Экономические аспекты реабилитации пациентов с челюстно-лицевыми дефектами при помощи эпитезов (эктопротезов)

Резюме. Целью настоящего исследования явилось рассмотрение экономических аспектов реабилитации пациентов с челюстно-лицевыми дефектами, осуществляемой на базе Клиники профессора Николаенко, Медико-производственного центра «Эпитетика», г. Красноярск, и Красноярского краевого клинического онкологического диспансера им. А. И. Крыжановского, при поддержке Красноярского краевого фонда науки. Челюстно-лицевые дефекты могут быть вызваны травмами или быть врожденными, однако до 80% лицевых дефектов являются последствиями новообразований в области головы и шеи и их хирургического удаления. Для восстановительной терапии сорока двух пациентов, страдающих дефектами челюстно-лицевой области, были изготовлены эпитезы различной конструкции. В качестве материала использовались силиконовые эластомеры с применением CAD/CAM-технологий. Фиксация эпитеза осуществлялась с использованием специальных адгезивных материалов и магнитных аттачментов. Возраст пациентов варьировал от 11 до 77 лет, из них 27 мужч��н (64,3%) и 15 (35,7%) женщин. Проведенные исследования показали хорошие результаты восстановления челюстно-лицевых дефектов с эстетической и функциональной точки зрения. С учетом индивидуального подхода для каждого изготовленного эпитеза, а также из-за высокой стоимости используемых материалов (титановые имплантаты, мезоструктура, медицинский силикон и прочее) стоимость одной реабилитации пациента может составлять более 1500 тыс. руб. в зависимости от типа эпитеза и метода фиксации. Специалистами Медико-производственного центра «Эпитетика» разработана и запатентована универсальная система фиксации эпитеза отечественного производства с полным импортозамещением материалов и работ. Данный подход позволяет снизить себестоимость систем реабилитации пациентов с челюстно-лицевыми дефектами с помощью эпитезов более чем на 30%, при этом стоимость не зависит от курса валют, западных санкций и политической обстановки в мире. Оптимальным вариантом является включение полного комплекса реабилитации в перечень услуг фонда обязательного медицинского страхования России.

Челюстно-лицевые дефекты (ЧЛД) могут быть вызваны травмами или быть врожденными, однако до 80% таких дефектов являются последствиями новообразований в области головы и шеи и их хирургического удаления [1-3]. Опухоли, как правило, обнаруживаются на ранней стадии во время стандартных исследований и с помощью современных методов визуализации. При резекции опухолей поврежденную полость часто можно закрыть и восстановить за один сеанс. Однако рецидив не является чем-то необычным. После нескольких последующих резекций конечным результатом является обширный дефект, который не всегда можно удовлетворительно и эстетически скрыть при помощи пластической хирургии. В этих случаях лицевой протез, как правило, выполненный из гибкого силикона, служит съемной перспективной временной мерой [4-7]. Это позволяет наблюдать дефектную область с прямой визуализацией в течение контрольного периода от 3 до 5 лет. Такой контрольный период представляется целесообразным, поскольку восстановление с помощью пластической хирургии после возможного рецидива бывает более продолжительным и не всегда дает желаемый результат, так как в процессе лечения онкологических заболеваний часто прибегают к химио- и лучевой терапии, что сильно снижает регенеративные свойства ткани, из-за чего шансы на нормальное заживление после пластической операции сильно снижаются [8]. В таких случаях реабилитация при помощи эпитезов может быть применена как временное решение, пока пациент ждет восстановления регенеративных функций, стоит на очереди на пластическую операцию (или ожидает достижения совершеннолетнего возраста), либо в случаях, когда пластическая операция не дала желаемого результата или не представляется возможной. Кроме того, функция эпитеза заключается в воссоздании нормальной внешности. Благодаря эстетическому восстановлению имеющихся дефектов лица пациент может вернуть себе снизившуюся в результате заболевания самооценку и чувство собственного достоинства [9-11].

Для оказания высокотехнологичной медицинской помощи по реабилитации пациентов с врожденными и приобретенными ЧЛД необходимо создание единой, базирующейся на принципах преемственности, системы оказания лечебно-профилактической и реабилитационной помощи больным. Одной из проблем является высокая стоимость реабилитации при слабом развитии механизма и практики финансирования экзопротезирования за счет средств фондов обязательного медицинского страхования (ФОМС) и социального страхования (ФСС), важной составляющей которой является дефицит отечественных систем реабилитации и материалов.

Целью настоящего исследования явилось рассмотрение экономических аспектов реабилитации пациентов с ЧЛД, осуществляемой на базе Клиники профессора Николаенко, Медико-производственного центра «Эпитетика», г. Красноярск (далее МПЦ «Эпитетика») и Красноярского краевого клинического онкологического диспансера им. А. И. Крыжановского.

Материалы и методы исследования

За 4 года специалистами МПЦ «Эпитетика» при поддержке Красноярского краевого фонда науки были изготовлены эпитезы различной конструкции для восстановительной терапии 42 пациентов с дефектами челюстно-лицевой области различной протяженности. Возраст пациентов варьировал от 11 до 77 лет, среди них было 27 мужчин (64,3%) и 15 (35,7%) женщин.

Изготовление эпитезов является сложным процессом, в котором можно выделить 4 основных этапа:

1) снятие слепков и создание 3D-модели места дефекта;
2) создание черновых восковых моделей, индивидуализация, первая примерка;
3) отливка эпитеза из силикона, первоначальная косметическая обработка;
4) последующие примерки, косметическая доводка, фиксация.

В качестве материала использовались силиконовые эластомеры с применением CAD/CAM-технологий [12]. Фиксация эпитеза осуществлялась с использованием специальных адгезивных материалов и магнитных аттачментов.

Специалистами МПЦ «Эпитетика» разработана и запатентована универсальная система фиксации эпитеза (рис. 1), которая состоит из:

• мезоструктуры;
• костных фиксаторов;
• грибовидных аттачментов;
• магнитных аттачментов.

Универсальная система фиксации эпитеза включает промежуточный элемент, выполненный в форме решетчатой пластины (мезоструктура) с отверстиями с унифицированной резьбой для крепления к костной ткани черепа, а также для установки магнитного и грибовидного аттачментов. Магнитный аттачмент выполнен с неодимовым магнитом и заключен в титановый корпус с граненой внешней поверхностью. На внутренней части лицевого эпитеза выполнены ответные части для магнитных аттачментов с установленным в каждой из них неодимовым магнитом, а также выемки грибовидной формы, соответствующие грибовидным аттачментам. Для изготовления аттачментов, производство которых локализовано на базе АО НПП Радиосвязь ГК РОСТЕХ, применялся распространенный в медицине титановый сплав ВТ1-0.

Результаты

Проведенные исследования показали хорошие результаты восстановления ЧЛД с эстетической и функциональной точки зрения. Клинические случаи протезирования ушной раковины и глазницы показаны на рис. 2 и 3.

Качество интеграции и срок службы эктопротезов челюстно-лицевой области связаны с топографией дефекта, методом фиксации и применяемыми материалами. Наибольшее количество – 10 (62%) эпитезов с магнитной фиксацией – было установлено для устранения тотального дефекта уха и носа (рис. 4).

С учетом индивидуального подхода для каждого изготовленного эпитеза, а также из-за высокой стоимости используемых материалов (титановые имплантаты, мезоструктура, медицинский силикон и прочее), цена одной реабилитации пациента может составлять более 1,5 млн руб. в зависимости от типа эпитеза и метода фиксации.

Фиксация эпитеза может быть реализована двумя методами: адгезивным и мезоструктурным. Стоимость адгезивного метода складывается из ежедневно обновляемого слоя адгезивного материала, расход которого зависит от размера эпитеза и области ЧЛД пациента и может составлять от одного флакона в 2 года до трех флаконов в год (масса адгезива в одном флаконе – 30 г).

Мезоструктурные элементы представляют собой решетки, костные фиксаторы и аттачменты из медицинского титана. Стоимость их складывается из стоимости материала, его обработки, а также стоимости операции по установке имплантатов и постоперационной реабилитации. По статистическим данным общая стоимость данного метода фиксации может составлять 500 тыс. руб. и более без учета стоимости эпитеза.

Высокая стоимость комплекса лечебных и реабилитационных мероприятий в сумме со сравнительно небольшим количеством потенциальных пациентов приводит к дефициту предложений на рынке. В табл. указана стоимость реабилитации с установкой эпитеза с помощью систем VistaFix в сравнении с Универсальной системой фиксации эпитезов МПЦ «Эпитетика».

В ходе проведенной работы была разработана система фиксации эпитеза отечественного производства с полным импортозамещением материалов и работ. Данный подход позволяет снизить себестоимость систем реабилитации пациентов с ЧЛД с помощью эпитезов более чем на 30%, при этом стоимость не зависит от курса валют, западных санкций и политической обстановки в мире. Однако, несмотря на вышеперечисленные плюсы, стоимость производства системы реабилитации остается достаточно высокой, что сказывается на конечной стоимости продукта. Целевая группа пациентов не может самостоятельно оплачивать дорогостоящие операции, а сбор средств с помощью благотворительных фондов и частных инвесторов приводит к образованию долгих очередей на проведение реабилитационных процедур. В случаях сложного комбинированного протезирования часто требуется комплекс мероприятий, таких как стоматологическая санация, изготовление внутриротовых конструкций, услуги разных специалистов, которые не включены в программу реабилитации.

На первый взгляд, комплексный подход, включающий помимо восстановления дефекта сопутствующие медицинские услуги (стоматологическая санация, консультации ЛОР-врача, психолога, дерматолога и других специалистов), еще больше увеличивает конечную стоимость реабилитации одного пациента, однако делает ее более привлекательной для большего числа клинических центров, занимающихся областью головы и шеи. Оптимальным вариантом является включение полного комплекса реабилитации в перечень услуг ФОМС РФ. Данный шаг не только позволит целевой группе пациентов быстрее добиться возможности включения в программу реабилитации, но и даст толчок к более интенсивному развитию данных технологий в России, поскольку на сегодняшний день ограничивающими факторами являются стоимость и затянутость бюрократических процедур.

Заключение

Таким образом, для распространения методов реабилитации пациентов с ЧЛД с помощью эпитезов важным является экономический фактор, а именно:

• снижение себестоимости эпитезов и мезоструктурных титановых элементов за счет импортозамещения;
• финансовая поддержка организаций, реализующих данные методы, со стороны государственных органов управления, а также частных и институциональных инвесторов;
• включение в программу ФОМС хирургического этапа реабилитации по установке мезоструктур пациенту и сопутствующих медицинских услуг;
• распространение информации о возможности прохождения реабилитации с помощью эпитезов среди пациентов с ЧЛД и медицинских центров разных форм собственности с соответствующей специализацией.

CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.

Литература/References

1. Козлов В. А., Матчин А. А. Проблема реабилитации больных раком органов полости рта // Институт стоматологии. 2014; 1 (62): 34-37. [Kozlov V. A., Matchin A. A. Issues of Rehabilitation for Oral Cavity Cancer // Institute of Dentistry. 2014; 1 (62): 34-37. (In Russ.)]
2. Пустовая И. В., Енгибарян М. А., Светицкий П. В. и др. Ортопедическое лечение у онкологических больных с челюстно-лицевой патологией // Южно-Российский онкологический журнал. 2021; 2 (2): 22-33. https://doi.org/10.37748/2686-9039-2021-2-2-3. [Pustovaya I. V., Engibaryan M. A., Svetitskiy P. V. et al. Orthopedic treatment in cancer patients with maxillofacial pathology // South Russian Journal of Cancer. 2021; 2 (2): 22-33. https://doi.org/10.37748/2686-9039-2021-2-2-3 (In Russ.)]
3. Черезова Н. И. Сложности выбора остеофиксации эпитеза при тотальном дефекте челюстно-лицевой области // Вестник медицинского института «Реавиз». Реабилитация, Врач и Здоровье. 2021; 3 (51): 98-101. https://doi.org/10.20340/vmi-rvz.2021.3.DENT.4. [Tcherezova N. I. Choice of osteofixation of epithesis in total defect of the maxillofacial region // Bulletin of the Medical Institute Reaviz. Rehabilitation, Doctor and Health. 2021; 3 (51): 98-101. https://doi.org/10.20340/vmi-rvz.2021.3.DENT.4 (In Russ.)]
4. Антонова И. Н., Калакуцкий Н. В., Веселова К. А. и др. Характеристика протетических материалов для протезов лица (обзор) // Институт стоматологии. 2019; 1 (82): 94-97. [Antonova I. N., Kalakutsky N. V., Veselova K. A. et al. Properties of materials for craniofacial prostheses // Institute of Dentistry. 2019; 1 (82): 94-97. (In Russ.)]
5. Farook T. H., Jamayet N. B., Abdullah J. Y. et al. A systematic review of computerized tools and digital techniques used to fabricate nasal, auricular, orbital, and ocular prostheses for facial defect rehabilitation // J Stomatol Oral Maxillofac Surg. 2020; 121 (3): 268-277. DOI: 10.1016/j.jormas.2019.10.003.
6. Unkovskiy A., Spintzyk S., Brom J., et al. Direct 3D printing of silicone facial prostheses: A preliminary experience in digital workflow // J Prosthet Dent. 2018; 120 (2): 303-308. DOI: 10.1016/j.prosdent.2017.11.007.
7. Powell S. K., Cruz R. L. J., Ross M. T. et al. Past, present, and future of softtissue prosthetics: advanced polymers and advanced manufacturing // Adv. Mater. 2020; 32: 2001-2122. DOI: 10.1002/adma.202001122.
8. Арутюнов С. Д., Леонтьев В. К., Цимбалистов А. В. и др. Профессиональные риски хирургического и ортопедического лечения пациентов с приобретенными дефектами лица и челюстей (обзор литературы) // Актуальные проблемы медицины. 2020; 43 (2): 285-303. DOI: 10.18413/2687-0940-2020-43-2-285-303. [Arutyunov S. D., Leontiev V. K., Tsimbalistov A. V. et al. Occupational risks in the rehabilitation of patients with acquired defects of the face and jaw (review of literature) // Challenges in Modern Medicine. 2020; 43 (2): 285-303. DOI: 10.18413/2687-0940-2020-43-2-285-303. (In Russ.)]
9. Dings J. P. J., Merkx M. A. W., de Clonie Maclennan-Naphausen M. T. P. et al. Maxillofacial prosthetic rehabilitation: A survey on the quality of life // J. Prosthet. Dent. 2018; 120: 780-786. DOI: 10.1016/j.prosdent.2018.03.032.
10. Wondergem M., Lieben G., Bouman S. et al. Patients’ satisfaction with facial prostheses // British J. Oral Maxillofacial. Surgery. 2016; 54: 394-399. DOI: 10.1016/j.bjoms.2015.09.011.
11. Арутюнов С. Д., Поляков Д. И., Муслов С. А. и др. Исследование качества жизни с помощью специфического опросника QL PAER пациентов после протетической реконструкции ушной раковины // Клиническая стоматология. 2021; 1 (97): 160-164. DOI: 10.37988/1811-153X_2021_1_160. [Arutyunov S. D., Polyakov D. I., Muslov S. A. et al. Study of the quality of life of patients using the QL PAER specific questionnaire after prosthetic auricular reconstruction // Clinical Dentistry (Russia). 2021; 1 (97): 160-164. DOI: 10.37988/1811-153X_2021_1_160. (In Russ.)]
12. Николаенко С. А., Зубарев А. И., Шапиро Л. А. и др. Протетическая реабилитация пациентов с приобретенными челюстно-лицевыми дефектами адгезивно-фиксированными эпитезами // Клиническая стоматология. 2016; 4 (80): 42-45. [Nikolaenko S. A., Zubarev A. I., Shapiro L. A. et al. Prosthetic rehabilitation of patients with acquired maxillofacial defects with adhesive-fixed epitheses // Clinical Dentistry. 2016; 4 (80): 42-45. (In Russ.)]

¹ Общество с ограниченной ответственностью Клиника профессора Николаенко; 660127, Россия, Красноярск, ул. Мате Залки, 19
² Медико-производственный центр «Эпитетика»; 660127, Россия, Красноярск, ул. Мате Залки, 7
³ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения Российской Федерации; 660022, Россия, Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1

Сведения об авторе:

Халапян Амаля Арамовна, врач-стоматолог Общества с ограниченной ответственностью Клиника профессора Николаенко; 660127, Россия, Красноярск, ул. Мате Залки, 19; специалист по эпитетике Медико-производственного центра «Эпитетика»; 660127, Россия, Красноярск, ул. Мате Залки, 7; соискатель кафедры ортопедической стоматологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения Российской Федерации; 660022, Россия, Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1; halapyan_amaliya@mail.ru

Information about the author:

Amalya A. Khalapyan, dentist of the Clinic of Professor Nikolayenko, Limited Liability Company; 19 Mate Zalki str., Krasnoyarsk, 660127, Russia; specialist in epithetics of the Medical Production Center Epithetika; 7 Mate Zalki str., Krasnoyarsk, 660127, PhD student of the Department of Orthopedic Dentistry at the Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; 1 Partizan Zheleznyak str., Krasnoyarsk, 660022, Russia; halapyan_amaliya@mail.ru

Экономические аспекты реабилитации пациентов с челюстно-лицевыми дефектами при помощи эпитезов (эктопротезов)/ А. А. Халапян
Для цитирования: Халапян А. А. Экономические аспекты реабилитации пациентов с челюстно-лицевыми дефектами при помощи эпитезов (эктопротезов) // Лечащий Врач. 2022; 4 (25): 60-63. DOI: 10.51793/OS.2022.25.4.011
Теги: реабилитация, эктопротезы, эстетическое восстановление