Сложности и ошибки диагностики первичного сифилиса в проктологической практике (разбор клинических случаев)

Первым клиническим проявлением сифилитической инфекции является твердый шанкр, развивающийся в месте внедрения возбудителя бледной трепонемы (Treponema pallidum). Первичный сифилис половых органов является преобладающей формой заболевания, однако сифилитические шанкры могут располагаться на любом участке кожи и слизистых оболочек. Одной из наиболее клинически важных экстрагенитальных локализаций является аноректальная область. В последние годы существенно возросла эпидемическая значимость такой группы повышенного риска заражения инфекциями, передаваемыми половым путем, как мужчины, практикующие секс с мужчинами (МСМ/MSM), особенно ВИЧ-положительные. Соответственно, увеличивается и вероятность случаев первичного сифилиса анальной области, и часто первый раз за медицинской помощью пациент обращается к врачу-проктологу. Однако низкий уровень настороженности, а также незнание клинико-лабораторных особенностей первичного сифилиса могут приводить к диагностическим и лечебно-тактическим ошибкам. Мы представляем три собственных наблюдения таких клинических случаев.

Клинический случай № 1

Больной С., 27 лет, ВИЧ-инфи­ци­ро­ванный, МСМ, поступил в стационар УрНИИДВиИ с диагнозом «вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек». За два месяца до госпитализации пациент обращался к хирургу по месту жительства с жалобами на ощущение инородного тела в области заднего прохода, частые позывы на дефекацию, примесь крови и слизи в каловых массах. Было рекомендовано проведение сигмоидоскопии с последующей консультацией у колопроктолога.

Из отчета по сигмоидоскопии: «В нижней трети ампулярного отдела прямой кишки, главным образом на боковой левой стенке, отмечается грубая воспалительная инфильтрация с яркой гиперемией и множеством фибринозных ульцераций. Отмечается ранимость и плотность тканей. Просвет кишки в дистальной части сужен. В проксимальных отделах прямой кишки слизистая оболочка гладкая, блестящая, сосудистый рисунок четко визуализируется, на стенках единичные эрозии приподнятой формы. Заключение: язвенно-воспалительное очаговое поражение нижнеампулярного отдела прямой кишки».

Результаты патоморфологического исследования биопсийного материала: «В представленных фрагментах слизистой оболочки кишки воспалительно-склеротические изменения, активность умеренная. В крае язвенного дефекта разрастания зрелой грануляционной ткани. МКБ K52».

Заключение по консультации колопроктолога: «При ректальном осмотре на 5 см по заднебоковой стенке пальпируется экзофитное образование дольчатого строения эластичной плотности до 4 см в диаметре на широком основании, малоподвижное. Аноскопически: слизистая оболочка нижнеампулярного отдела малинового цвета, рыхлая, отечная, с петехиальными кровоизлияниями, легко ранимая. Диагноз: «Экзофитное образование нижнеампулярного отдела прямой кишки. Проктит».

Пациенту было рекомендовано оперативное лечение в плановом порядке и дальнейшее обследование для уточнения диагноза (магнитно-резонансная томография малого таза и параректальной области для исключения инвазии образования в стенку кишки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинных лимфатических узлов, фиброгастроскопия, ректороманоскопия, ирригоскопия или колонофиброскопия) и подготовки к госпитализации.

Пациент приступил к выполнению рекомендаций, но был вызван на плановое обследование в центр профилактики и борьбы со СПИД, во время которого у него были выявлены положительные серологические тесты на сифилис.

Осмотр при поступлении пациента в венерологическое отделение УрНИИДВиИ выявил наличие розеолезных элементов на туловище и папул в области гениталий. При лабораторном обследовании получены резкоположительные результаты нетрепонемных (титр реакции микропреципитации (РМП) 1:64) и трепонемных тестов (иммуноферментный анализ (ИФА) IgM 4+, IgG 4+, реакция иммунофлюоресценции (РИФ) 4+, реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) 4+). На начало специфической терапии натриевой солью бензилпенициллина отмечалась выраженная реакция обострения в виде повышения температуры тела до 39,8 °C и появления новых розеолезных высыпаний.

Пациент отметил снижение выраженности клинических симптомов со стороны прямой кишки уже на момент госпитализации и полное их исчезновение после окончании специфической терапии.

Клинический случай № 2

Пациент Б., 23 года, ВИЧ-инфициро­ванный, МСМ, находился на лечении в венерологическом отделении УрНИИДВиИ с диагнозом «первичный сифилис анальной области». Был выявлен при обследовании в качестве полового контакта двух больных вторичным сифилисом. При сборе анамнеза было выяснено, что примерно через месяц после эпизодов сексуальной связи с этими партнерами у него появилось ограниченное уплотнение в области заднего прохода, безболезненное, вызывавшее лишь ощущение дискомфорта. Обратился за медицинской помощью на проктологический прием, ему был поставлен диагноз «острый парапроктит», проведена госпитализация и выполнено хирургическое вмешательство. Через день пациент был выписан с рекомендациями по уходу за раной. Антибиотикотерпия не проводилась.

На осмотре при поступлении в клинику УрНИИДВиИ (через месяц после операции) в перианальной области располагалась вялогранулирующая рана округлой формы с ровными, несколько подрытыми краями (рис. 1).

При исследовании раневого отделяемого методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) присутствие ДНК T. pallidum не было обнаружено. Также были получены отрицательные результаты традиционно применяемых серологических тестов (РМП, ИФА IgM, IgG, РИФ, РПГА, ТРРА (Treponema pallidum particle agglutination)) и при поступлении и в конце лечения. Дополнительно проведенное обследование методом иммуноблоттинга позволило выявить слабую реакцию с антигеном р47 T. pallidum, которая усилилась к моменту окончания терапии.

На начало специфической терапии наблюдалась слабовыраженная реакция обострения в виде подъема температуры тела до 37,2 °C.

По окончании специфической терапии (14 дней) отмечалось сокращение размеров и практически полная эпителизация раны перианальной области (рис. 2).

Клинический случай № 3

Пациент Н., 33 года, ВИЧ-инфициро­ванный, МСМ, в связи с наблюдающимся активным выпадением ресниц и бровей самостоятельно прошел серологическое обследование на сифилис. Получив положительный результат, пациент обратился в поликлинику УрНИИДВиИ на консультативный прием и был госпитализирован с диагнозом «вторичный (рецидивный) сифилис». При дополнительном расспросе пациент указал, что год назад он обратился за консультацией к проктологу по поводу плотного безболезненного образования в области заднего прохода. Ему был поставлен диагноз «острый парапроктит» и под спинномозговой анестезией выполнен разрез с установкой дренажа. Через два дня пациент был выписан домой, антибактериальные препараты не назначались. Впоследствии в течение года отмечал у себя на туловище наличие мелких пятен розового цвета.

Клинический осмотр на момент поступления в стационар выявил наличие мелких очажков облысения в медиальных частях бровей и почти полное выпадение ресниц. Осмотр анальной области был затруднен из-за выпадения геморроидальных узлов, развившегося после оперативного вмешательства.

Серологические тесты характеризовались резкоположительными результатами (титр РМП 1:64, ИФА IgM отрицательный, ИФА IgG 4+, РИФ 4+, РПГА 4+). На начало специфической терапии натриевой солью бензилпенициллина реакции обострения не было отмечено.

Обсуждение

Несмотря на то, что подавляющее большинство врачей осведомлено о такой характеристике сифилиса, как «великий имитатор» или «обезьяна всех болезней», в повседневной практике настороженность в отношении сифилитической инфекции не достаточна. Наиболее это характерно для случаев экстрагенитальных клинических проявлений, в частности аноректальной области.

Чаще других публикуются случаи подражания раку прямой кишки [1–4]. Описаны также случаи, имитирующие анальные трещины, геморрой [5], болезнь Крона [6]. По нашему мнению, ошибочная диагностика первичного сифилиса как острого парапроктита (клинические случаи № 2 и № 3) в литературе ранее не была описана. Врачи должны помнить о различных проявлениях и особенностях этого редкого заболевания, чтобы избежать неправильного диагноза и необоснованных вмешательств.

Хотя наблюдается значительная вариа­бельность клинических манифестаций, отличительным признаком твердого шанкра является плотность его основания (индурация), часто сравниваемая с хрящевой тканью, которое может быть ограничено только шанкром, выступая за его пределы всего на 1–2 мм.

Безболезненность поражения также является типичным проявлением и наблюдалась во всех трех описанных нами случаях. Но болезненные шанкры также нередко встречаются и могут быть клинически ошибочно диагностированы как проявления простого герпеса [7].

Приведенные клинические случаи № 1 и № 3 расценены как примеры первичного сифилиса анальной области лишь ретроспективно, на основе анамнестических данных и описанных особенностей клинической картины заболевания, полностью согласующейся с логикой патогенетической эволюции сифилитической инфекции.

Такая отсроченная диагностика и, соответственно, отсроченная специ­фическая антибактериальная терапия стали причиной дальнейшего распространения инфекции в популяции, так как данные пациенты послужили источником заражения для других половых партнеров. Кроме того, произошедшая у них диссеминация возбудителя в дальнейшем может стать источником формирования осложненных форм заболевания (например, нейросифилиса), трудно поддающихся терапии, так как даже после применения адекватных регламентированных схем лечения достаточно часто развивается состояние серорезистентности и наблюдаются случаи неэффективного лечения.

Если бы в этот период пациенты получили терапию антибиотиками с трепонемоцидным действием (пенициллины, тетрациклины, макролиды, цефалоспорины) по поводу интеркуррентных заболеваний, это могло бы привести к частичному или полному регрессу клинических проявлений сифилиса и переводу его в скрытую стадию, которая значительно труднее диагностируется и лечится.

Рассматриваемый нами клинический случай № 2 может явиться демонстрацией всех сложностей лабораторного подтверждения диагноза «первичный сифилис».

Особенно сложна диагностика первичного сифилиса на начальных стадиях формирования шанкра, на стадии инфильтрации, когда еще нет изъязвления и поэтому прямые методы лабораторной диагностики, такие как темнопольная микроскопия и полимеразная цепная реакция, не применимы.

Однако даже наличие возможности забора отделяемого не гарантирует диагностического успеха, так как существенное влияние оказывает состояние очага повреждения (сухие, подживающие дефекты) и использование лечебных препаратов. Именно данный фактор, по нашему мнению, и послужил причиной отрицательного результата при исследовании раневого отделяемого методом ПЦР в приведенном случае.

При применении для диагностики темнопольной микроскопии следует учитывать ее низкую достоверность при локализации поражения в прямой кишке из-за наличия трепонем-комменсалов, представителей нормальной микрофлоры кишечника.

В случаях исследования биоптатов обычно используемое при патоморфологическом исследовании окрашивание гематоксилином и эозином малоэффективно (поэтому трепонема и названа бледной), требуется специфическое окрашивание (серебрение или иммуногистохимия) или исследование биоптатов методом ПЦР.

Локальность инфекционного процесса, еще не наступившая диссеминация возбудителя являются причиной отрицательных результатов такого исследования, как ПЦР крови, которое является диагностически эффективным в ряде клинических случаев [8].

Отсутствие активной диссеминации также является фактором слабого антительного ответа и, соответственно, отрицательных результатов традиционных серологических тестов. Экстремально низкая плотность белков на внешней мембране бледной трепонемы является классическим примером стратегии «тайного присутствия» (stealth), стратегии, которая тормозит немедленное распознавание иммунной системой хозяина [9].

В связи с этим иммунный ответ формируется постепенно, начинаясь с еле заметного антительного ответа на отдельные антигены (на антиген р47 в рассматриваемом нами случае). Такой иммунный ответ по существующим критериям лабораторной диагностики расценивается как отрицательный, а не как положительный результат.

Поэтому дополнительным условием является анализ лабораторных данных только в контексте эпидемиологического анамнеза и клинических особенностей пациента.

В таких случаях только тщательно собранный анамнез об особенностях сексуального поведения и данные конфронтации при обследовании лиц, бывших в половом контакте с больным, могут помочь в установлении правильного диагноза. В нашем случае у пациента в согласующиеся сроки имелись два эпизода сексуальной связи с больными заразными формами сифилиса. Кроме того, наличие реакции обострения, хотя и слабо выраженной (что согласуется с локальной формой заболевания), также свидетельствует в пользу сифилитической природы поражения. Дополнительным аргументом служит тот факт, что рана, возникшая в результате оперативного вмешательства и не заживавшая в течение месяца (против типичного срока в 2 недели), практически полностью эпителизировалась к концу терапии. Обычно очистившиеся раны во 2-й и 3-й стадии раневого процесса (грануляции и эпителизации) никак не реагируют на антибактериальную терапию. Таким образом, можно предположить, что именно воспалительная реакция на присутствие бледной трепонемы и являлась причиной длительно незаживающего кожного дефекта.

Приведенные случаи демонстрируют необходимость включения первичного сифилиса в дифференциальный диагноз при любых видах аноректальной патологии, особенно в группе ВИЧ-инфицированных МСМ. Однако следует отметить, что в случае стадии диссеминации только обнаружение возбудителя в месте поражения прямыми методами диагностики не является абсолютным доказательством этиологической природы заболевания, так как может быть лишь отражением общего процесса.

Вывод

Главным условием своевременной диагностики первичного сифилиса аноректальной области является наличие настороженности, а также комплексный неформальный подход и учет всех анамнестических, клинических и лабораторных особенностей пациента.

Литература

1. Zhao W. T., Liu J., Li Y. Y. Syphilitic proctitis mimicking rectal cancer: a case report // World J Gastrointest Pathophysiol. 2010; 1: 112–114.
2. Cha J. M., Choi S., Lee J. Rectal syphilis mimicking rectal cancer // Yonsei Med J. 2010, Mar; 51 (2): 276–278.
3. Febbraro I., Manetti G., Balestrieri P., Zippi M. Rectal cancer or rectal chancre? Beware of primary syphilis // Digestive and Liver Disease. 2008, vol. 40, № 7, p. 579–581.
4. Song S. H., Jang I., Kim B. S. et al. A case of primary syphilis in the rectum // J Korean Med Sci. 2005; 20: 886–887.
5. Мавлютова Г. И., Юсупова Л. А. Ошибки диагностики сифилиса в практике врачей различных специальностей // Лечащий Врач. 2014. № 11. С. 12.
6. Yilmaz M., R. Memisoglu, Aydin S. et al. Anorectal syphilis mimicking Crohn’s disease // Journal of Infection and Chemotherapy. 2011, vol. 17, № 5, p. 713–715.
7. Towns J. M., Leslie D. E., Denham I. et al. Painful and multiple anogenital lesions are common in men with Treponema pallidum PCR-positive primary syphilis without herpes simplex virus coinfection: a cross-sectional clinic-based study // Sex Transm Infect. 2016, 92: 110–115.
8. Marfin A. A., Liu H., Sutton M. Y. et al. Amplification of the DNA polymerase I gene of Treponema pallidum from whole blood of persons with syphilis // Diagn Microbiol Infect Dis. 2001, 40: 163–166.
9. Radolf J. D., Deka R. K., Anand A. et al. Treponema pallidum, the syphilis spirochete: making a living as a stealth pathogen // Nat Rev Microbiol. 2016; 14 (12): 744–759.

ГБУ СО УрНИИДВиИ, Екатеринбург

¹ Контактная информация: nklevchik@gmail.com

DOI: 10.26295/OS.2019.36.68.004

Сложности и ошибки диагностики первичного сифилиса в проктологической практике (разбор клинических случаев)/ Н. К. Левчик, В. И. Сурганова, Н. В. Зильберберг, М. В. Пономарева
Для цитирования: Лечащий врач № 11/2019; Номера страниц в выпуске: 16-19
Теги: бледная трепонема, аноректальная область, антибактериальная терапия