Опыт применения современного хондропротектора у пациентов с первичным и вторичным остеоартритом различной локализации в стадии обострения

Резюме. В выборе терапевтической тактики остеоартрита следует использовать персонифицированный подход в зависимости от распространенности патологического процесса и наличия фоновых заболеваний. Согласно российским и зарубежным рекомендациям в качестве базисной фармакотерапии остеоартрита с первых этапов используются группы препаратов замедленного действия, структурно модифицирующих хрящ (symptomatic slow-active drug in osteoarthritis – SYSADOA). Целью данного исследования была оценка эффективности и безопасности терапии инъекционным хондропротектором у пациентов с первичным и вторичным остеоартритом различной локализации после стационарного курса базисной терапии ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилита или обострения первичного остеоартрита. В исследование было включено 30 пациентов с ревматическими заболеваниями с установленным диагнозом первичного или вторичного остеоартрита на фоне ревматоидного артрита и анкилозирующего спондилита. После проведенного в стационаре курса базисной терапии на амбулаторном этапе пациенты получали инъекционный хондропротектор по 1 мл в/м 1 раз в сутки в течение 20 дней согласно инструкции по медицинскому применению. Комплексное обследование пациентов было проведено на стационарном этапе. Выраженность болевого синдрома оценивалась по 100-миллиметровой визуально-аналоговой шкале. Степень контроля над болью пациенты оценивали через 30 ± 7 дней от начала лечения. Терапия инъекционным хондропротектором у больных первичным и вторичным остеоартритом различной локализации позволяет добиться статистически значимого уменьшения выраженности болевого синдрома и улучшения функционального состояния суставов у большинства пациентов. Терапия характеризуется высоким профилем безопасности и хорошей переносимостью. Она позволяет не только эффективнее купировать болевой синдром у больных с первичным и вторичным остеоартритом, но и повысить безопасность проводимого лечения за счет снижения риска развития нежелательных явлений на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов, что особенно важно, учитывая коморбидный профиль большинства пациентов с ревматическими заболеваниями суставов.

Остеоартрит (ОА) является одним из самых распространенных заболеваний костно-мышечной системы. Причины ОА гетерогенны, а морфологические и клинические проявления однотипны. МКБ-10 предоставляет широкие возможности кодирования различных форм и локализаций ОА. Исторически ОА обозначался как первичный при отсутствии анамнеза заболевания, если при этом были идентифицированы его локальные признаки. Пациенты, у которых имеются признаки вторичного ОА, могут не иметь клинических проявлений. В философском плане течение любого ОА можно рассматривать как аnd-stage или failed joint («конечная стадия» или «поврежденный сустав») [6].

Первичный и вторичный ОА входят в класс М15 — М19 МКБ-10, что позволяет в лечебно-диагностическом плане охватить практически все группы суставов и проводить терапию с самостоятельным диагнозом без указания основного заболевания. Клинические рекомендации по лечению первичных ОА широко известны и обновляются, а для вторичных вряд ли будут разработаны и утверждены в связи с тем, что вторичный ОА – часть основного заболевания, при котором базисная терапия оказывает эффект на все группы суставов, а широкое распространение эндопротезирования «коренных» суставов не зависит от причины, вызвавшей их деструкцию. Ранняя диагностика вторичного ОА у пациентов с ревматическими заболеваниями и выбор оптимальной тактики его лечения являются сложной задачей. У больных ревматоидным артритом (РА) старше 40 лет сре��и коморбидных патологий доминирует ОА в 50,7% случаев. У 71,5% пациентов он развивается через 1-5 лет после дебюта РА, у 70,1% из них носит вторичный характер, то есть является осложнением РА [7].

При РА выделены факторы риска вторичного ОА [8]. К ним относятся: высокая активность патологии по индексу активности болезни (Disease Activity Score – DAS) – 28, утренняя скованность > 120 минут, боль по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) ≥ 50 мм, индекс массы тела (ИМТ) > 25 кг/м², общий холестерин > 5 ммоль/л, внутрисуставное введение глюкокортикостероидов (ГКС) в анамнезе. А сочетание указанных факторов ассоциируется с повышением риска развития вторичного ОА вдвое. Ряд авторов считают РА независимым фактором риска развития и прогрессирования вторичного ОА. Частота встречаемости ОА увеличивается у не достигающих эффекта от терапии РА. У 92% больных вторичный ОА приводит к снижению качества жизни по HAQ и ранней инвалидизации.

В отличие от первичного ОА, вторичный развивается в более молодом возрасте, дегенеративные изменения носят полиартикулярный характер. Основа профилактики вторичного ОА – снижение активности РА и предотвращение деструкции суставов с помощью патогенетической терапии базисными препаратами [9]. В настоящее время нет однозначного мнения в отношении эффективности применения при вторичном ОА у больных РА препаратов замедленного действия, структурно модифицирующих хрящ (symptomatic slow-active drug in osteoarthritis – SYSADOA). Существует небольшой опыт применения SYSADOA при РА [10]. Через 6 месяцев терапии хондропротектором больных РА с вторичным ОА коленных суставов значительно улучшились функциональные возможности суставов (при оценке по индексу Лекена), уменьшился болевой синдром при движении и в состоянии покоя (по ВАШ). Отмечено выраженное снижение потребности во внутрисуставном введении ГКС. Нежелательных побочных эффектов проводимой терапии не зафиксировано. Врачами эффективность лечения оценена как хорошая в 73,3% случаев, пациентами – в 80%. При выполнении контрольных рентгенограмм по окончании терапии прогрессирования деструктивных изменений в коленных суставах не выявлено. Авторы считают, что больным РА с вторичным ОА назначать SYSADOA необходимо по показаниям и только после достижения ремиссии основного заболевания.

В выборе терапевтической тактики ОА следует использовать персонифицированный подход в зависимости от распространенности патологического процесса и наличия фоновых заболеваний. Согласно российским и зарубежным рекомендациям в качестве базисной фармакотерапии ОА с первых этапов используются рецептурные препараты группы SYSADOA. В настоящем исследовании предпочтение было отдано отечественному препарату Амбене® Био.

Амбене® Био – инъекционный хондропротектор с уникальным составом, производимый по современной технологии биоэкстракции. Использование этой технологии позволяет:

• получить экстракт с определенным количеством действующего вещества (100 мг экстракта/1 мл), что обеспечивает предсказуемые результаты терапии;
• приготовить раствор высокой чистоты (за счет инновационной системы нано- и ультрафильтрации), что способствует хорошей переносимости;
• получить низкий молекулярный вес пептидов, входящих в состав Амбене® Био и обладающих как биорегуляторной активностью, так и повышающих возможности точечной доставки хондроитин сульфата к пораженным суставам;
• получить раствор с определенным рН (5-7), что обес-печивает антигиалуронидазную активность и противовоспалительное действие препарата.

Амбене® Био применяется в/м по 1 мл в день в течение 20 дней или схемой по 2 мл через день курсом в 10 инъекций, также при поражении крупных суставов Амбене® Био может вводиться внутрисуставно по 1-2 мл в каждый пораженный сустав с интервалом 3-4 дня 5-6 инъекций на курс [11].

Материалы исследования

В исследование было включено 30 пациентов с установленным диагнозом ОА крупных или мелких суставов, первичным или вторичным у пациентов с РА или АС, ранее прошедших фармакотерапию в стационаре по поводу обострения (табл. 1-5).

Все пациенты в предшествующий период за последние 6 месяцев использовали нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Курс Амбене® Био рекомендовался на амбулаторном этапе терапии в связи с особенностями лекарственного обеспечения в системе обязательного медицинского страхования (перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств) и необходимостью лечения первичного и вторичного ОА на фоне РА и АС. Курс хондропротекторов является завершающим этапом в комплексном лечении пациентов с ревматическими заболеваниями суставов, включенных в данное исследование.

В качестве дополнительных критериев анализа эффективности использовались динамика боли по шкале ВАШ и качества жизни EUROQOL-5D (EQ-5D). В качестве вторичных критериев анализа эффективности были выбраны следующие параметры: подвижность, уход за собой, повседневная деятельность, боль/дискомфорт, тревога и депрессия. В каждом разделе пациенты выбирали три варианта ответа: проблема отсутствует – 1, есть определенная проблема – 2, проблема значительная – 3. Эта часть опросника представлена как профиль EQ-5Qprofilc, состоящий из 5 компонентов (табл. 6).

Если пациент имеет умеренные нарушения при ходьбе (2), уходе за собой (2), выполнении действий в повседневной жизни (2), выраженный болевой синдром (3) и отсутствие симптомов тревоги или депрессии (1), то состояние его здоровья определяется как 22231. Теоретически возможно получение 245 вариантов состояний здоровья [12].

Варианты оценки качества жизни, их процентное соотношение у пациентов по данным опросника EQ-5D перед началом и окончанием лечения ОА препаратом Амбене® Био представлены на рисунках.

Всего в нашем исследовании отмечено 14 вариантов состояния здоровья перед началом лечения ОА препаратом Амбене® Био, наиболее частый вариант – 11121.

Безопасность терапии оценивалась на основании наличия и тяжести нежелательных явлений (НЯ) путем проведения медицинского осмотра и сбора данных о возможных нежелательных лекарственных реакциях.

Методы исследования

1. Клинический осмотр. На каждого больного заполнялась индивидуальная регистрационная карта, включающая антропометрические данные (рост, массу тела, ИМТ, данные анамнеза, клинического осмотра, в том числе применение НПВП). Оценка боли и функциональной активности проводилась с использованием ВАШ. Так же оценивали общий эффект от проводимой терапии и суточ­ную потребность в НПВП.
2. Инструментальные методы. При включении в исследование использовались результаты рентгенографии пораженных суставов, выполненной во время курса стационарного лечения в ревматологическом отделении областной больницы.

Статистический анализ результатов

Анализ проводился с использованием пакета программ Statistica v.23. Использовались методы описательной статистики с вычислением средних значений переменных, стандартных отклонений, а также с определением статистической значимости различий между средними значениями переменных с помощью метода Вилкоксона для распределения, отличающегося от нормального.

Результаты и выводы

Следует отметить, что количество пациентов, ответивших на терапию Амбене® Био, было высоким (около 90%). Среди пациентов с ОА наблюдалась существенная положительная динамика по всем шкалам (табл. 7, рис. 1-4).

9% пациентов отметили улучшение способности передвигаться. 75% смогли восстановить самостоятельный уход за собой. К привычной повседневной деятельности вернулись 45% пациентов. У 78% исчезла боль после курса стационарного лечения базисными препаратами и заключительного этапа комплексной терапии с использованием препарата Амбене® Био. У 50% прекратилась депрессия, что положительно повлияло на эмоциональное состояние пациентов и возвращение к привычному образу жизни.

Количество вариантов оценки состояния здоровья пациентов по окончанию лечения уменьшилось с 14 до 9 за счет вариантов со значительными нарушениями функциональных возможностей.

Больные с ОА дали высокую оценку результативности проводимой терапии и сохранению эффекта после завершения курса лечения.

Потребность в постоянном приеме НПВП по сравнению с началом лечения снизилась с 73,4% до 45,8%.

Таким образом, терапия Амбене® Био позволяет не только эффективнее купировать болевой синдром у больных с первичным и вторичным ОА, но и повысить безопасность проводимого лечения за счет снижения риска развития НЯ на фоне приема НПВП, что особенно важно, учитывая коморбидный профиль большинства пациентов с ревматическими заболеваниями суставов.

Результат оценки боли, скованности и функции суставов свидетельствует о том, что терапия Амбене® Био оказала существенный положительный эффект при оценке на первом и втором визите (рис. 4).

Исследование продемонстрировало высокий профиль безопасности проводимой терапии. Не было зафиксировано случаев серьезных НЯ, потребовавших прервать курс лечения.

Выводы

1. Предлагаемая схема терапии препаратом Амбене® Био показала высокую эффективность как при первичном, так и вторичном ОА.
2. Терапия препаратом Амбене® Био характеризуется благоприятным профилем безопасности и хорошей переносимостью.
3. Привлекательность препарата Амбене® Био заключается в высоком ответе на терапию и его безопасности с учетом коморбидности, возраста пациентов, значительной длительности анамнеза основного заболевания.
4. Назначение препарата Амбене® Био в комплексной терапии первичного и вторичного ОА на фоне таких широко распространенных ревматических заболеваний, как РА и АС, не противоречит инструкции к препарату и желательно на этапе реабилитации после купирования ревматической атаки или на этапе дальнейшего ведения пациентов при достижении ремиссии.

CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.

Литература/References

1. Ревматология / Под ред. Э. Алебаджо, Л. Данклти: пер. с англ. Под ред. док. мед. наук, проф. А. М. Лила. М.: Медпресс-информ, 2022. 304 с.: ил. [Rheumatology / Pod red. E. Alebadzho, L. Danklti: per. s angl. Pod red. dok. med. nauk, prof. A. M. Lila. M.: Medpress-inform, 2022. 304 s.: il.]
2. Учебник практической ревматологии. Руководство для врачей. Ростов-на-Дону, 2016. 376 с. [Textbook of practical rheumatology. Guide for doctors. Rostov-na-Donu, 2016. P. 376.]
3. Выставкина Е. Ревматология по косточкам. Симптомы, диагностика, лечение. М.: Эксмо, 2022. 404 с. [Vystavkina Ye. Osseous rheumatology. Symptoms, diagnosis, treatment. M.: Eksmo, 2022. P. 404.]
4. Феклистов А. Ю., Воробьева Л. Д., Алексеева О. Г., Сухинина А. В., Андрианова И. А., Меньшикова И. В., Сороцкая В. Н., Зоткин Е. Г. Результаты неинтервенционного клинического исследования «колибри» по оценке эффективности и безопасности применения препарата амбене био у пациентов с первичным и вторичным остеоартритом различной локализации // РМЖ. Медицинские обозрения. 2022; 4 (6). [Feklistov A. Yu., Vorob'yeva L. D., Alekseyeva O. G., Sukhinina A. V., Andrianova I. A., Men'shikova I. V., Sorotskaya V. N., Zotkin Ye. G. Results of non-interventional clinical study «hummingbird» to assess the efficacy and safety of the use of the drug ambene bio in patients with primary and secondary osteoarthritis of various localization // RMJ. Meditsinskiye obozreniya. 2022; 4 (6).]
5. Rheumatology secrets, fourth edition. Sterling g. West, md, Jason Kolfenbach, md, Elsevier© 2020, 424.
6. Firestein & Kelley’s textbook of rheumatology – e-book, 11th edition, 2-volume set. By Gary s. Firestein, md, Ralph c. Budd, md, Sherine E. Gabriel, md, msc, Iain B. Mcinnes, phd, frcp, frse and James R. O'dell, md; edited by Gary Koretzky, md, 2400 p.
7. Мазуров В. И., Трофимова А. С., Трофимов Е. А. Факторы риска и некоторые аспекты патогенеза остеоартрита // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова. 2016; 2 (8): 116-124. [Mazurov V. I., Trofimova A. S., Trofimov Ye. A. Risk factors and some aspects of the pathogenesis of osteoarthritis // Vestnik Severo-Zapadnogo gosudarstvennogo meditsinskogo universiteta im. I. I. Mechnikova. 2016; 2 (8): 116-124.]
8. Стародубцева И. А., Васильева Л. В. Вторичный остеоартроз при ревматоидном артрите // Клиницист. 2015; 1 (9): 24-28. [Starodubtseva I. A., Vasil'yeva L. V. Secondary osteoarthritis in rheumatoid arthritis // Klinitsist. 2015; 1 (9): 24-28.]
9. Беляева И. Б., Мазуров В. И., Трофимова Т. Н., Трофимов Е. А. Ранний ревматоидный артрит: современные возможности диагностики и лечения. СПб: Медфорум, 2018. 136 с. [Belyayeva I. B., Mazurov V. I., Trofimova T. N., Trofimov Ye. A. Early rheumatoid arthritis: current diagnostic and treatment options. SPb: Medforum, 2018. P. 136.]
10. Шмидт Е. И., Ахмеджанов Ф. М., Солдатов Д. Г., Белозерова И. В. Опыт применения структума у больных ревматоидным артритом // Терапевтический архив. 2004; 11 (76): 93-95. [Shmidt Ye. I., Akhmedzhanov F. M., Soldatov D. G., Belozerova I. V. Experience with the use of structum in patients with rheumatoid arthritis // Terapevticheskiy arkhiv. 2004; 11 (76): 93-95.]
11. Инструкция по медицинскому применению препарата Амбене Био / Денисов Л. Н., Платова А. И., Меншикова И. В., Лила А. М. Остеоартрит – аспекты фармакотерапии // Современная ревматология. 2018; 12. [Instructions for the medical use of the drug Ambene Bio / Denisov L. N., Platova A. I., Menshikova I. V., Lila A. M. Osteoartrit – aspekty farmakoterapii // Sovremennaya revmatologiya. 2018; 12.]
12. Амирджанова В. Н., Эрдес Ш. Ф. Валидация русской версии общего опросника Euroqol-5d (eq-5d) // Научно-практическая ревматология. 2007; 3: 69-75. [Amirdzhanova V. N., Erdes Sh. F. Validation of the Russian version of the Euroqol-5d (eq-5d) general questionnaire // Nauchno-prakticheskaya revmatologiya. 2007; 3: 69-75.]

Государственное бюджетное учреждение Ростовской области Областная клиническая больница № 2; 344029, Россия, Ростов-на-Дону, ул. 1-й Конной Армии, 33

Сведения об авторе:

Ханов Александр Григорьевич, к.м.н., ревматолог, врач высшей категории Государственного бюджетного учреждения Ростовской области Областная клиническая больница № 2; 344029, Россия, Ростов-на-Дону, ул. 1-й Конной Армии, 33; khanov2007@yandex.ru

Information about the author:

Aleksandr G. Khanov, MD, rheumatologist, doctor of the highest category of the State Budgetary Institution of the Rostov Region Regional Clinical Hospital No. 2; 33 1st Cavalry Army str., Rostov-on-Don, 344029, Russia; khanov2007@yandex.ru

Опыт применения современного хондропротектора у пациентов с первичным и вторичным остеоартритом различной локализации в стадии обострения/ А. Г. Ханов
Для цитирования: Ханов А. Г. Опыт применения современного хондропротектора у пациентов с первичным и вторичным остеоартритом различной локализации в стадии обострения // Лечащий Врач. 2023; 5 (26): 29-35. DOI: 10.51793/OS.2023.26.5.005
Теги: коленный сустав, тазобедренный сустав, болевой синдром, дегенеративные изменения