Резюме. В статье представлен клинический случай цирроза печени класса С по классификации Чайлда – Пью в исходе хронического гепатита С с развитием первичного рака печени. Показано, что ранняя диагностика первичного рака печени и своевременное начало терапии препаратом прямого противовирусного действия привели к компенсации цирроза печени, несмотря на перенесенный COVID-19. Течение новой коронавирусной инфекции осложнилось печеночно-клеточной недостаточностью и энцефалопатией, что потребовало наблюдения и лечения в отделении реанимации. Проведена интенсивная терапия с восстановлением функционального состояния печени. Однако у пациента развился острый психоз, в связи с чем он был переведен в неврологическое отделение. Больной выписан в удовлетворительном состоянии с компенсацией цирроза печени. В дальнейшем проведено лигирование варикозно расширенных вен пищевода, что снизило риск развития кровотечения. После компенсации цирроза печени назначена терапия препаратами прямого противовирусного действия. Через 4 недели от начала противовирусной терапии РНК вируса гепатита С не определялась. Однако после завершения курса лечения вирус гепатита С вновь был выявлен ультрачувствительным методом полимеразной цепной реакции, что потребовало продления противовирусной терапии off-label, назначенной врачебной комиссией еще на 8 недель. Адекватная противовирусная терапия способствовала излечению от хронического гепатита С, а трансартериальная химиоэмболизация опухоли позволила стабилизировать процесс для этапа ожидания трансплантации печени. По данным контрольной магнитно-резонансной томографии через 6 месяцев сохраняется стабилизация опухолевого узла в печени, других опухолевых узлов не выявлено. Учитывая сохраняющийся положительный эффект, проведение второго курса трансартериальной химиоэмболизации не показано. Продолжается дальнейшее наблюдение пациента инфекционистом и онкологом, рекомендуется консультация трансплантолога, контрольные исследования путем магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости с внутривенным контрастированием и контроль уровня альфа-фетопротеина каждые 3 месяца.
Во всем мире, по данным Все-мирной организации здравоохранения (ВОЗ), хроническим гепатитом С (ХГС) страдают более 71 млн человек. Гепатит С – одна из основных причин цирроза и рака печени. Ежегодно в мире в результате развития цирроза печени (ЦП) и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) в исходе ХГС умирают около 399 тыс. человек. Смертность от терминальной стадии фиброза печени занимает 9-е место в мире и 6-е – среди лиц трудоспособного возраста, составляя от 14 до 30 случаев на 100 тыс. населения [1].
ВОЗ поставила цель охватить диагностикой до 90% больных ХГС, а лечением – до 80% к 2030 г. [2]. В настоящее время ХГС полностью и окончательно излечим. Поэтому в рамках реализации стратегии ВОЗ, согласно распоряжению Правительства РФ от 02.11.2022 № 3306-р [3], принято решение об организации медицинской помощи в рамках фонда обязательного медицинского страхования (ОМС) по профилактике и социальной адаптации пациентов, страдающих гепатитом С. Раннее выявление и своевременное начало противовирусной терапии служат профилактикой цирроза и первичного рака печени. В статье представлен случай ЦП в исходе ХГС, осложнившегося развитием ГЦК.
Клинический случай
Больной Л., 53 лет, обратился в октяб-ре 2021 г. с жалобами на слабость, быструю утомляемость, отеки нижних конечностей.
Анамнез заболевания. С 2019 г. стал отмечать отеки ног, увеличение живота, общую слабость и снижение работоспособности. К врачам не обращался, не обследовался и не лечился.
Впервые анти-HCV антитела (АТ) выявлены при обследовании в 2000 г.
Был поставлен диагноз: «ЦП в исходе ХГС, генотип 1b». Рекомендована против��вирусная терапия (ПВТ) препаратами прямого противовирусного действия (ПППД). Оформлена инвалидность 2-й группы.
Далее, в течение года, к врачам не обращался, не обследовался, регулярно злоупотреблял алкоголем. С 01.02 по 05.02.2021 г. находился в Инфекционной клинической больнице г. Переславль-Залесский, где впервые высказано подозрение на опухоль печени. Реко-мендована магнитно-резонансная/мультиспиральная компьютерная томография (МРТ/МСКТ)с контрастным усилением. Пациент не смог выполнить исследование, так как заболел новой коронавирусной инфекцией (НКИ) COVID-19.
Эпидемиологический анамнез. В 1994 г. пациент попал в дорожно-транспортное происшествие (ДТП), после чего было выполнено переливание крови, в 1996 г. сделал наколки в Ярославле, в 2018 г. перенес операцию по поводу катаракты.
Перенесенные болезни: в детстве – частые ангины, фурункулез, с 23 лет – псориаз, с 47 лет (2015 г.) – желчнокаменная болезнь (ЖКБ).
Аллергоанамнез не отягощен. Вредные привычки: злоупотреблял алкоголем (в мае 2020 г. крепкие напитки – ежедневно).
Наследственность: у отца – псориаз, у бабушки по материнской линии – рак матки.
Объективно: состояние средней тяжести. На коже живота и спины – множественные псориатические высыпания. Телеангиоэктазии в большом количестве на лице, шее, груди. Пальмарная эритема (небольшая). Живот умеренно вздут, безболезненный во всех отделах. Асцит. Печень пальпируется острым плотным краем на 2 см ниже реберной дуги, селезенка – у края реберной дуги слева плотноэластической консистенции. Периферических отеков нет.
Основные клинико-лабораторные показатели представлены в табл. Были выявлены: анемия (эритроциты – 3,75 × 1012), тромбоцитопения (112 × 109/л), небольшое повышение общего билирубина (47,1 мкмоль/л), повышение глюкозы (6,1 ммоль/л), РНК вируса гепатита С (ВГС) – 9,4 × 105 МЕ/мл. Пациент включен в регистр лечения больных вирусными гепатитами по региональной программе на 2021 г.
.gif)
С 21 по 26 апреля 2021 г. обследовался в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Ярославской области (ГБУЗ ЯО) «Областная клиническая онкологическая больница» (Ярославль). Была проведена диагностическая лапароскопия и трепанобиопсия опухоли печени. Диагноз при выписке: «Опухоль правой доли печени неутонченного гистогенеза, клиническая группа 1А. Осложнений нет. Сопутствующий диагноз: ХГС. ЦП, класс С по классификации Чайлда – Пью. Печеночная недостаточность. ЖКБ, ремиссия. Хронический гастрит, ремиссия. Псориаз, ремиссия».
В мае 2021 г. перенес НКИ, диагноз подтвержден методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), находился в ГБУЗ ЯО «Переславская центральная районная больница» с 06.05 по 25.05.2021 г. с диагнозом: «COVID-19 среднетяжелого течения. Осложнение: двусторонняя внебольничная пневмония среднетяжелого течения. Дыха-тельная недостаточность (ДН) 1-й степени. Сопутствующие: сахарный диабет (СД) 2 типа (впервые выявлен). ЦП класс С по классификации Чайлда – Пью в исходе ХГС. Энцефалопатия смешанного генеза. Острый реактивный психоз от 13.05. Псориаз (ремиссия)».
С июля 2021 г. внесен в лист ожидания на трансплантацию печени.
По данным МРТ органов брюшной полости с контрастным усилением на момент включения в лист ожидания, печень уменьшена в размерах, контур бугристый, структура паренхимы имеет признаки цирроза. На этом фоне в седьмом сегменте (S7), с преимущественно экстрапеченочным характером роста, определяется узел ГЦК 4 × 3,5 см. В остальных отделах печени – без видимых очаговых изменений. Селезенка увеличена до 12,8 см по длиннику, селезеночная вена расширена до 1 см. Отмечается варикозное расширение вен пищевода до 1 см. Асцит в брюшной полости слоем до 6 см в латеральных каналах (рис. 1).
С 01.10 по 12.10.2021 г. находился в больнице им. С. П. Боткина с диагнозом: «ЦП, класс С по классификации Чайлда – Пью в исходе ХГС. Очаговое образование в седьмом сегменте (S7) печени. Оценка тяжести поражения печени по шкале MELD – 24. Портальная гипертензия. Варикозно расширенные вены пищевода (ВРВП) 3-й степени. Спленомегалия. Асцит. Печеночная энцефалопатия: цитолитический синдром минимальной активности, желтуха, гипоальбуминемия и гипопротромби-немия». Показана трансплантация печени, лигирование ВРВП.
Проведено лигирование ВРВП в больнице им. Д. Д. Плетнева, где пациент находился на стационарном лечении с 25.01. по 28.01.2022 г.
15.03.2022 г. выполнена селективная трансартериальная химиоэмболизация (ТАХЭ) опухоли печени в НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина, где состоит на учете с диагнозом: «ГЦК (по клинико-рентгенологическим данным), T1N0M0, стадия 1? Стадирование по барселонской системе – ранняя стадия (BCLC – A). ЦП – класс В в исходе ХГС» (рис. 2). По сравнению с предыдущим исследованием отмечается незначительное увеличение размеров узлового образования в пятом сегменте печени до 4,4 × 3,9 см, однако на фоне проведенного консервативного лечения значительно уменьшилось количество свободной жидкости в брюшной полости.
Клинический случай обсуждался на мультидисциплинарном консилиуме: с учетом степени выраженности цирроза от проведения хирургического лечения в объеме резекции или правосторонней гемигепатэктомии решено воздержаться. Пациент включен в лист ожидания трансплантации. В качестве бридж-терапии предложена ТАХЭ, которая и была проведена 15.03.2022 г.
При выполнении диагностической ангиографии и плоскодетекторной компьютерной томографии в правой доле печени в проекции S7 определялся умеренно васкуляризированный узел размерами до 4,4 × 3,9 см. Других узловых образований в печени не выявлено. Принято решение о проведении ТАХЭ.
С помощью микрокатетера выполнена селективная катетеризация питающей ветви сегментарной артерии с последующим введением насыщаемых микросфер размерами 100-300 мкм с адсорбированными на них 75 мг доксорубицина. Введен весь объем микросфер до полной редукции кровотока в опухолевом узле, подтвержденной при контрольной гепатикографии (рис. 3).
При контрольном обследовании через месяц, по данным МРТ органов брюшной полости с контрастным усилением, печень в размерах не увеличена, контуры ее ровные и четкие, структура паренхимы с признаками микронодулярного цирроза. На этом фоне в S7 размеры узла ГЦК уменьшились с 4,3 см до 2,5 см, узел аваскулярный, в его периферических отделах определяется геморрагическое пропитывание, других узловых образований в печени не выявлено – полный рентгенологический ответ по шкале ГЦК mRECIST (рис. 4).
В связи с обнаружением РНК ВГС при обследовании ультрачувствительным методом ПЦР пациента госпитализировали в Инфекционную клиническую больницу № 2 Департамента здравоохранения города Москвы, где он лечился с 21.04 по 06.05.2022 г. Проводилась поддерживающая терапия: внутривенное введение альбумина (20%; 100,0 – № 10), Ремаксола (400,0 – № 10), адеметионина 1,4-бутандисульфоната (Гептрал; 400 мг внутривенно капельно – № 10), диуретики, ферменты, лактулоза, пробиотики, витаминотерапия – с положительным эффектом. Диагноз при выписке: «ЦП в исходе ХГС, класс В по классификации Чайлда – Пью, в стадии субкомпенсации, фиброз F4 (кПа – 29.05). ГЦК, MELD 21. Состояние после лигирования ВРВП от 26.02.2022 г. Осложнения: портальная гипертензия, асцит, гепатоспленомегалия, гиперспленизм, тромбоцитопения. Сопутствующие заболевания: хронический билиарный панкреатит (вне обострения), кисты тела и хвоста поджелудочной железы, ЖКБ, СД 2 типа, легкое течение, мочекаменная болезнь, единичные микролиты в чашечно-лоханочной системе правой почки, хронический комбинированный геморрой, псориаз генерализованный».
В связи с компенсацией функции печени пациенту off-lable назначена ПВТ препаратом прямого противовирусного действия – глекапревир/пибрентасвир (Мавирет) с 10 ноября 2021 г. в течение 24 недель. Через 4 недели после начала ПВТ РНК вируса не определялась. Однако после окончания лечения при сдаче анализа крови ультрачувствительным методом ПЦР вновь была выявлена РНК вируса гепатита С (2,9 × 102). По решению консилиума ПВТ была продолжена off-lable еще в течение 8 недель. Через 3 месяца после лечения РНК ВГС не определялась методом ПЦР (с чувствительностью 5-10 МЕ/мл).
12.10.2022 и 18.10.2022 г. пациент консультирован онкологами НМИЦ онкологии им. Блохина. По данным конт-рольной МРТ от 21.09.2022 г. сохраняется стабилизация опухолевого узла в печени с наибольшим размером 35 мм. Других опухолевых узлов не выявлено. Уровень АФП в норме. Ситуация обсуждалась с заведующим отделением рентгенхирургических методов диагностики и лечения. Учитывая сохраняющийся положительный эффект, проведение второго курса ТАХЭ не показано. Рекомендовано дальнейшее наблюдение у инфекциониста и онколога, консультация трансплантолога, контрольные МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием, контроль уровня АФП через 4 месяца.
Заключение
Представленный клинический случай ЦП класса С по классификации Чайлда – Пью в исходе ХГС с развитием первичного рака печени свидетельствует о длительной персистенции ВГС в организме больного. Заражение вирусным гепатитом С, вероятно, произошло давно – при переливании крови после ДТП в 1994 г., то есть, возможно, прошло около 26 лет с момента внедрения вируса до проявления хронического процесса в 2020 г. Кроме того, ухудшение состояния произошло на фоне злоупотребления алкоголем, что также способствовало утяжелению заболевания. Необходимо отметить, что пациент при обращении полностью обследован и своевременно диагностирована ГЦК. Несмотря на перенесенный COVID-19 в мае 2021 г., осложнившийся двусторонней внебольничной пневмонией и ДН 1-й степени, впервые выявленным СД, а в последующем – развитием печеночной недостаточности с печеночной энцефалопатией и даже психозом, произошла компенсация функции печени, и пациент выжил. Необходимо отметить снижение общего белка до 48 г/л, альбумина – до 17 г/л, тромбоцитов – до 42-68 тыс. (
Необходимо подчеркнуть, что уже с ноября 2021 г. проводилась ПВТ препаратом прямого противовирусного действия с отсутствием детекции вируса уже через 4 недели. Однако через 6 мес лечения вирус был выявлен опять в очень низкой концентрации, в связи с чем было принято решение о продлении ПППД (off-label) еще в течение 8 недель. В результате терапии достигнут устойчивый вирусологический ответ. Пациент продолжает наблюдаться у инфекционистов и онкологов.
Данный клинический случай свидетельствует о том, что, несмотря на позднее выявление ЦП в исходе ХГС, первичный рак печени был диагностирован на ранней стадии, а также была своевременно назначена ПВТ с положительным эффектом. Активное взаимодействие инфекционистов, гепатологов и онкологов позволило выявить ГЦК на ранней стадии, когда возможно проведение эффективной brige-терапии с последующей перспективой выполнения ортотопической трансплантации печени (ОТП).
Декомпенсация цирроза является главным препятствием в проведении противоопухолевого лечения, даже в режиме ожидания трансплантации печени. Именно поэтому важны активная профилактика осложнений цирроза, эффективная ПВТ ХГС и персонализированный подбор варианта противоопухолевого лечения в соответствии со стадией ГЦК и функциональным состоянием печени.
По последним данным, улучшение функции печени по завершении курса ПВТ наблюдается у 60% больных с декомпенсированным ЦП. До 25-30% таких пациентов могут иметь стойкое улучшение (компенсацию) цирроза, что позволяет вывести их из листа ожидания ОТП [4]. Эти результаты показывают, как в последнее время улучшилась диагностика ГЦК, насколько эффективны применяемые схемы ПВТ гепатита С и насколько эффективным может быть лечение ранней стадии первичного рака печени.
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.
CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.
Литература/References
- https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-c.
- WHO. Global health sector strategy on viral hepatitis 2016-21. Available at: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/246177/1/WHO-HIV-2016.06-eng.pdf?ua=1 (accessed July 2020).
- Распоряжение Правительства Российской Федерации от 02.11.2022 № 3306-р. Дата опубликования: 05.11.2022. Номер опубликования: 0001202211050004. [Decree of the Government of the Russian Federation dated November 02.11.2022 № 3306-r. Data opublikovaniya: 05.11.2022. Nomer opublikovaniya: 0001202211050004.]
- Хронический вирусный гепатит С у взрослых. Клинические рекомендации МЗ РФ, 14.02.2022. Утверждены Минздравом РФ. 49 с. http://disuria.ru. [Chronic viral hepatitis C in adults. Clinical recommendations of the Ministry of Health of the Russian Federation, 14.02.2022. Utverzhdeny Minzdravom RF. 49 s. http://disuria.ru.]
Х. Г. Омарова1, ORCID: 0000-0002-9682-2230, omarova71@inbox.ru
Ж. Б. Понежева1, ORCID: 0000-0002-6539-4878, doktorim@mail.ru
О. С. Астрина1, ORCID: 0000-0002-3820-2586, o.astrina@mail.ru
В. В. Бредер2, ORCID: 0000-0002-6244-4294, vbreder@yandex.ru
И. В. Погребняков2, ORCID: 0000-0002-4587-4153, SPIN: 2533-4861, AuthorID: 965034, Scopus Author ID: 57201129317, i.pogr@mail.ru
И. А. Джанян2, ORCID: 0000-0002-6323-511X, i-dzhanyan@mail.ru
С. А. Магомедова3, ORCID: 0000-0002-3512-6047, saniyat-magomedova@yandex.ru
1 Федеральное бюджетное учреждение науки Центральный научно-иследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора; 111123, Россия, Москва, ул. Новогиреевская, 3а
2 Федеральное государственное бюджетное учреждение Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имени Н. Н. Блохина Министерства здравоохранения Российской Федерации; 115478, Россия, Москва, Каширское ш., 24
3 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Дагестанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации; 367000, Россия, Махачкала, пл. Ленина, 1
Сведения об авторах:
Макашова Вера Васильевна, д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник Федерального бюджетного учреждения науки Центральный научно-иследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора; 111123, Россия, Москва, ул. Новогиреевская, 3а;
Омарова Хадижат Гаджиевна, к.м.н., руководитель отдела клинических исследований Федерального бюджетного учреждения науки Центральный научно-иследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора; 111123, Россия, Москва, ул. Новогиреевская, 3а; omarova71@inbox.ru
Понежева Жанна Бетовна, д.м.н., заведующая клиническим отделом инфекционной патологии Федерального бюджетного учреждения науки Центральный научно-иследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора; 111123, Россия, Москва, ул. Новогиреевская, 3а; doktorim@mail.ru
Астрина Ольга Семеновна, к.б.н., старший научный сотрудник Федерального бюджетного учреждения науки Центральный научно-иследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора; 111123, Россия, Москва, ул. Новогиреевская, 3а; o.astrina@mail.ru
Бредер Валерий Владимирович, д.м.н., ведущий научный сотрудник Федерального государственного бюджетного учреждения Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имени Н. Н. Блохина Министерства здравоохранения Российской Федерации; 115478, Россия, Москва, Каширское ш., 24; vbreder@yandex.ru
Игорь Владимирович Погребняков, к.м.н., заведующий отделением рентгено-хирургических методов диагностики и лечения отдела интервенционной радиологии Федерального государственного бюджетного учреждения Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имени Н. Н. Блохина Министерства здравоохранения Российской Федерации; 115478, Россия, Москва, Каширское ш., 24;
Ирина Анатольевна Джанян, онколог Федерального государственного бюджетного учреждения Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имени Н. Н. Блохина Министерства здравоохранения Российской Федерации; 115478, Россия, Москва, Каширское ш., 24; i-dzhanyan@mail.ru
Магомедова Саният Ахмедгаджиевна, к.м.н, доцент кафедры факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования Дагестанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации; 367000, Россия, Махачкала, пл. Ленина, 1; saniyat-magomedova@yandex.ru
Information about the authors:
Vera V. Makashova, Dr. of Sci. (Med.), Professor, Leading Researcher of the Federal Budgetary Institution of Science Central Research Institute of Epidemiology of Rospotrebnadzor; 3a Novogireevskaya str., Moscow, 111123, Russia; veramakashova@yandex.ru
Khadizhat G. Omarova, MD, Head of the Clinical Research Department at the Federal Budgetary Institution of Science Central Research Institute of Epidemiology of Rospotrebnadzor; 3a Novogireevskaya str., Moscow, 111123, Russia; omarova71@inbox.ru
Zhanna B. Ponezheva, Dr. of Sci. (Med.), Head of the Clinical Department of Infectious Pathology at the Federal Budgetary Institution of Science Central Research Institute of Epidemiology of Rospotrebnadzor; 3a Novogireevskaya str., Moscow, 111123, Russia;
Olga S. Astrina, Cand. of Sci. (Biol.), senior Researcher of the Federal Budgetary Institution of Science Central Research Institute of Epidemiology of Rospotrebnadzor; 3a Novogireevskaya str., Moscow, 111123, Russia; o.astrina@mail.ru
Valeriy V. Breder, Dr. of Sci. (Med.), Leading Researcher of the Federal State Budgetary Institution N. N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Ministry of Health of the Russian Federation; 24 Kashirskoe Shosse, Moscow, 115478, Russia; vbreder@yandex.ru
Igor V. Pogrebnyakov, MD, Head of the Interventional Radiology Department of the Research Institute of Clinical and Experimental radiology at the Federal State Budgetary Institution N. N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Ministry of Health of the Russian Federation; 24 Kashirskoe Shosse, Moscow, 115478, Russia; i.pogr@mail.ru
Irina A. Dzhanyan, oncologist of the Federal State Budgetary Institution N. N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Ministry of Health of the Russian Federation; 24 Kashirskoe Shosse, Moscow, 115478, Russia; i-dzhanyan@mail.ru
Saniyat A. Magomedova, MD, Associate Professor of the Department of the Faculty of Advanced Training and Professional Retraining of Specialists at the Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education Dagestan State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; 1 Lenin Square, Makhachkala, 367000, Russia;
Цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома в исходе хронического гепатита С: cлучай из практики/ В. В. Макашова, Х. Г. Омарова, Ж. Б. Понежева, О. С. Астрина, В. В. Бредер, И. В. Погребняков, И. А. Джанян, С. А. Магомедова
Для цитирования: Макашова В. В., Омарова Х. Г., Понежева Ж. Б., Астрина О. С., Бредер В. В., Погребняков И. В., Джанян И. А., Магомедова С. А. Цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома в исходе хронического гепатита С: случай из практики // Лечащий Врач. 2023; 3 (26): 28-34. DOI: 10.51793/OS.2023.26.3.005
Теги: гепатит С, цирроз, рак печени, препараты прямого противовирусного действия
Купить номер с этой статьей в pdf