Алгоритм раннего выявления меланомы кожи в районной поликлинике

Меланома кожи — опухоль, источником которой являются меланоциты — клетки нейроэктодермального происхождения. Меланоциты располагаются в базальном слое эпидермиса в соотношении с кератиноцитами 1:10 и синтезируют пигмент меланин, который по клеточным отросткам передается кератиноцитам для защиты кожи от ультрафиолетового излучения.

Опухоль в большинстве случаев поражает кожу, но может возникать и на слизистых оболочках, покрытых многослойным плоским эпителием, в сетчатке и радужной оболочке глаза, в мягких мозговых оболочках. Меланому кожи диагностируют визуально, так как опухоль продолжает синтезировать пигмент меланин и в большинстве случаев имеет окраску.

Несмотря на визуально выявляемую локализацию и бросающуюся в глаза темную окраску меланомы, в России от нее умирает каждый третий заболевший. Так, в 2018 г. заболеваемость меланомой в стране составила 7,7 на 100 тысяч населения, смертность — 2,5, в Москве в том же году — 9,0 и 3,6 соответственно [1]. В США, Австралии, Новой Зеландии смертность составляет 13–20% [2]. Такое положение связано с тем, что в Российской Федерации отмечается недостаточная выявляемость меланомы на ранней стадии по сравнению с зарубежными странами.

Так, в США в 2007 г. было зарегистрировано 59 940 случаев инвазивной меланомы кожи и дополнительно — 48 290 случаев меланомы in situ [2]. В России в 2017 г. взято на учет 11 057 больных меланомой, 1-я стадия обнаруживалась в 34,6% случаях. Сколько было выявлено случаев меланомы in situ — неизвестно, потому что cтадия меланомы 0 (TisN0M0) в России пока еще не подлежит учету.

Существуют три основные формы меланомы кожи: лентиго, поверхностно-распространяющаяся и узловая. Некоторые авторы выделяют четвертую — акролентигинозную форму, которая часто возникает у представителей негроидной расы.

Первые две формы, составляющие 80% всех меланом, а также акролентигинозная проходят две фазы развития — фазу горизонтального и вертикального роста.

В фазе горизонтального роста меланома распространяется в пределах эпидермиса и еще не способна давать лимфогенные и гематогенные метастазы, так как кровеносные и лимфатические сосуды располагаются в дерме. Пятилетняя выживаемость в этой фазе составляет 95–98% [2].

В фазе вертикального роста, когда опухоль возвышается над поверхностью и прорастает в дерму, выживаемость снижается до 30–50%, так как больные погибают от гематогенных метастазов во внутренние органы. Основным фактором прогноза меланомы является толщина опухоли по Бреслоу, которая измеряется в миллиметрах при гистологическом исследовании.

«Тонкие» меланомы (толщина опухоли по Бреслоу 1 мм и менее) имеют благоприятный прогноз — 95% пятилетней выживаемости. При толщине опухоли 2–4 мм прогноз резко ухудшается, пятилетняя выживаемость составляет 63–79%, а при толщине опухоли 4 мм и более — 45% [2].

Меланома может возникнуть не только на неизмененной коже, но и на фоне предсуществующих образований: меланоза Дюбрея или диспластического невуса. По данным литературы из диспластического невуса происходит 36% спорадических и 70% семейных меланом.

Диспластический невус (невус Кларка, атипичный невус, лентигинозная меланоцитарная дисплазия) впервые описан W. H. Clark и соавт. в 1978 г. у двух больных с наследственными невусами и меланомой [3]. Авторы выявили пигментные невусы, характеризовавшиеся пролиферативной активностью эпидермальных меланоцитов с нарастанием их атипии. Сочетание множественных наследственных диспластических невусов и меланомы у родственников получило название «В-К-моль-синдром», ассоциированный с риском развития меланомы 90%.

D. E. Elder и соавт. в 1980 г. описали множественные спорадические (ненаследственные) невусы и установили, что во всех случаях диспластических невусов наиболее часто встречается лентигинозная меланоцитарная дисплазия (ЛМД), напоминающая те изменения меланоцитов, которые происходят в lentigo simplex [4].

Профессор МНИОИ им. П. А. Герцена З. В. Гольберт в 1982 г. описала три степени развития ЛМД, показав, что 3-я степень ЛМД приближается к картине меланомы in situ [5]. В настоящее время зарубежные авторы выделяют слабую, умеренную и выраженную клеточную атипию: mild, moderate, severe [6]. ЛМД может встречаться изолированно (лентигинозный диспластический невус) или сочетаться с невоидными структурами в дерме (смешанный диспластический невус [3, 5, 7].

Причиной возникновения диспластических невусов, которые встречаются у 5–10% белого населения, служит мутация в генетическом аппарате, а также воздействие внешних факторов — солнечного излучения или ультрафиолетового облучения в солярии.

Диспластические невусы отличаются от обычных пограничных невусов наличием пролиферирующих меланоцитов в эпидермисе, а также характером развития. Обычный пограничный невус появляется только в детстве и в дальнейшем переходит в смешанный, а затем во внутридермальный невус, который со временем теряет пигмент и фиброзируется [7].

Диспластические невусы, появляясь в подростковом, зрелом и пожилом возрасте, до глубокой старости, никогда не переходят в папилломатозные внутридермальные невусы, т. е. в них длительно сохраняется пролиферативная активность меланоцитов, которая не исключает возможной трансформации в меланому. Тот факт, что меланома крайне редко возникает у детей, по-видимому, связан с высоким противоопухолевым иммунитетом в детстве. При его снижении в зрелом и пожилом возрасте частота развития меланомы возрастает.

Клинически диспластические невусы очень похожи на обычные и представляют собой пигментные пятна или слегка возвышающиеся образования. В отличие от обычных невусов они чаще бывают неправильной формы, могут иметь вид «яичницы-глазуньи» с возвышающейся центральной частью и плоским периферическим ободком [7–9].

Различают невусы малые (до 0,3 см в диаметре), средние (до 0,7 см) и крупные (более 0,7 см) [7]. Окраска невусов может быть неоднородной, цвет — от розового и рыжеватого до темно-коричневого и черного, края бывают ровными или волнистыми. Диспластические невусы бывают наследственными и спорадическими.

Наследственные невусы, описанные Кларком в 1978 г., появляются в детском и подростковом возрасте, они бывают крупными, множественными, различных оттенков (от розового и рыжеватого до коричневого и черного), сочетаются с папилломатозными невусами, располагаются в большинстве случаев на туловище [3, 7].

Спорадические диспластические невусы коричневого цвета могут быть множественными или единичными, появляются в подростковом и зрелом возрасте до глубокой старости, имеют небольшие размеры (0,1–0,5 см), располагаются чаще на открытых участках тела (наружная поверхность верхних конечностей, верхняя половина туловища) [8–12]. Появлению спорадических диспластических невусов способствует частое пребывание на солнце или в солярии.

Гистологически различают лентигинозные диспластические и смешанные невусы. В первом случае пролиферирующие меланоциты располагаются в эпидермисе на границе с дермой, во втором — невусные клетки обнаруживаются также и в дерме. Клинически эти образования не отличаются: и те и другие представляют собой пигментные пятна или слегка возвышающиеся образования. Патоморфолог Л. В. Червонная полагает, что смешанный диспластический так же, как и обычный пограничный невус, формируется путем «откапливания» пролиферирующих меланоцитов в дерму, которое указывает на выраженный противоопухолевый иммунитет [7].

Диспластические невусы являются доброкачественными образованиями. В большинстве случаев они длительно существуют без всяких изменений или регрессируют. При удалении таких невусов гистологически определяется дисплазия 1–2 степени (слабая дисплазия). Все диспластические невусы удалять не следует. Необходимо стремиться к удалению диспластических невусов с дисплазией 2–3 степени (тяжелая дисплазия), о которой могут свидетельствовать признаки ABCDE: А (asymmetry) — неправильная форма, В (border) — неровные, волнистые края, С (color) — неравномерная окраска, D (diameter) — более 0,4 см, Е (evolving) — изменение невуса на протяжении последних 10 лет [10–13]. Основной из перечисленных пяти признаков — Е, подразумевающий изменения недавно появившегося или длительно существующего диспластического невуса. Невусы с дисплазией 2–3 степени c 2015 г. называют прогрессирующими [11].

Материалы и методы исследования

В хирургическом отделении ЗАО «ЦП Литфонда» с 2009 г. производится эксцизионная биопсия прогрессирующих диспластических невусов с признаками ABCDE [10–13]. Гистологическое исследование производится в ОАО «Медицина», все препараты меланом отправляются на консультацию в МНИОИ им. П. А. Герцена его сотруднику Э. А. Ягубовой.

Необходимо учитывать, что клинические признаки ABCDE имеет не только прогрессирующий диспластический невус, но и ранняя меланома, однако в отличие от нее диспластический невус имеет гладкую поверхность и не возвышается над уровнем кожи. При возвышении пигментного образования и наличии признаков ABCDE мы направляли пациента с подозрением на меланому в онкологическое учреждение.

Дерматоскопия применяется нами как вспомогательный метод, чтобы исключить немеланоцитарные образования кожи — кератомы, гемангиомы. Необходимо отметить, что при наличии средних и крупных диспластических невусов (0,4 см в диаметре и более) прогрессирующий диспластический невус обнаруживается при осмотре невооруженным глазом и применения дерматоскопии не требуется. Ее роль возрастает при малых невусах — 0,3 см и менее. Окончательный диагноз в любом случае устанавливается только после гистологического исследования.

Иссечение прогрессирующих диспластических невусов проводили под местной анестезией, удаляя лоскут с подкожной клетчаткой до фасции или до мышечного слоя, с отступом от видимых границ 0,5 см, поскольку такой отступ считается достаточным для меланомы in situ. При выраженных признаках ABCDE, которые могли свидетельствовать о «тонкой» меланоме, отступали от границ на 1 см, что позволяло избежать повторной операции при обнаружении «тонкой» инвазивной меланомы.

Результаты и их обсуждение

Всего за 10 лет (2009–2019 гг.) в хирургическом отделении ЗАО «ЦП Литфонда» с клиническим диагнозом «прогрессирующий диспластический невус» были иссечены 174 образования. Женщин было 146, мужчин — 28, возраст больных составлял от 22 до 77 лет. Локализация пигментных образований была различной: голова, шея, туловище, верхние и нижние конечности. Размеры образований составляли от 0,25 до 1,8 см в диаметре.

При гистологическом исследовании в 16 случаях (9,2%) выявлена ранняя меланома, в 133 случаях (76,4%) — диспластический невус. В 27 случаях (15,5%) обнаружилась лентигинозная меланоцитарная дисплазия 3-й степени, то есть был подтвержден диагноз «прогрессирующий диспластический невус». В 59 случаях выявлена ЛМД 2-й степени, в 34 — 1-й степени, в остальных — степень не установлена.

Из 133 диспластических невусов смешанный диспластический невус констатировали в 77 случаях (57,9%), лентигинозный — в 56 (42,1%). Меланома in situ выявлена в 6 случаях (37,5%), инвазивная — в 10. Развитие меланомы на фоне диспластического невуса также отмечено в 6 из 16 случаев (37,5%), de novо — в 10 случаях (62,5%).

Толщина меланомы по Бреслоу составила 1 мм в 2 случаях, в остальных — 0,75 мм, уровень инвазии по Кларку — 2–3 с отсутствием изъязвления, то есть во всех случаях по классификации ВОЗ установлена меланома 1А стадии, T1aN0M0 (2). Пятилетняя выживаемость на этой стадии составляет 95%. Наш опыт показывает, что отличить прогрессирующий диспластический невус от меланомы

in situ клинически не представляется возможным ввиду схожести симптоматики, цифровых дерматоскопических критериев также не разработано. Диагноз «меланома» in situ в настоящее время устанавливается только при гистологическом исследовании удаленного образования.

За рубежом в целях ранней диагностики меланомы широко применяется биопсия диспластических невусов, которую в большинстве случаев проводят врачи общей практики и дерматологи, реже — хирурги и онкологи [9].

Большое количество биопсий привело к высокой выявляемости ранней меланомы кожи в США и Австралии. В США в 2007 г. было зарегистрировано 48 290 меланом in situ. Это значит, что биопсий было выполнено в 10 раз больше (!) [2]. При выполнении биопсии невуса в этих странах рекомендуют захват здоровых тканей шириной 0,2 см. При обнаружении меланомы производится реоперация [9]. Некоторые авторы рекомендуют проводить реоперацию еще и при выявлении умеренной и выраженной клеточной атипии (moderate-severe), если имеется положительный край резекции, поскольку нередко бывает трудно гистологически провести границу между ЛМД 3-й степени и меланомой in situ [14].

В Российской Федерации выполняется крайне мало биопсий диспластических невусов по сравнению с зарубежными странами, чем и объясняется низкая выявляемость ранних меланом. Чтобы увеличить число биопсий диспластических невусов, необходимо привлечь к этой проблеме всю армию врачей, а также и средний медперсонал первичного звена, то есть районных поликлиник. Терапевты и дерматологи должны выявлять диспластические невусы, а хирурги — выполнять биопсию. Следует также обязать патоморфологов подавать сведения в районный онкологический диспансер при выявлении меланомы

in situ для учета 0-й стадии меланомы — TisN0M0. Именно по количеству меланом in situ можно судить о том, как в данном государстве организована работа по раннему выявлению меланомы кожи.

На основании нашего опыта нам представляется, что алгоритм раннего выявления меланомы в районной поликлинике должен выглядеть следующим образом.

1. Все врачи поликлинического звена, а также средний медперсонал при осмотре кожи пациента должны обращать внимание на необычные «родинки», имеющие признаки AВCDE, а также появившиеся «новые» родинки. Особо нужно обращать внимание на заднюю поверхность туловища, верхних и нижних конечностей, то есть на те области, которые мало­доступны для самонаблюдения. Следует снабдить врачей и средний медперсонал поликлиник наглядными памятками с изображением прогрессирующих диспластических невусов и ранней меланомы.
2. При выявлении прогрессирующего диспластического невуса пациент должен быть направлен к хирургу поликлиники для выполнения эксцизионной биопсии.
3. Эксцизионная биопсия должна производиться хирургом поликлиники под местной анестезией, необходимо иссекать лоскут кожи с подкожной клетчаткой до фасции с отступом от видимых границ 0,5 см при нерезко выраженных признаках ABCDE, при резко выраженных — 1,0 см. Эксцизионную биопсию пигментного образования не следует производить, если оно возвышается более чем на 0,1 см, в этих случаях больного необходимо направить к онкологу с подозрением на меланому.
4. Гистологическое исследование удаленных диспластических невусов должен проводить патоморфолог, имеющий опыт исследования меланоцитарных образований, так как отличить меланому in situ от прогрессирующего диспластического невуса (лентигинозной меланоцитарной дисплазии 1–3 степени) трудно.
5. В случае выявления при гистологическом исследовании инвазивной меланомы пациент должен быть направлен к онкологу по месту жительства для взятия на учет и регулярного осмотра.

В Российской Федерации имеется хорошо развитая сеть поликлиник с хирургическими кабинетами, по­этому препятствий для эксцизионной биопсии прогрессирующих диспластических невусов не должно возникнуть. Эта операция должна стать рутинной в практике амбулаторного хирурга. Наш десятилетний опыт иссечения диспластических невусов в хирургическом отделении «ЦП Литфонда», а также зарубежный опыт показывает: чем больше производится биопсий диспластических невусов, тем больше выявляется ранних меланом, что в конечном итоге приводит к снижению смертности от этого онкологического заболевания.

Приводим выписки из историй болезни

Клинический случай № 1

Больная Л., 39 лет, обратилась к онкологу 13.10.14 г. по поводу «родинки» поясничной области слева, которая появилась около года назад. При осмотре: в поясничной области слева имеется невус 1,0 × 0,5 см, темно-коричневого цвета, неправильной формы, с волнистыми краями (рис. 1). Диагноз «прогрессирующий диспластический невус». Невус иссечен 13.10.14 г. под местной анестезией, отступя от видимых границ 1,0 см. Гистологическое исследование — смешанный пигментный невус с ЛМД 2–3 степени.

Клинический случай № 2

Больная В., 59 лет, обратилась к онкологу по поводу образований кожи поясничной области 16.10.15 г. При осмот­ре — в поясничной области слева имеется диспластический невус темно-коричневого цвета в центре и более светлый по периферии размером 1,4 × 0,4 см (рис. 2). Рекомендовано иссечение невуса с гистологическим исследованием. От операции пациентка отказалась, повторно пришла через год, так как травмировала родинку ногтем. При осмотре существенной динамики невуса не отмечено, имелись кровянистые корочки на поверхности. Диагноз — травмированный пигментный невус. 21.09.16 г. произведено иссечение невуса под местной анестезией. Гистологическое исследование — лентиго-меланома, 2-й уровень инвазии по Кларку, толщина по Бреслоу — менее 0,75 мм.

Клинический случай № 3

Больная Ж., 29 лет, обратилась к онкологу 28.10.16 г. по поводу «родинки» на правой голени, которая появилась год назад. Из анамнеза: у бабушки меланома кожи. При осмотре: в нижней трети правой голени на наружной поверхности имеется невус 0,4 × 0,4 см, неправильной формы, неоднородной окраски: темно-коричневого цвета в центре, светло-коричневого по периферии (рис. 3). Диагноз «прогрессирующий диспластический невус». Образование иссечено 10.11.16 г. под местной анестезией, отступя от видимых границ на 1 см. Гистологическое исследование: смешанный диспластический невус с лентигинозной меланоцитарной дисплазией 3-й степени.

Клинический случай № 4

Больной З., 57 лет, направлен дерматологом по поводу «родинки» на бедре. При осмотре 27.04.18 г.: на туловище и конечностях — множественные веснушки и пятна типа меланоза Дюбрея. В средней трети задней поверхности левого бедра имеется пигментное пятно 0,6 × 0,6 см, неправильной формы, с неровными краями, неоднородной окраски (рис. 4). Со слов пациента, «родинка» на бедре существует не более 5 лет. Диагноз — прогрессирующий диспластический невус. 23.10.18 г. произведено иссечение образования под местной анестезией, отступя от видимых границ 1 см. Гистологическое исследование — эпителиоклеточная неизъязвленная меланома, in situ, частично лентиго-, частично — поверхностно распространяющаяся, с ин­фильтрацией опухолевыми клетками всей толщи плоскоэпителиального покрова. Суб­эпи­тели­ально — выраженная лимфоидно-плазмоклеточная инфильтрация.

Клинический случай № 5

Больная К., 52 лет, обратилась к дерматологу 20.05.19 г. по поводу «родинки» на левом предплечье, появившейся в апреле 2019 г., была направлена к онкологу. К онкологу обратилась через месяц, 09.07.19 г. При осмотре — в средней трети левого предплечья на тыльной поверхности имеется слегка возвышающееся образование 0,4 см в диаметре, округлой формы, светло-коричневого цвета, с темным участком в центре (рис. 5). Подмышечные лимфоузлы не увеличены. Диагноз «прогрессирующий диспластический невус». Образование иссечено 16.07.19 г. под местной анестезией, отступя от видимых границ 1 см. Гистологическое исследование — поверхностно распространяющаяся меланома, толщина по Бреслоу — 1 мм, 3-й уровень инвазии по Кларку, со слабо выраженной лимфоидной инфильтрацией, без признаков сосудистой и периневральной инвазии.

Выражаем благодарность патоморфологу МНИОИ им. П. А. Герцена, к.м.н. Эмме Александровне Ягубовой, официальному консультанту патоморфологического отделения ОАО «Медицина», за проведенные консультации препаратов диспластических невусов и меланом кожи.

Литература

1. Каприн А. Д., Старинский В. В., Петрова Г. В. Зло­ка­чественные новообразования в России в 2018 году (заболеваемость и смертность). М., 2019.
2. Усатине Р. П. Меланома. Атлас-справочник практикующего врача / Пер. с англ. 2012. С. 324–333.
3. Clark W. H., Reimer R. R., Greene M., Ainsworth A. M., Mastrangelo M. J. Origin of Familial Malignant Melanomas from Heritable Melanocytic Lesions. The B-K-mole Syndrom // Archives of Dermatology. 1978. Vol. 114, № 5, 732–739.
4. Elder D. E., Leonardi J., Goldman J., Goldman S. C., Greene M. H., Clark W. H. Displastic Nevus Syndrome. A Pfenotypic Assotiation of Sporadic Cutaneous Melanoma // Cancer. 1980, № 8.
5. Гольберт З. В., Червонная Л. В., Клепиков В. А., Романова О. А. Лентигинозная меланоцитарная дисплазия как предшественник развития злокачественной меланомы // Архив патологии. 1982; 12: 36–41.
6. Hale C. S. Dysplastic nevus. 1 September 2014, revised 24 May 2019. Copyright 2003–2019. Pathology Outlines.com, inc.
7. Червонная Л. В. Пигментные опухоли кожи. М.: ИГ ГЕОТАР-Медиа, 2016. С. 71–86.
8. Романова О. А. Ранняя диагностика и профилактика меланомы кожи. Руководство-атлас. М.: МИА, 2012. С. 22–25.
9. Смит М. А. Диспластический невус. Дерматология. Атлас-справочник практикующего врача / Пер. с англ. 2012. С. 288–291.
10. Романова О. А., Артемьева Н. Г. Хирургическая профилактика меланомы кожи // Онкохирургия. 2013; 3: 12–18.
11. Романова О. А., Артемьева Н. Г., Ягубова Э. А., Рудакова И. М., Марычева В. Н., Вещевайлов Э. А. Тактика ведения пациента с диспластическим невусом // Клиническая дерматология и венерология. 2015; 2: 92–97.
12. Романова О. А., Артемьева Н. Г., Ягубова Э. А., Рудакова И. М., Марычева В. Н., Вещевайлов Э. А. Принципы эксцизионной биопсии диспластического невуса в амбулаторных условиях // Онкология. 2016; 1: 36–41.
13. Романова О. А., Артемьева Н. Г., Солохина М. Г. Признаки ABCDЕ в диагностике диспластичекого невуса с признаками прогрессирования и начальной меланомы // Лечащий Врач. 2016; 9: 92–95.
14. Reddy K. K., Farber M. J., Bhavan J., Geronemus R. G., Rogers G. S. Atypical (dysplastic) nevi outcomes of surgical excision and association with melanoma // JAMA Dermatol. 2013, Aug; 149 (8): 928–34. DOI: 10.1001/jamadermatol.2013.4440.

---

О. А. Романова*^{, 1}, кандидат медицинских наук
Н. Г. Артемьева*, кандидат медицинских наук
В. Н. Марычева**
Л. Р. Курашвили**, кандидат медицинских наук

* ЗАО «ЦП Литфонда», Москва
** ОАО «Медицина», Москва

¹ Контактная информация: oli.romanova@yandex.ru

DOI: 10.26295/OS.2020.19.87.004

Алгоритм раннего выявления меланомы кожи в районной поликлинике/ О. А. Романова, Н. Г. Артемьева, В. Н. Марычева, Л. Р. Курашвили
Для цитирования: Лечащий врач № 5/2020; Номера страниц в выпуске: 22-26
Теги: кожа, злокачественные опухоли, метастазы, диагностика