Ревматические заболевания у женщин: влияние на беременность и здоровье новорожденных

Резюме
Введение. Ревматические заболевания представляют собой обширную группу гетерогенных воспалительных и дегенеративно-метаболических болезней, которые характеризуются системным поражением, охватывающим все структуры соединительной ткани (суставы, хрящи, кости, околосуставные ткани), а также вовлекают сосуды, внутренние органы, кожные покровы и слизистые оболочки. Большинство хронических ревматических заболеваний встречается у женщин, при этом начало совпадает с пиком детородного возраста (18-45 лет). Число женщин с ревматическими заболеваниями, планирующих рождение детей, ежегодно повсеместно увеличивается.

Ревматические заболевания (РЗ) представляют собой обширную группу гетерогенных воспалительных и дегенеративно-метаболических болезней, которые характеризуются системным поражением, охватывающим все структуры соединительной ткани (суставы, хрящи, кости, околосуставные ткани), а также вовлекают сосуды, внутренние органы, кожные покровы и слизистые оболочки.

Помимо системной красной волчанки (СКВ) и ревматоидного артрита (РА), являющихся наиболее распространенными аутоиммунными РЗ [1], в эту группу входят также системная склеродермия, синдром и болезнь Шегрена, дерматомиозит, антифосфолипидный синдром, смешанные заболевания соединительной ткани, диффузный фасциит, ревматическая полимиалгия, рецидивирующий панникулит, рецидивирующий полихондрит, болезнь Вегенера, аортоартериит Такаясу, болезнь Бехчета и узелковый полиартериит.

РЗ в популяции статистически чаще встречаются у женщин, причем манифестация нередко совпадает с репродуктивным периодом [2, 3]. В последние годы наблюдается неуклонный рост числа женщин с РЗ, планирующих беременность. Это связано с совершенствованием методов лечения РЗ, в частности, с внедрением в практику терапии генно-инженерных биологических препаратов, внутривенных иммуноглобулинов, и новых эффективных цитостатиков различных классов. В каждом конкретном случае необходима комплексная оценка предикторов как неблагоприятного исхода беременности (риски осложнений беременности и материнских осложнений), так и риска перинатальных потерь и неблагоприятных клинических исходов для новорожденных [4].

Целью данной работы было оценить исходы беременности у женщин с различными РЗ, состояние здоровья детей в неонатальном периоде и в ходе катамнестического наблюдения, охарактеризовать эффективность и косвенно – безопасность использования противоревматических препаратов во время беременности и лактации для новорожденного и ребенка первого года жизни.

В основу работы легло обследование 26 младенцев 22 пациенток (23 случая беременности, одна двойня, три женщины рожали повторно на фоне РЗ).

Критерии включения:

1) наличие ревматического заболевания, установленного ≥ 2 лет назад;
2) предыдущие роды на фоне РЗ (при наличии данных о них они также учитывались) или первые роды;
3) возраст женщин ≥ 20 и ≤ 40 лет;
4) согласие пациентки на участие в исследовании;
5) комплаенс ревматолога и пациентки в плане базисной терапии, контролирующей течение заболевания до минимальных клинических проявлений.

Критерии исключения:

1) декомпенсация РЗ еще до наступления беременности;
2) отсутствие согласия на участие в исследовании;
3) отсутствие комплаентности к базисной терапии.

Контроль проводился по уровню компенсации РЗ в период беременности и возникновению осложнений и/или сопутствующих заболеваний, клиническим исходам беременности (вид родоразрешения – самопроизвольные либо оперативные роды, срок гестации), показателям здоровья ребенка при рождении, виду вскармливания, постановке клинических диагнозов на первом году жизни.

В исследование вошли 22 женщины с РЗ: РА – 5 пациенток, спондилоартрит – 5, СКВ – 5, болезнь Шегрена – 2, системные васкулиты – 3, дерматомиозит – 1, склеродермия – 1 (рис. 1). Средний возраст женщин – 34 ± 2,1 года. Средняя продолжительность заболевания до беременности – 13,6 ± 4,2 года.

Медикаментозная терапия беременных представлена в табл. 1.

У всех пациенток во время беременности наблюдались проявления симптомов основного заболевания, при этом обострения с тяжелым течением регистрировались у 5 женщин (22,7% случаев). Клинические проявления РЗ во время беременности представлены в табл. 2.

Тяжесть состояния определило развитие антифосфолипидного синдрома у пациенток с СКВ и спондилоартритом, висцеральные поражения у женщин с системной склеродермией и гранулематозом Вегенера.

Осложнения беременности отмечены у 94%, среди них:

• анемия беременных – 6 (24%);
• гестационный сахарный диабет (ГСД) – 3 (13,6%);
• гестационная артериальная гипертензия (ГАГ) – 6 (24%);
• нарушения сердечного ритма – 1 (4%);
• тромбофилия – 3 (13,6%);
• преждевременные роды – 7 (1 двойня, 28%);
• плацентарная недостаточность – 4 (16%);
• синдром задержки роста плода – 2 (8%), рис. 2.

Развитие сопутствующих заболеваний или декомпенсация основного требовали либо увеличения доз базисных препаратов, либо проведения пульс-терапии высокими дозами ГКС (аортоартериит, гранулематоз Вегенера, СКВ).

Беременность наступила самостоятельно в 22 случаях (88%), путем экстракорпорального оплодотворения – в трех (12%). Роды путем операции кесарева сечения (КС) были у 20 женщин (84%), самопроизвольные – у 5 (16%), преждевременные роды – у 7 (28%), в том числе родилась одна двойня; плацентарная недостаточность диагностировалась у 4 (16%); синдром задержки роста плода – в 2 (8%) случаях.

Всего в работе учитывались 26 детей: одна двойня, три женщины рожали повторно на фоне РЗ. Из них в доношенном сроке – 19 (73,1%), средний срок гестации – 38,8 недели; недоношенные – 7 (26,9%), средний срок гестации – 32,8 недели (табл. 3).

Различия, отраженные в табл. 2, характерны для популяций недоношенных и доношенных детей, родившихся у матери без РЗ.

Большинство недоношенных (85,7%) требовали госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), в то время как частота госпитализации в ОРИТ среди доношенных была значительно ниже (15,7%; p < 0,05).

Среди недоношенных наблюдается повышенный риск развития серьезных осложнений после родов, включая пневмонию, некротизирующий энтероколит (НЭК), респираторный дистресс-синдром (РДС) и нарушения сердечного ритма.

Продолжительность госпитализации была значительно выше у недоношенных (в среднем 27 дней) по сравнению с доношенными (в среднем 4 дня; p < 0,01). Это связано с их незрелостью и повышенным риском осложнений.

Клинические исходы беременности при РЗ также предполагают увеличение риска возникновения аномалий развития, врожденных дефектов и/или повышенной восприимчивости к инфекционным заболеваниям в неонатальном периоде как следствие воздействия материнских аутоантител, цитокинов и лекарств, принимаемых беременной [8, 9]. Эти данные аналогичны тем, что были получены в нашей работе (табл. 4).

В табл. 5 представлены данные катамнестического наблюдения детей на первом году жизни.

Как отмечено в таблице, у двух недоношенных новорожденных наблюдалось развитие неонатальной волчанки, которая проявлялась кожным синдромом, цитопенией и нарушением сердечного ритма. В основном купирование кожных и кардио-логических симптомов произошло по достижении детьми 10 месяцев, в этот же период отмечено исчезновение специфических материнских антител из кровотока обоих детей (табл. 6).

Данные, полученные в ходе исследования, соответствуют данным мировой литературы. Так, например, повышенный риск невынашивания беременности (до 37 недель) в 28% случаев по сравнению с популяционным риском в 4-7% соответствует данным статей [5, 6].

При нормальном сроке гестации (> 37 недель) в группе женщин с РЗ зафиксирована высокая частота родоразрешения путем КС. Среди доношенных младенцев этот показатель составляет 68,4%, что значительно выше общероссийского среднего значения в 26%. По статистике корейских коллег подтверждаются данные о повышенной потребности в КС у пациенток с РЗ (ОШ 1,831) [7].

В России частота ГАГ в среднем составляет около 10%, среди женщин с РЗ эти значения, по данным нашего исследования, гораздо выше – 24%. Однако более высокая распространенность таких осложнений, как преэклампсия, преждевременные роды (по данным нашей работы 7 – 28%), высокая частота КС у женщин с РЗ подтверждаются и другими авторами [8].

Недоношенных соответственно количеству преждевременных родов было 7 (26,9%), доношенных – 19 (73,1%). Средние показатели по шкале Апгар составили 7,0 ± 0,95 балла и 7,92 ± 0,95 балла для недоношенных и доношенных соответственно. Осложнений, потребовавших госпитализации в ОРИТ, оказалось больше в группе недоношенных – 6 (85,7%). Это были врожденные пневмонии, НЭК, РДС, нарушения сердечного ритма (брадикардия, aтриовентрикулярная блокада). У трех (15,7%) доношенных встречались врожденные пороки сердца (ВПС), тромбоцитопении, брадикардии. Эти данные соответствуют представленным в литературе: у недоношенных вероятность оказаться в отделении ОРИТ выше как в связи с дыхательными нарушениями в рамках РДС и врожденной пневмонии, так и наличием осложнений и сопутствующих заболеваний [9].

Неврологические нарушения могли быть связаны с приемом ГКС матерями во время беременности [10].

Кроме того, дети, рожденные у матерей с РЗ, потенциально подвержены внутриутробному воздействию материнских аутоантител, цитокинов и лекарств, а также последствиям акушерских осложнений. Это может приводить к формированию аномалий развития, врожденных дефектов и/или повышенной восприимчивости к инфекционным заболеваниям в неонатальном периоде. Исследования последних лет показали повышенный риск неблагоприятных последствий для здоровья, включая нервно-психические расстройства, ВПС, гематологические злокачественные новообразования и аутоиммунные заболевания у детей, рожденных от матерей с РЗ. При оценке влияния РЗ на неонатальные исходы следует подчеркнуть, что преждевременно рожденные и младенцы с низкой массой тела имеют повышенный риск не только перинатальной заболеваемости и смертности, но и соматических и инфекционных заболеваний в детском возрасте [3].

Стоит отметить, что с учетом небольшой выборки, несмотря на высокую долю преждевременных родов, у новорожденных не отмечено значимых поражений центральной нервной системы и при оценке нервно-психического развития этих детей в катамнезе, что противоречит данным литературы [11].

На любом этапе наблюдения детей, рожденных матерями с РЗ, необходимо обращать внимание на показатели гемограммы и состояние сердечно-сосудистой системы для исключения патологий с их стороны (например, в рамках синдрома неонатальной волчанки). Это подтверждается наблюдаемой манифестацией неонатального волчаночного синдрома у ребенка от матери с синдромом Шегрена и СКВ, при этом контроль частоты сердечных сокращений оказался критически важным мероприятием [12].

На первом году жизни у детей, рожденных преждевременно, вне зависимости от срока гестации и диагнозов матерей, отмечено развитие функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта, анемии, конъюгационной желтухи в 100% случаев. У 84% доношенных, помимо перечисленных нозологических форм, отмечено формирование аллергического дерматита.

Клинические исходы беременности представлены на рис. 3.

Обобщая имеющиеся данные литературы о влиянии ревматических заболеваний матери на беременность и плод, следует подчеркнуть, что ряд важных вопросов остается нерешенным. Многие из ранее проведенных исследований являются ретроспективными, основанными на анамнестических данных. В них использовались преимущественно нестандартизованные методы оценки активности заболевания. Проспективных исследований недостаточно, они нередко ограничиваются наблюдениями за небольшим числом женщин с разной степенью тяжести васкулита, либо диффузных заболеваний соединительной ткани, либо артритов, поскольку часть нозологических форм характеризуется обострением во время беременности (склеродермия, СКВ, васкулиты), в течении же ревматоидного и спондилоартритов фиксируются длительные ремиссии на фоне беременности.

Подобные исследования не позволяют точно определить влияние беременности на различные параметры исхода и роль возможных предикторов увеличения или снижения активности РЗ. Во многих работах не учитывалось влияние комбинированной терапии, ее изменения или отмены на течение РЗ во время беременности и после родов. Тем не менее беспокойство о возможной тератогенности лекарств и их попадании в организм ребенка с грудным молоком матери в ряде случаев приводит к изменению терапии беременных и кормящих женщин, что может повлиять на активность РЗ в эти периоды.

Беременные женщины с РЗ требуют комплексного динамического наблюдения на протяжении всего гестационного периода, что позволяет своевременно выявить и скорректировать возможные проблемы, минимизируя риски для матери и плода. Наблюдение должно начинаться на этапе предгравидарной подготовки и продолжаться в течение всей беременности, включая послеродовый период.

Важнейшим аспектом ведения беременности у женщин с РЗ является адаптация терапевтической стратегии. Она должна включать согласованную тактику базисной терапии на протяжении всех триместров и в послеродовом периоде. Целью являются контроль над активностью РЗ, минимизация влияния аутоантител на плод и профилактика осложнений беременности (ГСД, преэклампсия, аритмии, анемия). Оптимальный выбор терапии не только способствует благоприятному течению беременности, но и может обеспечить возможность грудного вскармливания.

Рекомендуется междисциплинарное наблюдение пациенток в клинике третьего уровня. В команду должны входить акушеры-гинекологи, ревматологи (или терапевты), нефрологи и педиатры.

Дети, рожденные матерями с РЗ, потенциально подвержены повышенному риску неблагоприятных последствий для здоровья, включая нарушения развития нервной системы, пороки сердца, гематологические и аутоиммунные заболевания. Важно, что абсолютный риск этих неблагоприятных последствий для здоровья довольно мал и реализуется у небольшого числа детей, в то время как большинство рожденных матерями с РЗ не имеют отклонений здоровья. Таким образом, при консультировании женщин с РЗ не следует отговаривать их от планирования беременности, основываясь на данных исследований.

Дети, рожденные матерями с РЗ, чаще имеют низкие показатели веса и роста при рождении, низкие оценки по шкале Апгар, а также более подвержены осложнениям в раннем неонатальном периоде. Это связано с особенностями течения беременности и родов у данной категории женщин.

Анализ клинических вариантов течения РЗ показал, что наибольшее влияние на беременность и роды оказывают степень активности РЗ, продолжительность заболевания (более 5 лет) и обострения РЗ во время беременности.

На первом году жизни для детей таких матерей характерны более низкие весоростовые показатели и оценки состояния по шкале Апгар, высокая частота осложнений раннего неонатального периода (ВПС, врожденный вывих бедра, внутриутробная инфекция), а также ранних неонатальных проявлений (неонатальный волчаночный синдром, множественные гемангиомы, функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта, аллергические дерматиты). Ранние неонатальные проявления могут быть связаны с циркулирующими в крови матери специфическими антителами.

Решение о грудном вскармливании должно приниматься индивидуально для каждой женщины с РЗ с учетом спе-цифики заболевания и его активности, применяемой терапии и ее потенциального влияния на ребенка, состояния здоровья матери и ребенка.

Ведение беременности у женщин с РЗ требует комплексного подхода и междисциплинарного сотрудничества. Своевременная диагностика, адаптированная терапия и тщательное наблюдение позволяют минимизировать риски для матери и плода и добиться благоприятного исхода беременности.

Литература/References

1. Mendonca L. L., Khamashta M. A., Nelson-Piercy C., Hughes G. R. V. Non-steroidal anti-inflammatory drugs as a possible cause for reversible infertility. Rheumatology (Oxford). 2000; 39: 880-882. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/rheumatology/39.8.880.
2. Cooper G. S., Bynum M. L. K., Somers E. C. Recent insights in the epidemiology of autoimmune diseases: improved prevalence estimates and understanding of clustering of diseases. J Autoimmun. 2009; 33: 197e207. http://dx.doi.org/10.1016/j.jaut.2009.09.008.
3. Clowse M. E. B., Magder L. S., Witter F., et al. Early risk factors for pregnancy loss in lupus. Obstet Gynecol. 2006; 107: 293e9. http://dx.doi.org/10.1097/01.AOG.0000194205.95870.86.
4. Sim B. L., Daniel R. S., Hong S. S., Matar R. H., Ganiel I., Nakanishi H., Mansour R., Than C. A., Alrahmani L. Pregnancy Outcomes in Women With Rheumatoid Arthritis: A Systematic Review and Meta-analysis. J Clin Rheumatol. 2023; 29 (1): 36-42. DOI: 10.1097/RHU.0000000000001935. PMID: 36544253.
5. Rom A. L., Wu C. S., Olsen J., et al. Fetal growth and preterm birth in children exposed to maternal or paternal rheumatoid arthritis: a nationwide cohort study. Arthritis Rheumatol. 2014; 66: 3265‐3273.
6. Lampi K. M., Lehtonen L., Tran P. L., et al. Risk of autism spectrum disorders in lowbirth weight and small for gestational age infants. J Pediatr. 2012; 161 (5): 830.
7. Ahn S. M., Joo Y. B., Kim Y. J., Bang S. Y., Lee H. S. Pregnancy Outcomes Associated With Biologic Agent Exposure in Patients With Several Rheumatic Diseases and Inflammatory Bowel Diseases. J Korean Med Sci. 2023; 38 (22): e172. DOI: 10.3346/jkms.2023.38.e172. PMID: 37272561; PMCID: PMC10244022.
8. Clowse M. E., Jamison M., Myers E., James A. H. A national study of the complications of lupus in pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2008; 199 (2): 127.e1-6. DOI: 10.1016/j.ajog.2008.03.012. Epub 2008 May 5. PMID: 18456233; PMCID: PMC2542836
9. Spinillo A., Beneventi F., Caporali R., Ramoni V., Montecucco C. Undifferentiated connective tissue diseases and adverse pregnancy outcomes. An undervalued association?. Am J Reprod Immunol. 2017; e12762. https://doi.org/10.1111/aji.12762.
10. Flint J., Panchal S., Hurrell A., van de Venne M., Gayed M., Schreiber K., Arthanari S., Cunningham J., Flanders L., Moore L., Crossley A., Purushotham N., Desai A., Piper M., Nisar M., Khamashta M., Williams D., Gordon C., Giles I; BSR and BHPR Standards, Guidelines and Audit Working Group. BSR and BHPR guideline on prescribing drugs in pregnancy and breastfeeding-Part I: standard and biologic disease modifying anti-rheumatic drugs and corticosteroids. Rheumatology (Oxford). 2016; 55 (9): 1693-1697. DOI: 10.1093/rheumatology/kev404. Epub 2016 Jan 10. PMID: 26750124.
11. Sun C. K., Cheng Y. S., Chen I. W., Chiu H. J., Chung W., Tzang R. F., Fan H. Y., Lee C. W., Hung K. C. Impact of parental rheumatoid arthritis on risk of autism spectrum disorders in offspring: A systematic review and meta-analysis. Front Med (Lausanne). 2022; 9: 1052806. DOI: 10.3389/fmed.2022.1052806. PMID: 36438039; PMCID: PMC9687371.
12. Lv J., Xu L., Mao S. Association between disease activity of rheumatoid arthritis and maternal and fetal outcomes in pregnant women: a systematic review and meta-analysis. BMC Pregnancy Childbirth. 2023; 23 (1): 724. DOI: 10.1186/s12884-023-06033-2. PMID: 37821885; PMCID: PMC10565973.

Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени В. И. Кулакова, Москва, Россия, n_pekareva@oparina4.ru, https://orcid.org/0000-0002-2710-864X

Сведения об авторе:

Пекарева Наталья Аркадьевна, д.м.н., заслуженный врач Российской Федерации, педиатр, заведующая научно-консультативным педиатрическим отделением института неонатологии и педиатрии, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени В. И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Россия, 117997, Москва, ул. Академика Опарина, 4; n_pekareva@oparina4.ru

Information about the author:

Natalia A. Pekareva, Dr. of Sci. (Med.), honored doctor of the Russian Federation, pediatrician, Head of the scientific advisory pediatric department of the Institute of Neonatology and Pediatrics, Federal State Budgetary Institution National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology named after Academician V. I. Kulakov of the Ministry of Health of the Russian Federation; 4 Akademika Oparina str., Moscow, 117997, Russia; n_pekareva@oparina4.ru

Ревматические заболевания у женщин: влияние на беременность и здоровье новорожденных/ Н. А. Пекарева
Для цитирования: Пекарева Н. А. Ревматические заболевания у женщин: влияние на беременность и здоровье новорожденных. Лечащий Врач. 2025; 2 (28): 7-12. https://doi.org/10.51793/OS.2025.28.2.001
Теги: женщины, родоразрешение, склеродермия, дерматомиозит, васкулит, системная красная волчанка, ревматоидный артрит