Резюме
Введение. Терапия климактерического синдрома, возникающего в перименопаузе, является актуальным вопросом для медицинского сообщества. В настоящее время лечение симптомов менопаузы направлено на коррекцию эстрогенного дефицита с помощью менопаузальной гормональной терапии. Однако существует ряд относительных и абсолютных противопоказаний для ее применения. В этих ситуациях целесообразно рассмотреть альтернативные методы лечения проявлений климактерического синдрома.
Цель работы. Оценить возможности негормональной терапии в период менопаузального перехода.
Материалы и методы. В данной статье описан клинический случай пациентки К., обратившейся к гинекологу с жалобами климактерия, такими как приливы жара, ночная потливость и раздражительность, имеющей ряд относительных противопоказаний для назначения менопаузальной гормональной терапии. В ка��естве альтернативного лечения менопаузальных расстройств была применена комбинация «сулодексид + ресвератрол». По окончании лечения были оценены степень выраженности симптомов, показатели липидного и углеводного обменов.
Результаты. После комбинированной терапии в липидном профиле спустя 3 года холестерин липопротеинов низкой плотности уменьшился на 33,42%, холестерин липопротеинов очень низкой плотности – на 13,75%, уровень триглицеридов – на 12,6%, общий холестерин – на 22,5%. Пациентка отметила, что симптомы ночной потливости, приливов жара и раздражительности стали менее выраженными, что положительно повлияло на качество жизни женщины. Назначение комбинации «сулодексид + ресвератрол» хорошо показывает себя в купировании климактерических расстройств и в перспективе может быть рассмотрено для профилактики развития кардиометаболических осложнений в менопаузе: атеросклероза, артериальной гипертензии, тромботических осложнений. Этот аспект требует более углубленных рандомизированных исследований.
Заключение. Ожидается, что терапия альтернативными негормональными препаратами не сможет продемонстрировать эффект, полностью идентичный действию менопаузальной гормональной терапии. Однако комплексная терапия «сулодексид + ресвератрол» способствует профилактике развития кардиометаболических осложнений: атеросклероза, артериальной гипертензии, тромбозов и тромбоэмболий. Необходимо проведение крупномасштабных рандомизированных исследований по оценке свойств данной комбинации препаратов.
Конфликт интересов. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.
Климактерический синдром (КС) – комплекс вегетативных, сосудистых, психических, обменных и эндокринных нарушений, возникающих у женщин на фоне угасания (или резкой потери) гормональной функции яичников.
К настоящему времени методы лечения пациенток с КС в основном направлены на восполнение эстрогенодефицита с помощью менопаузальной гормональной терапии (МГТ), нормализацию функции гипоталамо-гипофизарной оси, что приводит не только к устранению вазомоторных, психоэмоциональных и обменно-эндокринных расстройств, но также способствует профилактике ряда осложнений со стороны различных систем и органов. Однако существует целый ряд абсолютных и относительных противопоказаний к назначению данной терапии. Кроме того, немалая часть пациенток по-прежнему отказывается от приема МГТ по своим личным убеждениям.
Помимо МГТ существуют и альтернативные (негормональные) препараты для лечения КС, к которым относятся селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, габапентин, клонидин, селективные эстроген-рецепторные модуляторы, антагонисты рецептора нейрокинина-3 (NK3R) [1].
Одним из перспективных препаратов, влияющих как на метаболические параметры, так и на вазомоторные симптомы, стал ресвератрол. Он может быть назначен в качестве вспомогательной негормональной терапии КС женщинам, которые отказываются от МГТ или имеют к ней противопоказания [2].
Для профилактики эндотелиальной дисфункции (ЭД) и, как следствие, отдаленных кардиоваскулярных осложнений терапией выбора могут быть гликозаминогликаны (сулодексид). Они представляют собой эффективный патогенетический метод коррекции, который может быть рассмотрен в качестве вазокардиопротективной терапии в постменопаузе [3].
Представляем клинический случай назначения негормональной комбинированной терапии по схеме «сулодексид + ресвератрол» у пациентки в перименопаузе с КС средней степени тяжести (по климактерической шкале Грина).
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Пациентка К., 53 года, пришла на амбулаторный прием с жалобами на ночную потливость и приливы жара (от 6 до 10 раз в сутки). Поводом для обращения к акушеру-гинекологу стало ухудшение качества жизни, выраженный дискомфорт и снижение трудоспособности на фоне появившихся симптомов. Из анамнеза известно, что последняя менструация была около 1,5 года назад, тогда же пациентка начала быстро набирать вес, прибавив за последний год около 7 кг. Приливы жара и ночную потливость начала ощущать около полугода назад.
При поступлении пациентке было проведено физикальное обследование. Вес женщины составил 80 кг, рост – 163 см, индекс массы тела (ИМТ) – 30 кг/м2 (ожирение 1-й степени). Уровень артериального давления при измерении на приеме составил 137/89 мм рт. ст. (высокое нормальное артериальное давление).
Из анамнеза известно, что у матери пациентки была тромбоэмболия легочной артерии в 34 года в послеродовом периоде (через 3 недели после родов). Из сопутствующих заболеваний присутствует сахарный диабет 2-го типа в медикаментозной компенсации. Постоянно принимает метформин (750 мг 2 раза в день), уровень гликемии натощак – 6,1 ммоль/л. В 2019 году была произведена лапароскопическая холецистэктомия по поводу желчнокаменной болезни (ЖКБ).
Гинекологический анамнез: 2 беременности, 2 родов, первые через естественные родовые пути, вторые путем кесарева сечения (экстренные показания). В 2017 году была произведена гистерорезектоскопия, удаление полипа эндометрия. По результатам гистологического исследования материала – без особенностей. В 2020 году во время диспансеризации при проведении ультразвукового исследования органов малого таза была выявлена множественная миома (миоматозный узел диаметром 45 мм по задней стенке и 17 мм в области дна матки – FIGO 5 тип), на протяжении нескольких лет вплоть до настоящего времени без динамики роста.
Приливы жара и потливость у пациентки К. сопровождаются приступами повышенной раздражительности и возбудимости. По шкале Грина тяжесть КС соответствует средней степени (13 баллов).
Для данной пациентки лечение КС при помощи МГТ ограничено, так как присутствует совокупность относительных противопоказаний: отягощенный семейный анамнез по венозным тромбоэмболиям у родственника первой линии родства, множественная миома матки, ЖКБ. Кроме того, у пациентки существует страх, который не удалось преодолеть после нескольких визитов к специалисту.
В связи с вышеуказанными обстоятельствами в качестве альтернативы МГТ пациентке было предложено комбинированное негормональное лечение климактерических симптомов и профилактика кардиоваскулярных осложнений ресвератролом (100 мг/сут) и сулодексидом (250 ЛЕ 2 раза в сутки) по схеме применения двух препаратов (2 месяца приема, далее перерыв 4 месяца, снова 2 месяца приема препаратов и перерыв 4 месяца).
Пациентка К. наблюдалась амбулаторно у акушера-гинеколога в течение трех лет, принимала терапию по схеме с одномоментной модификацией образа жизни (умеренные физические нагрузки, прогулки на свежем воздухе, разнообразное питание, ограничение фаст-фуда). По истечении этого времени было проведено повторное комплексное клинико-лабораторное исследование.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
До начала терапии и спустя 3 года пациентке К. были выполнены биохимический анализ крови, в т. ч. показатели липидного и углеводного обмена (табл.), ультразвуковое исследование (УЗИ) толщины комплекса «интима – медиа» (КИМ) общей сонной артерии (ОСА).
Спустя 3 года терапии комбинацией «сулодексид + ресвератрол» пациентка К. отметила, что частота приливов жара и ночной потливости уменьшилась. При повторной оценке выраженности симптомов по шкале Грина установлена легкая степень тяжести (11 баллов по шкале Грина).
Показатели липидограммы у пациентки до начала терапии комбинацией «сулодексид + ресвератрол» и спустя три года претерпели изменения в сторону снижения фракций холестерина липопротеинов низкой плотности и холестерина липопротеинов очень низкой плотности на 33,42% и 13,75% соответственно. Уменьшение содержания общего холестерина на 22,5% и триглицеридов крови на 12,6% демонстрирует один из биологических эффектов ресвератрола, который характеризуется реакциями ингибирования перекисного окисления липидов, приводящих к снижению липидов в крови и профилактике развития ЭД.
Одним из основных структурных показателей артериальной стенки является определение толщины КИМ ОСА в миллиметрах (мм). Измерения показателей толщины КИМ производили согласно международным рекомендациям по ультрасонографии на расстоянии 1,0-1,5 см ниже бифуркации ОСА. Неблагоприятным маркером принято считать величину КИМ более 1 мм. Акцент делали на появлении таких изменений, как извитость, неравномерное утолщение артерий, сужение просвета сосудов и появление атеросклеротических изменений.
На рис. в динамике (в течение 3 лет) представлено уменьшение толщины КИМ ОСА с 1,06 мм до 0,87 мм. Выраженных атеросклеротических изменений не выявлено. Исходя из вышесказанного можно сделать вывод, что комплексная курсовая терапия оказывает благоприятное влияние на сосудистую стенку, профилактируя ЭД и развитие атеросклеротических поражений, в том числе бляшек.
Модификация образа жизни и проводимое лечение привели к снижению показателя ИМТ с 30 кг/м2 до 28,7 кг/м2. Для оценки эффективности терапии было также проведено сравнение значения артериального давления до и пос-ле приема комбинации «сулодексид + ресвератрол». Отмечена положительная динамика в отношении артериального давления у пациентки К., выражающаяся в снижении давления с 137/89 мм рт. ст. до 130/80 мм рт. ст., вероятно, благодаря протективному действию сулодексида.
ОБСУЖДЕНИЕ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Антиоксидантные свойства фенольных соединений красного вина (катехины, ресвератрол, кверцетин) в десятки раз превосходят золотой стандарт среди антиоксидантов – витамин Е. Помимо влияния на климактерические симптомы, в числе их биологических эффектов отмечают улучшение реологических свойств крови, релаксацию эндотелия сосудов, снижение уровня холестерина и триглицеридов в крови, антиоксидантную и противовоспалительную активность. Множественное защитное воздействие ресвератрола на сердечно-сосудистую систему может способствовать развитию новых терапевтических стратегий в лечении и профилактике атеросклероза и артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, острого коронарного синдрома, тромбофлебита и метаболического синдрома, частота которых многократно возрастает у женщин в постменопаузе [4, 5].
Сулодексид имеет широкий спектр действия, оказывает антиагрегантное, антитромботическое, ангиопротекторное, гиполипидемическое и фибринолитическое действие. Активное вещество – экстракт из слизистой оболочки тонкой кишки животных – представляет собой естественную смесь быстродвижущейся гепариноподобной фракции (80%) и дерматансульфата (20%). Подавляет активированный фактор свертывания Х, усиливает синтез и секрецию простациклина (простагландина PgI2), снижает концентрацию фибриногена в плазме. Повышает концентрацию активатора тканевого профибринолизина (плазминогена) в крови и снижает концентрацию в крови его ингибитора. Механизм ангиопротекторного действия связан с восстановлением структурной и функциональной целостности клеток эндотелия сосудов, а также нормальной плотности отрицательного электрического заряда пор базальной мембраны сосудов. Нормализует реологические свойства крови путем снижения триглицеридов и уменьшения вязкости крови.
Ожидаемо, что терапия альтернативными негормональными препаратами не сможет продемонстрировать эффект, полностью идентичный действию менопаузальной гормональной терапии. Однако комплексная терапия «сулодексид + ресвератрол» способствует профилактике развития кардиометаболических осложнений: атеросклероза, артериальной гипертензии, тромбозов и тромбоэмболий. Необходимо проведение крупномасштабных рандомизированных исследований по оценке свойств данной комбинации препаратов.
Вклад авторов:
Концепция статьи — Лапина И. А., Резник Е. В.
Концепция и дизайн исследования — Резник Е. В., Лапина И. А., Чирвон Т. Г.
Написание текста — Никитенко Я. А., Колганова Э. А.
Сбор и обработка материала — Никитенко Я. А., Колганова Э. А.
Обзор литературы — Никитенко Я. А., Колганова Э. А.
Анализ материала — Резник Е. В., Лапина И. А., Чирвон Т. Г.
Редактирование — Чирвон Т. Г., Лапина И. А.
Утверждение окончательного варианта статьи — Доброхотова Ю. Э., Резник Е. В.
Contribution of authors:
Concept of the article — Lapina I. A., Reznik E. V.
Study concept and design — Reznik E. V., Lapina I. A., Chirvon T. G.
Text development — Nikitenko Ya. A., Kolganova E. A.
Collection and processing of material — Nikitenko Ya. A., Kolganova E. A.
Literature review — Nikitenko Ya. A., Kolganova E. A.
Material analysis — Reznik E. V., Lapina I. A., Chirvon T. G.
Editing — Chirvon T. G., Lapina I. A.
Approval of the final version of the article — Dobrokhotova Yu. E., Reznik E. V.
Литература/References
- Mittelman-Smith M., Williams H., Krajewski-Hall S. J., McMullen N. T., Rance N. E. Role for kisspeptin/neurokinin B/dynorphin (KN-Dy) neurons in cutaneous vasodilatation and the estrogen modulation of body temperature. PNAS. 2012; 109 (48): 19846-19851. https://doi.org/10.1073/pnas.1211517109.
- ACOG Committee on Clinical Prectice Guidelines – Gynecology. Management of postmenopausal osteoporosis: / ACOG Clinical Practice Guideline No. 2. Obstet. Gynecol. 2022; Vol 139: 698-717.
- Лапина И. А., Озолиня Л. А., Доброхотова Ю. Э., Гаврилов М. В., Таранов В. В., Кольтинова Т. Г. Комплексная оценка влияния глюкозамингликанов на систему гемостаза у пациенток с синдромом поликистозных яичников. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2019; 5 (18): 35-41. / Lapina I. A., Ozolinya L. A., Dobrokhotova Yu. E., Gavrilov M. V., Taranov V. V., Koltinova T. G. Comprehensive assessment of the effect of glucosamine glycans on the hemostasis system in patients with polycystic ovary syndrome. Voprosy ginekologii, akusherstva i perinatologii. 2019; 5 (18): 35-41. (In Russ.)
- Santoro N., Epperson C. N., Mathews S. B. Menopausal symptoms and their management. Endocrinol. Metab. Clin. North Am. 2015; 3 (44): 497-515.
- Harikumar K. B., Aggarwal B. B. Resveratrol – a multitargeted agent for age-associated chronic diseases. Cell Cycle. 2008; 8 (7): 1020-1035.
Я. А. Никитенко2
И. А. Лапина3
Т. Г. Чирвон4
Э. А. Колганова5
Е. В. Резник6
1 Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова, Москва, Россия, pr.dobrohotova@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-7830-2290
2 Группа компаний «Медси», Москва, Россия, gorbarskaya@gmail.com, https://orcid.org/0009-0000-4908-555X
3 Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова, Москва, Россия, doclapina@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-2875-6307, eLibrary SPIN 1713-6127
4 Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова, Москва, Россия, tkoltinova@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-8302-7510, eLibrary SPIN 9582-1650
5 Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова, Москва, Россия, elinakolganova36@gmail.com, https://orcid.org/0009-0003-7176-2926
6 Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова, Москва, Россия, Группа компаний «Медси», Москва, Россия, elenaresnik@gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-7479-418X
Сведения об авторах:
Доброхотова Юлия Эдуардовна, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии института хирургии, Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Россия, 117513, Москва, ул. Островитянова, 1; pr.dobrohotova@mail.ru
Никитенко Яна Александровна, акушер-гинеколог, заведующая отделением амбулаторной гинекологии Клинико-диагностического центра Медси на Солянке; Акционерное общество «Группа компаний «Медси»; Россия, 109240, Москва, ул. Солянка, 12, стр. 1; gorbarskaya@gmail.com
Лапина Ирина Александровна, д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии института хирургии, Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Россия, 117513, Москва, ул. Островитянова, 1; doclapina@mail.ru
Чирвон Татьяна Геннадьевна, к.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии института хирургии, Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Россия, 117513, Москва, ул. Островитянова, 1; tkoltinova@gmail.com
Колганова Элина Алексеевна, студентка 4-го курса института клинической медицины, Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Россия, 117513, Москва, ул. Островитяно-ва, 1; elinakolganova36@gmail.com
Резник Елена Владимировна, д.м.н., доцент, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней № 2 института клинической медицины, ведущий научный сотрудник, научно-исследовательской лаборатории ревматических заболеваний института клинической медицины, Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Россия, 117513, Москва, ул. Островитянова, 1; кардиолог, врач функциональной диагностики Многофункционального медицинского центра Медси на Мичуринском проспекте, Акционерное общество «Группа компаний «Медси»; Россия, 119192, Москва, Мичуринский пр., 56 стр. 1; elenaresnik@gmail.com
Information about the authors:
Yulia E. Dobrokhotova, Dr. of Sci. (Med.), Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology of the Institute of Surgery, Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education N. I. Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; 1 Ostrovityanova str., Moscow, 117513, Russia; pr.dobrohotova@mail.ru
Yana A. Nikitenko, obstetrician-gynecologist, Head of the Outpatient Gynecology Department at the Medsi Consultation and Diagnostic Center on Solyanka; Medsi Group of Companies Joint-Stock Company; 12 bld. 1 Solyanka str., Moscow, 109240, Russia; gorbarskaya@gmail.com
Irina A. Lapina, Dr. of Sci. (Med.), Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology of the Institute of Surgery, Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education N. I. Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; 1 Ostrovityanova str., Moscow, 117513, Russia; doclapina@mail.ru
Tatiana G. Chirvon, Cand. of Sci. (Med.), Assistant of the Department of Obstetrics and Gynecology of the Institute of Surgery, Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education N. I. Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; 1 Ostrovityanova str., Moscow, 117513, Russia; tkoltinova@gmail.com
Elina A. Kolganova, 4th year student at the Institute of Clinical Medicine, Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education N. I. Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; 1 Ostrovityanova str., Moscow, 117513, Russia; elinakolganova36@gmail.com
Elena V. Reznik, Dr. of Sci. (Med.), Associate Professor, Head of the Department of Propaedeutics of Internal Diseases No. 2 at the Institute of Clinical Medicine, Senior Researcher of the Research Laboratory for Rheumatic Diseases at the Institute of Clinical Medicine, Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education N. I. Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; 1 Ostrovityanova str., Moscow, 117513, Russia; cardiologist, functional diagnostics physician of the Medsi Multifunctional Medical Center on Michurinsky Prospekt, Medsi Group of Companies Joint-Stock Company; 56 bld. 1 Michurinsky Ave., Moscow, 119192, Russia; elenaresnik@gmail.com
Терапия климактерического синдрома: клинический случай/ Ю. Э. Доброхотова, Я. А. Никитенко, И. А. Лапина, Т. Г. Чирвон, Э. А. Колганова, Е. В. Резник
Для цитирования: Доброхотова Ю. Э., Никитенко Я. А., Лапина И. А., Чирвон Т. Г., Колганова Э. А., Резник Е. В. Терапия климактерического синдрома: клинический случай. Лечащий Врач. 2025; 12 (28): 30-34. https://doi.org/10.51793/OS.2025.28.12.004
Теги: женщины, климакс, приливы жара, потливость, раздражительность, сулодексид, ресвератрол
Купить номер с этой статьей в pdf