочечниках были неодинаковыми, в связи с чем нельзя было исключить их различные функциональные характеристики.

В сентябре 2023 г. также амбулаторно выполнены лабораторные исследования: уровень калия крови составил 3,1 ммоль/л (норма – 3,6-5,5), альдостерона – 433,8 пг/мл (норма – 8,6-272,3). В связи с тем, что у пациентки с АГ имелись объемные образования надпочечников, гипокалиемия и повышение уровня альдостерона, 09.10.2023 г. ее госпитализировали в Центр патологии надпочечников.

При объективном исследовании: рост 164 см, масса тела – 75 кг, индекс масы тела – 27,9 кг/м², что является нормальным состоянием для пожилого человека. Пульс – 69 уд./мин, АД – 140/80 мм рт. ст. Остальные объективные данные – без особенностей.

Электролиты крови: калий – 2,8 ммоль/л (норма – 3,6-5,0), натрий – 144 ммоль/л (норма – 135-145), хлор – 107 ммоль/л (норма – 98-112), ионизированный кальций – 1,17 ммоль/л (норма – 1,15-1,3). К терапии добавлены препараты калия перорально и парентерально. Данные гормонального исследования представлены в табл. 1.

Высокий уровень альдостерона крови, низкий уровень ренина, гипокалиемия при нормальной функции пучковой зоны и мозгового слоя надпочечников свидетельствовали о наличии у больной ПГА, что было подтверждено функцио-нальной пробой (табл. 2).

Проба с внутривенной инфузией физиологического раствора не привела к подавлению секреции альдостерона, что подтвердило диагноз ПГА. Далее было необходимо оценить, имелась ли латерализация продукции альдостерона. В связи с этим 23.10.2023 г. был проведен ССЗВК из надпочечниковых вен (табл. 3).

Коэффициенты селективности по кортизолу составили 2,02 слева и 2,19 справа. В литературе нет однозначных критериев коэффициентов селективности (без стимуляции косинтропином). Так, N. Nibulol и соавт. [4], F. Buffolo и соавт. [5] указывают, что в большинстве референсных надпочечниковых центров признается, что коэффициент селективности является достоверным, если он превышает 3. Однако I. Laurent и соавт. [6], D. Blondin и соавт. [7], G. A.Kline и соавт. [8] считают, что индекс селективности более 2 вполне достаточен для доказательства корректности проведенного ССЗВК из надпочечниковых вен.

Следует отметить, что уровень кортизола как критерий корректности забора крови из надпочечниковых вен имеет ряд недостатков: его концентрация может быстро меняться при стрессорных воздействиях, каковым является пункция бедренной вены и проведение катетера к надпочечникам при последовательной катетеризации. Кроме того, кортизол малоинформативен у больных с сочетанной секрецией альдостерона и кортизола аденомами [9]. В связи с этим у многих исследователей появился интерес к поиску других критериев оценки селективности проведенной манипуляции, в частности, к надпочечниковым андрогенам [10, 11]. Авторы ряда работ указывают, что метанефрин, дегидроэпиандростерон (ДГЭА), андростендион, 11-дезоксикортизол могут быть более чувствительными показателями селективности, нежели кортизол, поскольку имеют больший градиент концентрации между надпочечниковыми и периферическими венами.

C. R. Parker и соавт. [12, 13] провели исследования, сохраняющие свою значимость по сию пору. Авторы изучали секрецию кортизола и надпочечниковых андрогенов в ответ на введение адренокортикотропного гормона (1-24-АКТГ) на фоне предварительного угнетения гипофиз-адреналовой системы дексаметазоном у здоровых мужчин и у женщин молодого возраста и в менопаузе. Оказалось, что у всех обследованных прирост концентрации андрогенов после введения косинтропина был в 10-13 раз слабее по сравнению с приростом кортизола. Это позволяет предположить, что эффект стрессорных воздействий, реализуемых через повышение продукции АКТГ, на секрецию ДГЭА и андростендиона значительно слабее, чем на продукцию кортизола. Таким образом, использование уровней надпочечниковых андрогенов в качестве критериев корректности ССЗВК из надпочечниковых вен имеет определенные преимущества по сравнению с кортизолом, поскольку:

• андрогены значительно меньше подвержены стрессорным колебаниям;
• концентрация андрогенов не искажается при сочетанной продукции альдостерона и кортизола опухолью;
• возможно, имеет значение тот факт, что количество андрогенов, продуцируемых в сетчатой зоне, значительно превосходит количество глюко- и минералокортикоидов [14].

У обследованной нами пациентки коэффициенты селективности по андростендиону равнялись 5,6 слева и 4,8 справа. N. Nilubol и соавт. [4] считают достоверным коэффициент селективности по андрогенам более 3. Таким образом, сопоставление селективности забора крови по кортизолу и по андростендиону у пациентки Г. позволяет заключить, что манипуляция была выполнена корректно. Индекс латерализации равнялся 11,0, что свидетельствовало о правосторонней гиперсекреции альдостерона.

Пациентке было предложено хирургическое лечение, от которого она отказалась. Выписана с рекомендациями по консервативному лечению, в которое помимо антигипертензивных средств был включен эплеренон (в связи с плохой переносимостью спиронолактона) и препараты калия.

ОБСУЖДЕНИЕ

Таким образом, у больной Г. имелись ПГА и двусторонние объемные процессы в надпочечниках. Но только правосторонняя опухоль являлась альдостеромой, тогда как слева, по-видимому, имелась гормонально-неактивная аденома коры надпочечников.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В представленном клиническом наблюдении у пациентки с двусторонними аденомами надпочечников и первичным гиперальдостеронизмом после проведения ССЗВК из надпочечниковых вен подтверждена правосторонняя латерализация источника гиперсекреции альдостерона, что позволило рекомендовать оперативное лечение.

Информированное согласие
От пациентки было получено письменное добровольное информированное согласие на публикацию результатов обследования и лечения.
Informed consent
Written informed consent was obtained from the patient for the publication of the examination and treatment results.
Вклад авторов:
Авторы внесли равный вклад на всех этапах работы и написания статьи.
Contribution of authors:
All authors contributed equally to this work and writing of the article at all stages.

Литература/References

1. Reincke M., Bancos I., Mulatero P., et al. Diagnosis and treatment of primary aldosteronism. Lancet Diabetes Endocrinol. 2021; 12 (9): 876-892. https://doi.org/10.1016/s2213-8587(21)00210-2.
2. Rossi G. P., Maiolino G., Seccia T. Adrenal venous sampling: where do we stand? Endocrinol. Metab. Clin. North Am. 2019; 4 (48): 843-858. https://doi.org/10.1016/j.ecl.2019.08.012.
3. Betz M. J., Zech C. J. Adrenal venous sampling in the diagnostic workup of primary aldosteronism. Brit J.Radiol. 2022; 1129 (95). https://doi.org/10.1259/bjr.20210311
4. Nilubol N., Soldin S. J., Patel D., et al. 11-deoxycortisol may be superior to cortisol in confirming a successful adrenal vein catheterization without cosyntropin: a pilot study. Int. J. Endocr. Oncol. 2017; 2 (4); 75-83. https://doi.org/10.2217/ije-2016-0020.
5. Buffolo F., Monticone S., Williams T. A., et al. Subtipe diagnosis of primary aldosteronism: is adrenal vein sampling always necessary? Int. J. Mol. Sci. 2017; 4 (18). https://doi.org/10.3390/ijms18040848.
6. Laurent I., Astere M., Zheng F., et al. Adrenal venous sampling with or without adrenjcorticotropic hormone stimulation: a meta-analysis. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2019; 4 (104): 1060-1068. https://doi.org/10.1210/jc.2018-01324.
7. Blondin D., Quak I., Haase M., et al. Indication and technical aspects of adrenal blood sampling. Rofo. 2015; 1 (187): 19-28. https://doi.org/10.1055/s-0034-1385081.
8. Kline G. A., Leung A. A. C., Sam D., et al. Repeat adrenal vein sampling in aldosteronism: reproducibility and interpretation of persistently discordant results. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2021; 3 (106): 1170-1178. https://doi.org/10.1210/clinem/dgaa930.
9. Naruse M., Tanabe A., Yamamoto K., et al. Adrenal venous sampling for subtype diagnosis of primary hyperaldosteronism// Endocrinol. Metab. (Seoul). 2021; 5 (36): 965-973. https://doi.org/10.3803/enm.2021.1192.
10. Zhang W., Zhu K., Li H., et al. The value of adrenal androgens for correcting cortisol lateralization in adrenal venous sampling in patients with normal cortisol secretion. Int. J. Endocrinol. 2019. https://doi.org/10.1155/2019/2860810.
11. Lenders J. W. M., Eisenhofer G., Reincke M. Subtyping of patients with primary aldosteronism: an update. Horm. Metabol. Res. 2017; 12 (49): 922-928. https://doi.org/10.1055/s-0043-122602.
12. Parker C. R., Azziz R., Potter H. D., Boots L. R. Adrenal androgen production in response to adrenocorticotropin infusions in men. Endocr. Res. 1996; 4 (22): 717-722. https://doi.org/10.1080/07435809609043767.
13. Parker C. R., Slayden S. M., Azziz R., et al. Effects of aging on adrenal function in the human: responsiveness and sensitivity of adrenal androgens and cortisol to adrenocorticotropin in premenopausal and postmenopausal women. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2000; 1 (85): 48-54. https://doi.org/10.1210/jc.85.1.48.
14. Turcu A., Smith J. M., Auchus R., Rainley W. Adrenal androgens and androgen precursors – definition, synthesis, regulation and physiologic actions. Compr. Physiol. 2014; 4 (4): 1369-1381. https://doi.org/10.1002/cphy.c140006.

С. Б. Шустов¹
В. Л. Баранов²
З. Р. Шафигуллина³
А. Н. Выдрыч⁴
Н. В Ворохобина⁵

¹ Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия, Sergei.Shustov@szgmu.ru, https://orcid.org/0000-0002-9075-8274
² Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия, bvl60@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0001-7826-7184
³ Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия, zulfiya.shafigullina@szgmu.ru, https://orcid.org/0000-0001-8292-8504
⁴ Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия, anna.vydrych@szgmu.ru, https://orcid.org/0009-0006-9667-3454
⁵ Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия, natvorokh@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-9574-105X

Сведения об авторах:

Шустов Сергей Борисович, д.м.н., профессор, руководитель центра патологии надпочечников, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Россия, 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41; Sergei.Shustov@szgmu.ru

Баранов Виталий Леонидович, д.м.н., профессор кафедры эндокринологии имени академика В. Г. Баранова, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Россия, 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41; bvl60@yandex.ru

Шафигуллина Зульфия Рифгатовна, к.м.н., доцент кафедры эндокринологии имени академика В. Г., заведующая отделением эндокринологии клиники имени Э. Э. Эйхвальда, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Россия, 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41; zulfiya.shafigullina@szgmu.ru

Выдрыч Анна Николаевна, к.м.н., эндокринолог отделения эндокринологии клиники имени Э. Э. Эйхвальда, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Россия, 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41; zulfiya.shafigullina@szgmu.ru

Ворохобина Наталья Владимировна, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой эндокринологииимени академика В. Г. Баранова, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Россия, 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41; natvorokh@mail.ru

Information about the authors:

Sergey B. Shustov, Dr. of Sci. (Med.), Professor, Director of the Adrenal Center, Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education I. I. Mechnikov Northwestern State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; 41 Kirochnaya str., Saint Petersburg, 191015, Russia; Sergei.Shustov@szgmu.ru

Vitalii L. Baranov, Dr. of Sci. (Med.), Professor of the Department of Endocrinology named after acad. V. G. Baranov, Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education I. I. Mechnikov Northwestern State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; 41 Kirochnaya str., Saint Petersburg, 191015, Russia; bvl60@yandex.ru

Zulfiya R. Shafigullina, Cand. of Sci. (Med.), Associate Professor of the Department of Endocrinology named after acad. V. G. Baranov, Head of the Department of Endocrinology, E. E. Eichvald Clinic, Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education I. I. Mechnikov Northwestern State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; 41 Kirochnaya str., Saint Petersburg, 191015, Russia; zulfiya.shafigullina@szgmu.ru

Anna N. Vydrych, Cand. of Sci. (Med.), endocrinologist of the Department of Endocrinology, E. E. Eichvald Clinic, Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education I. I. Mechnikov Northwestern State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; 41 Kirochnaya str., Saint Petersburg, 191015, Russia; zulfiya.shafigullina@szgmu.ru

Natalia V. Vorokhobina, Dr. of Sci. (Med.), Professor, Head of the Department of Endocrinology named after acad. V. G. Baranov, Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education I. I. Mechnikov Northwestern State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; 41 Kirochnaya str., Saint Petersburg, 191015, Russia; natvorokh@mail.ru

Первичный гиперальдостеронизм с латерализацией у пациентки с двухсторонними аденомами надпочечников/ С. Б. Шустов, В. Л. Баранов, З. Р. Шафигуллина, А. Н. Выдрыч, Н. В. Ворохобина
Для цитирования: Шустов С. Б., Баранов В. Л., Шафигуллина З. Р., Выдрыч А. Н., Ворохобина Н. В. Первичный гиперальдостеронизм с латерализацией у пациентки с двусторонними аденомами надпочечников. Лечащий Врач. 2026; 7-8 (29): 48-52. https://doi.org/10.51793/OS.2026.29.8.006
Теги: альдостерон, кортизол, надпочечник, опухоль