Альвеококкоз легких у мужчины молодого возраста: клинический случай

Резюме
Введение. К наиболее опасным гельминтозам относится альвеолярный эхинококкоз (альвеококкоз). Альвеококкоз – редкое паразитарное заболевание, вызываемое личиночной стадией гельминта Alveococcus multilocularis. Основные хозяева альвеококка – плотоядные животные (лисицы, песцы, кошки, собаки), промежуточные – грызуны и человек как биологический тупик. Источник инфекции для человека – основные хозяева, которые с фекалиями выделяют яйца альвеококка в окружающую среду. Заражение происходит при заносе яиц альвеококка в рот при охоте, обработке шкур и разделке туш убитых животных, употреблении в пищу лесных ягод и фруктов, обсемененных яйцами альвеококка. В России максимальное число случаев альвеококкоза зарегистрировано в Алтайском крае, Республике Башкортостан, Новосибирской, Кемеровской областях и Москве. Городские и сельские жители подвержены заболеванию в равных долях. Альвеококкоз характеризуется инфильтративным ростом паразитарных тканей с поражением различных органов и метастазированием. В связи с длительным хроническим и порой бессимптомным течением альвеококкоз может приводить к тяжелым органным и системным нарушениям, инвалидности и нередко гибели больного. Важное значение имеет диагностика альвеококкоза на начальной стадии болезни, которая позволяет инициировать своевременное лечение и улучшать прогноз. Трудность диагностики альвеококкоза заключается в длительном бессимптомном течении и наличии масок других заболеваний. Метод и эффективность лечения альвеококкоза зависят от многих факторов: объема образования, наличия метастазов, состояния пораженных органов и систем. При возможности проводят тотальное хирургическое удаление альвеококкового узла. Учитывая вероятность метастазов в отдаленные органы, химиотерапия альвеококкоза является не радикальным, но желательным методом лечения.

Гельминты и болезни, которые они вызывают, сопутствуют человеческой цивилизации с момента ее зарождения. Первые сведения о поражении человека паразитическими червями обнаружены в древнейших исторических памятниках [1].

В современном мире пораженность населения гельминтозами крайне высока. По данным Всемирной организации здравоохранения, эта цифра может приближаться к 4 млрд. На территории Российской Федерации зарегистрировано более 70 видов гельминтов, ежегодно заболевают более 1,5 млн человек, большая часть из них – дети [2].

К менее распространенным, но наиболее опасным гельминтозам относится альвеолярный эхинококкоз (альвеококкоз), который характеризуется развитием кистозных образований, склонных к инфильтративному росту и метастазированию. Впервые в 1852 году немецкий ученый Франц Буль (Franz Buhl) описал альвеококкоз, спустя три года его соотечественник Рудольф Вирхов (Rudolf Virchow) доказал паразитарный характер заболевания, обнаружив протосколексы при микроскопическом исследовании [3].

Максимальное число случаев альвеококкоза зарегистрировано в Алтайском крае, Республике Башкортостан, Новосибирской, Кемеровской областях, Москве [4, 5]. Городские и сельские жители подвержены заболеванию в равных долях.

Возбудителем альвеококкоза является Alveococcus multilocularis, небольшая цестода длиной до 4 мм. Основные хозяева альвеококка – плотоядные животные (лисицы, песцы, кошки, собаки), промежуточные – грызуны и человек как биологический тупик. Источник инфекции для человека – основные хозяева, которые с фекалиями выделяют яйца альвеококка в окружающую среду. Заражение происходит при заносе яиц альвеококка в рот при охоте, обработке шкур и разделке туш убитых животных, употреблении в пищу лесных ягод и фруктов, обсемененных яйцами альвеококка [6, 7].

Особенностью личиночной формы альвеококка являются инфильтративный рост и способность к метастазированию, что ставит альвеококкоз практически в один ряд со злокачественными опухолями. В большинстве случаев первично поражается печень. Возможно метастазирование в лимфатические узлы, легкие, головной мозг, кости скелета [8, 9]. Частота возникновения метастазов по данным различных авторов варьирует от 6% до 25% случаев [5, 10].

Распространение альвеококка в организме человека из первичного очага может осуществляться несколькими путями: гематогенно, по лимфатическим сосудам, желчным протокам, межтканевым промежуткам, а также контактным способом [9, 10]. Наиболее частой зоной метастазирования альвеококка являются легкие. Частота их поражения составляет по данным различных авторов от 2% до 13% [8, 9]. Некоторые авторы признают возможность первичной внепеченочной локализации альвеолярного эхинококка. Опубликовано несколько клинических случаев, когда выявлен альвеококк легких, правой почки, мышц правой щеки, грудины, позвоночника, плевры без поражения печени [10]. Эти данные дают основание предположить, что альвеолярный эхинококкоз не всегда первично поражает печень.

Ввиду медленного роста паразитарного узла (иногда в течение нескольких десятков лет) альвеококкоз длительное время протекает бессимптомно. В клинически выраженной стадии симптоматика малоспецифична и определяется объемом паразитарного поражения, его локализацией и наличием осложнений.

Метод и эффективность лечения альвеококкоза зависят от многих факторов: объема образования, наличия метастазов, состояния пораженных органов и систем. При возможности проводят тотальное хирургическое удаление альвеококкового узла. Учитывая вероятность метастазов в отдаленные органы, химиотерапия альвеококкоза является не радикальным, но желательным методом лечения [11, 12].

В данной работе приведено описание случая альвеококкоза легких у молодого мужчины.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Пациент, 40 лет, проживающий на территории Омска, в порядке неотложной помощи был доставлен в бюджетное учреждение здравоохранения Омской области (БУЗ ОО) «Областная клиническая больница» в тяжелом состоянии с жалобами на дискомфорт в области шеи и левой половине грудной клетки, усиливающийся при глубоком дыхании. Предварительный диагноз: «Ишемическая болезнь сердца: острый коронарный синдром без подъема сегмента ST».

Из анамнеза известно, что пациент в течение 10 лет наблюдается у пульмонолога с диагнозом «саркоидоз легких». Ранее проводили лечение глюкокортикостероидами, бронхолитиками. На момент поступления терапию не получал, рекомендовано наблюдение у пульмонолога. В сентябре 2020 г. при контроле с помощью мультиспиральной компьютерной томографии органов грудной клетки (МСКТ ОГК) выявлены множественные очаговые изменения обоих легких, внутригрудная лимфаденопатия. Одышка и кашель пациента не беспокоили. Несколько лет назад больному была выполнена частичная резекция печени по поводу эхинококкоза (диагноз подтвержден гистологически).

Резкое ухудшение состояния произошло накануне поступления в стационар, когда появилась интенсивная давящая боль в области сердца с иррадиацией в шейный и грудной отделы позвоночника, усиливающаяся при дыхании, а также чувство нехватки воздуха.

При осмотре: рост – 178 см, масса тела – 87 кг. Состояние тяжелое, сознание ясное (15 баллов по шкале Глазго). Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности, чистые. При аускультации легких – дыхание жесткое, хрипов нет. Частота дыхательных движений – 18 в минуту. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ритмичные, приглушены, шумов нет, частота сердечных сокращений – 100 в минуту. Артериальное давление – 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, не вздут, при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Периферических отеков не было.

Результаты лабораторных исследований при поступлении: общий анализ крови – лейкоцитоз (16,4 × 10⁹ л) со сдвигом лейкоформулы влево (палочкоядерные 10%), повышение скорости оседания эритроцитов – 13 мм/ч; биохимический анализ крови, тропонины (I, T), общий анализ мочи – норма.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Электрокардиография – синусовая тахикардия, 100 ударов в минуту, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, метаболические изменения в миокарде.

Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) – полости сердца не увеличены, сократительная способность миокарда удовлетворительная, клапанный аппарат сердца без видимых изменений. Небольшой выпот в полости перикарда (эхо-свободное пространство за правым предсердием – 0,5-0,6 см, в области верхушки левого желудочка – 0,4 см).

МСКТ ОГК – признаки многочисленных очаговых образований в обоих легких с мелкими кальцинированными фрагментами; перицессуральные инфильтраты в верхних отделах обоих легких; справа – с признаками центрального распада. Рекомендован дифференциальный диагноз легочно-медиастинальной формы саркоидоза с инфильтративным туберкулезом.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости — признаки диффузных изменений в печени и поджелудочной железе. Очаговых образований в печени не выявлено.

Для уточнения диагноза пациент госпитализирован в кардиологическое отделение.

С целью исключения туберкулеза легких выполнен диаскин-тест, получен отрицательный результат.

Через 4 дня на фоне лечения у пациента наросла одышка, появилось чувство нехватки воздуха в покое. При ЭхоКГ-контроле – уменьшение размеров полостей сердца, значительный выпот в полости перикарда с признаками сдавления (эхо-свободное пространство по задней стенке левого желудочка – 2,6 см, в области верхушки левого желудочка – 2,1 см).

Консультация кардиохирурга: пациенту показано дренирование полости перикарда. Через межреберье в полость перикарда введен центральный венозный катетер B-ВRAUN Certofix Mono V420 с дополнительными отверстиями. По дренажу получен мутноватый желто-коричневый экссудат. Катетер оставлен в полости, подшит, подсоединен стерильный контур для сбора экссудата.

При микроскопическом исследовании перикардиального экссудата атипичные клетки не обнаружены, преобладали нейтрофилы, положительная проба Ривальта.

Учитывая прогрессирование инфильтративного процесса и признаки распада в легких, решением консилиума пациент был переведен в отделение торакальной хирургии для проведения диагностической торакотомии с биопсией плевры, легкого и перикарда.

Оперативное вмешательство: боковая торакотомия слева, пневмолиз, ревизия плевральной полости, атипичная резекция верхней доли (биопсия), биопсия плевры, резекция перикарда (биопсия), санация и дренирование левой плевральной полости. При ревизии левой плевральной полости выявлен умеренный спаечный процесс, представленный спайкой в проекции верхушки. Плевра гиперемирована с налетом фибрина, множество высыпаний по всей поверхности легкого и париетальной плевры. При пальпации в толще паренхимы левого легкого определялось множество объемных образований, плотной консистенции, неправильной формы, до 1,5 см в диаметре. Из плевральной полости удалено до 500 мл серозного содержимого (взят посев). Аппаратом УО-60 выполнена атипичная резекция S5 (биопсия). При ревизии перикард гиперемирован, напряжен. Толщина перикарда до 1 см с налетом фибрина. Из полости перикарда выделилось до 200 мл серозного содержимого. Выполнена частичная резекции перикарда (биопсия).

Макропрепараты: 1. Фрагмент легкого 5 × 8 × 10 см с гигантским объемным образованием в толще.
2. Париетальная плевра – 5 × 5 × 10 см.
3. Перикард – 5 × 6 × 1 см.

Гистологическое исследование макропрепарата (фрагмент № 1) – альвеококкоз (рис. 1-3).

Заключительный диагноз: альвеококкоз легких.

На 18-е сутки после оперативного лечения пациент выписан домой с положительной динамикой. Назначены противогельминтные, антигистаминные препараты. Рекомендован контроль МСКТ ОГК с последующей консультацией торакального хирурга, наблюдение инфекциониста.

ОБСУЖДЕНИЕ

В связи с низкой настороженностью медицинских работников и неспецифической симптоматикой альвеококкоз длительное время остается не диагностированным. Зачастую диагноз гельминтоза ставится на позднем сроке заболевания, когда развиваются необратимые изменения органов и систем, ведущие к инвалидизации больного и порой – к фатальному исходу [7, 8].

Большую роль в предотвращении развития гельминтозов играет осведомленность населения о путях, факторах передачи и мерах профилактики инфекции, а также настороженность врачей в отношении данного заболевания.

Описанный клинический случай демонстрирует хроническое течение альвеококкоза с неспецифической симптоматикой, что затруднило раннюю диагностику и начало своевременного лечения. У данного пациента альвеококкоз манифестировал под маской острого сердечно-сосудистого заболевания и с перикардитом неуточненной этиологии, что подтверждает важность дифференциальной диагностики в клинической практике.

Литература/References

1. Давыдова И. В. Гельминтозы, регистрируемые на территории Российской Федерации: эпидемиологическая ситуация, особенности биологии паразитов, патогенез, клиника, диагностика, этиотропная терапия. Consilium Medicum. 2017; 19, вып. 8: 32-40. / Davydova I. V. Helminthiasis registered in the Russian Federation: epidemiological situation, biological characteristics of parasites, pathogenesis, clinical presentation, diagnosis, etiotropic therapy. Consilium Medicum. 2017; 19, issue 8: 32-40. (In Russ.)
2. Коколова Л. М. Alveococcus multilocularis: источники и факторы передачи возбудителей. Ветеринарная патология. 2019; 1, вып. 67: 10-17. / Kokolova L. M. Alveococcus multilocularis: sources and factors of pathogen transmission. Veterinarnaya patologiya. 2019; 1, issue 67: 10-17. (In Russ.)
3. Биттиров А. М., Кабардиев С. Ш., Биттирова А. А. Роль диких плотоядных, парнокопытных и грызунов в эпизоотологии эхинококкоза и альвеококкоза. Теория и практика инновационного развития аграрной науки: материалы научн. работ д-ра биол. наук, проф. Биттирова А. М. (посвящается 55-летию со дня рождения); Прикаспийский зональный научно-исследовательский ветеринарный институт. Махачкала: Издат. дом «Эпоха», 2014. С. 425-429. / Bittirov A. M., Kabardiev S. Sh., Bittirova A. A. The role of wild carnivores, cloven-hoofed animals, and rodents in the epizootology of echinococcosis and alveococcosis. Theory and practice of innovative development of agricultural science: materials from the scientific works of Dr. of Biological Sciences, Prof. Bittirov A. M. (dedicated to his 55th birthday); Caspian Regional Veterinary Research Institute. Makhachkala: Epoch Publishing House, 2014. pp. 425-429. (In Russ.)
4. О заболеваемости эхинококкозом и альвеококкозом в Российской Федерации: Письмо от 24.12.2013 г. № 01/14780-13-32. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. URL: https://rospotrebnadzor.ru/documents/details.php?ELEMENT_ID=1097 (дата обращения: 02.04.2024). / On the incidence of echinococcosis and alveococcosis in the Russian Federation: Letter dated December 24, 2013, No. 01/14780-13-32. Federal Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Welfare. URL: https://rospotrebnadzor.ru/documents/details.php?ELEMENT_ID=1097 (accessed on 02.04.2024). (In Russ.)
5. Степанова Ю. А., Ионкин Д. А., Ашивкина О. И. Альвеококкоз печени: возможности ультразвукового исследования на этапах комбинированного хирургического лечения. Доктор.Ру. 2016; 1 (118): 74-79. / Stepanova Yu. A., Ionkin D. A., Ashivkina O. I. Alveococcosis of the liver: possibilities of ultrasound examination at the stages of combined surgical treatment. Doctor.Ru. 2016; 1 (118): 74-79. (In Russ.)
6. Акешов А. Ж., Макамбай А. Совершенствование оперативного лечения при альвеококкозе. Вестник КГМА им. И. К. Ахунбаева. 2017; 1: 97-99. / Akeshov A. Zh., Makambay A. Improving surgical treatment for alveococcosis. Vestnik KGMA im. I. K. Akhunbaeva. 2017; 1: 97-99. (In Russ.)
7. Бушунова А. Е., Чжао А. В. Современные аспекты диагностики и лечения альвеококкоза. Высокотехнологическая медицина. 2017; 3 (4): 36-44. / Bushunova A. E., Zhao A. V. Current aspects of diagnosis and treatment of alveococcosis.Vysokotekhnologicheskaia meditsina. 2017; 3 (4): 36-44. (In Russ.)
8. Канаева О. А., Фролова Е. С. Альевококкоз: трудности ранней диагностики. Consilium Medicum. 2015; 8, вып. 2: 12-20. / Kanaeva O. A., Frolova E. S. Allergic coccidioidomycosis: difficulties in early diagnosis. Consilium Medicum. 2015; 8, issue 2: 12-20. (In Russ.)
9. Полетаева О. Г., Старкова Т. В., Коврова Е. А. Применение тест-системы ИФА с антигеном эхинококка цистного для диагностики эхинококкоза альвеолярного (многокамерного, 90 альвеококкоза). Медицинская паразитология и паразитарные болезни. 2011; 2: 44-45. / Poletaeva O. G., Starkova T. V., Kovrova E. A. Application of the ELISA test system with cystic echinococcus antigen for the diagnosis of alveolar echinococcosis (multicameral, 90 alveococcosis). Meditsinskaia parazitologiia i parazitarnye bolezni. 2011; 2: 44-45. (In Russ.)
10. Богданов А. В. Рентгеновская компьютерная томография и магнитно-резонансная томография в диагностике альвеококкоза. Вестник Кыргызско-Российского Славянского университета. 2017; 10 (17): 119-122. / Bogdanov A. V. X-ray computed tomography and magnetic resonance imaging in the diagnosis of alveococcosis. Vestnik Kyrgyzsko-Rossiiskogo Slavianskogo universiteta. 2017; 10 (17): 119-122. (In Russ.)
11. Козлов С. С., Жданов К. В., Алентьев С. А. Клинический опыт длительной антигельминтной терапии у больных альвеококкозом. Инфекционные болезни. 2019; 1 (17): 157-161. / Kozlov S. S., Zhdanov K. V., Alentyev S. A. Clinical experience of long-term antihelminthic therapy in patients with alveococcosis. Infektsionnye bolezni. 2019; 1 (17): 157-161. (In Russ.)
12. Альперович Б. И., Мерзликин Н. В., Сало В. Н., Скурлатов М. С. Повторные операции при альвеококкозе. Анналы хирургической гепатологии. 2011; 3 (16): 110-115. / Alperovich B. I., Merzlikin N. V., Salo V. N., Skurlatov M. S. Repeated operations for alveococcosis. Annaly khirurgicheskoi gepatologii. 2011; 3 (16): 110-115. (In Russ.)

Областная клиническая больница, Омск, Россия, kardiologpatsukova@yandex.ru

Сведения об авторе:

Пацукова Наталья Валерьевна, кардиолог кардиологического отделения регионального сосудистого центра, Бюджетное учреждение здравоохранения Омской области «Областная клиническая больница»; Россия, 644111, Омск, ул. Березовая, 3; kardiologpatsukova@yandex.ru

Information about the author:

Natalya V. Patsukova, cardiologist in the cardiology department of the regional, vascular center, Budgetary healthcare institution of the Omsk region Regional Clinical Hospital; 3 Berezovaya str., Omsk, 644111, Russia; kardiologpatsukova@yandex.ru

Альвеококкоз легких у мужчины молодого возраста: клинический случай/ Н. В. Пацукова
Для цитирования: Пацукова Н. В. Альвеококкоз легких у мужчины молодого возраста: клинический случай. Лечащий Врач. 2025; 10 (28): 50-53. https://doi.org/10.51793/OS.2025.28.10.007
Теги: гельминты, альвеолярный эхинококкоз, бессимптомное течение