Пациент с болью в суставах на амбулаторном приеме

Резюме. Патология опорно-двигательного аппарата и остеоартрит в частности остаются частой причиной обращения за медицинской помощью в амбулаторном звене. Статья предлагает краткие алгоритмы диагностики и терапии остеоартрита для применения на амбулаторно-поликлиническом этапе оказания медицинской помощи.

Авторы отмечают, что в настоящее время остеоартрит не является неизбежным проявлением старения организма, с которым приходится смириться. Диагностировать остеоартрит следует в раннем периоде развития болезни, а именно на дорентгенологической стадии. В качестве диагностики структурных изменений сустава (хряща, синовиальной оболочки и связок) и оценки эффективности терапии должно широко применяться МРТ-исследование. Терапия остеоартрита основывается как на немедикаментозных методах, так и на медикаментозных, при этом базисная терапия основывается на симптоматических препаратах замедленного действия для лечения остеоартрита. При этом хондроитина сульфат и глюкозамин, согласно результатам многочисленных исследований, оказывают умеренное или значительное действие на болевой синдром и функциональную подвижность суставов при остеоартрите, являются безопасными и характеризуются минимумом побочных эффектов. В качественных многолетних рандомизированных контролируемых исследованиях продемонстрирована способность хондроитина сульфата и глюкозамина замедлять прогрессирование сужения суставной щели при остеоартрите. Показано также, что использование комбинации этих препаратов позволяет предотвратить потерю хряща.

Проблема обращаемости за амбулаторной помощью с болевым синдромом в суставах остается актуальной. Так, по данным Научно-исследовательского института организации здравоохранения и медицинского менеджмента ДЗ Москвы за 2017–2018 гг. в структуре общей заболеваемости взрослого населения (18 лет и старше) заболевания костно-мышечной системы составляли 10% и стояли на третьем месте в общей структуре заболеваемости в Москве; в структуре общей заболеваемости взрослого населения старше трудоспособного возраста (женщины старше 55 лет и мужчины старше 60 лет) данная группа болезней стоит на втором месте (11,1%) после болезней системы кровообращения (34,3%).

Заболевания костно-мышечной системы занимают стойкое третье место среди инвалидизированных больных, причем не только в РФ, но и в развитых странах, что делает их социально значимыми заболеваниями [1, 2]. При этом первым и определяющим звеном, куда обращается пациент с данной проблемой, является поликлиника, где врач должен за 12 минут поставить диагноз, назначить дополнительное обследование, адекватную терапию или, при необходимости, направить пациента на консультацию к узкому специалисту. Все это возможно только тогда, когда врач амбулаторного звена научится ставить «диагноз в двери».

Данная проблема достаточно хорошо освещена, но, как правило, врачи поликлиник сталкиваются со сложностями,

Первая часть осмотра «Диагноз в дверях» должна занять 1–2 минуты. Уже в дверях необходимо обратить внимание на (табл. 1):

• пол больного: кто пришел на прием — мужчина или женщина;
• возраст: молодая девушка или пожилой мужчина;
• вес: худой или больной с ожирением;
• походку.

Вторая часть включает подробный осмотр и пальпацию: просим раздеться больного и определяем наличие деформаций или дефигураций суставов, кожных элементов при изучении болевого синдрома: более подробно изучить анамнез (наличие травм, инфекций, поездки в недавнем прошлом в жаркие страны); количество пораженных суставов и какие именно вовлечены суставы (моно- или полиартрит, мелки�� суставы или крупные) (табл. 1).

На данном этапе принципиальным является определить характер изменений в суставе (артрит, дактилит, энтезит), наличие синовита, с дальнейшей дифференциальной диаг­ностикой.

Далее мы оцениваем возможные клинические ситуации, сопровождающиеся болью в суставах. Причиной обращения в поликлинику с суставным синдромом чаще являются следующие заболевания (табл. 2):

• ревматоидный артрит;
• псориатический артрит;
• подагрический артрит;
• остеоартрит.

Мы остановим свое внимание на проблеме остеоартрита (ОА), так как именно ОА является самой распространенной формой поражения сустава и позиционируется сегодня как междисциплинарная проблема [4]. Проблема ОА — серьезный вызов медицинской науке и обществу; это наиболее распространенное хроническое заболевание суставов, вызывающее тяжелые страдания и инвалидизацию сотен миллионов людей во всем мире [1, 4, 5]. ОА — это заболевание суставов, характеризующееся клеточным стрессом и деградацией экстрацеллюлярного матрикса, возникающих при макро- и микроповреждениях, с последующими анатомическими и физиологическими нарушениями (деградация хряща, ремоделирование кости, образование остеофитов, воспаление, потеря нормальной функции сустава), приводящими к развитию заболевания [4, 6, 7].

Кардинальным симптомом ОА, независимо от стадии этого заболевания, является суставная боль: длительно сохраняющиеся неприятные ощущения в области сустава (не только боль, но и чувство скованности, тугоподвижности, нестабильности) должны вызвать настороженность в плане возможности развития раннего ОА. При этом должны быть исключены другие заболевания как костно-суставной системы, так и неревматические, способные вызвать появление артралгий, что определяется при проведении дифференциальной диагностики.

OA может поражать любой сустав, но клинически манифестно наиболее часто поражается коленный сустав. Часто поражаются суставы пальцев рук и тазобедренный сустав. В основе патогенеза ОА лежит прежде всего прогрессирующее разрушение хряща, хроническая воспалительная инфильтрация, изменения синовиальной жидкости, субхондральный склероз и ремоделирование костной ткани, образование остеофитов (рис. 1, а–г).

При ОА хрящ из прочного, эластичного, серо-голубого, становится сухим, желтым, тусклым, с шероховатой поверхностью, местами обызвествляется, изъязвляется и полностью разрушается (рис. 1а).

В местах максимальной нагрузки образуются локальные зоны повреждения хряща, а на более поздних стадиях в нем обнаруживаются фрагментация, вертикальные трещины, очаги обызвествления и резорбции (рис. 1б).

Растрескивание хряща приводит к изъязвлению с обнажением подлежащей кости и отделением фрагментов, которые поступают в полость сустава в виде детрита. При неравномерно истонченном слое хряща распределение давления между суставными поверхностями становится неравномерным, что ускоряет процесс его разрушения. Прогрессирует поражение субхондральной костной ткани — склероз, деформация, остеофиты (рис. 1в, 1г).

Врачу поликлиники достаточно знать наиболее частые причины, которые запускают патогенетический механизм ОА:

• избыточная масса тела (ожирение, повышение индекса массы тела — ИМТ);
• повышенные нагрузки на сустав и нарушение статики;
• метаболические нарушения.

В последние годы предложена концепция фенотипирования остеоартрита в зависимости от патогенетических особенностей его возникновения и развития (рис. 2) [8, 9].

Диагностика ОА не представляет сложностей и основана на:

1. Клинико-анамнестических и физикальных данных:

• повышенные нагрузки, увеличенный вес, нарушения статики (в т. ч. плоскостопие);
• боль (стартовая, после физической нагрузки);
• утренняя скованность до 30 минут (кроме тазобедренного сустава);
• общее хорошее самочувствие;
• боль или дискомфорт при вставании из положения сидя или при ходьбе, особенно по лестнице (вниз);
• боль, когда вы стоите на коленях или идете по неровной дороге;
• боль возникает, если приходится сидеть более 2 часов не вставая;
• боль возникает при попытке сесть в низкое кресло и/или машину.

• изменение конфигурации сустава (припухлость — синовит, киста Беккера);
• крепитации;
• деформации.

3. Данных инструментальной диагностики (рис. 3):

• рентгенография, МРТ;
• ультразвуковое исследование;
• артроскопия.

Рентгенологические признаки ОА: сужение суставной щели, краевые остеофиты, субхондральный склероз и за­­острение мыщелков большеберцовой кости (рис. 3).

Между тем проведение инструментальных диагностических обследований в части случаев не является обязательным. Так, рекомендации ревматологических сообществ (например, EULAR, 2010) указывают, что у людей старше 40 лет с болью в коленном суставе, возникающей при нагрузке, c непродолжительной утренней скованностью, функциональными нарушениями и одним или несколькими типичными признаками ОА, выявляемыми при осмотре (крепитация, ограничение движений, костные разрастания), диагноз ОА коленного сустава может быть установлен при отсутствии рентгенологического исследования.

Показания к проведению рентгенографического исследования коленных суставов при первичном обращении пациента:

• молодой возраст;
• травма, предшествовавшая появлению боли в суставе (для исключения перелома);
• значительный выпот с выраженной дефигурацией сустава, особенно при поражении одного сустава;
• выраженное уменьшение объема движений в суставе;
• интенсивная боль в суставе, даже в случае, если диагноз ОА ранее был установлен;
• планируемая консультация ортопеда;
• неэффективность адекватной консервативной терапии.

Таким образом, в условиях первичной медицинской помощи пожилым больным с типичной болью в коленном суставе (характерной для ОА) при назначении лечения по поводу ОА рентгенологического подтверждения диагноза не требуется [5, 7].

Лабораторные показатели не являются специфичными при ОА. Тем не менее лабораторные исследования следует проводить в целях:

• дифференциального диагноза (при ОА отсутствуют воспалительные изменения в клиническом анализе крови, не обнаруживают ревматоидный фактор, концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови соответствует норме);
• оценки возможных противопоказаний перед началом лечения (общий анализ крови и мочи, креатинин сыворотки крови, сывороточные трансаминазы);
• для выявления воспаления необходимо исследовать СОЭ и С-реактивный протеин.

СОЭ может повышаться не более 20 мм/ч.

Умеренное повышение характерно для вторичного синовита на фоне ОА.

Выраженное повышение свидетельствует о другом заболевании.

Для ОА не характерно повышение острофазовых белков, маркеров воспаления.

Исследование синовиальной жидкости следует проводить только при наличии синовита в целях дифференциального диагноза. Для ОА характерен невоспалительный характер синовиальной жидкости: прозрачная или слегка мутная, вязкая, с концентрацией лейкоцитов менее 2000/мм³.

Вернемся к нашему осмотру, что мы имеем:

1) «диагноз в двери»;
2) осмотр больного;
3) определение тактики ведения (дифференциальная диагностика (рис. 4), определение степени функциональной недостаточности).

При этом врач должен помнить о высокой частоте встречаемости ОА на фоне сопутствующей патологии, которая нередко является фактором, провоцирующим обострение боли:

• избыточный вес (увеличение нагрузки на коленный сустав, разрушение хряща и усиление, как следствие, болевого синдрома, снижение подвижности сустава);
• сердечно-сосудистые заболевания (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия);
• хроническая обструктивная болезнь легких;
• хроническая ишемия головного мозга;
• сахарный диабет и др.

В свою очередь ОА является главной и самой частой причиной низкого качества жизни в пожилом и старческом возрасте [10].

Необходимо помнить о «красных флагах» при суставной боли, которые требуют дифференциальной диагностики:

• ночные боли;
• моноартрит;
• синовиты;
• лихорадка, анемия, похудание;
• СОЭ более 30 мм/ч;
• С-реактивный белок более 20;
• отсутствие эффекта от обезболивающих;
• выраженный эффект на фоне приема диклофенака — только от него (анкилозирующий спондилит);
• травмы в анамнезе;
• атрофия мышц вокруг суставов (инфекционный артрит);
• артралгии после смерти родственника или большой операции (типичный дебют ревматоидного артрита);
• кожные изменения;
• боли у спортсменов;
• боли у молодых бодибилдеров (подагра);
• боли при дисплазии соединительной ткани.

Стойкие артралгии отражают персистирующий воспалительный процесс и неадекватную репарацию структур сустава, определяющую снижение толерантности к механическому стрессу и прогрессирующие нарушения биомеханики. Поэтому длительно сохраняющиеся неприятные ощущения в области сустава (не только боль, но и чувство скованности, тугоподвижности, нестабильности) должны вызвать настороженность в плане возможности развития раннего ОА.

Разумеется, при этом должны отсутствовать признаки других ревматических и неревматических заболеваний, способных вызвать появление артралгий, что определяется при проведении дифференциальной диагностики.

Отражением нового подхода к ранней диагностике ОА коленного сустава являются критерии, проект которых был представлен в 2017 г. группой международных экспертов F. Luyten и соавт. (табл. 3). Они основываются на наличии трех основных признаков: субъективных симптомов поражения коленного сустава (с целью их детализации предлагается использовать опросник KOOS — Knee Injury & Osteoarthritis Outcome Score), объективных симптомов поражения суставов, определяемых врачом (боль и/или крепитация), и минимального уровня рентгенологических изменений [11].

Необходимо отметить, что в предыдущей версии рекомендаций (2012 г.) МРТ-диагностика фигурировала в качестве основного метода диагностики ОА, тогда как в данной версии инструментальным методам уделено минимальное значение. Это основано прежде всего на данных ряда зарубежных исследований, в которых представлены данные о достаточно высокой частоте встречаемости изменений структур сустава при МРТ при отсутствии выраженного болевого синдрома. В связи с этим МРТ представляет диаг­ностическую ценность лишь вместе с тщательной оценкой симптомов, данных объективного обследования и анамнеза.

Эксперты не сомневаются в диагностической значимости МРТ, так как данный метод позволяет точно выявлять и документировать (что очень важно) изменения и мягких тканей, и костных структур сустава. Для МРТ-диагностики ОА характерно определение такой патологии, как неравномерное истончение, трещины и локальное разрушение суставного хряща, повреждение и дегенеративные изменения менисков и крестообразных связок, признаки остеита, отек и избыточная васкуляризация синовиальной оболочки (признаки синовита), субхондральный склероз, субхондральные кисты и небольшие остеофиты. Ценность МРТ связана и с тем, что данные изменения определяются у пациентов при рентгенологически негативных стадиях ОА и могут служить подтверждением диагноза на ранних этапах развития этого заболевания [12]. Однако следует указать на значимую роль МРТ при оценке эффективности терапии: отсутствие отрицательной динамики или положительная динамика изменений указывают на «структурно-модифицирующее» действие проводимой терапии [13].

Итак, что должен врач успеть за 12 минут:

• определить и указать болезненные суставы;
• охарактеризовать стартовые боли (утром, после покоя, продолжительность боли);
• охарактеризовать продолжительность боли, интенсивность (используя визуально-аналоговую шкалу), сведения о купировании предыдущих рецидивов боли;
• осмотреть и пропальпировать сустав: определить и указать признаки синовита (припухлость, покраснение, увеличение температуры), деформации сустава, костные разрастания;
• оценить и указать функциональные возможности болезненных суставов;
• оценить походку;
• проанализировать и указать в записи наличие «красных флагов»;
• исключить заболевания, сопровождающиеся болью в суставах;
• определить диагностический минимум;
• выявить нарушения сна, депрессию, вызванные болевым синдромом;
• определить тактику лечения.

Нам осталось лишь определить тактику лечения больного.

Основными принципами терапии ОА являются:

• обеспечить понимание больным своего заболевания и умение управлять им, а именно: изменение образа жизни, применение физических упражнений, поддерживающих функцию суставов, защита суставов;
• уменьшить боль;
• улучшить функциональное состояние суставов и предотвратить развитие деформации суставов и инвалидизации больного;
• улучшить качество жизни больного;
• предотвратить дальнейшее разрушение суставного хряща;
• избежать побочных эффектов фармакотерапии и обострения сопутствующих заболеваний.

Основные задачи, который врач ставит в терапии ОА, особенно у коморбидных больных:

• снизить кардиоваскулярный риск;
• снизить потребность в нестероидных противоспалительных препаратах (НПВП);
• обеспечить патогенетическое действие на болезнь;
• улучшить качество жизни.

При выборе лекарственного препарата необходимо помнить, что нередко недооценивается коморбидная патология, риск нежелательных эффектов НПВП и низкая приверженность больных к врачебным рекомендациям [5, 10].

При лечении ОА надо учитывать:

• факторы риска ОА;
• интенсивность боли и степень нарушения функций сустава;
• наличие воспаления;
• локализацию и выраженность структурных нарушений;
• пожелания и ожидания больного.

Согласно современным рекомендациям лечение ОА предполагает применение нефармакологических, фармакологических и при необходимости хирургических методов. К важнейшим нефармакологическим методам терапии относятся снижение массы тела и укрепление мышц. Среди фармакологических методов лечения основное место занимают симптоматические (анальгетики, опиоиды, НПВП) и структурно-модифицирующие препараты (Symptomatic Slow-Acting Drug in Osteoarthritis — SYSADOA). Первые относятся к средствам быстрого действия, вторые — отсроченного. Их совместное применение обеспечивает эффективность лечения (табл. 4).

Необходимо отметить, что основное место в качестве базисной терапии ОА отводится SYSADOA (симптоматическим препаратам замедленного действия для лечения ОА), которые являются более безопасными и эффективными, при необходимости в комбинации с короткими курсами парацетамола. При этом хондроитин сульфат (ХС) и глюкозамин, согласно результатам многочисленных исследований, оказывают умеренное или значительное действие на болевой синдром и функциональную подвижность суставов при ОА, являются безопасными и характеризуются минимумом побочных эффектов [5–7]. В качественных многолетних рандомизированных контролируемых исследованиях продемонстрирована способность ХС и глюкозамина замедлять прогрессирование сужения суставной щели при ОА [7, 14–16]. Показано также, что использование комбинации этих препаратов позволяет предотвратить потерю хряща.

При назначении SYSADOA очень важно соблюдение полного курса терапии, что в итоге позволяет получить не только симптом-, но и структурно-модифицирующий эффекты. В современном арсенале врача есть и пероральные и инъекционные формы SYSADOA. Применение инъекционных форм позволяет существенно повысить приверженность пациента к терапии, так как их курс намного короче по сравнению с пероральными. Так, терапия оригинальным гликозаминогликан-пептидным комплексом (Румалон®) курсом 25 инъекций позволяет быстро достигать симптом-модифицирующего эффекта – уменьшить интенсивность боли уже на 5–7 инъекции [17], а при регулярном применении два раза в год досто

В последнее время появились работы, в которых оценивали эффективность совместного применения различных по механизму действия SYSADOA. Например, комбинация гликозаминогликан-пептидного комплекса (Румалон®) с диацереином (Диафлекс Ромфарм) позволила большему количеству пациентов (77,5%) отказаться от приёма НПВП, по сравнению с монотерапией комплексом Румалон® (66,8%). Отказ от НПВП особенно актуален для пациентов с остеоартритом и коморбидными заболеваниями в силу наличия у них абсолютных или относительных противо­показаний к их применению [20].

Европейское общество по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита (European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis – ESCEO) в 2016 г. предложило алгоритм, максимально приближенный к клинической практике (рис. 5).

Согласно рекомендациям этого алгоритма, при наличии выраженных симптомов остеоартрита, таких как синовит, допустимо внутрисуставное введение глюкокортикостероидных препаратов. Применение бетаметазона в преднаполненных шприцах (Дипромета) является более удобным при данной манипуляции.

В заключение хочется отметить, что сегодня ОА не является неизбежным проявлением старения организма, с которым приходится смириться [16–21]. Диагностировать ОА следует в раннем периоде развития болезни, а именно на дорентгенологической стадии. В качестве диагностики структурных изменений сустава (хряща, синовиальной оболочки и связок) и оценки эффективности терапии должно широко применяться МРТ-исследование. Терапия ОА основывается как на немедикаментозных методах, так и на медикаментозных, при этом базисная терапия основывается на препаратах SYSADOA (симптоматических препаратах замедленного действия для лечения ОА).

Литература/References

1. Martel-Pelletier J., Barr A. J., Cicuttini F. M., et al. Osteoarthritis // Nat Rev Dis Primers. 2016; 2: 16072. DOI: 10.1038/nrdp.2016.72.
2. Каратеев А. Е., Лила А. М. Остеоартрит: современная клиническая концепция и некоторые перспективные терапевтические подходы // Научно-практическая ревматология. 2018; 56 (1): 70–81. [Karateyev A. Ye., Lila A. M. Osteoartrit: sovremennaya klinicheskaya kontseptsiya i nekotoryye perspektivnyye terapevticheskiye podkhody [Osteoarthritis: modern clinical concept and some promising therapeutic approaches] Nauchno-prakticheskaya revmatologiya. 2018; 56 (1): pp 70–81.]
3. Вёрткин А. Л. «Диагноз в дверях», или изменившаяся миссия терапевта // Амбулаторный прием, 2016; 3 (6): 59–62. [Vertkin A. L. «Diagnoz v dveryakh», ili izmenivshayasya missiya terapevta [«Diagnosis at the door», or the changed mission of the therapist] Ambulatornyy priyem, 2016; 3 (6): pp 59–62.]
4. Bijlsma J. W., Berenbaum F., Lafeber F. P. Osteoarthritis: an update with relevance for clinical practice // Lancet. 2011; 377: 2115–2126.
5. Мартынов А. И., Наумов А. В. и др. Ведение больных остеоартритом с коморбидностью в общей врачебной практике: мнение экспертов, основанное на доказательной медицине // Лечащий Врач. 2015; 4: 39–44. [Martynov A. I., Naumov A. V. i dr. Vedeniye bol'nykh osteoartritom s komorbidnost'yu v obshchey vrachebnoy praktike: mneniye ekspertov, osnovannoye na dokazatel'noy meditsine [Management of patients with osteoarthritis with comorbidity in general practice: expert opinion based on evidence-based medicine] Lechaschi Vrach Journal. 2015; 4: pp 39–44.]
6. Балабанова Р. М. Остеоартроз или остеоартрит? Современное представление о болезни и ее лечении // Современная ревматология. 2013; 3: 67–70. [Balabanova R. M. Osteoartroz ili osteoartrit? Sovremennoye predstavleniye o bolezni i yeye lechenii [Osteoarthritis or osteoarthritis? Modern understanding of the disease and its treatment] Sovremennaya revmatologiya. 2013; 3: pp 67–70.]
7. Алексеева Л. И. Рекомендации по ведению больных остеоартрозом коленных суставов в реальной клинической практике // Лечащий Врач. 2015; 1: 64–69. [Alekseyeva L. I. Rekomendatsii po vedeniyu bol'nykh osteoartrozom kolennykh sustavov v real'noy klinicheskoy praktike [Recommendations for the management of patients with osteoarthritis of the knee joints in real clinical practice] Lechaschi Vrach Journal. 2015; 1: pp 64-69.]
8. Dell'Isola A., Steultjens M. Classification of patients with knee osteoarthritis in clinical phenotypes: Data from the osteoarthritis initiative // PLoS One. 2018; 13 (1): e0191045. DOI: 10.1371/journal.pone.0191045.
9. Лила А. М., Алексеева Л. И., Телышев К. А. Современные подходы к фенотипированию остеоартрита // Современная ревматология. 2019; 13 (2): 4–8. DOI: 10.14412/1996-7012-2019-2-4-8. [Lila A. M., Alekseyeva L. I., Telyshev K. A. Sovremennyye podkhody k fenotipirova­niyu osteoartrita [Modern approaches to the phenotyping of osteoarthritis] Sovremen­naya revmatologiya. 2019; 13 (2): 4–8. DOI: 10.14412/1996-7012-2019-2-4-8.]
10. Мендель О. И., Наумов А. В., Алексеева Л. И., Вёрткин А. Л., Шамуилова М. М. Остеоартроз как фактор риска кардиоваскулярных катастроф // РМЖ. 2010. Т. 18. № 6. С. 400–404. [Mendel' O. I., Naumov A. V., Alekseyeva L. I., Vertkin A. L., Shamuilova M. M. Osteoartroz kak faktor riska kardiovaskulyarnykh katastrof [Osteoarthritis as a risk factor for cardiovascular catastrophes] RMJ. 2010. T. 18. № 6. pp 400–404.]
11. Luyten F. P., Bierma-Zeinstra S., Dell'Accio F., et al. Toward classification criteria for early osteoarthritis of the knee // Semin Arthritis Rheum. 2017, Aug 9. pii: S0049-0172(17)30098-7. [Epub ahead of print].
12. Guermazi A., Niu J., Hayashi D., et al. Prevalence of abnormalities in knees detected by MRI in adults without knee osteoarthritis: population based observational study Framingham Osteoarthritis Study) // BMJ. 2012; 345: e5339. DOI: 10.1136/bmj.e 5339.
13. Englund M., Guermazi A., Gale D., et al. Incidental meniscal findings on knee MRI in middle-aged and elderly persons // N Engl J Med. 2008; 359 (11): 1108–1115. DOI: 10.1056/NEJMoa0800777.
14. Алексеева Л. И., Шарапова Е. П., Кашеварова Н. Г., Пьяных С. Е. Новые возможности в терапии остеоартроза // Справочник поликлинического врача. 2015; 6–8: 4–7. [Alekseyeva L. I., Sharapova Ye. P., Kashevarova N. G., P'yanykh S. Ye. Novyye vozmozhnosti v terapii osteoartroza [New opportunities in the therapy of osteoarthritis] Spravochnik poliklinicheskogo vracha. 2015; 6–8: pp 4–7.]
15. Верткин А. Л., Наумов А. В., Шамуилова М. М. и др. Дегенеративно-дистро­фи­ческие заболевания костно-суставной системы в современной клинике. Ре­шены ли проблемы? // Клиническая геронтология. 2008. Т. 14. № 2. С. 53–58. [Vertkin A. L., Naumov A. V., Shamuilova M. M. i dr. Degenerativno-distroficheskiye zabolevaniya kostno-sustavnoy sistemy v sovremennoy klinike. Resheny li problemy? [Degenerative-dystrophic diseases of the osteoarticular system in a modern clinic. Are the problems resolved?] Klinicheskaya gerontologiya. 2008. T. 14. № 2. pp 53–58.]
16. Верткин А. Л., Наумов А. В., Шамуилова М. М., Вовк Е. И. и др. Остеоартроз в современной клинической практике: анализ фактов и рекомендации. М., 2009. 102 с. [Vertkin A. L., Naumov A. V., Shamuilova M. M., Vovk Ye. I. i dr. Osteoartroz v sovremennoy klinicheskoy praktike: analiz faktov i rekomendatsii. [Osteoarthritis in modern clinical practice: analysis of the facts and recommendations.] M., 2009. 102 p.]
17. Каратеев А.Е., Алексеева Л.И., Лила А.М., Макаров С.А., Чичасова Н.В., Зонова Е.В., Кашеварова Н.Г., Таскина Е.А., Шарапова Е.П. Оценка эффективности и безопасности гликозаминогликан-пептидного комплекса при лечении остеоартрита коленного сустава у больных с предшествующей неэффективностью пероральных медленно действующих противовоспалительных препаратов (многоцентровое открытое исследование ПРИМУЛА: Применение Румалона при Исходно Малом Успехе в Лечении остеоАртрита). Научно-практическая ревматология. 2018;56(1):22–27. https://doi.org/10.14412/1995-4484-2018-22-27. [Karateyev A. Ye., Alekseyeva L. I., Lila A. M., Makarov S. A., Chichasova N. V., Zonova Ye. V., Kashevarova N. G., Taskina Ye. A., Sharapova Ye. P. Otsenka effektivnosti i bezo­pasnosti glikozaminoglikan-peptidnogo kompleksa pri lechenii osteoartrita kolennogo sustava u bol’nykh s predshestvuyushchey neeffektivnost’yu peroral’nykh medlenno deystvuyushchikh protivovospalitel’nykh preparatov (mnogotsentrovoye otkrytoye issledovaniye PRIMULA: Primeneniye Rumalona pri Iskhodno Malom Uspekhe v Lechenii osteoArtrita) [Evaluation of the efficacy and safety of the glycosaminoglycan-peptide complex in the treatment of osteoarthritis of the knee joint in patients with previous ineffectiveness of oral slow-acting anti-inflammatory drugs (multicenter open study PRIMULA: application of Rumalon with initially little success in osteoarthritis treatment)] Nauchno-prakticheskaya revmatologiya. 2018; 56 (1): 22–27]
18. Katona G. A clinical trial of glycosaminoglycan-peptide complex (Rumalon) in patients with osteoarthritis of the knee. Current Medical Research and Opinion, 1987, 10:9, 625–633.
19. Rejholec V., Králová M., Long-term treatment of coxarthrosis using Rumalon. Zeitschrift Fu?r Rheumatologie, 1974, Nov-Dec; Vol. 33 (11–12):425–36.
20. Алексеева Л.И., Каратеев А.Е., Погожева Е.Ю. и др. Оценка эффективности и безопасности инъекционной формы гликозаминогликан пептидного комп-лекса у пациентов с остеоартритом: многоцентровое наблюдательное исследование ГЛАДИОЛУС (ГПК при Лечении остеоАртрита: Динамическое Исследование Обезболивания и Локального Уменьшения Симптомов). Совре­менная ревматология. 2020;14(2):76 83. DOI: 10.14412/1996 7012 2020 2 76 83 [Alekseyeva L. I., Karateyev A. Ye., Pogozheva Ye. YU. i dr. Otsenka effektivnosti i bezopasnosti in»yektsionnoy formy glikozaminoglikan peptidnogo kompleksa u patsiyentov s osteoartritom: mnogotsentrovoye nablyudatel’noye issledovaniye GLADIOLUS (GPK pri Lechenii osteoArtrita: Dinamicheskoye Issledovaniye Obezbolivaniya i Lokal’nogo Umen’sheniya Simptomov) [Evaluation of the efficacy and safety of the injectable form of the glycosaminoglycan peptide complex in patients with osteoarthritis: a multicenter observational study GLADIOLUS (HPA in the treatment of osteoarthritis: dynamic study of pain relief and local reduction symptoms)] Sovremennaya revmatologiya. 2020; 14 (2): 76–83. DOI: 10.14412/1996 7012 2020 2 76 83]
21. Наумов А. В., Шамуилова М. М. Остеоартрит — стратегия решений: взгляд с высоты современных знаний // Consilium Medicum. 2012. Т. 14. № 2. С. 81–85. [Naumov A. V., Shamuilova M. M. Osteoartrit — strategiya resheniy: vzglyad s vysoty sovremennykh znaniy [Osteoarthritis — a strategy of decisions: a view from the height of modern knowledge] // Consilium Medicum. 2012. T. 14. № 2. pp. 81–85.]

ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова, Москва, Россия

¹ Контактная информация: kafedrakf@mail.ru

DOI: 10.26295/OS.2020.55.56.020

Пациент с болью в суставах на амбулаторном приеме/ А. Л. Вёрткин, М. М. Шамуилова, Ю. В. Седякина, Г. Ю. Кнорринг, А. В. Носова
Для цитирования: Лечащий врач № 7/2020; Номера страниц в выпуске: 28-35
Теги: суставы, боль, хондроитина сульфат