Всем известная картина Караваджо, выставленная в Палаццо Питти во Флоренции, изображает мальчика неопределенного возраста, который лежит на своих крыльях с луком и стрелами. Крылья и лук позволяют предположить, что мальчик – Амур, однако то, как он изображен, заставляет засомневаться в этом, несмотря на столь явную атрибутику, – не столько потому, что купидоны обычно изображались привлекательными пухлыми румяными младенцами, пышущими здоровьем, а этот мальчик непривлекателен и спит в какой-то неестественной позе. А еще и тем, что ощущение от работы усиливается черным фоном: купидон, кажется, тонет в темноте, хотя должен приносить свет.
Было ли «зашифровано» какое-то сообщение Караваджо? И, в конце концов, чем болен мальчик?
В 1986 г. было выполнено рентгенологическое исследование, обнаружившее, что картина несколько раз переписывалась художником, который менял и положение левой руки, и контур левого крыла, да и фон был не черным: присутствовали различные парные предметы и животные, которые позднее были погружены в черный: до затемнения на картине были представлены символы взаимной любви (например, пара воркующих голубей). Так почему художник решил сосредоточиться на обнаженной фигуре маленького бога?
Веками ученые и искусствоведы предлагают различные теории, пытающиеся объяснить это изображение: от аллегории уродства эротической любви без духовной до «автопортретирования» болезненной и темной личности самого Караваджо.
Раз уж анамнез мальчика узнать невозможно, то давайте выполним хотя бы физикальный осмотр.
Кожа мальчика кажется желтушной, румянец носит явно «нездоровый» характер, губы и уши несколько цианотичны. Его голова наклонена над грудью под углом 45° (так спать неудобно). Грудная клетка деформирована, втянута, можно заподозрить «рахитические четки». Его живот непропорционально велик, суставы выглядят отечными (Караваджо использовал оттенки красного), а мышцы кажутся гипотрофичными. Еще у мальчика «шишка» на левом запястье.
В 1994 г. в журнале Lancet была опубликована статья С. Н. Espinel, а за ней статья D. A. Person [1, 2], в которых авторы диагностировали у Амура ревматоидный артрит, причем Person настаивал на болезни Стилла – ювенильном ревматоидном артрите с системными проявлениями.
| | ||
| Справка Эту картину Караваджо написал на Мальте, куда прибыл 14 июля 1607 г. и где провел около года. На ней ребенок глубоко спит. Во времена Караваджо сон считался символом целомудрия: скромный спящий купидон. | ||
Итак, система доказательств Espinel и Person.
Отечность лица мальчика может говорить об артрите височно-нижнечелюстного сустава. Недоразвитая нижняя челюсть – микрогнатия. Левый локоть мальчика кажется увеличенным, его рука наклонена и неестественно отведена, что может говорить о контрактуре. Явно отечные «опухшие» второй, третий и четвертый пястно-фаланговые суставы говорят об артрите. Пальцы правой руки мальчика как будто сужаются к концу (возможно, брахидактилия). Шишка на левом запястье напоминает внешний вид синовиальной кисты. Его колени сильно увеличены, а вынужденное положение головы на колчане указывает на вовлечение шейного отдела позвоночника.
Авторы заявляют, что у мальчика бесспорный ювенильный ревматоидны�� артрит, хотя и проводят дифференциальный диагноз полиартрита, который может быть и при ревматизме, и при системной красной волчанке, и при серповидноклеточной анемии.
Действительно, при наличии контрактуры, мышечной атрофии и микрогнатии и в отсутствие стигм других заболеваний необходимо прежде всего подумать про ревматоидный артрит.
Ювенильный ревматоидный артрит может иметь серьезные системные проявления: цианотичный нос и губы купидона, а также втянутая грудь могут быть признаком сердечной недостаточности, опухшее лицо и веки – нефротического синдрома, раздутый живот с вывернутым пупком «намекает» на увеличение печени и селезенки, кстати, про поражение печени еще говорит и желтушность кожи. Нефротический синдром, естественно, связан со вторичным амилоидозом: автор указывает на непропорционально большие гениталии, несовместимые с размером тела: мошонка нередко отекает у таких больных. И, наконец, прогноз: на ухе есть какой-то кожный дефект с ободком, указывающий на язвенное поражение – системный некротизирующий васкулит, признак фатального осложнения ювенильного ревматоидного артрита, признанного таковым в середине 1990-х (далее стратегии в ревматологии немного изменились).
Espinel также предположил, что Караваджо рисовал мертвого ребенка – эта теория объясняет цвет кожи. Действительно, спящий Амур кажется безжизненным. Тем более что прогноз ювенильного ревматоидного артрита во времена Караваджо был пессимистичен.
Но как ни странно, в этих двух статьях никаких предположений о рахите или генетических нарушениях не рассматривалось, в то время как в 1600-х годах рахит был эндемичным заболеванием, и почти все дети страдали им.
Так, в 1995 г. в Lancet было опубликовано письмо-опровержение S. Frenk c cоавт. [3] с говорящим названием «Рахит, а не артрит у спящего ребенка Караваджо», убедительно доказывающее наличие именно рахита у купидона, т. к. все описанные признаки могут быть выявлены и при тяжелом рахите: рахитические четки с воронкообразной деформацией грудной клетки, шишка на кисти, а также деформация левой лодыжки соответствуют проявлениям рахитических метафизов. Форма головы говорит о типичной фронтальной деформации черепа, а большой живот с вывернутым пупком возникает вследствие гипотонии мышц брюшной стенки и также часто встречается при рахите, как и увеличение печени и селезенки. Согнутое правое бедро указывает на изменения осанки (для уменьшения боли).
Завершающее исследование докторов Pozzilli и Cappa [4] было опубликовано в 2017 г. Эти авторы решили провести опрос среди эндокринологов, практикующих в Италии, и спросили их, смогут ли они определить конкретное заболевание, предоставив заранее составленный список из предположительных диагнозов с их обоснованием: отечность лица и деформация носа у мальчика наводят на мысль про гипопитуитаризм. К симптомам, напоминающим задержку роста вследствие дефекта SHOX (ген низкорослости, содержащий гомеобокс – специфическую последовательность ДНК), можно отнести увеличение левого локтя, угол локтевого отклонения и плеча и явный отек второго, третьего и четвертого пястно-фаланговых суставов. Между тем шишка на левом запястье, деформация грудной клетки, большой живот и увеличенные колени могут говорить о запущенном рахите.
В общей сложности было опрошено 86 эндокринологов – 67 взрослых, 19 детских: 21 (24,4%) эндокринолог посчитал, что купидон страдал гипопитуитаризмом, 30 (34,9%) диагностировали рахит, 15 (17,4%) заподозрили SHOX-дефект, 16 (18,6%) не согласились с каким-либо из предложенных диагнозов, а 4 (4,6%) эндокринолога не смогли выявить какого-либо заболевания.
Кстати, педиатры-эндокринологи (которые видят в своей практике исключительно детей и подростков) диагностировали чаще рахит, тогда как большинство взрослых эндокринологов предполагали гипопитуитаризм.
Вместо заключения: «Добиться чистоты взгляда не сложно, это просто невозможно». Наш внутренний «объектив», лепестки диафрагмы которого состоят из профессионального и личного опыта, образования, вкуса, цветочувствительности и других составляющих, может сильно менять наш взгляд на мир и способ, которым мы анализируем реальность.
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Автор статьи подтвердил отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.
CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.
Литература/References
- Espinel C. H. Caravaggio’s «Il Amore Dormiente» a sleeping cupid with juvenile rheumatoid arthritis // Lancet, 1994; 24-31, 344: 1750-1752.
- Person D. A. Systemic juvenile rheumatoid arthritis (Still’s disease) // Lancet 1995, 1: 346: 62.
- Frenk S., Faure-Fontenla M. A. Rachitis, not arthritis, in Caravaggio's sleeping child // Lancet. 1995 25; 345 (8952): 801.
- Pozzillli P., Cappa M. Sleeping cupid by Caravaggio: what diagnosis? // Endocrine Practice 2017, Vol. 23, No. 7, pp. 881-884.
Т. Кирсанова, нефролог
«Спящий Амур» Караваджо болен?/ Т. Кирсанова 34
Для цитирования: Кирсанова Т. «Спящий Амур» Караваджо болен? // Лечащий Врач. 2021; 6 (24): 34-35.
Теги: дети, картина Караваджо, рахит, ревматоидный артрит, гипопитуитаризм
Купить номер с этой статьей в pdf