Пациент с болью в суставах на амбулаторном приеме

24-08-2020
Патология опорно-двигательного аппарата и остеоартрит в частности остаются частой причиной обращения за медицинской помощью в амбулаторном звене. Статья предлагает краткие алгоритмы диагностики и терапии остеоартрита для применения на амбулаторно-поликлин

Резюме. Патология опорно-двигательного аппарата и остеоартрит в частности остаются частой причиной обращения за медицинской помощью в амбулаторном звене. Статья предлагает краткие алгоритмы диагностики и терапии остеоартрита для применения на амбулаторно-поликлиническом этапе оказания медицинской помощи.

Авторы отмечают, что в настоящее время остеоартрит не является неизбежным проявлением старения организма, с которым приходится смириться. Диагностировать остеоартрит следует в раннем периоде развития болезни, а именно на дорентгенологической стадии. В качестве диагностики структурных изменений сустава (хряща, синовиальной оболочки и связок) и оценки эффективности терапии должно широко применяться МРТ-исследование. Терапия остеоартрита основывается как на немедикаментозных методах, так и на медикаментозных, при этом базисная терапия основывается на симптоматических препаратах замедленного действия для лечения остеоартрита. При этом хондроитина сульфат и глюкозамин, согласно результатам многочисленных исследований, оказывают умеренное или значительное действие на болевой синдром и функциональную подвижность суставов при остеоартрите, являются безопасными и характеризуются минимумом побочных эффектов. В качественных многолетних рандомизированных контролируемых исследованиях продемонстрирована способность хондроитина сульфата и глюкозамина замедлять прогрессирование сужения суставной щели при остеоартрите. Показано также, что использование комбинации этих препаратов позволяет предотвратить потерю хряща.

Проблема обращаемости за амбулаторной помощью с болевым синдромом в суставах остается актуальной. Так, по данным Научно-исследовательского института организации здравоохранения и медицинского менеджмента ДЗ Москвы за 2017–2018 гг. в структуре общей заболеваемости взрослого населения (18 лет и старше) заболевания костно-мышечной системы составляли 10% и стояли на третьем месте в общей структуре заболеваемости в Москве; в структуре общей заболеваемости взрослого населения старше трудоспособного возраста (женщины старше 55 лет и мужчины старше 60 лет) данная группа болезней стоит на втором месте (11,1%) после болезней системы кровообращения (34,3%).

Заболевания костно-мышечной системы занимают стойкое третье место среди инвалидизированных больных, причем не только в РФ, но и в развитых странах, что делает их социально значимыми заболеваниями [1, 2]. При этом первым и определяющим звеном, куда обращается пациент с данной проблемой, является поликлиника, где врач должен за 12 минут поставить диагноз, назначить дополнительное обследование, адекватную терапию или, при необходимости, направить пациента на консультацию к узкому специалисту. Все это возможно только тогда, когда врач амбулаторного звена научится ставить «диагноз в двери».

Данная проблема достаточно хорошо освещена, но, как правило, врачи поликлиник сталкиваются со сложностями, и диагностика причин болевого синдрома в суставах порой затягивается. Предлагаемая методология «Диагноз в дверях» позволяет в большинстве случаев уложиться в отведенные 12 минут как с диагностическими, так и с лечебными задачами [3].

Первая часть осмотра «Диагноз в дверях» должна занять 1–2 минуты. Уже в дверях необходимо обратить внимание на (табл. 1):

  • пол больного: кто пришел на прием — мужчина или женщина;
  • возраст: молодая девушка или пожилой мужчина;
  • вес: худой или больной с ожирением;
  • походку.

Вторая часть включает подробный осмотр и пальпацию: просим раздеться больного и определяем наличие деформаций или дефигураций суставов, кожных элементов при изучении болевого синдрома: более подробно изучить анамнез (наличие травм, инфекций, поездки в недавнем прошлом в жаркие страны); количество пораженных суставов и какие именно вовлечены суставы (моно- или полиартрит, мелкие суставы или крупные) (табл. 1).

На данном этапе принципиальным является определить характер изменений в суставе (артрит, дактилит, энтезит), наличие синовита, с дальнейшей дифференциальной диаг­ностикой.

Далее мы оцениваем возможные клинические ситуации, сопровождающиеся болью в суставах. Причиной обращения в поликлинику с суставным синдромом чаще являются следующие заболевания (табл. 2):

  • ревматоидный артрит;
  • псориатический артрит;
  • подагрический артрит;
  • остеоартрит.

Мы остановим свое внимание на проблеме остеоартрита (ОА), так как именно ОА является самой распространенной формой поражения сустава и позиционируется сегодня как междисциплинарная проблема [4]. Проблема ОА — серьезный вызов медицинской науке и обществу; это наиболее распространенное хроническое заболевание суставов, вызывающее тяжелые страдания и инвалидизацию сотен миллионов людей во всем мире [1, 4, 5]. ОА — это заболевание суставов, характеризующееся клеточным стрессом и деградацией экстрацеллюлярного матрикса, возникающих при макро- и микроповреждениях, с последующими анатомическими и физиологическими нарушениями (деградация хряща, ремоделирование кости, образование остеофитов, воспаление, потеря нормальной функции сустава), приводящими к развитию заболевания [4, 6, 7].

Кардинальным симптомом ОА, независимо от стадии этого заболевания, является суставная боль: длительно сохраняющиеся неприятные ощущения в области сустава (не только боль, но и чувство скованности, тугоподвижности, нестабильности) должны вызвать настороженность в плане возможности развития раннего ОА. При этом должны быть исключены другие заболевания как костно-суставной системы, так и неревматические, способные вызвать появление артралгий, что определяется при проведении дифференциальной диагностики.

OA может поражать любой сустав, но клинически манифестно наиболее часто поражается коленный сустав. Часто поражаются суставы пальцев рук и тазобедренный сустав. В основе патогенеза ОА лежит прежде всего прогрессирующее разрушение хряща, хроническая воспалительная инфильтрация, изменения синовиальной жидкости, субхондральный склероз и ремоделирование костной ткани, образование остеофитов (рис. 1, а–г).

При ОА хрящ из прочного, эластичного, серо-голубого, становится сухим, желтым, тусклым, с шероховатой поверхностью, местами обызвествляется, изъязвляется и полностью разрушается (рис. 1а).

В местах максимальной нагрузки образуются локальные зоны повреждения хряща, а на более поздних стадиях в нем обнаруживаются фрагментация, вертикальные трещины, очаги обызвествления и резорбции (рис. 1б).

Растрескивание хряща приводит к изъязвлению с обнажением подлежащей кости и отделением фрагментов, которые поступают в полость сустава в виде детрита. При неравномерно истонченном слое хряща распределение давления между суставными поверхностями становится неравномерным, что ускоряет процесс его разрушения. Прогрессирует поражение субхондральной костной ткани — склероз, деформация, остеофиты (рис. 1в, 1г).

Врачу поликлиники достаточно знать наиболее частые причины, которые запускают патогенетический механизм ОА:

  • избыточная масса тела (ожирение, повышение индекса массы тела — ИМТ);
  • повышенные нагрузки на сустав и нарушение статики;
  • метаболические нарушения.

В последние годы предложена концепция фенотипирования остеоартрита в зависимости от патогенетических особенностей его возникновения и развития (рис. 2) [8, 9].

Диагностика ОА не представляет сложностей и основана на:

1. Клинико-анамнестических и физикальных данных:

  • повышенные нагрузки, увеличенный вес, нарушения статики (в т. ч. плоскостопие);
  • боль (стартовая, после физической нагрузки);
  • утренняя скованность до 30 минут (кроме тазобедренного сустава);
  • общее хорошее самочувствие;
  • боль или дискомфорт при вставании из положения сидя или при ходьбе, особенно по лестнице (вниз);
  • боль, когда вы стоите на коленях или идете по неровной дороге;
  • боль возникает, если приходится сидеть более 2 часов не вставая;
  • боль возникает при попытке сесть в низкое кресло и/или машину.

2. Данных физикального обследования:

  • изменение конфигурации сустава (припухлость — синовит, киста Беккера);
  • крепитации;
  • деформации.

3. Данных инструментальной диагностики (рис. 3):

  • рентгенография, МРТ;
  • ультразвуковое исследование;
  • артроскопия.

Рентгенологические признаки ОА: сужение суставной щели, краевые остеофиты, субхондральный склероз и за­­острение мыщелков большеберцовой кости (рис. 3).

Между тем проведение инструментальных диагностических обследований в части случаев не является обязательным. Так, рекомендации ревматологических сообществ (например, EULAR, 2010) указывают, что у людей старше 40 лет с болью в коленном суставе, возникающей при нагрузке, c непродолжительной утренней скованностью, функциональными нарушениями и одним или несколькими типичными признаками ОА, выявляемыми при осмотре (крепитация, ограничение движений, костные разрастания), диагноз ОА коленного сустава может быть установлен при отсутствии рентгенологического исследования.

Показания к проведению рентгенографического исследования коленных суставов при первичном обращении пациента:

  • молодой возраст;
  • травма, предшествовавшая появлению боли в суставе (для исключения перелома);
  • значительный выпот с выраженной дефигурацией сустава, особенно при поражении одного сустава;
  • выраженное уменьшение объема движений в суставе;
  • интенсивная боль в суставе, даже в случае, если диагноз ОА ранее был установлен;
  • планируемая консультация ортопеда;
  • неэффективность адекватной консервативной терапии.

Таким образом, в условиях первичной медицинской помощи пожилым больным с типичной болью в коленном суставе (характерной для ОА) при назначении лечения по поводу ОА рентгенологического подтверждения диагноза не требуется [5, 7].

Лабораторные показатели не являются специфичными при ОА. Тем не менее лабораторные исследования следует проводить в целях:

  • дифференциального диагноза (при ОА отсутствуют воспалительные изменения в клиническом анализе крови, не обнаруживают ревматоидный фактор, концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови соответствует норме);
  • оценки возможных противопоказаний перед началом лечения (общий анализ крови и мочи, креатинин сыворотки крови, сывороточные трансаминазы);
  • для выявления воспаления необходимо исследовать СОЭ и С-реактивный протеин.

СОЭ может повышаться не более 20 мм/ч.

Умеренное повышение характерно для вторичного синовита на фоне ОА.

Выраженное повышение свидетельствует о другом заболевании.

Для ОА не характерно повышение острофазовых белков, маркеров воспаления.

Исследование синовиальной жидкости следует проводить только при наличии синовита в целях дифференциального диагноза. Для ОА характерен невоспалительный характер синовиальной жидкости: прозрачная или слегка мутная, вязкая, с концентрацией лейкоцитов менее 2000/мм3.

Вернемся к нашему осмотру, что мы имеем:

1) «диагноз в двери»;
2) осмотр больного;
3) определение тактики ведения (дифференциальная диагностика (рис. 4), определение степени функциональной недостаточности).

При этом врач должен помнить о высокой частоте встречаемости ОА на фоне сопутствующей патологии, которая нередко является фактором, провоцирующим обострение боли:

  • избыточный вес (увеличение нагрузки на коленный сустав, разрушение хряща и усиление, как следствие, болевого синдрома, снижение подвижности сустава);
  • сердечно-сосудистые заболевания (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия);
  • хроническая обструктивная болезнь легких;
  • хроническая ишемия головного мозга;
  • сахарный диабет и др.

В свою очередь ОА является главной и самой частой причиной низкого качества жизни в пожилом и старческом возрасте [10].

Необходимо помнить о «красных флагах» при суставной боли, которые требуют дифференциальной диагностики:

  • ночные боли;
  • моноартрит;
  • синовиты;
  • лихорадка, анемия, похудание;
  • СОЭ более 30 мм/ч;
  • С-реактивный белок более 20;
  • отсутствие эффекта от обезболивающих;
  • выраженный эффект на фоне приема диклофенака — только от него (анкилозирующий спондилит);
  • травмы в анамнезе;
  • атрофия мышц вокруг суставов (инфекционный артрит);
  • артралгии после смерти родственника или большой операции (типичный дебют ревматоидного артрита);
  • кожные изменения;
  • боли у спортсменов;
  • боли у молодых бодибилдеров (подагра);
  • боли при дисплазии соединительной ткани.

Стойкие артралгии отражают персистирующий воспалительный процесс и неадекватную репарацию структур сустава, определяющую снижение толерантности к механическому стрессу и прогрессирующие нарушения биомеханики. Поэтому длительно сохраняющиеся неприятные ощущения в области сустава (не только боль, но и чувство скованности, тугоподвижности, нестабильности) должны вызвать настороженность в плане возможности развития раннего ОА.

Разумеется, при этом должны отсутствовать признаки других ревматических и неревматических заболеваний, способных вызвать появление артралгий, что определяется при проведении дифференциальной диагностики.

Отражением нового подхода к ранней диагностике ОА коленного сустава являются критерии, проект которых был представлен в 2017 г. группой международных экспертов F. Luyten и соавт. (табл. 3). Они основываются на наличии трех основных признаков: субъективных симптомов поражения коленного сустава (с целью их детализации предлагается использовать опросник KOOS — Knee Injury & Osteoarthritis Outcome Score), объективных симптомов поражения суставов, определяемых врачом (боль и/или крепитация), и минимального уровня рентгенологических изменений [11].

Необходимо отметить, что в предыдущей версии рекомендаций (2012 г.) МРТ-диагностика фигурировала в качестве основного метода диагностики ОА, тогда как в данной версии инструментальным методам уделено минимальное значение. Это основано прежде всего на данных ряда зарубежных исследований, в которых представлены данные о достаточно высокой частоте встречаемости изменений структур сустава при МРТ при отсутствии выраженного болевого синдрома. В связи с этим МРТ представляет диаг­ностическую ценность лишь вместе с тщательной оценкой симптомов, данных объективного обследования и анамнеза.

Эксперты не сомневаются в диагностической значимости МРТ, так как данный метод позволяет точно выявлять и документировать (что очень важно) изменения и мягких тканей, и костных структур сустава. Для МРТ-диагностики ОА характерно определение такой патологии, как неравномерное истончение, трещины и локальное разрушение суставного хряща, повреждение и дегенеративные изменения менисков и крестообразных связок, признаки остеита, отек и избыточная васкуляризация синовиальной оболочки (признаки синовита), субхондральный склероз, субхондральные кисты и небольшие остеофиты. Ценность МРТ связана и с тем, что данные изменения определяются у пациентов при рентгенологически негативных стадиях ОА и могут служить подтверждением диагноза на ранних этапах развития этого заболевания [12]. Однако следует указать на значимую роль МРТ при оценке эффективности терапии: отсутствие отрицательной динамики или положительная динамика изменений указывают на «структурно-модифицирующее» действие проводимой терапии [13].

Итак, что должен врач успеть за 12 минут:

  • определить и указать болезненные суставы;
  • охарактеризовать стартовые боли (утром, после покоя, продолжительность боли);
  • охарактеризовать продолжительность боли, интенсивность (используя визуально-аналоговую шкалу), сведения о купировании предыдущих рецидивов боли;
  • осмотреть и пропальпировать сустав: определить и указать признаки синовита (припухлость, покраснение, увеличение температуры), деформации сустава, костные разрастания;
  • оценить и указать функциональные возможности болезненных суставов;
  • оценить походку;
  • проанализировать и указать в записи наличие «красных флагов»;
  • исключить заболевания, сопровождающиеся болью в суставах;
  • определить диагностический минимум;
  • выявить нарушения сна, депрессию, вызванные болевым синдромом;
  • определить тактику лечения.

Нам осталось лишь определить тактику лечения больного.

Основными принципами терапии ОА являются:

  • обеспечить понимание больным своего заболевания и умение управлять им, а именно: изменение образа жизни, применение физических упражнений, поддерживающих функцию суставов, защита суставов;
  • уменьшить боль;
  • улучшить функциональное состояние суставов и предотвратить развитие деформации суставов и инвалидизации больного;
  • улучшить качество жизни больного;
  • предотвратить дальнейшее разрушение суставного хряща;
  • избежать побочных эффектов фармакотерапии и обострения сопутствующих заболеваний.

Основные задачи, который врач ставит в терапии ОА, особенно у коморбидных больных:

  • снизить кардиоваскулярный риск;
  • снизить потребность в нестероидных противоспалительных препаратах (НПВП);
  • обеспечить патогенетическое действие на болезнь;
  • улучшить качество жизни.

При выборе лекарственного препарата необходимо помнить, что нередко недооценивается коморбидная патология, риск нежелательных эффектов НПВП и низкая приверженность больных к врачебным рекомендациям [5, 10].

При лечении ОА надо учитывать:

  • факторы риска ОА;
  • интенсивность боли и степень нарушения функций сустава;
  • наличие воспаления;
  • локализацию и выраженность структурных нарушений;
  • пожелания и ожидания больного.

Согласно современным рекомендациям лечение ОА предполагает применение нефармакологических, фармакологических и при необходимости хирургических методов. К важнейшим нефармакологическим методам терапии относятся снижение массы тела и укрепление мышц. Среди фармакологических методов лечения основное место занимают симптоматические (анальгетики, опиоиды, НПВП) и структурно-модифицирующие препараты (Symptomatic Slow-Acting Drug in Osteoarthritis — SYSADOA). Первые относятся к средствам быстрого действия, вторые — отсроченного. Их совместное применение обеспечивает эффективность лечения (табл. 4).

Необходимо отметить, что основное место в качестве базисной терапии ОА отводится SYSADOA (симптоматическим препаратам замедленного действия для лечения ОА), которые являются более безопасными и эффективными, при необходимости в комбинации с короткими курсами парацетамола. При этом хондроитин сульфат (ХС) и глюкозамин, согласно результатам многочисленных исследований, оказывают умеренное или значительное действие на болевой синдром и функциональную подвижность суставов при ОА, являются безопасными и характеризуются минимумом побочных эффектов [5–7]. В качественных многолетних рандомизированных контролируемых исследованиях продемонстрирована способность ХС и глюкозамина замедлять прогрессирование сужения суставной щели при ОА [7, 14–16]. Показано также, что использование комбинации этих препаратов позволяет предотвратить потерю хряща.

При назначении SYSADOA очень важно соблюдение полного курса терапии, что в итоге позволяет получить не только симптом-, но и структурно-модифицирующий эффекты. В современном арсенале врача есть и пероральные и инъекционные формы SYSADOA. Применение инъекционных форм позволяет существенно повысить приверженность пациента к терапии, так как их курс намного короче по сравнению с пероральными. Так, терапия оригинальным гликозаминогликан-пептидным комплексом (Румалон®) курсом 25 инъекций позволяет быстро достигать симптом-модифицирующего эффекта – уменьшить интенсивность боли уже на 5–7 инъекции [17], а при регулярном применении два раза в год достоверно достигать структурно-модифицирующего эффекта у пациентов с остеоартритом коленного сустава [18, 19].

В последнее время появились работы, в которых оценивали эффективность совместного применения различных по механизму действия SYSADOA. Например, комбинация гликозаминогликан-пептидного комплекса (Румалон®) с диацереином (Диафлекс Ромфарм) позволила большему количеству пациентов (77,5%) отказаться от приёма НПВП, по сравнению с монотерапией комплексом Румалон® (66,8%). Отказ от НПВП особенно актуален для пациентов с остеоартритом и коморбидными заболеваниями в силу наличия у них абсолютных или относительных противо­показаний к их применению [20].

Европейское общество по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита (European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis – ESCEO) в 2016 г. предложило алгоритм, максимально приближенный к клинической практике (рис. 5).

Согласно рекомендациям этого алгоритма, при наличии выраженных симптомов остеоартрита, таких как синовит, допустимо внутрисуставное введение глюкокортикостероидных препаратов. Применение бетаметазона в преднаполненных шприцах (Дипромета) является более удобным при данной манипуляции.

В заключение хочется отметить, что сегодня ОА не является неизбежным проявлением старения организма, с которым приходится смириться [16–21]. Диагностировать ОА следует в раннем периоде развития болезни, а именно на дорентгенологической стадии. В качестве диагностики структурных изменений сустава (хряща, синовиальной оболочки и связок) и оценки эффективности терапии должно широко применяться МРТ-исследование. Терапия ОА основывается как на немедикаментозных методах, так и на медикаментозных, при этом базисная терапия основывается на препаратах SYSADOA (симптоматических препаратах замедленного действия для лечения ОА).

Литература/References

  1. Martel-Pelletier J., Barr A. J., Cicuttini F. M., et al. Osteoarthritis // Nat Rev Dis Primers. 2016; 2: 16072. DOI: 10.1038/nrdp.2016.72.
  2. Каратеев А. Е., Лила А. М. Остеоартрит: современная клиническая концепция и некоторые перспективные терапевтические подходы // Научно-практическая ревматология. 2018; 56 (1): 70–81. [Karateyev A. Ye., Lila A. M. Osteoartrit: sovremennaya klinicheskaya kontseptsiya i nekotoryye perspektivnyye terapevticheskiye podkhody [Osteoarthritis: modern clinical concept and some promising therapeutic approaches] Nauchno-prakticheskaya revmatologiya. 2018; 56 (1): pp 70–81.]
  3. Вёрткин А. Л. «Диагноз в дверях», или изменившаяся миссия терапевта // Амбулаторный прием, 2016; 3 (6): 59–62. [Vertkin A. L. «Diagnoz v dveryakh», ili izmenivshayasya missiya terapevta [«Diagnosis at the door», or the changed mission of the therapist] Ambulatornyy priyem, 2016; 3 (6): pp 59–62.]
  4. Bijlsma J. W., Berenbaum F., Lafeber F. P. Osteoarthritis: an update with relevance for clinical practice // Lancet. 2011; 377: 2115–2126.
  5. Мартынов А. И., Наумов А. В. и др. Ведение больных остеоартритом с коморбидностью в общей врачебной практике: мнение экспертов, основанное на доказательной медицине // Лечащий Врач. 2015; 4: 39–44. [Martynov A. I., Naumov A. V. i dr. Vedeniye bol'nykh osteoartritom s komorbidnost'yu v obshchey vrachebnoy praktike: mneniye ekspertov, osnovannoye na dokazatel'noy meditsine [Management of patients with osteoarthritis with comorbidity in general practice: expert opinion based on evidence-based medicine] Lechaschi Vrach Journal. 2015; 4: pp 39–44.]
  6. Балабанова Р. М. Остеоартроз или остеоартрит? Современное представление о болезни и ее лечении // Современная ревматология. 2013; 3: 67–70. [Balabanova R. M. Osteoartroz ili osteoartrit? Sovremennoye predstavleniye o bolezni i yeye lechenii [Osteoarthritis or osteoarthritis? Modern understanding of the disease and its treatment] Sovremennaya revmatologiya. 2013; 3: pp 67–70.]
  7. Алексеева Л. И. Рекомендации по ведению больных остеоартрозом коленных суставов в реальной клинической практике // Лечащий Врач. 2015; 1: 64–69. [Alekseyeva L. I. Rekomendatsii po vedeniyu bol'nykh osteoartrozom kolennykh sustavov v real'noy klinicheskoy praktike [Recommendations for the management of patients with osteoarthritis of the knee joints in real clinical practice] Lechaschi Vrach Journal. 2015; 1: pp 64-69.]
  8. Dell'Isola A., Steultjens M. Classification of patients with knee osteoarthritis in clinical phenotypes: Data from the osteoarthritis initiative // PLoS One. 2018; 13 (1): e0191045. DOI: 10.1371/journal.pone.0191045.
  9. Лила А. М., Алексеева Л. И., Телышев К. А. Современные подходы к фенотипированию остеоартрита // Современная ревматология. 2019; 13 (2): 4–8. DOI: 10.14412/1996-7012-2019-2-4-8. [Lila A. M., Alekseyeva L. I., Telyshev K. A. Sovremennyye podkhody k fenotipirova­niyu osteoartrita [Modern approaches to the phenotyping of osteoarthritis] Sovremen­naya revmatologiya. 2019; 13 (2): 4–8. DOI: 10.14412/1996-7012-2019-2-4-8.]
  10. Мендель О. И., Наумов А. В., Алексеева Л. И., Вёрткин А. Л., Шамуилова М. М. Остеоартроз как фактор риска кардиоваскулярных катастроф // РМЖ. 2010. Т. 18. № 6. С. 400–404. [Mendel' O. I., Naumov A. V., Alekseyeva L. I., Vertkin A. L., Shamuilova M. M. Osteoartroz kak faktor riska kardiovaskulyarnykh katastrof [Osteoarthritis as a risk factor for cardiovascular catastrophes] RMJ. 2010. T. 18. № 6. pp 400–404.]
  11. Luyten F. P., Bierma-Zeinstra S., Dell'Accio F., et al. Toward classification criteria for early osteoarthritis of the knee // Semin Arthritis Rheum. 2017, Aug 9. pii: S0049-0172(17)30098-7. [Epub ahead of print].
  12. Guermazi A., Niu J., Hayashi D., et al. Prevalence of abnormalities in knees detected by MRI in adults without knee osteoarthritis: population based observational study Framingham Osteoarthritis Study) // BMJ. 2012; 345: e5339. DOI: 10.1136/bmj.e 5339.
  13. Englund M., Guermazi A., Gale D., et al. Incidental meniscal findings on knee MRI in middle-aged and elderly persons // N Engl J Med. 2008; 359 (11): 1108–1115. DOI: 10.1056/NEJMoa0800777.
  14. Алексеева Л. И., Шарапова Е. П., Кашеварова Н. Г., Пьяных С. Е. Новые возможности в терапии остеоартроза // Справочник поликлинического врача. 2015; 6–8: 4–7. [Alekseyeva L. I., Sharapova Ye. P., Kashevarova N. G., P'yanykh S. Ye. Novyye vozmozhnosti v terapii osteoartroza [New opportunities in the therapy of osteoarthritis] Spravochnik poliklinicheskogo vracha. 2015; 6–8: pp 4–7.]
  15. Верткин А. Л., Наумов А. В., Шамуилова М. М. и др. Дегенеративно-дистро­фи­ческие заболевания костно-суставной системы в современной клинике. Ре­шены ли проблемы? // Клиническая геронтология. 2008. Т. 14. № 2. С. 53–58. [Vertkin A. L., Naumov A. V., Shamuilova M. M. i dr. Degenerativno-distroficheskiye zabolevaniya kostno-sustavnoy sistemy v sovremennoy klinike. Resheny li problemy? [Degenerative-dystrophic diseases of the osteoarticular system in a modern clinic. Are the problems resolved?] Klinicheskaya gerontologiya. 2008. T. 14. № 2. pp 53–58.]
  16. Верткин А. Л., Наумов А. В., Шамуилова М. М., Вовк Е. И. и др. Остеоартроз в современной клинической практике: анализ фактов и рекомендации. М., 2009. 102 с. [Vertkin A. L., Naumov A. V., Shamuilova M. M., Vovk Ye. I. i dr. Osteoartroz v sovremennoy klinicheskoy praktike: analiz faktov i rekomendatsii. [Osteoarthritis in modern clinical practice: analysis of the facts and recommendations.] M., 2009. 102 p.]
  17. Каратеев А.Е., Алексеева Л.И., Лила А.М., Макаров С.А., Чичасова Н.В., Зонова Е.В., Кашеварова Н.Г., Таскина Е.А., Шарапова Е.П. Оценка эффективности и безопасности гликозаминогликан-пептидного комплекса при лечении остеоартрита коленного сустава у больных с предшествующей неэффективностью пероральных медленно действующих противовоспалительных препаратов (многоцентровое открытое исследование ПРИМУЛА: Применение Румалона при Исходно Малом Успехе в Лечении остеоАртрита). Научно-практическая ревматология. 2018;56(1):22–27. https://doi.org/10.14412/1995-4484-2018-22-27. [Karateyev A. Ye., Alekseyeva L. I., Lila A. M., Makarov S. A., Chichasova N. V., Zonova Ye. V., Kashevarova N. G., Taskina Ye. A., Sharapova Ye. P. Otsenka effektivnosti i bezo­pasnosti glikozaminoglikan-peptidnogo kompleksa pri lechenii osteoartrita kolennogo sustava u bol’nykh s predshestvuyushchey neeffektivnost’yu peroral’nykh medlenno deystvuyushchikh protivovospalitel’nykh preparatov (mnogotsentrovoye otkrytoye issledovaniye PRIMULA: Primeneniye Rumalona pri Iskhodno Malom Uspekhe v Lechenii osteoArtrita) [Evaluation of the efficacy and safety of the glycosaminoglycan-peptide complex in the treatment of osteoarthritis of the knee joint in patients with previous ineffectiveness of oral slow-acting anti-inflammatory drugs (multicenter open study PRIMULA: application of Rumalon with initially little success in osteoarthritis treatment)] Nauchno-prakticheskaya revmatologiya. 2018; 56 (1): 22–27]
  18. Katona G. A clinical trial of glycosaminoglycan-peptide complex (Rumalon) in patients with osteoarthritis of the knee. Current Medical Research and Opinion, 1987, 10:9, 625–633.
  19. Rejholec V., Králová M., Long-term treatment of coxarthrosis using Rumalon. Zeitschrift Fu?r Rheumatologie, 1974, Nov-Dec; Vol. 33 (11–12):425–36.
  20. Алексеева Л.И., Каратеев А.Е., Погожева Е.Ю. и др. Оценка эффективности и безопасности инъекционной формы гликозаминогликан пептидного комп-лекса у пациентов с остеоартритом: многоцентровое наблюдательное исследование ГЛАДИОЛУС (ГПК при Лечении остеоАртрита: Динамическое Исследование Обезболивания и Локального Уменьшения Симптомов). Совре­менная ревматология. 2020;14(2):76 83. DOI: 10.14412/1996 7012 2020 2 76 83 [Alekseyeva L. I., Karateyev A. Ye., Pogozheva Ye. YU. i dr. Otsenka effektivnosti i bezopasnosti in»yektsionnoy formy glikozaminoglikan peptidnogo kompleksa u patsiyentov s osteoartritom: mnogotsentrovoye nablyudatel’noye issledovaniye GLADIOLUS (GPK pri Lechenii osteoArtrita: Dinamicheskoye Issledovaniye Obezbolivaniya i Lokal’nogo Umen’sheniya Simptomov) [Evaluation of the efficacy and safety of the injectable form of the glycosaminoglycan peptide complex in patients with osteoarthritis: a multicenter observational study GLADIOLUS (HPA in the treatment of osteoarthritis: dynamic study of pain relief and local reduction symptoms)] Sovremennaya revmatologiya. 2020; 14 (2): 76–83. DOI: 10.14412/1996 7012 2020 2 76 83]
  21. Наумов А. В., Шамуилова М. М. Остеоартрит — стратегия решений: взгляд с высоты современных знаний // Consilium Medicum. 2012. Т. 14. № 2. С. 81–85. [Naumov A. V., Shamuilova M. M. Osteoartrit — strategiya resheniy: vzglyad s vysoty sovremennykh znaniy [Osteoarthritis — a strategy of decisions: a view from the height of modern knowledge] // Consilium Medicum. 2012. T. 14. № 2. pp. 81–85.]

А. Л. Вёрткин1, доктор медицинских наук, профессор
М. М. Шамуилова, доктор медицинских наук, профессор
Ю. В. Седякина, кандидат медицинских наук
Г. Ю. Кнорринг, кандидат медицинских наук
А. В. Носова, кандидат медицинских наук

ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова, Москва, Россия

1 Контактная информация: kafedrakf@mail.ru

DOI: 10.26295/OS.2020.55.56.020

Пациент с болью в суставах на амбулаторном приеме/ А. Л. Вёрткин, М. М. Шамуилова, Ю. В. Седякина, Г. Ю. Кнорринг, А. В. Носова
Для цитирования: Лечащий врач № 7/2020; Номера страниц в выпуске: 28-35
Теги: суставы, боль, хондроитина сульфат

Купить номер с этой статьей в pdf

Это не весь текст статьи. Статья входит в раздел Premium и доступна только
зарегистрированным пользователям.

Войти или Зарегистрироваться
Все новости и обзоры - в нашем канале на «Яндекс.Дзене». Подписывайтесь