Как облегчить синдром прорезывания молочных зубов у младенцев

Резюме. Прорезывание зубов – это естественный физиологический процесс. Очень важно, чтобы он прошел без осложнений, которые могут привести к неправильному формированию постоянных зубов, нарушению прикуса, инфекциям и т. д. По статистике, лишь 30% младенцев более или менее спокойно переносят подобные моменты, а у 70% детей наблюдается так называемый синдром прорезывания зубов (в соответствии с МКБ-10 кодируется как K00.7), который сопровождается рядом неспецифичных симптомов – повышением температуры тела, беспокойством ребенка, нарушением сна и аппетита, насморком, кашлем, рвотой, срыгиванием, жидким стулом. Поскольку симптомы неспецифичны, синдром прорезывания зубов – это всегда синдром исключения. Педиатр должен убедиться, что у ребенка нет ОРВИ, острой кишечной инфекции и ряда других патологических состояний вплоть до таких серьезных, как пневмония, пиелонефрит и острый менингит. Когда у врача есть уверенность в том, что имеющиеся симптомы связаны непосредственно с прорезыванием зубов, необходимо первым делом уменьшить боль в воспаленной десне. Ведь именно боль служит причиной плача, расстройства сна, ухудшения аппетита и других жалоб, снижающих качество жизни и самого младенца, и его родителей. Если боль и дискомфорт, связанные с прорезыванием зубов, не удалось облегчить немедикаментозными методами, может понадобиться терапия лекарственными средствами, в частности, применение стоматологического геля с лидокаином и цетилпиридиния хлоридом, который обладает обезболивающим эффектом и легкими антисептическими свойствами.

Молочные зубы закладываются на 6-7 неделе внут-риутробного развития [1]. У доношенного новорожденного коронки передних молочных зубов уже сформированы. После рождения начинают формироваться и расти их корни, а параллельно образуются межальвеолярные перегородки. Затем участок десны атрофируется, и коронка первого резца выходит на поверхность [1, 2]. Обычно это происходит на шестом-восьмом месяце жизни ребенка, а к году у него уже насчитывается 8 зубов (по 4 резца сверху и снизу), к двум – 20 (2 резца, клык и 2 малых коренных на каждой половине челюсти вверху и внизу) [1, 3]. Чтобы узнать, сколько зубов положено иметь ребенку в среднем к данному возрасту, можно свериться с табл. 1 или воспользоваться зубной формулой: число месяцев жизни минус шесть, то есть в 7 мес – один зуб, в 8 – два, в 9 – три и так далее [4]. Индивидуальный график появления зубов может сильно варьировать: у одних младенцев первый резец показывается на челюсти в 4 месяца и даже раньше, а у других – только к году [1, 5].

С опозданием прорезываются зубы у недоношенных, ослабленных, маловесных и часто болеющих детей, а также у страдающих рахитом. У здоровых младенцев позднее прорезывание зубов может быть вариантом генетической нормы, что подтверждается при сборе семейного анамнеза сроков прорезывания зубов у родителей и близких родственников [5].

В норме первым появляется один из нижних резцов, потом – еще один резец рядом, дальше следуют два верхних друг за другом, за ними боковые резцы в обратном порядке – сначала верхние, затем нижние, после этого – по одному коренному вверху и внизу, а между боковыми резцами и коренными зубами остается место для клыков (сначала растут верхние, затем нижние), и, наконец, прорезывается последняя пара коренных – снизу и сверху [1, 3]. Нарушение порядка прорезывания зубов может свидетельствовать об аномалиях эмбриогенеза, значительных отклонениях от нормального развития и требует пристального ��нимания за развитием ребенка со стороны педиатра [1, 5].

Признаки синдрома прорезывания зубов

Прорезывание зубов – это естественный физиологический процесс [3]. Очень важно, чтобы он прошел без осложнений, которые могут привести к неправильному формированию постоянных зубов, нарушению прикуса, инфекциям и т. д. По статистике, лишь 30% младенцев более или менее спокойно переносят подобные моменты, а у 70% детей наблюдается синдром прорезывания зубов, который в соответствии с МКБ-10 кодируется как K00.7 и сопровождается рядом неспецифичных симптомов – повышением температуры тела вплоть до гипертермии, беспокойством ребенка, нарушением сна и аппетита, насморком, кашлем, тошнотой, срыгиванием или рвотой, жидким стулом [3, 6]. По мнению А. Л. Заплатникова с соавт. (2018), ключевая роль в развитии различных симптомов синдрома прорезывания зубов принадлежит провоспалительным цитокинам (в десневой жидкости при первичном прорезывании зубов увеличивается концентрация интерлейкина-1, интерлейкина-2 и интерлейкина-8, а также фактора некроза опухоли α) [3]. Но поскольку симптомы синдрома прорезывания зубов неспецифичны, данный синдром – это всегда диагноз исключения [3]. Педиатр должен убедиться, что у ребенка нет острой респираторно-вирусной инфекции (ОРВИ), острой кишечной инфекции (ОКИ) и ряда других патологических состояний вплоть до таких серьезных, как пневмония, пиелонефрит и острый менингит.

К синдрому прорезывания обычно относят слюнотечение (табл. 2) [1, 3]. Это самый ранний симптом, который встречается у всех детей в среднем с четырех месяцев жизни. Растущие зубы раздражают рецепторы слюнных желез, отсюда и гиперсаливация. Примерно через 8 недель после того, как она началась, обычно прорезывается первый зуб [1]. Ближе к этому событию появляется еще один признак прорезывания – ребенок все тянет в рот. Игрушка, ложка, пальчик, кулачок – все идет в дело, чтобы почесать раздраженную десну. Если она покраснела и выглядит отечной, посередине появился воспаленный бугорок, значит, в ближайшие дни ребенок обзаведется первым молочным зубом [1-3].

Будет ли процесс прорезывания первого и последующих зубов сопровождаться подъемом температуры, катаральными симптомами и жидким стулом, зависит от ряда факторов. У крепких, закаленных, спокойных детей со здоровой иммунной и устойчивой нервной системой процесс прорезывания зубов, как правило, проходит безболезненно [6-11]. У ослабленных младенцев с повышенной нервно-рефлекторной возбудимостью реакция на прорезывание скорее всего будет более негативная – с беспокойством, плачем, нарушением сна и аппетита, что ведет к снижению неспецифического иммунитета и повышенному риску развития у ребенка ОРВИ и ОКИ [6-11]. В подобном случае лихорадка может быть следствием развивающегося инфекционного процесса, а не прорезывания зубов, что требует от педиатра четкой дифференциальной диагностики [1, 3, 12].

В такие моменты не рекомендуется вводить в рацион ребенка новые блюда прикорма, делать профилактические прививки и менять привычный режим жизни младенца. Матери следует больше держать его на руках (это успокаивает ребенка), отвлекать его игрушками и чаще прикладывать к груди [1, 13].

Немедикаментозные средства

Первоочередная задача – уменьшить боль в воспаленной десне. Ведь именно боль является причиной плача, нарушения сна, ухудшения аппетита и других жалоб, снижающих качество жизни и самого младенца, и его родителей. Уменьшают неприятные ощущения охлаждаемые зуборезные кольца, или прорезыватели (грызунки) с водой или гелем внутри [14]. Прежде чем дать ребенку такое кольцо, его нужно подержать 10-15 минут в холодильнике (но не в морозильной камере!). Холод успокаивает боль и зуд в десне, уменьшает ее отечность [14].

Облегчает прорезывание зубов ежедневный массаж десен специальной щеткой с гибкой головкой и круглым ограничителем, как на соске. Его начинают делать заранее, как только у ребенка возникла гиперсаливация [1, 10]. Массаж можно производить и пальцем, обернутым стерильным бинтом. Для уменьшения болезненных ощущений у ребенка в момент прорезывания зуба, бинт предварительно смачивают в холодной воде [13].

Препараты, применяемые при синдроме прорезывания

В клинической практике при прорезывании зубов применяются в основном препараты трех типов – гели с лидокаином (Калгель), гели с производными салициловой кислоты (Холисал) и гомеопатические препараты (Дантинорм Бэби и т. д.) в форме капель, гелей и таблеток [3, 6, 15].

1. Гели с салицилатами. Согласно рекомендациям Управления по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (Food and Drugs Administration of United States, FDA), а также Агентства по регулированию лекарственных средств и товаров медицинского назначения (Medicines and Healthcare products Regulatory Agency, MHRA), препараты с производными салициловой кислоты не рекомендуется использовать у детей и подростков в связи с повышенным риском возникновения синдрома Рея [16, 17]. Данный синдром характеризуется быстропрогрессирующей энцефалопатией на фоне отека головного мозга и развитием острой печеночной недостаточности с угрозой летального исхода при приеме салицилатов на фоне лихорадки [18].

Британская Комиссия по лекарствам для человека (Commission on Human Medicines, CHM) еще в 2014 г. рекомендовала отказаться от применения оральных гелей с салицилатами у детей до 16 лет, а значит, и при прорезывании зубов у младенцев тоже [19]. В литературе описано развитие синдрома Рея у 20-месячного ребенка после использования геля для десен с холина салицилатом при прорезывании зубов [20]. Хотя эксперты MHRA не исключают, что в данном случае речь могла также идти об остром отравлении салицилатами, который ошибочно приняли за синдром Рея, в любом случае рекомендация не применять оральные топические гели с солями салициловой кислоты по-прежнему актуальна [19, 20]. Недаром же в разделе «Противопоказания» инструкции к применению Холисала говорится о необходимости проявлять осторожность при назначении данного препарата детям до одного года [17-21].

2. Гомеопатические средства. Эксперты FDA не рекомендуют использовать гомеопатические препараты, так как их эффективность и безопасность не доказана и они не являются лекарственными средствами [22]. Комиссия РАН по борьбе с лженаукой и фальсификацией научных исследований в «Меморандуме о лженаучности гомеопатии» также заявила о том, что «лечение сверхмалыми дозами различных веществ, применяемое в гомеопатии, не имеет научных оснований» [23]. Этот вывод опирается на тщательный анализ публикаций в научных изданиях, отчетов о клинических исследованиях, их обобщений и систематических обзоров. Комиссия предупреждает о том, что «принципы гомеопатии и теоретические объяснения механизмов ее предполагаемого действия противоречат известным химическим, физическим и биологическим законам, а убедительные экспериментальные подтверждения ее эффективности отсутствуют. Гомеопатические методы диагностики и лечения следует квалифицировать как лженаучные». В Меморандуме подчеркивается, что так называемые «”принципы гомеопатии” являются по своей природе умозрительными догматическими утверждениями, восходящими к протонаучному этапу развития физиологии и медицины».

По сути дела, гомеопатический препарат представляет собой плацебо, так как его получение основывается на принципе многократного (в сотни и даже тысячи раз) разведения действующего вещества, в результате чего не остается ни одной его молекулы в растворе вообще или же таких молекул оказывается слишком мало для осуществления заявленного эффекта. Следовательно, гомеопатические средства не способны бороться с болью и воспалением при прорезывании зубов и тем более не могут иметь накопительного/продолжительного эффекта. При этом эксперты Комиссии РАН по борьбе с лженаукой обращают внимание на то, что «гомеопатия не является безвредной: больные тратят значительные средства на недействующие препараты и пренебрегают средствами лечения с подтвержденной эффективностью» [23].

3. Гели с лидокаином также используются при прорезывании зубов. Примером такого геля может послужить Калгель. Будучи широко применяемым в медицине анестетиком, лидокаин снимает боль – основной симптом, беспокоящий ребенка, у которого режутся зубки. При этом доза лидокаина в препарате Калгель невелика (всего 0,33%) и одобрена к применению у младенцев в 2014 г. соответствующим Информационным письмом FDA в отличие от вязких растворов лидокаина с концентрацией более 2%: их использование у маленьких детей не рекомендуется из-за риска передозировки [24]. Что касается стоматологического геля Калгель, то при анализе пострегистрационных данных по этому препарату симптомов передозировки выявлено не было [25]. Калгель показан для облегчения боли и дискомфорта, связанных с прорезыванием зубов у детей начиная с 5-месячного возраста, если немедикаментозное лечение не обеспечило достаточного облегчения [25].

Калгель также содержит в своем составе цетилпиридиния хлорид, который обладает антисептическим эффектом и служит для профилактики развития бактериальных инфекций при прорезывании зубов [25, 26]. Профилактика инфекций важна, поскольку в период прорезывания зубов ребенок часто берет в рот руки, игрушки и т. д., что увеличивает риск подхватить инфекцию.

Калгель представлен в форме гидрофильного геля, который легко наносится на десны ребенка и не смывается слюной, способствуя локализации действия активных компонентов препарата и пролонгации фармакологического эффекта [25, 26]. При использовании стоматологического геля Калгель, как и при лечении любым другим препаратом, важно следовать инструкции к применению – в этом случае нежелательные реакции маловероятны [25, 26]. При необходимости Калгель применяют до 6 раз в день каждые 3 часа, используя до 7 дней – столько обычно длятся симптомы синдрома прорезывания [1-3, 6-11]. Как правило, они развиваются за 4 дня до появления краешка зуба над десной и стихают в течение 3 суток после этого [1-3, 6-11].

Препарат рекомендуется наносить чистым пальцем на воспаленный участок десны, взяв небольшое количество геля размером с горошину (0,2 г) [25]. Делать это следует после кормления, предварительно протерев десну от излишков слюны, чтобы избежать проглатывания. Если ребенок случайно проглотил или выплюнул нанесенный препарат, повторное смазывание десны производят спустя 3 часа [25]. Таким образом, уже с пяти месяцев – возраста начала прорезывания зубов – благодаря применению геля Калгель ребенок может получить значительное облегчение боли, зуда десен и других неприятных ощущений, связанных с данным физиологическим процессом, что, безусловно, улучшит качество жизни и самого младенца, и его родителей в эти непростые моменты.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.

Литература/References

1. Фищев С. Б., Климов А. Г., Севастьянов А. В., Павлова С. Г., Орлова И. В., Рожкова М. Г. Строение и развитие зубочелюстной системы у детей. Учебное пособие для студентов стоматологического факультета. СПб: СПбГПМУ, 2019. С. 44. http://library.gpmu.org/edoc/pdf/2019/file000259.pdf. [Fishchev S. B., Klimov A. G., Sevast'yanov A. V., Pavlova S. G., Orlova I. V., Rozhkova M. G. Stroyeniye i razvitiye zubochelyustnoy sistemy u detey. Uchebnoye posobiye dlya studentov stomatologicheskogo fakul'teta. [The structure and development of the dentition in children. Textbook for students of the Faculty of Dentistry.] SPb: SPbGPMU, 2019. P. 44.]
2. Хощевская И. А. Прорезывание зубов – чем помочь ребенку? // Ремедиум. 2014; 4. https://remedium.ru/doctor/pediatrics/prorezyvanie-zubov-chem-pomoch-rebenku/. [Khoshchevskaya I. A. Prorezyvaniye zubov – chem pomoch' rebenku? [Teething – how to help a child?] Remedium. 2014; 4.]
3. Заплатников А. Л., Касьянова А. Н., Майкова И. Д. Синдром прорезывания зубов у младенцев: новый взгляд на старую проблему // РМЖ. 2018; 5 (II): 68-71. [Zaplatnikov A. L., Kas'yanova A. N., Maykova I. D. Sindrom prorezyvaniya zubov u mladentsev: novyy vzglyad na staruyu problemu [Teething syndrome in infants: a new look at an old problem] RMJ. 2018; 5 (II): 68-71]
4. Электронный ресурс: https://www.med-23.ru/stati/vse-o-molochnykh-zubakh/kogda-dolzhny-prorezyvatsya-zuby-u-rebenka/. [Electronic resource https://www.med-23.ru/stati/vse-o-molochnykh-zubakh/kogda-dolzhny-prorezyvatsya-zuby-u-rebenka/.]
5. Электронный ресурс: https://kdc-spb.ru/articles/kakie-narusheniya-vremeni,-posledovatelnosti-prorezyivaniya-imeyutsya-u-zubov.html. [Electronic resource https://kdc-spb.ru/articles/kakie-narusheniya-vremeni,-posledovatelnosti-prorezyivaniya-imeyutsya-u-zubov.html.]
6. Богданова Н. А., Зуева Т. Е. Как помочь ребенку при прорезывании зубов? Новый взгляд на старую проблему // Медицинский совет. 2019; 11: 50-55. [Bogdanova N. A., Zuyeva T. Ye. Kak pomoch' rebenku pri prorezyvanii zubov? Novyy vzglyad na staruyu problemu [How to help a child with teething? A new look at the old problem] Meditsinskiy sovet. 2019; 11: 50-55.]
7. Memarpour M., Soltanimehr E., Eskandarian T. Signs and symptoms associated with primary tooth eruption: a clinical trial of nonpharmacological remedies // BMC Oral Health. 2015; 15: 88.
8. Massignan C., Cardoso M., Porporatti A. L. et al. Signs and symptoms of primary tooth eruption: a meta-analysis // Pediatrics. 2016; 137 (3): e20153501.
9. Ispas R. S., Mahoney E. K., Whyman R. A. Teething signs and symptoms: persisting misconceptions among health professionals in New Zealand // N Z Dent J. 2013; 109 (1): 2-5.
10. Noor-Mohammed R., Basha S. Teething disturbances; prevalence of objective manifestations in children under age 4 months to 36 months // Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2012; 17: 491-494.
11. Kiran K., Swati T., Kamala B. K., Jaiswal D. Prevalence of systemic and local disturbances in infants during primary teeth eruption: a clinical study // Eur J Paediatr Dent. 2011; 12: 249-252.
12. Электронный ресурс: https://detpol6mag74.ru/stati-o-zdorove/prorezyvanie-zubov-u-detej-skolko. [Electronic resource https://detpol6mag74.ru/stati-o-zdorove/prorezyvanie-zubov-u-detej-skolko.]
13. Захарова И. Н. с соавт. Может ли физиологический процесс прорезывания зубов у младенцев быть патологическим? // Медицинский совет. 2016; 1: 30-35. [Zakharova I. N. s soavt. Mozhet li fiziologicheskiy protsess prorezyvaniya zubov u mladentsev byt' patologicheskim? [Could the physiological process of teething in babies be pathological?] Meditsinskiy sovet. 2016; 1: 30-35.]
14. Коробец А. Ю. Прорезыватель для зубов: какой лучше выбрать и как им пользоваться? Электронный ресурс: https://azbukazubov.com/rebenok/prorezyvanie/prorezyvatel-dlya-zubov.html. [Korobets A. Yu. Prorezyvatel' dlya zubov: kakoy luchshe vybrat' i kak im pol'zovat'sya? [Teether for teeth: which one is better to choose and how to use it?] Electronic resource https://azbukazubov.com/rebenok/prorezyvanie/prorezyvatel-dlya-zubov.html.]
15. McIntyre G. T., McIntyre G. M. Teething troubles? // British Dental Journal. 2002; 192: 251-255.
16. Food and Drug Administration. Raeye’s syndrome warning // Federal Register. 2003; 68: 74. Thursday, Rules and Regulations.
17. Salicylate gel restrictions. https://www.mims.co.uk/salicylate-gel-restrictions/ear-nose-and-throat/article/908812.
18. Дидковский Н. А., Малашенкова И. К., Танасова А. Н. Ацетилсалициловая кислота и синдром Рея // РМЖ. 2004; 4: 222. https://www.rmj.ru/articles/pediatriya/Acetilsalicilovaya_kislota_i_sindrom_Reya/. [Didkovskiy N. A., Malashenkova I. K., Tanasova A. N. Atsetilsalitsilovaya kislota i sindrom Reya [Acetylsalicylic acid and Reye's syndrome] RMJ. 2004; 4: 222. https://www.rmj.ru/articles/pediatriya/Acetilsalicilovaya_kislota_i_sindrom_Reya/.]
19. Студеникин В. М. Прорезывание зубов у детей: современные представления. // Лечащий Врач. 2019; 1. https://www.lvrach.ru/2019/01/15437181. [Studenikin V. M. Prorezyvaniye zubov u detey: sovremennyye predstavleniya. [Teething in children: modern concepts.] The Lechaschi Vrach Journal. 2019; 1. https://www.lvrach.ru/2019/01/15437181.]
20. Oman T. K., Stewart M. C., Burns A., Lang T. F. Topical choline salycilates implicated in Reye’s syndrome // BMJ. 2008; 336: 1376.
21. Холисал® стоматологический гель – инструкция по применению для взрослых. https://www.holisal.ru/dlya-vzroslyh/instruktsiya/. [Kholisal® stomatologicheskiy gel' – instruktsiya po primeneniyu dlya vzroslykh. [Holisal® dental gel – instructions for use for adults.] https://www.holisal.ru/dlya-vzroslyh/instruktsiya/.]
22. Электронный ресурс: https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-warns-against-use-homeopathic-teething-tablets-and-gels. [Electronic resource https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-warns-against-use-homeopathic-teething-tablets-and-gels]
23. Комиссия РАН по борьбе с лженаукой. Меморандум № 2 (Гомеопатия) http://klnran.ru/2017/02/memorandum02-homeopathy/. [Komissiya RAN po bor'be s lzhenaukoy. Memorandum № 2 (Gomeopatiya) [RAS Commission for Combating Pseudoscience. Memorandum No. 2 (Homeopathy)] http://klnran.ru/2017/02/memorandum02-homeopathy/.]
24. Информационное письмо FDA, 2014 г. https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm402240.htm. Обновлено 30.03.2020. [Informatsionnoye pis'mo FDA 2014 g. [FDA Information Letter 2014]
25. Инструкция по медицинскому применению препарата Калгель, РУ П№015029/01, изменение № 3 от 17.08.2020. [Instruktsiya po meditsinskomu primeneniyu preparata Kalgel' [Instructions for the medical use of the drug Kalgel] RU P№015029/01, izmeneniye № 3 ot 17.08.2020.]
26. Соповская А. В., Сампиев А. М., Никифорова Е. Б. Актуальные вопросы номенклатуры, состава и технологии стоматологических гелей // Современные проблемы науки и образования. 2015; 1 (часть 1). http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=18828. [Sopovskaya A. V., Sampiyev A. M., Nikiforova Ye. B. Aktual'nyye voprosy nomenklatury, sostava i tekhnologii stomatologicheskikh geley [Actual questions of the nomenclature, composition and technology of dental gels] Sovremennyye problemy nauki i obrazovaniya. 2015; 1 (chast 1). http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=18828.]

* ГБУЗ НПЦСМПД им. В. Ф. Войно-Ясенецкого ДЗМ, Москва, Россия
** ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия
*** Журнал «Лечащий Врач», Москва, Россия

1Контактная информация: kovalyova_iv@mail.ru

Как облегчить синдром прорезывания молочных зубов у младенцев/ Д. В. Ковалёв, И. В. Ковалёва
Для цитирования: Ковалёв Д. В., Ковалёва И. В. Как облегчить синдром прорезывания молочных зубов у младенцев // Лечащий Врач. 2021; 6 (24): 9-12. DOI: 10.51793/OS.2021.24.6.002
Теги: дети, младенцы, прорезывание зубов, раздражение десен