Поражение ногтей при красном плоском лишае: обзор литературы

Резюме
Введение. Красный плоский лишай представляет собой хроническое воспалительное заболевание, поражающее слизистые, кожу и ее придатки. Поражения ногтей при красном плоском лишае достаточно распространены, что приводит к негативному психологическому и физическому влиянию на пациентов. Помимо поражения ногтей на фоне основного заболевания, встречаются и изолированные формы, при которых у пациентов с красным плоским лишаем поражаются только ногтевые пластины без вовлечения кожи и слизистых оболочек. Изменения ногтевых пластин при красном плоском лишае могут иметь необратимый характер, разрушая саму ногтевую пластину и весь ногтевой аппарат.

Красный плоский лишай (КПЛ) представляет собой хроническое доброкачественное воспалительное заболевание, поражающее кожу, ее придатки и слизистые оболочки [1]. Существует множество форм КПЛ с различными клиническими проявлениями. Несмотря на это классическими поражениями кожи при КПЛ считаются пурпурные полигональные плоские папулы, пересеченные тонкими белыми линиями и сопровождающиеся зудом [2]. По данным различных исследований, поражения ногтей встречаются у 10-15% пациентов с КПЛ [1, 3, 4]. Тяжесть поражений ногтевых пластин при КПЛ зависит от структур ногтевого аппарата, вовлеченных в патологический процесс (матрица ногтя или ногтевое ложе). Изменения ногтей при КПЛ могут провоцировать выраженные психологические и функциональные нарушения у пациентов, приводя в дальнейшем к необратимым патологическим изменениям ногтевого аппарата. В данной статье рассмотрены клинические проявления поражений ногтей при КПЛ, вопросы дерматоскопической картины заболевания, освещены возможные варианты лечения.

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПОРАЖЕНИЙ НОГТЕЙ ПРИ КПЛ

Поражение ногтевых пластин встречается примерно у 10-15% пациентов с КПЛ [1, 3, 4]. Чаще поражения ногтей можно встретить у взрослых пациентов по сравнению с детьми; ногтевые пластины пальцев рук поражаются чаще, чем ног [5]. Изолированное поражение ногтей без вовлечения кожи и слизистых оболочек встречается очень редко и наблюдается преимущественно у мужчин на пятом и шестом десятилетии жизни [4].

При КПЛ поражается как матрица ногтя, так и ногтевое ложе. От тяжести поражения той или иной части аппарата ногтя зависит прогноз заболевания, так как некоторые патологические изменения, например, дорсальный птеригиум, являются необратимыми. По данным различных исследований наиболее характерными изменениями ногтей при КПЛ являются:

• истончение;
• онихорексис;
• продольные борозды;
• меланонихия;
• пятнистая, красная, деформированная лунула;
• онихошизис;
• трахионихия;
• дорсальный птеригиум;
• анонихия;
• линии Бо;
• онихолизис;
• подногтевой гиперкератоз;
• продольные геморрагии;
• эритема ногтевого ложа;
• онихомадезис;
• точечные углубления [6, 7] (табл. 1).

Разнообразие клинических признаков поражений ногтей при КПЛ является результатом трансформации одного типа дистрофии в другой по ходу развития воспалительного процесса. Так, онихорексис как один из самых распространенных типов ониходистрофий при КПЛ [6, 7] является тяжелой формой продольных борозд – другого типа ониходистрофий, который также относится к частым вариантам поражения ногтей при КПЛ [6, 7]. При дальнейшем распространении онихорексиса в направлении матрицы ногтя может произойти фрагментация ногтевой пластины (рис. 1, 2).

Наиболее тяжелыми необратимыми типами поражений ногтей при КПЛ являются дорсальный птеригиум и анонихия. Дорсальный птеригум представляет собой разрастание проксимальной складки, дальнейшее соединение ее с матрицей ногтя, а затем с ногтевым ложем. Данный тип дистрофии является одним из наиболее характерных признаков поражений ногтей при КПЛ [2]. Прогрессирование дорсального птеригиума может привести к расщеплению ногтевой пластины с дальнейшей атрофией ногтевого ложа и развитием тотальной и (или) частичной анонихии (рис. 3).

Кроме того, отдельно следует выделить такой тип ониходистрофии при КПЛ, как трахионихия. Трахионихия представляет собой расстройство ногтевого аппарата, характеризующееся появлением множественных выраженных продольных борозд или однородных множественных точечных углублений в зависимости от клинической формы заболевания. Впервые формы трахионихии были описаны Baran [8] в 1981 г., где трахионихия была разделена на блестящую и непрозрачную, что напрямую влияет на дальнейший прогноз заболевания. В литературе описано множество случаев идиопатического течения трахионихии преимущественно у детей [9]. Несмотря на это КПЛ имеет очень большую ассоциацию с развитием трахионихии [10, 11] наравне с псориазом [12] и очаговой алопецией [8, 13, 14].

ДЕРМАТОСКОПИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПОРАЖЕНИЙ НОГТЕЙ ПРИ КПЛ

Дерматоскопические признаки поражений ногтей при КПЛ во многом схожи с клиническими, но благодаря этому исследованию можно выявить нарушения на более ранних стадиях. Патологические изменения включают в себя грубость и ломкость ногтей, точечные углубления, красную или пятнистую лунулу, онихорексис, продольные борозды (рис. 4), продольное расщепление (рис. 5) и фрагментацию ногтей, хромонихию, продольные геморрагии, онихолизис, подногтевой гиперкератоз, продольные борозды, сходящиеся к центру ногтя, продольные линейные полосы дисхромии [15-18] (табл. 2).

Дерматоскопические признаки поражений ногтей при КПЛ во многом схожи с клиническими, но позволяют раньше диагностировать патологические изменения и начать терапию.

ВОЗМОЖНОСТИ ТЕРАПИИ ПОРАЖЕНИЙ НОГТЕЙ ПРИ КПЛ

Терапия поражений ногтей при КПЛ представляет собой сложную клиническую задачу. На сегодняшний день существует множество исследований, посвященных долгосрочному контролю излеченности и ведению пациентов с поражением ногтей при КПЛ. Ситуацию также усложняет и тот факт, что такие патологические изменения ногтей при КПЛ, как дорсальный птеригиум и анонихия, имеют необратимый характер.

Местная терапия поражений ногтей при КПЛ включает использование препаратов, содержащих топические глюкокортикостероиды (ГКС – клобетазола пропионат), топические ингибиторы кальциневрина (Такролимус) и ретиноиды (Тазаротен). Также одним из вариантов лечения являются внутриочаговые инъекции ГКС (триамцинолона ацетонида) в область матрицы пораженного ногтя. Данные методы показывают слабый терапевтический эффект в связи с низкой абсорбцией лекарственных средств и высокие риски развития побочных эффектов при их длительном применении [5].

В настоящее время первой линией терапии поражений ногтей при КПЛ является комбинированное использование ГКС как перорально, так и внутримышечно [5]. В ряде исследований было показано, что комбинированное пероральное и внутримышечное применение ГКС, в частности триамцинолона ацетонида, позволяло добиться значительного улучшения состояния ногтевых пластин и сохранения их состояния в течение 1-5 лет после проведенного лечения [1, 3, 4, 6].

Не до конца изучены возможности биологической терапии и ее эффективность при лечении ногтей при КПЛ. Результаты немногочисленных исследований показали эффективность биологических препаратов (тофацитиниб и барицитиниб) в терапии поражений ногтей при КПЛ [19, 20].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Поражения ногтей при КПЛ представляют собой большую медико-социальную проблему, вызывающую как психологический, так и физический дискомфорт у пациентов. Своевременная диагностика патологических изменений ногтевых пластин и как можно более раннее начало лечения имеют решающее значение в сохранении целостности всего аппарата ногтя пациентов с КПЛ. Дерматоскопия ногтевых пластин как дополнительный метод исследования может помочь выявить изменения ногтей на самой ранней стадии, что, в свою очередь, будет требовать более щадящего лечения. Учитывая, что некоторые виды поражений ногтей при КПЛ являются необратимыми, постоянный мониторинг состояния пациента имеет принципиально важное значение.

Благодарности. Выражаем благодарность Международной школе подологии PodoProFeet за помощь в подготовке клинических фото.
Acknowledgements. We would like to express our gratitude to the PodoProFeet International School of Podology for their help in preparing clinical photos.

Вклад авторов:
Концепция статьи — Саранюк Р. В., Гостева Т. А.
Написание текста — Саранюк Р. В.
Сбор и обработка материала — Саранюк Р. В., Гостева Т. А.
Редактирование — Саранюк Р. В., Гостева Т. А.
Утверждение окончательного варианта статьи — Саранюк Р. В., Гостева Т. А.

Contribution of authors:
Concept of the article — Saranyuk R. V., Gosteva T. A.
Text development — Saranyuk R. V.

Литература/References

1. Tosti A., Peluso A. M., Fanti P. A., Piraccini B. M. Nail lichen planus: Clinical and pathologic study of twenty-four patients. J Am Acad Dermatol. 1993; 28: 724-730.
2. Boch K., Langan E. A., Kridin K., Zillikens D., Ludwig R. J., Bieber K. Lichen Planus. Front Med (Lausanne). 2021; 8: 737813. DOI: 10.3389/fmed.2021.737813. PMID: 34790675; PMCID: PMC8591129.
3. Goettmann S., Zaraa I., Moulonguet I. Nail lichen planus: epidemiological, clinical, pathological, therapeutic and prognosis study of 67 cases. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012; 26 (10): 1304-1309.
4. Piraccini B. M., Saccani E., Starace M., Balestri R., Tosti A. Nail lichen planus: Response to treatment and long-term follow-up. Eur J Dermatol. 2010; 20: 489-496.
5. Iorizzo M., Tosti A., Starace M., et al. Isolated nail lichen planus: an expert consensus on treatment of the classical form. J Am Acad Dermatol. 2020; 83 (6): 1717-1723.
6. Wechsuruk, et al. Clinical features and treatment outcomes of nail lichen planus: A retrospective study JAAD CASE REPORTS November 2021, volume 17.
7. Singal A., Gaurav V., Kaur I. Clinical characteristics and management outcomes in isolated nail lichen planus: A retrospective case series. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2024; 90: 329-35. DOI: 10.25259/IJDVL_449_2023.
8. Baran R. Twenty-nail dystrophy of alopecia areata. Arch Dermatol. 1981; 117: 1.
9. Tosti A., Bardazzi F., Piraccini B. M., Fanti P. A. Idiopathic trachyonychia (twenty-nail dystrophy): a pathological study of 23 patients. Br J Dermatol. 1994; 131: 866-872.
10. Scher R. K., Fischbein R., Ackerman A. B. Twenty-nail dystrophy: a variant of lichen planus. Arch Dermatol. 1978; 114: 612-613.
11. Tosti A., Piraccini B. M., Cambiaghi S., Jorizzo M. Nail lichen planus in children: clinical features, response to treatment, and long-term follow-up. Arch Dermatol. 2001; 137: 1027-1032.
12. Schissel D. J., Elston D. M.Topical 5-fluorouracil treatment for psoriatic trachyonychia. Cutis. 1998; 62: 27-28.
13. Tosti A., Bardazzi F., Piraccini B. M., Fanti P. A., Cameli N., Pileri S. Is trachyonychia., a variety of alopecia areata, limited to the nails? J Invest Dermatol. 1995; 104 (5 suppl): 27S-28S.
14. Tosti A., Fanti P. A., Morelli R., Bardazzi F. Trachyonychia associated with alopecia areata: a clinical and pathologic study. J Am Acad Dermatol. 1991; 25: 266-270.
15. Bhat Y. J., Mir M. A., Keen A., Hassan I. Onychoscopy: an observational study in 237 patients from the Kashmir Valley of North India. Dermatol Pract Concept. 2018; 8: 283-291.
16. Tosti A. Dermoscopy of the hair and nails. 2nd edn. Boca Raton, FL: CRC Press; 2015.
17. Nakamura R. C., Costa M. C. Dermatoscopic findings in the most frequent onychopathies: descriptive analysis of 500 cases. Int J Dermatol. 2012; 51: 483-485.
18. Nakamura R., Broce A. A., Palencia D. P., Ortiz N. I., Leverone A. Dermatoscopy of nail lichen planus. Int J Dermatol. 2013; 52: 684-687.
19. Iorizzo M., Haneke E. Tofacitinib as treatment for nail lichen planus associated with alopecia universalis. JAMA Dermatol. 2021; 157: 352-353.
20. Pünchera J., Laffitte E. Treatment of severe nail lichen planus with baricitinib. JAMA Dermatol. 2022; 158: 107-108.

¹ Кабинет дерматологии и венерологии «Derma Эксперт», Курск, Россия, roman.saranuk@gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-9676-1581
² Курчатовский центр современной медицины, Курчатов, Россия, ya-lisenok-@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-0059-9159

Сведения об авторах:

Саранюк Роман Владимирович, президент Курской региональной общественной организации «Общество интегративной дерматологии», дерматовенеролог, Кабинет дерматологии и венерологии «Derma Эксперт»; Россия, 305006, Курск, просп. Анатолия Дериглазова, 1, офис 3; roman.saranuk@gmail.com.

Гостева Татьяна Александровна, член Курской региональной общественной организации «Общество интегративной дерматологии», заместитель главного врача по клинико-экспертной работе, терапевт, пульмонолог Общества с ограниченной ответственностью «Курчатовский центр современной медицины»; Россия, 307250, Курская область, Курчатов, улица Энергетиков, 10; ya-lisenok-@mail.ru

Information about the authors:

Roman V. Saranyuk, President of the Kursk regional public Organization «Society of Integrative Dermatology», dermatovenereologist, Dermatology and Venereology office «Derma Expert»; address: 1 office 3 Anatoly Deriglazov Ave., Kursk, 305006, Russia; roman.saranuk@gmail.com

Tatyana A. Gosteva, Member of the Kursk regional public organization «Society of Integrative Dermatology», Deputy Chief Physician for clinical and expert work, therapist, pulmonologist of the Limited Liability Company «Kurchatov Center of Modern Medicine»; 10 Energetikov Str., Kurchatov, Kursk region, 307250, Russia; ya-lisenok-@mail.ru

Поражение ногтей при красном плоском лишае: обзор литературы/ Р. В. Саранюк, Т. А. Гостева
Для цитирования: Саранюк Р. В., Гостева Т. А. Поражение ногтей при красном плоском лишае: обзор литературы. Лечащий Врач. 2024; 11 (27): 26-30. https://doi.org/10.51793/OS.2024.27.11.004
Теги: поражение ногтей, лишай, кожа, воспаление