Фототерапия в лечении атопического дерматита. Возможна ли монотерапия?

Резюме
Введение. В настоящее время в лечении атопического дерматита всеобщее признание получила фототерапия узкополосным ультрафиолетом B (узковолновая УФБ-терапия) с максимумом эмиссии на волне длиной 311 нм, эффективность которой подтверждена многочисленными исследованиями. Фототерапия занимает вторую линию терапии после неуспешного лечения эмолентами и топическими глюкокортикостероидами, возможно применение как в моно-, так и в комбинированной терапии. Кроме того, среди пациентов существует стероидофобия, нередко к дерматологу обращаются пациенты, отказывающиеся не только от системной терапии, но и от топического нанесения глюкокортикостероидов, однако с легкостью соглашающиеся на физические методы терапии, обращая внимание на общую безопасность фототерапии УФБ-311 нм.

Благоприятное воздействие морского климата на течение атопического дерматита (АтД) описано еще в начале 1920-х гг., а в 1948 г. были изучены положительные эффекты ультрафиолетового излучения [1, 2]. Фототерапия является вариантом лечения для снятия воспалительного кожного процесса, уменьшения выраженности зуда и нормализации сна у пациентов с АтД с периодами ремиссии до 6 месяцев [3].

Терапевтическое действие фототерапии основано на подавлении антигенпрезентирующей функции клеток Лангерганса [4], уменьшении колонизации Staphylococcus aureus и видами Malassezia [5], а также снижении презентации антигена после увеличения толщины рогового слоя, вызванного фототерапией [6, 7].

В настоящее время всеобщее признание получила узковолновая УФБ-терапия с максимумом эмиссии на волне длиной 311 нм, эффективность которой в терапии АтД подтверждена многочисленными исследованиями [8, 9].

Фототерапия занимает вторую линию после неуспешного лечения эмолентами и топическими глюкокортикостероидами (ГКС). Возможно ее применение как в моно-, так и в комбинированной терапии. В большинстве научных публикаций при выборе метода фототерапии АтД придерживаются следующих основных правил: исключить наличие онкологических заболеваний в анамнезе и у ближайших родственников, учитывать ограничения при наличии хронических заболеваний и противопоказания при использовании фотосенсибилизирующих наружных или системных средств [10, 11].

Однако в современной литературе мы не встречали более конкретных рекомендаций при назначении фототерапии (особенно УФБ-311 нм) больным АтД, на которые можно ориентироваться в повседневной практике. В основном фототерапия УФБ-311 нм рекомендуется пациентам с АтД среднетяжелого и тяжелого течения. Данная рекомендация выглядит расплывчато, учитывая, что больные нуждаются в индивидуальном подходе с учетом длительности обострения, предыдущего лечения, возраста и получаемой системной терапии. Количество процедур также не регламентируется обоснованными доказательствами. Некоторые источники литературы указывают на необходимое количество сеансов 1 раз в неделю [10], тогда как отечественные авторы ориентируются на 3-5 процедур в неделю [9, 11, 12], также разнится и количество рекомендуемых процедур на курс – от 15 до 30 [9-12].

В то же время мы обращаем внимание на тот факт, что до сих пор среди пациентов существует стероидофобия, нередко к дерматологу обращаются больные, отказывающиеся не только от системной терапии, но и от топического нанесения ГКС. Однако пациенты данной категории с легкостью соглашаются на физические методы лечения, обращая внимание на общую безопасность фототерапии УФБ-311 нм.

Учитывая вышесказанное, представлены собственные наблюдения за пациентами с АтД. Под наблюдением находились 19 больных с обострением АтД (5 мужчин и 14 женщин) в возрасте от 21 года до 35 лет. Оценку тяжести патологического процесса проводили по шкале SCORAD, индекс находился в диапазоне от 20 до 60 баллов.

Наружная терапия состояла только из эмолентов в связи с отказом пациентов от топического применения ГКС. Кроме того, в научной литературе упоминается важность использования средств по уходу за кожей на фоне фототерапии [13] и сохранения микробиома кожи как одного из факторов, обеспечивающих длительную ремиссию [14, 15].

Были предложены эмоленты, разработанные специально для пациентов с атопическим дерматитом:

1. Bioderma Atoderm Масло для душа. Гель-масло имеет мягкую очищающую основу без содержания мыла, помогает защитить кожу от проникновения бактерий, вызывающих раздражение, содержит витамин PP.
2. Bioderma Atoderm Бальзам интенсив, обладающий липидовосстанавливающим действием и способностью (за счет содержания пальмитоилэтаноламида) значительно уменьшать чувство зуда. В ходе исследования по изучению эффективности и безопасности бальзама Bioderma Atoderm Бальзам интенсив, проведенного компанией Bioderma, у пациентов в возрасте старше трех месяцев, страдающих легким, умеренным или тяжелым АтД, комбинация местных ГКС с бальзамом показала значительное снижение индекса SCORAD, улучшение состояния кожи (уменьшение сухости, инфильтрации и лихенификации). Однократное или двукратное ежедневное нанесение бальзама на все тело в течение 56 дней привело к уменьшению сухости кожи, значительному уменьшению зуда и повышению качества жизни.
3. При необходимости назначался Atoderm интенсивный уход за областью вокруг глаз «три в одном», который не только обладает увлажняющим и успокаивающим действием, но и может использоваться для снятия макияжа.

Bioderma Atoderm Бальзам интенсив предлагалось наносить сразу после сеанса терапии УФБ-311 нм, а также в течение дня по мере необходимости и сразу после душа.

ИСХОД И РЕЗУЛЬТАТЫ ПОСЛЕДУЮЩЕГО НАБЛЮДЕНИЯ

Переносимость процедур была хорошей, исчезающие побочные эффекты в виде сухости, желтого оттенка кожи и быстро проходящей эритемы отмечены у двух пациенток со вторым фототипом по Фицпатрику. Наибольшая эффективность со снижением индекса SCORAD на 90% отмечалась у больных с изначально невысоким индексом (не более 25), данные пациенты после первых сеансов терапии отмечали значительное улучшение в виде снижения зуда. Наибольшее количество сеансов терапии понадобилось участникам с индексом SCORAD в диапазоне от 40 до 60 баллов: несмотря на высокую частоту и количество сеансов у них отмечалось уменьшение индекса в среднем на 20-30%, при этом сохранялись интенсивность инфильтрации и умеренный зуд. Ниже представлены собственные клинические случаи.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ № 1

Пациент М., 21 лет, студент. Обратился с жалобами на высыпания на коже туловища и конечностей (рис. 1а, б), зуд и связанное с ним нарушение сна. Болен с раннего детства, частота обострений заболевания – до 2 раз в год, причины их возникновений связывает с нервными стрессами и сезонностью (отмечает ухудшение в осенне-зимний период). В период обострений АтД неоднократно проводилось лечение антигистаминными препаратами, топическими комбинированными мазями с ГКС, ингибиторами кальциневрина, в период ремиссии – увлажняющими и смягчающими мазями (эмолентами). На фоне их применения отмечалась временная положительная динамика кожного процесса, в связи с чем разочаровался в лечении и отказался от наружной и системной терапии. В настоящее время использует только эмоленты.

Локальный статус: патологический кожный процесс носит распространенный воспалительный характер, локализован на коже спины, верхних и нижних конечностей, представлен множественными отечными очагами гиперемии, с множественными свежими экскориациями и серозно-геморрагическими корочками, на коже нижних век – складки Денни – Моргана.

Субъективно: умеренный зуд, имеющий локализованный характер, беспокоящий пациента преимущественно в вечернее время. Индекс SCORAD составил 30 баллов.

Клинический диагноз: АтД в стадии обострения, эритематозно-сквамозная форма с лихенификацией, среднетяжелое течение.

Проведен курс фототерапии УФБ-311 нм – 11 процедур, 1-2 сеанса в неделю. Наружно: Bioderma Atoderm Бальзам интенсив, Atoderm Масло для душа, Atoderm Интенсивный уход за областью вокруг глаз «три в одном».

В результате шестинедельного курса терапии отмечены регрессирование высыпаний и зуда (рис. 1в, г), нормализация ночного сна. Индекс SCORAD снизился в 4 раза (на 80%), составив 6 баллов.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ № 2

Пациентка Б., 32 года, учительница. Обратилась с жалобами на высыпания на коже лица, шеи, туловища и конечностей (рис. 2а), зуд и связанное с ним нарушение сна. Больна с раннего детства, частота обострений заболевания – до 4 раз в год в разные сезоны, причины связывает с нарушением диеты и употреблением в пищу сладких продуктов. В период обострений неоднократно проводилось лечение антигистаминными препаратами, топическими комбинированными мазями с ГКС, ингибиторами кальциневрина, во время ремиссии – увлажняющими и смягчающими мазями (эмолентами). На фоне лечения отмечалась временная положительная динамика кожного процесса – высыпания регрессировали, зуд прекращался, но через 3-4 месяца высыпания в виде новых зудящих узелков появлялись вновь. В настоящее время отказалась от ГКС-терапии.

Локальный статус: патологический кожный процесс носит распространенный воспалительный характер, локализован на коже лица, шеи, верхних конечностей, представлен эритематозно-сквамозными высыпаниями сливного характера с лихенификацией на поверхности, многочисленные экскориации – по всей поверхности кожного покрова.

Субъективно: сильный зуд, имеющий локализованный характер, беспокоит преимущественно в вечернее время. Индекс SCORAD составил 60 баллов.

Клинический диагноз: АтД в стадии обострения, эритематозно-сквамозная форма с лихенификацией, тяжелое течение.

Проведен курс фототерапии УФБ-311 нм – 28 процедур 3-4 раза в неделю. Наружно: Bioderma Atoderm Бальзам интенсив, Atoderm Масло для душа, Atoderm Интенсивный уход за областью вокруг глаз «три в одном».

В результате лечения отмечено снижение прогрессирования высыпаний и зуда (рис. 2б), однако сохраняется интенсивный ночной зуд. Индекс SCORAD снизился незначительно и после проведенного лечения составил 55 баллов. Данной пациентке были предложены системная терапия и топические ГКС.

Наше наблюдение показало, что фототерапия УФБ-311 нм может использоваться как монотерапия, но эффективность зависит от частоты проводимых процедур в неделю и их общего количества.

ОБСУЖДЕНИЕ

Таким образом, УФБ-311 нм оказывает явно выраженный терапевтический эффект у пациентов с АтД при среднетяжелых формах дерматоза. Согласно нашим наблюдениям, мы отметили следующие особенности монотерапии УФБ-311 нм в сочетании с наружным нанесением эмолентов (Bioderma Atoderm):

1. Индекс SCORAD менее 25 – 1-2 раза в неделю, общее количество процедур составляет 15-20.
2. Индекс SCORAD от 25 до 40 баллов – не менее 3 раз в неделю, среднее количество процедур 25.
3. Индекс SCORAD более 40 баллов, отмечается слабая эффективность даже при максимальном режиме посещений (30 процедур 4-5 раз в неделю).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, монотерапия УФБ-311 нм в сочетании с наружным нанесением эмолентов (Bioderma Atoderm) может быть рекомендована при лечении рецидива АтД при индексе SCORAD не более 40 баллов. Несомненно, данные наблюдения носят ограниченный характер и требуют дальнейших исследований для получения статистически значимых результатов. Однако практический опыт и отсутствие четких клинических рекомендаций дают основания для расширения возможностей терапии УФБ-311 нм с последующим определением более четких рекомендаций.

Источник финансирования: ООО «НАОС ВОСТОК»
Sours of funding: «NAOS VOSTOK» LLC

Вклад авторов:
Концепция статьи — Галлямова Ю. А.
Написание текста — Хасанова А. Р.
Сбор и обработка материала — Хасанова А. Р.
Обзор литературы — Хасанова А. Р.
Анализ материала — Хасанова А. Р.
Редактирование — Хасанова А. Р.
Утверждение окончательного варианта статьи — Галлямова Ю. А.

Contribution of authors:
Concept of the article — Gallyamova Yu. A.
Text development — Khasanova A. R.
Collection and processing of material — Khasanova A. R.

Литература/References

1. Garritsen F. M. Photo(chemo)therapy in the management of atopic dermatitis: An updated systematic review with implications for practice and research. Br J Dermatol. 2014; 170 (3): 501-513. DOI: 10.1111/bjd.12645.
2. Nexman P. N. Clinical Studie’s of Besnier’s Prurigo: Dissertation. Copenhagen: Rosenkide and Bagger, 1948.
3. Legat F. J. The antipuritic effect of phototherapy. Front Med. 2018; 30 (5): 333. DOI: 10.3389/fmed.2018.00333.
4. Gambichler T. Medium-dose ultraviolet (UV) A1 vs. narrowband UVB phototherapy in atopic eczema: a randomized crossover study. Br. J. Dermatol. 2009; 160 (3): 652-658. DOI: 10.1111/j.1365-2133.2008.08984.x.
5. Dotterud L. K. The effect of UVB radiation on skin microbiota in patients with atopic dermatitis and healthycontrols. Int. J. Circumpolar. Health. 2008; 67 (2-3): 254-260. DOI: 10.3402/ijch.v67i2-3.18282.
6. Hong S. P. Biopositive effects of low-dose UVB on epidermis: coordinate upregulation of antimicrobial peptides andpermeability barrier reinforcement. J. Invest Dermatol. 2008; 128 (12): 2880-2887. DOI: 10.1038/jid.2008.169.
7. Borgia F., Li Pomi F., Vaccaro M., Alessandrello C., Papa V., Gangemi S. Oxidative Stress and Phototherapy in Atopic Dermatitis: Mechanisms, Role, and Future Perspectives. Biomolecules. 2022; 12 (12): 1904. DOI: 10.3390/biom12121904.
8. Богадельникова А. Е. Влияние селективной фототерапии узкого спектра 311 нм на некоторые показатели иммунного статуса у больных атопическим дерматитом. Врач. 2007; (2): 63-64. / Bogadelnikova A. E. The influence of selective phototherapy of a narrow spectrum of 311 nm on some indicators of immune status in patients with atopic dermatitis. Vrach. 2007; (2): 63-64. (In Russ.)
9. Монахов С. А., Корчажкина Н. Б., Олисова О. Ю. Узковолновая фототерапия 311 нм в лечении больных атопическим дерматитом. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2012; 14 (3): 25-27. / Monakhov S. A., Korchazhkina N. B., Olisova O. Y. Narrow-band 311 nm phototherapy of patients with atopic dermatitis. Rossiyskii Zhurnal Kozhnykh i Venericheskikh Boleznei. 2012; (3): 25-27. (In Russ.)
10. Sidbury R., Davis D. M., Cohen D. E. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: section 3. Management and treatment with phototherapy and systemic agents. J Am Acad Dermatol. 2014; 71 (2): 327-349. DOI: 10.1016/j.jaad.2014.03.030.
11. Kubanov A. A., Abramova T. V., Murakhovskaya E. K. Methods of phototherapy in the treatment of dermatoses. Фарматека. 2017; 1-17: 12-17.
12. Кошелева И. В., Хасанова А. Р. Современные терапевтические подходы к атопическому дерматиту: роль фототерапии и поиск новых путей. Лечащий Врач. 2018; (4): 24-26. / Kosheleva I. V., Khasanova A. R. Contemporary therapeutic approaches to atopic dermatitis: role of the phototherapy and searching for new possibilities. Lechaschi Vrach. 2018; (4): 24-26. (In Russ.)
13. Darrigade A. S. Traitements topiques et photothérapie dans la dermatite atopique. Ann Dermatol Venerol. 2019; 146 (12S3): 12S85-12S95. DOI: 10.1016/S0151-9638(20)30018-1.
14. Nicholas-Haizelden K., Murphy B., Michael Hoptroff M. Bioprospecting the Skin Microbiome: Advances in Therapeutics and Personal Care Product. Microorganisms. 2023; 11 (8): 1899. DOI: 10.3390/microorganisms11081899.
15. Wollenberg A., Barbarot S., Bieber T., Christen-Zaech S., Deleuran M. European Dermatology Forum (EDF), the European Academy of Dermatology and Venereology (EADV), the European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI), the European Task Force on Atopic Dermatitis (ETFAD), European Federation of Allergy and Airways Diseases Patients’ Associations (EFA), the European Society for Dermatology and Psychiatry (ESDaP), the European Society of Pediatric Dermatology (ESPD), Global Allergy and Asthma European Network (GA2LEN) and the European Union of Medical Specialists (UEMS). Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part I. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018; 32 (5): 657-682. DOI: 10.1111/jdv.14891. Erratum in: J Eur Acad Dermatol Venereol. 2019; 33 (7): 1436. PMID: 29676534.

¹ Пензенский институт усовершенствования врачей, Пенза, Россия, 89161704546@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-1674-3007, eLibrary SPIN 5601-1201
² Группа компаний «Медси», Москва, Россия, khasanova_a88@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-7884-6442, eLibrary SPIN 2624-3610

Сведения об авторах:

Галлямова Юлия Альбертовна, д.м.н., профессор, Пензенский институт усовершенствования врачей – филиал федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Россия, 440069, Пенза, ул. Стасова, 8a; 89161704546@mail.ru

Хасанова Алина Рашидовна, к.м.н., Акционерное общество «Группа компаний «Медси»; Россия, 123056, Москва, Грузинский пер., 3А; khasanova_a88@mail.ru

Information about the authors:

Yulia A. Gallyamova, Dr. of Sci. (Med.), Professor, Penza Institute of Advanced Medical Education – branch of the Federal State Budgetary Educational Institution of Additional Professional Education Russian Medical Academy of Continuing Professional Education of the Ministry of Health of the Russian Federation; 8a Stasova str., Penza, 440069, Russia; 89161704546@mail.ru

Alina R. Khasanova, Cand. of Sci. (Med.), Medsi Group of Companies Joint Stock Company; 3A Gruzinsky Lane, Moscow, 123056, Russia; khasanova_a88@mail.ru

Фототерапия в лечении атопического дерматита. Возможна ли монотерапия?/ Ю. А. Галлямова, А. Р. Хасанова
Для цитирования: Галлямова Ю. А., Хасанова А. Р. Фототерапия в лечении атопического дерматита. Возможна ли монотерапия? Лечащий Врач. 2024; 10 (27): 62-65. https://doi.org/10.51793/OS.2024.27.10.009
Теги: кожа, воспаление, сухость, лечение атопического дерматита