Резюме. Высокая доля летальности, прогрессивный рост осложнений внебольничной пневмонии (ВП), снижение работоспособности и развитие инвалидизации делают ВП существенной медико-социальной проблемой. В соответствии с современной концепцией развития пульмонологической службы в России для комплексного решения проблемы высокой заболеваемости ВП необходимо не только развивать вопросы диагностики и терапии, но и совершенствовать методы медикаментозной реабилитации. Целью исследования является оценка клинической эффективности включения на стадии медикаментозного долечивания иммуномодулятора и репаранта в комплексное лечение внебольничной пневмонии у пациентов с различной степенью реабилитационного потенциала. Исследование проводилось на клинических базах кафедры поликлинической терапии ФГБОУ ВО Воронежский ГМУ им. Н. Н. Бурденко Минздрава России. Всего в исследовании приняли участие 64 пациента в возрасте от 18 до 55 лет. Установлено, что наиболее диагностически ценными для оценки динамики течения ВП являются содержание в крови CD3, CD8, СD22 и концентрации ИЛ-1, ИЛ-8, ИЛ-10. Результаты проведенного исследования показали, что добавление на этапе медикаментозного долечивания (реабилитации) пациентам с диагнозом «ВП, I-II класс риска (PSI)» к стандартной терапии иммунорепаранта дает более продуктивное восстановление структур легочной ткани по сравнению с результатами пациентов только на стандартной терапии, нормализует наибольшее количество показателей иммунного статуса и провоспалительных цитокинов, позволяет снизить сроки временной нетрудоспособности пациентов.
Внебольничная пневмония (ВП) входит в тройку наиболее распространенных острых инфекционно-воспалительных заболеваний дыхательной системы человека [5], а летальность после этой патологии еще никому не уступала лидирующей позиции [3]. Ежегодно в Российской Федерации у почти 500 тысяч человек в возрасте старше 18 лет устанавливается диагноз «внебольничная пневмония» [7], а с учетом периодов эпидемий ОРВИ в нашей стране эта цифра может достигать 1 млн пациентов в год [13]. Несмотря на совершенствование методов диагностики и лечения, смертность от ВП неуклонно растет: уровень летальности в 2010 г. составлял 2,6–2,9 случая на 1500 заболевших, а в 2015 г. — уже 7,8–9,6 случая на 1500 заболевших. В периоды острых эпидемий ОРВИ летальность может достигать 35,7–52,2 случая на 1500 заболевших [7, 9]. Высокая доля летальности, прогрессивный рост осложнений ВП, снижение работоспособности и развитие инвалидизации — все это выводит ВП как немалую медико-социальную проблему [11, 12, 15].
Под влиянием внешних и внутренних факторов изменился характер течения ВП, возросло число людей с повышенной склонностью к осложненному течению и длительному периоду нетрудоспособности — все это значительно влияет на качество жизни пациентов после ВП [1] и требует включения в алгоритмы лечения таких пациентов не только медикаментозной терапии острого состояния, но и реабилитационных мероприятий в стадии регресса [3, 5].
Сопутствующей проблемой при развитии ВП является высокая степень выраженности нарушений иммунного статуса, а, как известно, нарушения иммунитета являются определяющим фактором в генерализации воспалительных процессов, развитии осложнений, отсутствии или снижении эффективности проводимой базисной антибактериальной терапии [8]. Кроме того, применяемые для лечения ВП антибактериальные и противовирусные препараты зачастую о��азывают негативное влияние на иммунный статус человека, вызывая иммуносупрессию [2, 4], и лишь некоторые из них, в частности производные фторхинолонов и макролидов, способны его стимулировать [13].
Экономический анализ эффективности комплексного подхода на этапе долечивания после перенесенных острых воспалительных заболеваний респираторного тракта в РФ, произведенный методом монетарных затрат исходя из фактической стоимости годового лечения пациентов с внебольничной пневмонией за 5-летний период (2008–2012 гг.), показал снижение расходов, связанных с лечением, на 72,3% [9].
Таким образом, в соответствии с современной концепцией развития пульмонологической службы в РФ [6, 12] для комплексного решения проблемы высокой заболеваемости ВП необходимо не только развивать вопросы диагностики и терапии, но и совершенствовать методы медикаментозной реабилитации [10].
Целью данного исследования была оценка клинической эффективности включения иммуномодулятора с репаративным эффектом дезоксирибонуклеата натрия (Деринат®, раствор для в/м введения 15 мг/мл, 5 мл) в комплексное лечение пациентов с внебольничной пневмонией.
Материалы и методы исследования
Исследование проводилось на клинических базах кафедры поликлинической терапии ФГБОУ ВО Воронежский ГМУ им. Н. Н. Бурденко Минздрава России. Всего в исследовании приняли участие 64 пациента в возрасте от 18 до 55 лет, с каждым из которых подписывалось информированное согласие, подтверждающее их добровольное участие в исследовании. Критериями включения в исследование пациентов были установленный диагноз «внебольничная пневмония» с распространенностью процесса — не более одной доли; имеющих I или II класс функциональных нарушений (ФК I и ФК II); возможность амбулаторного лечения и посещения пациентом амбулаторно-поликлинического приема; отсутствие индивидуальной непереносимости применяемой терапии; отсутствие заболеваний, требующих назначения иной антибактериальной и/или иммуномодулирующей терапии; неучастие пациентов в каких-либо клинических исследованиях в течение предыдущего календарного месяца. Все пациенты, включенные в исследование, получали лечение в условиях терапевтических отделений БУЗ ВО Воронежская ГКП № 4 и БУЗ ВО Воронежская ГКП № 1. Всего пациентами было осуществлено 4 визита к врачу поликлиники:
- 1-й визит — оценка клинических данных, выставление диагноза, определение тяжести состояния больного, подписание информированного согласия, составление плана амбулаторного лечения, назначение общего анализа крови (ОАК), иммунного статуса и рентгенографии (R-графии) органов грудной клетки;
- 2-й визит (через 3–4 суток) — определение эффективности антибактериальной терапии на основании клинической картины (улучшение самочувствия и/или нормализация температуры тела); назначение внутримышечной формы дезоксирибонуклеата натрия;
- 3-й визит (через 7–10 суток) — решение вопроса об отмене антибактериальной терапии или ее продолжении, контроль выполнения назначений;
- 4-й визит (через 14–16 суток) — назначение ОАК, иммунного статуса и R-графии органов грудной клетки; определение трудоспособности больного.
Равнозначные по клиническому диагнозу пациенты были распределены на две группы: основная группа (группа ОГ) — 34 пациента, которым к стандартной терапии подключали дезоксирибонуклеат натрия (Деринат®, раствор для в/м введения 15 мг/мл, 5 мл) по 5 мл 1 раз в 24 часа в течение 5 дней, и референтную группу (группа РГ) — 30 пациентов, получавших только стандартную терапию.
Стандартная терапия включала в себя антибактериальную терапию амоксициллинами (Флемоксин Солютаб, Амосин) и/или макролидами (Азитромицин, Азитрокс); симптоматическую терапию (обильное теплое питье, жаропонижающие препараты), муколитические (Амбробене, Амброксол), противокашлевые средства (Коделак, Синекод, Либексин) — все по показаниям.
Критериями наступления «стадии разрешения» клинического течения ВП являлись: зафиксированная стабильная нормализация температуры тела пациента (< 37,0 °C); отсутствие интоксикации; ЧДД < 20/мин; лабораторные данные ОАК: лейкоциты — 10 × 109/л (нейтрофилов < 80%, палочко-ядерных < 6%); R-грамма: отсутствие отрицательной динамики.
По степени функциональных нарушений и их функциональному классу (ФК) выделяли 4 уровня реабилитационного потенциала (РП) пациента:
- высокий уровень РП (ФК I) — пневмония без фиброзных изменений в легких с небольшими функциональными нарушениями в виде дыхательной недостаточности I степени (ДН I);
- средний уровень РП (ФК II) — пневмония с умеренными функциональными нарушениями в виде ДН I–II степени в сочетании (или без сочетания) с недостаточностью кровообращения I стадии (НК I);
- низкий уровень РП (ФК III) — пневмония со значительными функциональными нарушениями в виде ДН II степени в сочетании (или без сочетания) с НК IIА стадии;
- крайне низкий уровень РП (ФК IV) — пневмония с резкими нарушениями в виде ДН III в сочетании (или без сочетания) с недостаточностью кровообращения IIБ и III стадии.
Оценка тяжести внебольничной пневмонии, а также определение критериев пневмонии нетяжелого течения проводились по шкале PSI [15]. Все участники исследования соответствовали I и II классу риска, т. е. могли проходить лечение от ВП в амбулаторных условиях.
Лабораторные исследования проводились на базе клинико-диагностических лабораторий БУЗ ВО Воронежская ГКП № 4 и БУЗ ВО Воронежская ГКП № 1: общий анализ крови на автоматическом гематологическом анализаторе Adams A1c HA-8160 (производитель — Япония, сертификат соответствия по РФ: 360074895-2014 г.).
Определение иммунного статуса пациентов заключалось в оценке фенотипа лимфоцитов методом иммуноферментного анализа с помощью моноклональных антител (ООО «Сорбент», Москва) к структурам CD3 (общие Т-лимфоциты), CD22 (В-лимфоциты), CD4 (Т-хелперы), CD8 (цитотоксические клетки), CD16 (натуральные киллеры — NK-клетки). Количественная оценка уровней интерлейкинов (ИЛ) — ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10 в сыворотке крови проводилась с помощью набора реагентов РгоСоп (ООО «Протеиновый контур», Санкт-Петербург) методом твердофазного иммуноферментного анализа.
Инструментальное исследование заключалось в рентгенографии органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях, на основании результатов которой оценивалась степень выраженности повреждения ткани легких.
При интерпретации результатов использовали стандартные методы вариационной статистики, однофакторного дисперсионного анализа и парного корреляционного анализа. Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью пакетов программ Ехсеl 2010, Statistica 10.0, SPSS for Windows с использованием параметрических или непараметрических критериев (t-критерий Стьюдента, а также критерии Манна–Уитни и Вилкоксона соответственно). Статистически значимыми считались различия при р < 0,05.
Случаев возникновения нежелательных реакций или побочного действия препарата Деринат® у пациентов в ходе проведенного исследования установлено не было.
Результаты исследований и обсуждение
Оценка состояния пациентов проводилась при 1-м визите к врачу, когда устанавливался диагноз внебольничной пневмонии, назначалась стандартная терапия; проводились ОАК пациентов, определение иммунного статуса и R-графическое исследование области грудной клетки, оценивался класс риска развития осложнений (шкала PSI). Показатели объективного обследования пациентов при 1-м визите (до начала лечения) представлены в табл. 1. Также на 1-м визите пациентам в исследовании назначалась стандартная терапия. Оценка эффективности антибактериальной терапии проводилась через 72 часа — при 2-м визите к врачу.
На 2-м визите к врачу у всех пациентов в исследовании была выявлена эффективность антибактериального лечения, после чего была назначена программа реабилитации. На этом же визите пациентам группы ОГ (n = 34 чел.) в комплексное лечение добавлялся препарат Деринат®. При 3-м визите к врачу 86,7% (26 человек) пациентов группы РГ и 91,2% (31 человек) пациентов группы ОГ в связи с положительной клинической динамикой (отсутствие одышки, редкий влажный кашель, нормализация температуры тела) была отменена антибактериальная терапия. Оставшимся пациентам в исследовании применение антибиотиков продолжили до 4-го врачебного визита. Дыхательная реабилитация была продолжена всем пациентам в исследовании в полном объеме. При 4-м врачебном визите оценивали общее состояние пациентов обеих групп в исследовании (табл. 2), проведено исследование общего анализа крови — ОАК (табл. 3), иммунного статуса пациентов (табл. 4) и R-графия органов грудной клетки, а также определены предварительные сроки временной нетрудоспособности каждого больного.
Объективное обследование больных после проведенного лечения выявило положительную клиническую динамику у всех пациентов в исследовании.
Сравнительная характеристика ОАК пациентов в исследовании до начала лечения (1-й визит) и после завершения (4-й визит) представлена в табл. 3.
Анализ иммунного статуса пациентов в исследовании до начала лечения выявил схожие изменения показателей у пациентов группы ОГ и группы РГ (табл. 4): повышение В-лимфоцитов (CD22), увеличение концентрации провоспалительных цитокинов (ИЛ-8 и ИЛ-6 в 1,7 и 1,5 раза соответственно по сравнению со здоровыми людьми); снижение содержания Т-лимфоцитов (CD3), Т-хелперов (CD4), цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8), NK-клеток (CD16) (табл. 4).
После завершения всего лечения, на фоне применения препарата Деринат® у пациентов группы ОГ достоверно (р < 0,05) нормализовалось содержание общих лимфоцитов (CD3) — 56,8 ± 1,8% (1,16 ± 109/л); NK-клеток (CD16) — 11,3 ± 2,3%, но при этом уровень CD4 (популяция Т-хелперов) оставался неизменным с момента начала лечения ВП — 38,9,4 ± 1,4% (р ≥ 0,05). По сравнению с данными больных, получавших только стандартное лечение (группа РГ), у пациентов группы ОГ CD8 (24,9 ± 1,2%, р < 0,05) повышался процент В-лимфоцитов (CD22) — 37,5 ± 0,1 (р < 0,05) (табл. 3). При исследовании концентрации цитокинов выявлено, что ИЛ-1, ИЛ-8 и ИЛ-10 у пациентов группы ОГ достоверно (р < 0,05) снижались до нормальных значений: 152,7 ± 34,4, 181,7 ± 19,4 и 34,7 ± 9,8 пкг/мл соответственно (табл. 3). Стоит отметить, что изменения показателей ИЛ-4 и ИЛ-6 существенно недостоверно (р ≥ 0,05) отличались от данных группы РГ.
Таким образом, наиболее диагностически ценными показателями для оценки динамики течения внебольничной пневмонии являются содержание в крови CD3, CD8, СD22 и концентрации ИЛ-1, ИЛ-8, ИЛ-10. Включение препарата Деринат® в лечение пациентов с внебольничной пневмонией нормализует наибольшее количество показателей иммунного статуса (табл. 3).
Случаев возникновения нежелательных реакций в виде местных реакций, случаев непереносимости или побочного действия препарата Деринат®, р-р 15 мг/мл у пациентов в ходе проведенного исследования установлено не было. Также не зафиксировано случаев нежелательных реакций при комплексном лечении с антибиотиками (отсутствие негативного лекарственного взаимодействия).
Рентгенографическое исследование органов грудной клетки пациентов при 1-м визите к врачу показало наличие у 94,2% (32 человека) обследованных группы ОГ и 93,3% (28 человек) обследованных группы РГ очагов инфильтрации, частично занимавших одну долю легкого. В каждой группе по 2 обследованных (5,8% и 6,7% пациентов) имели полную инфильтрацию одной доли легкого. После проведенного комплексного лечения пациентов обеих групп при 4-м визите к врачу проводилась повторная R-графия органов грудной клетки. У 26 пациентов (76,4%) группы ОГ наблюдалось полное рассасывание инфильтрата в очагах поражения. При этом стоит отметить, что у одного пациента с выявленной полной инфильтрацией доли легкого также установлено полное рассасывание инфильтрата. Частичный очаговый инфильтрат выявлен у 8 пациентов (23,6%) группы ОГ, но у каждого из них имелась положительная рентгенографическая динамика уменьшения очагов инфильтрации доли легкого. При 4-м визите к врачу у 19 пациентов (63,3%) группы РГ рентгенографически установлено полное рассасывание очагов инфильтрации, у 10 пациентов (33,2%) — частичное рассасывание инфильтрата, а 1 пациент (3,5%) был без положительной динамики, хотя клинически у него было установлено улучшение состояния течения внебольничной пневмонии. Стоит отметить, что у 2 пациентов группы РГ, у которых при 1-м визите к врачу выявлена полная инфильтрация доли легкого, стандартная терапия привела к уменьшению очага инфильтрации. Таким образом, R-графические исследования пациентов свидетельствуют о том, что включение в стандартную схему терапии внебольничной пневмонии иммуномодулятора и репаранта Деринат®, р-р 15 мг/мл способствует более выраженному процессу восстановления легочной ткани.
Анализ сроков выдачи больничных листов пациентам с внебольничной пневмонией выявил следующую динамику: в группе ОГ средний срок листов временной нетрудоспособности составил 15,8 ± 2,3 дня, а в группе РГ — 18,7 ± 1,9 дня. Дополнительное включение в схему лечения пациентов с внебольничной пневмонией препарата Деринат®, по сравнению со стандартной терапией, позволяет сократить сроки временной нетрудоспособности и расходы на выплату пособий по ним.
Выводы
Результаты проведенного исследования клинической эффективности препарата Деринат®, р-ра 15 мг/мл для в/м введения в комплексном лечении пациентов с диагнозом внебольничная пневмония I–II класс риска (PSI), позволяют сделать следующие выводы:
- на фоне сочетания препарата Деринат® со стандартной терапией наблюдалось более продуктивное восстановление структур легочной ткани — на 17,3% по сравнению с результатами пациентов только на стандартной терапии;
- добавление препарата Деринат® к стандартной схеме лечения пациентов с внебольничной пневмонией нормализует наибольшее количество показателей иммунного статуса — CD3, CD8 и CD22, а также концентрацию провоспалительных цитокинов — ИЛ-1, ИЛ-8 и ИЛ-10;
- включение препарата Деринат® в лечение пациентов с внебольничной пневмонией позволяет снизить сроки их временной нетрудоспособности на 15,5%.
1. Малявин А. Г., Епифанов В. А., Глазкова И. И. Реабилитация при заболеваниях органов дыхания. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 352 с.
[Malyavin A. G., Epifanov V. A., Glazkova I. I. Reabilitatsiya pri zabolevaniyakh organov dyhaniya [Rehabilitation in pulmonary diseases]. Moscow: GEOTAR Media, 2010. 352 p. (Biblioteka vracha-spetsialista [Library of a practicing doctor]).]
2. Минаева Н. В., Сюткина Я. А. Сравнительный анализ тактики ведения периода реабилитации после внебольничной пневмонии у детей // Пермский медицинский журнал. 2014. № 4 (т. 32). С. 39-44.
[Minaeva N. V., Syutkina Ya. A. Sravnitelny analiz taktiki vedeniya perioda reabilitatsii posle vnebolnichnoy pnevmonii u detey [Comparative analysis of managing tactics for rehabilitation period after community-acquired pneumonia in children] // Medical journal of Perm. 2014; 4 (32): 39-44.]
3. Мухарлямов М. Ю., Сычева М. Г. с соавт. Пульмонологическая реабилитация: современные программы и перспективы // Пульмонология. 2013. № 6. С. 39-44.
[Mukharlimov M. Yu., Sycheva M. G. et al. Pulmonologicheskaya reabilitatsiya: sovremennye programmy I perspektivy [Pulmonological rehabilitation: modern programs and prospects] // Pulmonologiya. 2013; 6: 39-44.]
4. Отчет о НИР: «Изучение влияния субстанции натрия дезоксирибонуклеат, входящей в состав препарата Деринат®, как компонента культуральной среды на пролиферативную активность, миграционную активность, образование трубок сосудов и определение факторов ангиогенеза в супернатантах культур эндотелиальных клеток линии ea.hy926». ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д. О. ОТТА» (отв. руководитель: д.м.н. С.А. Сельков). СПб, 2020. 38 с.
[Morozov M. A. et al. Dvukhstoronnyaya vnebolnichnaya pnevmoniya (Sravnitelnye kliniko-epidemiologicheskie i topicheskie kharakteristiki) [Two-sided community-acquired pneumonia] // Far-East Medical Journal. 2018; 4: 17-21.]
5. Планы ведения больных / Под ред. О. Ю. Атькова, Е. И. Полубенцевой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
[Plany vedeniya bolnykh [Plans of patient management] / Edited by O. Yu. Atkov, E. I. Polubentseva. Moscow: GEOTAR-media, 2011.]
6. Приказ МЗ РФ № 1213н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при пневмонии» от 20.12.2012.
[Order of the Healthcare ministry of the Russian Federation no. 1213н «on approval of the standard of primary medical care in pneumonia» DD December 20th 2012.]
7. Реабилитация в пульмонологии. Учебно-методическое пособие / Под ред. Кундер Е. В. Витебск, 2016. 144 с.
[Reabilitatsiya v pulmonologii – uchebno-metodicheskoe posobie. – [Rehabilitation in pulmonology: tutorial] / Edited by E. V. Kunder. Vitebsk, 2016. 144 p.]
8. Серикова Л. Н. Коррекция нарушений иммунного статуса у больных внебольничной пневмонией с использованием Диквертина и Дерината. Авторфер. дисс. … к.м.н. Курск, 2007. 23 с.
[Serikova L. N. Korrektsiya narusheniy immunnogo statusa u bolnykh vnebolnichnoy pnevmoniey s ispolzovaniem dikvertina i derinata [Correction of immune status disorders in patients with community-acquired pneumonia using diquertin and derinat]. Abstract of MSc. In medicine dissertation. Kursk, 2007. 23 p.]
9. Гвозденко Т. А., Черпак Н. А., Волкова М. В., Белик Л. А. Социально-экономические аспекты восстановительного лечения больных респираторной патологией / Труды НИИ медицинской климатологии и восстановительного лечения. Владивосток: ДВФУ, 2014. С. 6–18.
[Gvozdenko T. A., Cherpak N. A., Volkova M. V., Belik L. A. Sotsialno-ekonomicheskie aspekty vosstanovitelnogo lecheniya bolnykh respiratornoy patologiey [Socioeconomic aspects of remedial treatment of patients with respiratory pathology] / Works of SRI of medical climatology and remedial treatment. Vladivostok: Far-East Federal University, 2014. P. 6–18.]
10. Физиотерапия и ЛФК при пневмонии. Учебно-методическое пособие / Под ред. Багель Г. Е. Минск, 2003. 15 с.
[Fizeoterapiya I LFK pri pnevmonii [Physiotherapy and remedial gymnastics in pneumonia]- tutorial / Edited by Bagel G. E. Minsk, 2003. 15 p.]
11. Чучалин А. Г., Синопальников А. И., Козлов Р. С. и др. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике: Пособие для врачей. М., 2010. 84 с.
[Chuchalin A. G., Sinopalnikov A. I., Kozlov R. S. et al. Vnebolnichnaya pnevmoniya u vzroslykh: prakticheskie rekomendatsii po diagnostike, lecheniyu I profilaktike: posobie dlya vrachey. [Community-acquired pneumonia in adults: practical guidelines on diagnostics, treatment and prevention: manual for doctors]. Moscow, 2010. 84 p.]
12. Чучалин А. Г., Синопальников А. И., Козлов Р. С. и др. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых. М., 2014. 92 с.
[Chuchalin A. G., Sinopalnikov A. I., Kozlov R. S. et al. Klinicheskie rekomendatsii po diagnostike, lecheniyu I profilaktike tyazheloy vnebolnichnoy pnevmonii u vzroslykh [Clinical guidelines on diagnostics, treatment and prevention of severe community-acquired pneumonia in adults]. Moscow, 2014. 92 p.]
13. Чучалин А. Г. Затяжная пневмония // Пульмонология. 2014. № 3. С. 5–10.
14. Hayashi K., Sasai M., Iwasaki A. Toll-like receptor 9 trafficking and signaling for type I interferons requires PIKfyve activity // Int Immunol. 2015. 27 (9), p. 435-445.
[Chuchalin A. G. Zatyzhnaya Pnevmoniya [lingering pneumonia] // Pulmonologiya. 2014; 3: 5–10.]
15. Michael J. Fine A Prediction Rule to Identify Low-Risk Patients with Community-Acquired Pneumonia // N Engl J Med. 1997; 336: 243-250.
А. А. Зуйкова, доктор медицинских наук, профессор
О. Н. Красноруцкая, доктор медицинских наук
Ю. А. Котова, кандидат медицинских наук
Н. В. Страхова, кандидат медицинских наук
Д. Ю. Бугримов1, кандидат медицинских наук
ФГБОУ ВО Воронежский ГМУ им. Н. Н. Бурденко Минздрава России, Воронеж
1 Контактная информация: danikst@mail.ru
DOI: 10.26295/OS.2020.18.12.016
Эффективность включения дезоксирибонуклеата натрия на стадии медикаментозного долечивания пациентов с внебольничной пневмонией/ А. А. Зуйкова, О. Н. Красноруцкая, Ю. А. Котова, Н. В. Страхова, Д. Ю. Бугримов
Для цитирования: Лечащий врач № 6/2020; Номера страниц в выпуске: 80-84
Теги: легкие, воспаление, реабилитация, дезоксирибонуклеат натрия
Купить номер с этой статьей в pdf