Обзор визуализирующих методов исследования, применяемых в диагностике стабильной ишемической болезни сердца

Резюме. Ишемическая болезнь сердца сохраняет лидерство в структуре заболеваемости и смертности как в России, так и во всем мире, поэтому вопросы ее своевременной диагностики весьма актуальны. Инвазивная коронарная ангиография остается «золотым стандартом» оценки анатомии коронарного русла, однако далеко не все обструктивные стенозы коронарных артерий являются функционально значимыми и требуют реваскуляризации. Это определяет необходимость предварительной оценки коронарного русла с помощью неинвазивных визуализирующих методов диагностики, которые являются альтернативой инвазивной коронарной ангиографии у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца. Многочисленные исследования подтвердили роль компьютерной томографической ангиографии сердца в дифференциальной диагностике пациентов с болью в грудной клетке. Компьютерная томографическая ангиография предпочтительна у пациентов с наиболее низкими значениями предтестовой вероятности ишемической болезни сердца, так как обладает очень высоким отрицательным прогностическим значением. Растущая доступность программного анализа делает компьютерную томографическую ангиографию сердца универсальным методом визуализации, способным определять анатомическую и функциональную значимость стенотического поражения коронарных артерий, выявлять признаки интра- и перикоронарного воспаления, оценивать некоронарные структуры. Методы функциональной визуализации (такие как стресс-эхокардиография, позитронная эмиссионная томография, однофотонная эмиссионная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография с проведением стресс-теста) предпочтительны у пациентов с более высокой предтестовой вероятностью ишемической болезни сердца, так как предназначены для выявления ишемии и определения показаний к реваскуляризации. Выбор наиболее информативного в каждой конкретной ситуации метода диагностики позволяет уменьшить частоту назначения, повысить обоснованность и результативность инвазивных коронарных ангиографий и реваскуляризаций, тем самым повысив эффективность лечения и улучшив прогноз. Целью представленной статьи является систематизация современного диагностического подхода к ведению пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца с акцентом на визуализирующие методики.

Лидирующую позицию в структуре смертности в России, как и во всем мире, занимают сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ). По данным Росстата, в 2020 г. от болезней системы кровообращения умерло 938,5 тыс. человек (43,9%), из них от ишемической болезни сердца (ИБС) – 508,7 тыс. (23,8% от числа всех умерших в 2020 г.) [1]. Россия относится к странам очень высокого риска ССЗ. Этим обусловлена актуальность совершенствования диагностики и лечения ИБС.

Согласно рекомендациям Российского кардиологического общества (РКО), ИБС – это поражение миокарда, вызванное нарушением кровотока по коронарным артериям (КА) [2]. В рекомендациях Европейского общества кардиологов (ЕОК) введено понятие коронарной болезни сердца (КБС) – патологического процесса, характеризующегося наличием атеросклеротических бляшек в КА [3].

Являются ли понятия ИБС и КБС синонимами? Данная работа отвечает на этот вопрос и систематизирует современный подход к диагностике стабильной ИБС с акцентом на роль визуализирующих методов исследования.

Согласно рекомендациям ЕОК, клиническими вариантами хронических коронарных синдромов являются:

• стабильная стенокардия напряжения;
• впервые возникшая систолическая дисфункция левого желудочка (ЛЖ);
• бессимптомные и симптомные пациенты со сроками менее года после первичной диагностики ИБС, острого коронарного синдрома (ОКС) или реваскуляризации;
• бессимптомные и симптомные пациенты со сроками более года после первичной диагностики ИБС, ОКС или реваскуляризации;
• пациенты с клиникой стенокардии и подозрением на ее вазоспастический или микроваскулярный характер;
• бессимптомные лица, у которых при скрининге выявлена ИБС.

Для диагностики ИБС необходимо наличие следующих критериев: характерных жалоб, факторов сердечно-сосудистого риска, а также признаков ишемии, подтвержденных с помощью диагностических методов.

Алгоритм диагностики ИБС (из рекомендаций РКО 2020 г. [2]) представлен на рис. 1.

Этап 1 – оценка жалоб для выявления симптомов стабильной ИБС и исключения нестабильной стенокардии.

Признаками типичной стенокардии являются:

• боль в области грудины, которая может иррадиировать в левую руку, спину, нижнюю челюсть, эпигастральную область, продолжительностью менее 20 минут. Эквивалентами боли могут быть одышка, ощущения тяжести, жжения за грудиной;
• боль возникает во время физической нагрузки или психоэмоционального стресса;
• боль исчезает после прекращения нагрузки или через 1-3 минуты после приема нитроглицерина.

Для диагностики типичной стенокардии необходимо наличие всех трех вышеперечисленных признаков одновременно. При атипичной боли присутствуют любые два из трех признаков. Если выявлен только один из этих признаков или не выявлено ни одного, это неангинозная боль.

Этап 2 – оценка анамнеза и сопутствующих заболеваний.

Этап 3 – базовое обследование (физикальное и лабораторные исследования, электрокардиография (ЭКГ), эхокар-диография, холтеровское мониторирование, ЭКГ с нагрузкой).

Этап 4 – определение предтестовой вероятности (ПТВ) ИБС на основании жалоб, пола, возраста, модифицирующих факторов.

Факторы, повышающие ПТВ ИБС: отягощенный семейный анамнез, дислипидемия, сахарный диабет, артериальная гипертензия, курение, ожирение, наличие зубца Q или изменений интервала ST-T на ЭКГ, систолическая дисфункция ЛЖ, патологическая ЭКГ с нагрузкой, кальциноз КА.

Факторы, снижающие ПТВ ИБС: отрицательный результат ЭКГ с нагрузкой, отсутствие коронарного кальция при КТ сердца.

Для определения ПТВ используются шкалы Diamond-Forrester [4], Duke [5], CAD Сonsortium [6]. ПТВ < 15% определяется как низкая, 15-85% – промежуточная, > 85% – высокая. В рекомендациях ЕОК (2019) [3] приведены обновленные значения ПТВ ИБС в зависимости от возраста, пола и характера болей в грудной клетке.

В клинических рекомендациях РКО (2020) [2] всем пациентам с подозрением на ИБС рекомендована оценка ПТВ по шкале (рис. 2).

При ПТВ 5-15% назначение визуализирующих методов диагностики может обсуждаться после оценки модифицирующих факторов и отдается предпочтение КТ-коронарографии (КТА). При ПТВ > 15% в качестве первичных специфических методов диагностики предпочтительны визуализирующие стресс-тесты.

Тактика в зависимости от ПТВ ИБС:

• при ПТВ < 15% и отсутствии факторов, повышающих ПТВ, и/или наличии факторов, снижающих ПТВ, диагноз ИБС может быть отвергнут, дополнительные визуализирующие тесты не требуются;
• при ПТВ < 15% и наличии факторов, повышающих ПТВ, показано проведение неинвазивных визуализирующих диагностических тестов (при низкой ПТВ предпочтительна КТА);
• при ПТВ ≥ 15% показано проведение неинвазивных визуализирующих диагностических тестов (чем выше ПТВ, тем более предпочтительны методы функциональной визуализации);
• при наличии типичной стенокардии 3-4 функционального класса, рефрактерности к терапии, систолической дисфункции ЛЖ, предполагающей ИБС, а также при ПТВ > 85% по шкале CAD Сonsortium показано выполнение инвазивной коронарной ангиографии (КАГ), в том числе без предварительного проведения неинвазивных визуализирующих методов исследования.

Этап 5 – проведение неинвазивных визуализирующих тестов.

Диагностические пути при подозрении на ИБС (из рекомендаций ЕОК 2019 г. [3] и РКО 2020 г. [2]) представлены на рис. 3.

В качестве начальных неинвазивных тестов рекомендуется либо функциональная визуализация ишемии миокарда, либо КТА [2, 3]. Выбор первого визуализирующего метода проводится на основании ПТВ ИБС, вероятности получения изображения хорошего качества, с учетом рисков, противопоказаний, технических возможностей медицинской организации.

1. Коронарная КТ-ангиография – метод анатомической визуализации КА. Является предпочтительным методом у пациентов с наиболее низкими значениями ПТВ, так как обладает высоким отрицательным прогностическим значением (99-100%) [2, 3]. Может достоверно исключить как анатомически, так и функционально значимую КБС и выявить субклинический коронарный атеросклероз. Обеспечивает высокую чувствительность (95%) в выявлении стенозов, определяемых как гемодинамически значимые при инвазивной КАГ, и умеренную специфичность (81,5%). При выявлении на КТА коронарных стенозов в диапазоне 50-90% необходима оценка их гемодинамической значимости с помощью проведения стресс-тестирования.

Показания [7]:

• подозрение на ИБС у пациентов с низкой и промежуточной ПТВ без предшествующего коронарного анамнеза;
• подозрение на ИБС при сомнительном или недиагностичном результате визуализирующего стресс-теста;
• подозрение на ИБС у пациентов с впервые выявленной систолической дисфункцией ЛЖ при низкой и промежуточной ПТВ;
• оценка проходимости шунтов после операций аортокоронарного шунтирования и маммарно-коронарного шунтирования;
• оценка проходимости коронарных стентов диаметром ≥ 3 мм;
• выявление аномалий КА;
• оценка некоронарной патологии: клапанного аппарата, перикарда, аорты, околосердечных структур, выявление тромбов, объемных образований, аномалий строения сердца;
• оценка состояния левого предсердия и его ушка, анатомии легочных вен перед лечением нарушений сердечного ритма.

Противопоказания:

• почечная недостаточность при скорости клубочковой фильтрации (СКФ) < 30 мл/мин/1,73 м²;
• аллергическая реакция на йодсодержащее контрастное вещество;
• неспособность задерживать дыхание;
• беременность.

Ограничения: ионизирующее излучение, необходимость применения контраста, недостаточная визуализация при тяжелом ожирении, выраженном кальцинозе, малом калибре КА (< 2 мм), при необходимости оценки проходимости стентов диаметром < 2,5 мм.

Важными условиями оптимального качества изображений являются низкая частота сердечных сокращений (ЧСС) и регулярный сердечный ритм. Целевая ЧСС для КТА составляет 60-65 ударов в минуту.

2. Методы функциональной визуализации включают определение перфузии миокарда с помощью стресс-эхокардиографии (стресс-ЭхоКГ), однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ), позитронно-эмиссионной компьютерной томографии (ПЭТ), магнитно-резонансной томографии (стресс-МРТ).

Стресс-ЭхоКГ – исследование локальной сократимости ЛЖ на фоне нагрузки (физической, фармакологической нагрузок или чреспищеводной электрокардиостимуляции).

Преимущества – широкая доступность, низкая стоимость, отсутствие ионизирующего излучения.

Ограничения – сильная зависимость от окна визуализации и опыта исследователя, субъективность оценки, отсутствие непосредственной визуализации перфузии миокарда.

ОФЭКТ и ПЭТ – исследование перфузии миокарда с помощью радиофармацевтических препаратов.

Преимущество – высокая информативность.

Ограничения – низкая доступность, ионизирующее излучение, высокая стоимость.

Стресс-МРТ – исследование перфузии и сократимости миокарда с помощью фармакологической нагрузки.

Преимущество – высокая информативность.

Ограничения – высокая стоимость, низкая доступность, контрастирование.

По сравнению с КТА, визуализирующие стресс-тесты способны лучше выявлять гемодинамически значимые коронарные стенозы, однако необструктивные стенозы остаются невыявленными.

По сравнению с нагрузочной ЭКГ без визуализации, визуализирующие стресс-тесты способны определять локализацию гипоперфузии и обладают большей информативностью (медиана чувствительности стресс-ЭхоКГ – 85%, ОФЭКТ – 87%, ПЭТ и стресс-МРТ – 90%) [2, 3].

Для принятия решений о реваскуляризации большинству пациентов требуется подтверждение наличия ишемии, поэтому стресс-тесты предпочтительны у пациентов:

• с более высокой ПТВ;
• если ранее была диагностирована ИБС;
• при неинформативном результате КТА.

3. ЭКГ с нагрузкой без визуализации (включающая такие методы исследования, как велоэргометрия, тредмил-тест, чреспищеводная электрокардио-стимуляция) имеет ограниченную способность определять или исключать обструктивную ИБС (чувствительность 58%, специфичность 62%) [3].

• Как метод диагностики ИБС не рекомендуется, однако может играть важную роль в качестве фактора, повышающего или понижающего ПТВ ИБС.
• Может рассматриваться как альтернатива неинвазивным визуализирующим стресс-тестам, если последние недоступны.
• Может использоваться для определения толерантности к нагрузкам, реакции артериального давления (АД), оценки эффективности лечения пациентов с установленным ранее диагнозом ИБС.

Диапазоны клинической вероятности, при которых тест может подтверждать (красное) или исключать (зеленое) обструктивную КБС (рис. 4, из рекомендаций ЕОК 2019 г. [3]).

(A) Эталонный стандарт – анатомическая оценка при инвазивной коронарной ангиографии.

(B) Эталонный стандарт – функциональная оценка с использованием инвазивного определения фракционного резерва кровотока.

Этап 6 – оценка сердечно-сосудистого риска; при наличии показаний – выполнение инвазивной КАГ и решение вопроса о реваскуляризации [2, 3].

• КАГ рекомендуется пациентамс тяжелой стабильной стенокардией (3-4 функциональный класс) или клиническими признаками высокого сердечно-сосудистого риска, в том числе без предшествующего стресс-тестирования. При выявлении по данным КАГ стенозов (50-90%) при отсутствии данных стресс-тестирования показано инвазивное измерение фракционного резерва кровотока (ФРК) для определения гемодинамической значимости стеноза и показаний к реваскуляризации. При наличии стеноза > 90% показана реваскуляризация без измерения ФРК.
• КАГ рекомендуется для переоценки выраженности стенозирования при тяжелом кальцинозе по данным КТА, особенно у пациентов с высокой ПТВ ИБС.
• КАГ, дополненная измерением ФРК, рекомендуется бессимптомным пациентам с высоким cердечно-сосудистым риском при выявлении ишемии по данным неинвазивного стресс-тестирования, а также при необъяснимом снижении локальной сократимости миокарда ЛЖ.
• КАГ, дополненная измерением ФРК, рекомендуется симптомным пациентам с сомнительными или противоречивыми результатами неинвазивного тестирования.
• КАГ показана пациентам с подозрением на вазоспастическую стенокардию. При наличии клиники стенокардии и отсутствии гемодинамически значимых стенозов следует учитывать возможность вазоспастического или микроциркуляторного происхождения стенокардии.

Следование вышеуказанному алгоритму позволяет установить диагноз и определить тактику лечения в кратчайшие сроки с максимальной клинической и экономической эффективностью.

Коронарная КТА как диагностический инструмент первой линии у пациентов с подозрением на ИБС — обзор исследований

В отличие от функционального тестирования, КТА позволяет проводить анатомическую визуализацию КА. Из-за высокой чувствительности КТА способна выявлять необструктивные атеросклеротические бляшки, предоставляя важную прогностическую информацию. Однако из-за меньшей специфичности КТА может быть связана с ложноположительными результатами и, как следствие, с излишними назначениями инвазивной КАГ [8]. В связи с этим возникает вопрос: насколько целесообразно использовать КТА в качестве метода диагностики первой линии у пациентов с подозрением на ИБС? Дать на него ответ помогает обзор исследований.

Два крупных рандомизированных клинических исследования, PROMISE (10 003 пациента) [9] и SCOT-HEART (4146 пациентов) [10], сравнивали функциональное тестирование (включавшее ОФЭКТ, стресс-ЭхоКГ и тредмил-тест) с коронарной КТА. В исследовании PROMISE пациенты со средней ПТВ 53,3 ± 21,4% были распределены на группы анатомического и функционального тестирования и наблюдались в течение 25 месяцев. Значимых различий в частоте неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов между группами с анатомическим и функциональным тестированием выявлено не было. Обращало на себя внимание, что более половины неблагоприятных сердечно-сосудистых событий возникали у пациентов с необструктивной КБС, что указывало на прогностическую ценность КТА [11], способной выявить атеросклеротическое поражение КА на доклиническом этапе.

В исследовании SCOT-HEART результаты 5-летнего наблюдения продемонстрировали снижение частоты сердечно-сосудистой смерти и нефатального инфаркта миокарда (ИМ) на 41% при добавлении КТА к стандартному обследованию, что было обусловлено эффектом медикаментозного лечения, назначенного после выявления КБС.

Результаты анализа датского кардиологического регистра [12], включавшего 86 705 пациентов, прошедших либо коронарную КТА, либо функциональное тестирование, показали на 43% большую частоту назначения статинов пациентам в группе КТА. Аналогичным образом в исследовании SCOT-HEART сообщалось об увеличении использования статинов после КТА на 24%. Оба исследования позволили сделать вывод о снижении частоты ИМ у пациентов, обследованных с помощью КТА, за счет коррекции лечения.

Роль коронарной КТА была признана Национальным институтом здравоохранения и передового опыта (NICE) Великобритании, который в рекомендациях 2016 г. предложил КТА в качестве теста первой линии для всех пациентов с болью в груди и подозрением на ИБС, что было обусловлено способностью КТА достоверно исключать КБС [13].

В рекомендациях Европейского общества кардиологов 2019 г. коронарная КТА указана как альтернатива функциональным стресс-тестам [3].

С помощью программного обеспечения можно еще больше повысить информативность КТА, дополнив анатомическую визуализацию функциональной диагностикой – определением ФРК. Исследования показали, что ФРК при КТА имеет специфичность 61-86% по сравнению с инвазивно измеренным ФРК [14]. Определение ФРК снижает частоту ложноположительных результатов КТА, уменьшает частоту назначения и повышает результативность инвазивных КАГ. Исследования продемонстрировали, что необходимость в проведении инвазивной КАГ после внедрения КТА с ФРК снижалась на 60% [15].

В 2022 г. было опубликовано исследование DISCHARGE [16], в котором проводилось сравнение КТА и инвазивной КАГ в качестве начальной стратегии диагностической визуализации у пациентов со стабильной стенокардией. Выборка из 3561 пациента была разделена на две группы, одной выполнена КТА, другой КАГ. Пациенты из группы КТА чаще проходили дополнительные функциональные тесты и реже процедуры реваскуляризации, чем в группе КАГ. Стратегия КТА была связана с гораздо меньшим количеством серьезных осложнений, при этом за 3,5 года наблюдения не было обнаружено разницы в частоте возникновения неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Был сделан вывод о том, что у пациентов с промежуточным риском неинвазивная визуализация не уступала в предотвращении смерти от ССЗ и имела меньшую частоту процедурных побочных эффектов по сравнению с инвазивной КАГ.

Таким образом, во многих исследованиях были показаны важная роль КТА в первичной диагностике ИБС, а также возможность использования КТА в качестве альтернативы инвазивной КАГ у пациентов с промежуточной ПТВ ИБС. Точность неинвазивной диагностики ИБС с помощью коронарной КТА повышается при сочетании с функциональными тестами и достигает максимума при определении ФРК.

Инвазивная коронарография и чрескожное коронарное вмешательство при стабильной ИБС: кому и когда?

Вопрос о том, приносит ли реваскуляризация прогностическую, а не симптоматическую пользу при стабильной ИБС и в каких ситуациях это происходит, продолжает изучаться. Еще в 2007 г. в исследовании COURAGE (1149 пациентов) было показано, что у больных со стенозами КА > 70% и положительными результатами стресс-теста добавление чрескожного коронарнго вмешательства (ЧКВ) к оптимальной медикаментозной терапии (ОМТ) не приводило к улучшению прогноза, так как не снижало риск смерти, ИМ и других серьезных сердечно-сосудистых событий [17].

Исследование ISCHEMIA [18], включавшее 5179 пациентов со стабильной ИБС, также не обнаружило снижения риска в отношении сердечно-сосудистой смерти, госпитализации по поводу ОКС у пациентов после ЧКВ по сравнению с пациентами на ОМТ без ЧКВ. Однако как в исследовании COURAGE, так и в исследовании ISCHEMIA визуализирующие стресс-тесты проводились не всем испытуемым.

Дальнейшие исследования с использованием метода измерения ФРК подтвердили, что далеко не все обструктивные стенозы КА являются функционально значимыми и требуют реваскуляризации. Так, исследование DEFER [19], продолжавшееся 15 лет, показало нецелесообразность ЧКВ при ФРК ≥ 0,75. Отмечалось значительное увеличение показателей ИМ, если при функционально незначимом стенозе выполнялось ЧКВ. Причем частота перипроцедурных ИМ была минимальной, и в большинстве случаев ИМ происходил позднее чем через 5 лет после ЧКВ.

В исследовании FAME (1005 пациентов) реваскуляризация коронарных стенозов с инвазивно измеренным ФРК < 0,8 приводила к уменьшению частоты неблагоприятных событий на 30% по сравнению с консервативной терапией [20]. В том же исследовании было показано, что при ЧКВ на стенозах с ФРК > 0,8 вероятность неблагоприятных событий, напротив, увеличивалась, поскольку преобладал риск тромбоза и рестеноза стента.

Аналогичные данные были получены в Датском кардиологическом регистре [21], сравнившем пациентов с нормальной перфузией по данным ОФЭКТ и пациентов с признаками нарушения перфузии. В первой группе реваскуляризация приводила к значительному увеличению частоты сердечно-сосудистых осложнений и смерти (6,2% после ЧКВ, 1,9% на ОМТ без ЧКВ) в отличие от второй группы, в которой, однако, ЧКВ также не приводило к улучшению прогноза.

В 2018 г. был проведен метаанализ данных 28 664 пациентов из 132 исследований, который подтвердил, что наибольшей прогностической ценностью в определении показаний к ЧКВ обладает инвазивное определение ФРК [22].

По итогам исследований подход к выполнению ЧКВ без доказанной ишемии у пациентов со стабильной ИБС стал считаться не только необос-нованным, но и вредным, приводящим к повышению частоты сердечно-сосудистых осложнений и смерти. Учитывая частое несоответствие между анатомической и гемодинамической значимостью стенозов КА, определение ФРК должно дополнять инвазивную КАГ при наличии стенозов 50-90%. Альтернативой может быть измерение ФРК при выполнении КТА или проведение визуализирующих стресс-тестов. Исследования показывают, что выполнение ЧКВ при стабильной ИБС необходимо только при доказанной гемодинамической значимости стеноза. Основной акцент должен быть сделан на оптимальной медикаментозной терапии, имеющей не меньшую прогностическую ценность по сравнению с ЧКВ.

Новые возможности КТА в диагностике ИБС

Большинство ОКС вызваны необструктивными нестабильными атеросклеротическими бляшками с активным воспалением [23]. Отсутствие значимого стенозирования не позволяет выявлять уязвимые бляшки с помощью стресс-тестирования, однако это возможно посредством КТА. В исследованиях было показано, что при воспалении бляшек высвобождаются цитокины, под воздействием которых локально меняется морфология периваскулярного эпикардиального жира, находящегося в непосредственной близости с адвентицией пораженного сосуда. Эти изменения поддаются количественной оценке с использованием коронарной КТА [24]. Новый биомаркер визуализации – индекс затухания периваскулярного эпикардиального жира – способен выявлять коронарное воспаление путем картирования изменений периваскулярного жира. Клинические исследования показали корреляцию между наличием нестабильных бляшек и значениями индекса затухания. В исследовании CRISP-CT [25] был проведен анализ данных КТА 1872 пациентов, выполнено картирование индекса периваскулярного затухания эпикардиального жира вокруг трех основных коронарных артерий и обнаружено, что его высокие значения ассоциированы с более высоким риском неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов и смерти. Поскольку индекс периваскулярного затухания эпикардиального жира выявляет уязвимые бляшки, его определение способно оказывать влияние на назначение превентивного лечения, выявляя риски ОКС и сердечно-сосудистой смерти на доклиническом этапе.

Таким образом, исследования подтверждают важную прогностическую роль коронарной КТА, способной неинвазивно и достоверно исключать КБС, выявлять кальцификацию, коронарные стенозы, аномалии КА, визуализировать некоронарные структуры сердца и экстракардиальную патологию. Внедрение определения ФРК и индекса затухания периваскулярного эпикардиального жира в протокол коронарной КТА способно еще больше повысить ее диагностическую ценность, сделав инструментом динамической стратификации сердечного риска.

Выводы

1. Далеко не всегда КБС приводит к ИБС, а обструктивные стенозы – к нарушениям коронарной гемодинамики. Наличие гемодинамически незначимого обструктивного стеноза КА не является основанием для реваскуляризации.
2. Коронарная КТА может быть методом диагностики первой линии у пациентов с подозрением на ИБС и низкой ПТВ.
3. КТА выявляет скрытую КБС и способствует раннему назначению статинов, что является критически важным в плане влияния на прогноз.
4. Определение ФРК при КТА значительно повышает ее информативность и снижает частоту назначения инвазивной КАГ.
5. Неинвазивные визуализирующие методы диагностики являются альтернативой инвазивной КАГ у пациентов с промежуточной ПТВ.
6. КТА предоставляет широкий спектр информации, в том числе относящейся к характеристикам эпикардиальной жировой ткани и выявлению интра- и перикоронарного воспаления, и является необходимым методом диагностики стабильной ИБС.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.

Литература/References

1. Здравоохранение в России. 2021: Стат. сб. / Росстат.М., 2021. 171 с. [Health care in Russia. 2021: Stat. sb. / Rosstat.M., 2021. P. 171.]
2. Стабильная ишемическая болезнь сердца. Клинические рекомендации. М., 2020. [Stable ischemic heart disease. Clinical guidelines. Moscow: 2020.]
3. Knuuti J., Wijns W., Saraste A., et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes // Eur Heart J. 2019; 41 (3): 407-477. DOI: 10.1093/eurheartj/ehz425.
4. Diamond G. A., Forrester J. S. Analysis of Probability as an Aid in the Clinical Diagnosis of Coronary-Artery Disease // New England Journal of Medicine. 1979; 300 (24): 1350-1358.
5. Pryor D. B., Shaw L., McCants C. B., Lee K. L., Mark D. B., Harrell F. E., Jr., et al. Value of the history and physical in identifying patients at increased risk for coronary artery disease // Annals of internal medicine. 1993; 118 (2): 81-90.
6. Montalescot G., Sechtem U., Achenbach S., Andreotti F., Arden C., Budaj A., et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology // European heart journal. 2013; 34 (38): 2949-3003.
7. Журавлев К. Н. КТ-коронарография / Серия «Лучшие практики лучевой и инструментальной диагностики». Вып. 45. М.: ГБУЗ «НПКЦ ДиТ ДЗМ», 2020. 36 с. [Zhuravlev K. N. CT coronary angiography / Seriya «Luchshiye praktiki luchevoy i instrumental'noy diagnostiki». Vyp. 45. M.: GBUZ «NPKTS DiT DZM», 2020. P. 36.]
8. Shreibati J. B., Baker L. C., Hlatky M. A. Association of coronary CT angiography or stress testing with subsequent utilization and spending among Medicare beneficiaries // JAMA. 2011; 306 (19): 2128-2136. DOI: 10.1001/jama.2011.1652.
9. Douglas P. S., Hoffmann U., Patel M. R., et al. PROMISE Investigators. Outcomes of anatomical versus functional testing for coronary artery disease // N Engl J Med. 2015; 372 (14): 1291-300. DOI: 10.1056/NEJMoa1415516.
10. SCOT-HEART investigators. CT coronary angiography in patients with suspected angina due to coronary heart disease (SCOT-HEART): an open-label, parallel-group, multicentre trial // Lancet. 2015; 385 (9985): 2383-2391. DOI: 10.1016/S0140-6736(15)60291-4.
11. Hoffmann U., Ferencik M., Udelson J. E., et al. PROMISE Investigators. Prognostic Value of Noninvasive Cardiovascular Testing in Patients With Stable Chest Pain: Insights From the PROMISE Trial (Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain) // Circulation. 2017; 135 (24): 2320-2332. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.024360.
12. Jørgensen M. E., Andersson C., Nørgaard B. L., et al. Functional Testing or Coronary Computed Tomography Angiography in Patients With Stable Coronary Artery Disease // J Am Coll Cardiol. 2017; 69 (14): 1761-1770. DOI: 10.1016/j.jacc.2017.01.046.
13. Excellence NIfHaC Chest pain. NICE pathway. Manchester: NICE, 2017.
14. Koo B. K., Erglis A., Doh J. H., et al. Diagnosis of ischemia-causing coronary stenoses by noninvasive fractional flow reserve computed from coronary computed tomographic angiograms. Results from the prospective multicenter DISCOVER-FLOW (Diagnosis of Ischemia-Causing Stenoses Obtained Via Noninvasive Fractional Flow Reserve) study // J Am Coll Cardiol. 2011; 58 (19): 1989-97. DOI: 10.1016/j.jacc.2011.06.066.
15. Douglas P. S., De Bruyne B., Pontone G., et al. PLATFORM Investigators. 1-Year Outcomes of FFRCT-Guided Care in Patients With Suspected Coronary Disease: The PLATFORM Study // J Am Coll Cardiol. 2016; 68 (5): 435-445. DOI: 10.1016/j.jacc.2016.05.057.
16. DISCHARGE Trial Group, Maurovich-Horvat P., Bosserdt M., Kofoed K. F., Rieckmann N., et al. CT or Invasive Coronary Angiography in Stable Chest Pain // N Engl J Med. 2022; 386 (17): 1591-1602. DOI: 10.1056/NEJMoa2200963.
17. Boden W. E., O'Rourke R. A., Teo K. K., et al. COURAGE Trial Research Group. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease // N Engl J Med. 2007; 356 (15): 1503-1516. DOI: 10.1056/NEJMoa070829.
18. Maron D. J,. Hochman J. S., Reynolds H. R., et al. Initial Invasive or Conservative Strategy for Stable Coronary Disease // N Engl J Med. 2020; 382 (15): 1395-1407. DOI: 10.1056/NEJMoa1915922.
19. Zimmermann F. M., Ferrara A., Johnson N. P., et al. Deferral vs. performance of percutaneous coronary intervention of functionally non-significant coronary stenosis: 15-year follow-up of the DEFER trial // Eur Heart J. 2015; 36 (45): 3182-3188. DOI: 10.1093/eurheartj/ehv452.
20. Tonino P. A., De Bruyne B., Pijls N. H., et al. FAME Study Investigators. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention // N Engl J Med. 2009; 360 (3): 213-224. DOI: 10.1056/NEJMoa0807611.
21. Simonsen J. A., Mickley H., Johansen A., Hess S., Thomassen A., Gerke O., Jensen L. O., Hallas J., Vach W., Hoilund-Carlsen P. F. Outcome of revascularisation in stable coronary artery disease without ischaemia: a Danish registry-based follow-up study // BMJ Open. 2017; 7(8): e016169. DOI: 10.1136/bmjopen-2017-016169.
22. Knuuti J., Ballo H., Juarez-Orozco L. E., et al. The performance of non-invasive tests to rule-in and rule-out significant coronary artery stenosis in patients with stable angina: a meta-analysis focused on post-test disease probability // Eur Heart J. 2018; 39 (35): 3322-3330. DOI: 10.1093/eurheartj/ehy267.
23. Fishbein M. C., Siegel R. J. How big are coronary atherosclerotic plaques that rupture? // Circulation. 1996; 94 (10): 2662-2666. DOI: 10.1161/01.cir.94.10.2662.
24. Antonopoulos A. S., Sanna F., Sabharwal N., et al. Detecting human coronary inflammation by imaging perivascular fat // Sci Transl Med. 2017; 9 (398): eaal2658. DOI: 10.1126/scitranslmed.aal2658.
25. Oikonomou E. K., Marwan M., Desai M. Y., et al. Non-invasive detection of coronary inflammation using computed tomography and prediction of residual cardiovascular risk (the CRISP CT study): a post-hoc analysis of prospective outcome data // Lancet. 2018; 392 (10151): 929-939. DOI: 10.1016/S0140-6736(18)31114-0.

---

И. В. Тарасова¹, ira.tar76@yandex.ru
А. Л. Вёрткин², ORCID: 0000-0001-8975-8608, kafedrakf@mail.ru
В. А. Кожушков³, ORCID: 0000-0001-7347-0124, tri_brata@mail.ru
И. А. Кожушков³, ORCID: 0000-0001-5416-5482, ikozhushkov@mail.ru
Н. Е. Чеботарь⁴, ORCID: 0009-0000-1586-0562, ncebotari98@mail.ru
Э. М. Гейдарова³, ORCID: 0009-0003-1372-6863, scuderia.ferrari99@mail.ru

¹ Государственное казенное учреждение Центральный клинический госпиталь Федеральной таможенной службы России; 107143, Россия, Москва, Открытое ш., 32
² Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Московский государственный медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации; 127473, Россия, Москва, ул. Делегатская, 20/1
³ Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации; 117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, 1
⁴ Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования Российский университет дружбы народов; 117198, Россия, Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6

Сведения об авторах:

Тарасова Ирина Владимировна, заведующая кардиологическим отделением Центрального клинического госпиталя Федеральной таможенной службы России, Москва, Открытое ш., 32;

ira.tar76@yandex.ru

Вёрткин Аркадий Львович, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования Московский государственый медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации; 127473, Россия, Москва, ул. Делегатская, 20/1; kafedrakf@mail.ru

Кожушков Василий Андреевич, студент Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации; 117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, 1; tri_brata@mail.ru.

Кожушков Иван Андреевич, студент Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации; 117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, 1; ikozhushkov@mail.ru

Чеботарь Наталия Евгеньевна, студентка Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования Российский университет дружбы народов; 117198, Россия, Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6; ncebotari98@mail.ru

Гейдарова Эсмер Мушвиговна,

студентка Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации; 117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, 1; scuderia.ferrari99@mail.ru

Information about the authors:

Irina V. Tarasova, Head of the Cardiology Department at the State State Institution Central Clinical Hospital of the Federal Customs Service of Russia; 32 Otkrytoe sh., Moscow, 107143, Russia; ira.tar76@yandex.ru

Аrkadiy L. Vertkin, Dr. of Sci. (Med.), Professor, Head of the Department of Therapy, Clinical Pharmacology and Emergency Medicine at the Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education A. I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation; 20/1 Delegatskaya str., Moscow, 127473, Russia; kafedrakf@mail.ru

Vasiliy A. Kozhushkov, student of the Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education Russian National Research Medical University named after N. I. Pirogov of the Ministry of Health of the Russian Federation; 1 Ostrovityanova str., Moscow, 117997, Russia; tri_brata@mail.ru

Ivan A. Kozhushkov, student of the Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education Russian National Research Medical University named after N. I. Pirogov of the Ministry of Health of the Russian Federation; 1 Ostrovityanova str., Moscow, 117997, Russia;

ikozhushkov@mail.ru

Natalia E. Chebotar, student of the Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education Peoples' Friendship University of Russia; 6 Miklukho-Maklaya str., Moscow, 117198, Russia; ncebotari98@mail.ru

Esmer M. Geydarova, student of the Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education Russian National Research Medical University named after N. I. Pirogov of the Ministry of Health of the Russian Federation; 1 Ostrovityanova str., 117997, Russia; scuderia.ferrari99@mail.ru

Обзор визуализирующих методов исследования, применяемых в диагностике стабильной ишемической болезни сердца/ И. В. Тарасова, А. Л. Вёрткин, В. А. Кожушков, И. А. Кожушков, Н. Е. Чеботарь, Э. М. Гейдарова
Для цитирования: Тарасова И. В., Вёрткин А. Л., Кожушков В. А., Кожушков И. А., Чеботарь Н. Е., Гейдарова Э. М. Обзор визуализирующих методов исследования, применяемых в диагностике стабильной ишемической болезни сердца // Лечащий Врач. 2023; 4 (26): 48-55. DOI: 10.51793/OS.2023.26.4.007
Теги: сердце, коронарные сосуды, визуализация, компьютерная томографическая ангиография