Микроциркуляторное русло у ранее куривших пациентов с артериальной гипертензией

Высокая распространенность артериальной гипертензии (АГ) в Российской Федерации — 33,6–43,4% по данным крупных эпидемиологических исследований [1, 2], поиски эффективных профилактических и лечебных мер [2] неуклонно привлекают внимание исследователей, так как повышенное артериальное давление наряду с гиперхолестеринемией и курением являются основными факторами риска заболеваемости и смертности трудоспособного населения от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Вклад курения в относительный риск смертности от ССЗ среди взрослого населения составляет 14% [3]. Таким образом, ассоциация АГ и курения в настоящее время представляет актуальную проблему.

Одной из мишеней АГ, где наблюдаются специфические изменения, является микроциркуляторное русло (МЦР) [4–6]. Состояние МЦР при АГ может представлять важную патофизиологическую проблему и являться плацдармом для терапевтических воздействий [7].

Острые и хронические эффекты никотина, основного компонента табачного дыма, на макро- и микроциркуляцию при АГ изучены различными методами: от простого сопоставления результатов тонометрии [8, 9] до сложных методов с применением комплекса лабораторных данных [10], допплеровского сканирования плечевой артерии и изучения эндотелийзависимой и независимой вазодилатации [11], лазерной допплеровской флоуметрии, объемной сфигмографии каротидных артерий и исследования цереброваскулярного кровотока [12] и т. д. Все они подтверждают неблагоприятное действие курения на сосудистую систему, в том числе и микроциркуляцию, при АГ, обосновывая более интенсивные лечебные мероприятия у курящих пациентов [13] с применением дополнительных лекарственных средств, направленных на коррекцию эндотелиальной дисфункции, возникающей у них [14].

В то же время прекращение курения является эффективной мерой первичной и вторичной профилактики неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, протективные эффекты которого сопоставимы с медикаментозной терапией и инвазивными вмешательствами [15, 16]. Что происходит в МЦР у прекративших курить? Являются ли изменения, возникшие в микроциркуляции у курящих пациентов с АГ, обратимыми спонтанно, без применения специфических лекарственных препаратов, улучшающих ее? Если они обратимы, то какова степень восстановления МЦР?

Для ответов на эти вопросы предпринято данное исследование, цель которого состояла в комплексной оценке состояния микроциркуляторного русла у прекративших курить пациентов с АГ. Выбор метода видеобиомикроскопии (ВБМСК) бульбарной конъюнктивы для изучения МЦР обусловлен возможностями метода. Он позволяет визуализировать все виды микрососудов (артериолы, венулы, капилляры), оценивать их размеры, взаимное расположение, ход, изучать микрогемореологию (внутрисосудистую агрегацию эритроцитов), оценивать интерстициальное пространство, определяя сосудистую проницаемость и получая цифровые данные, сравнивать эти параметры в исследуемых группах.

Материалы и методы исследования

Наблюдали 94 пациента, страдающих АГ, госпитализированных в кардиологическое отделение Краевой клинической больницы № 2 г. Хабаровска для дообследования и коррекции терапии по поводу повышенного АД. Перед включением в исследование от всех было получено добровольное информированное согласие. Всем, кроме обследования, регламентированного стандартом оказания медицинской помощи при первичной АГ, исследовали МЦР методом ВБМСК на 5–7 день госпитализации после стабилизации состояния.

Пациенты были распределены в 3 группы: 1-я группа — ранее курившие (в эту группу включили ранее куривших пациентов, отказавшихся от курения в среднем за несколько лет до участия в исследовании, n = 21): средний возраст — 41,6 ± 2,5 года, соотношение женщин и мужчин 3:18, средняя длительность курения 18,3 ± 2,7 года, среднее количество выкуриваемых сигарет в день — 19,6 ± 2,3 штуки, среднее количество лет воздержания от курения — 4,5 ± 0,8 года; 2-я группа — курящие (n = 32): средний возраст — 36,8 ± 2,2 года, Ж:М = 9:23, б��з статистически значимой разницы по возрасту с 1-й группой (р

₁ = 0,1612), средняя длительность курения — 17,6 ± 1,9 года (р₁ = 0,8262, в сравнении с прекратившими курить), среднее количество выкуриваемых сигарет в день — 15,9 ± 1,6 штуки (р1 = 0,1716, в сравнении с 1-й группой); 3-я группа — некурящие (сюда включены никогда не курившие пациенты) (n = 41): средний возраст — 40,5 ± 2,3 года, Ж:М = 22:19. Все пациенты на момент исследования получали терапию основными классами антигипертензивных лекарственных препаратов. Статистически значимых различий между группами по частоте назначения β-блокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, тиазидоподобных диуретиков и блокаторов медленных кальциевых каналов не было (р_{1, 2} > 0,05). Блокаторы I-рецепторов назначались прекратившим курить в 25% случаев, в 15,4% курящим (р₁ > 0,05) и статистически значимо реже некурящим — в 6,5% случаев (р₂ < 0,01, в сравнении с прекратившими курить). Как известно, статины положительно влияют на функцию эндотелия и назначаются в комплексе с гипотензивной терапией для коррекции гиперхолестеринемии. Прекратившие курить пациенты получали статины в 83% случаев, среди курящих статины были назначены 58% (р1 > 0,05) и среди некурящих — в 39% (р₂ < 0,01 в сравнении с прекратившими курить). Таким образом, статистически значимых различий в назначении вазоактивных препаратов, способных влиять на средний диаметр резистивных микрососудов, между пациентами всех групп не было.

Критерии исключения: вторичный характер АГ, сопутствующая ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет 1 и 2 типов, сопутствующие хронические заболевания легких, почек, желудочно-кишечного тракта в стадии обострения, хроническая болезнь почек 3-й и выше стадий, хроническая сердечная недостаточность 2А и выше стадий, онкология любой локализации, а также воспалительные заболевания и травмы глаз, использование сосудосуживающих глазных и назальных капель или спреев.

Более подробная характеристика групп исследования приведена в табл. 1.

В табл. 1 и в табл. 2 достигнутый уровень значимости р для количественных признаков оценивали по критерию ван дер Вардена, для качественных признаков — по величине V-критерия Крамера (приводится в скобках). Критическое значение уровня статистической значимости принималось равным 0,05.

Представленные в табл. 1 характеристики групп наблюдения показывают, что по возрасту, индексу массы тела, средним параметрам САД и ДАД, ЧСС, длительности гипертонического анамнеза, стадии АГ и стратификации риска различий между группами выявлено не было. Обращают внимание среднегрупповые значения САД среди прекративших курить (145,7 ± 5 мм рт. ст.) и курящих (143,4 ± 3,3 мм рт. ст.), измеренные непосредственно перед проведением ВБМСК, которые были выше общепринятых целевых. У некурящих к 5–7 дню госпитализации среднее групповое значение САД было в пределах нормы (137,2 ± 2,6 мм рт. ст.). Учитывая, что на момент включения в исследование все получали комбинированную антигипертензивную терапию, возможно, ранее курившим и продолжающим курить требовалось больше времени для адекватного ответа на лечение и достижение целевых значений САД. В группе некурящих статистически значимо преобладали женщины в сравнении с прекратившими курить (р₂ = 0,0028), у курящих в сравнение с ранее курившими степень АГ (оцененная по заключительным диагнозам при выписке) была выше (р

₂ = 0,0275) за счет более частого выявления высокой степени АГ (23 курящих против 10 ранее куривших, р₁ = 0,0485), что согласуется с данными литературы о более высоких степенях АД у хронических курильщиков [9, 17].

ВБМСК бульбарной конъюнктивы выполняли на установке, состоящей из щелевой лампы с фиксированной к одному из ее окуляров цифровой видео­камеры и персонального компьютера. В процессе обследования записывали видеоизображение участков конъюнктивы обоих глаз, увеличенное в 96 крат (оптика щелевой лампы 8 крат и видеокамера 12 крат), далее получали микрофотографии фрагментов бульбарной конъюнктивы, имеющие аналогичное увеличение, по которым осуществляли морфометрию микрососудов с помощью предварительно откалиброванной экранной линейки Universal Desktop Ruler (РФ, 2005 год), результаты получали в мкм. В сравниваемых группах для оценки параметров МЦР исследовали средний диаметр артериол, венул, капилляров, артериоловенулярный коэффициент (АВК), количество капилляров на 1 мм² поверхности конъюнктивы.

Результаты у ранее куривших сравнивали с курящими (р₁) и некурящими (р₂). Статистический анализ данных выполнен в Центре «Биостатистика» с помощью статистических пакетов SAS9.4 и Statistica 12. Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принимали равным 0,05. Проверку нормальности распределения количественных признаков в группах сравнения проводили с использованием критериев Колмогорова–Смирнова, Шапиро–Уилка, Крамера–фон Мизеса и Андерсона–Дарлинга. Проверку гипотез равенства дисперсий производили с помощью критериев Сиджела–Тьюки и Ансари–Брэдли. В результате гипотезы о нормальном распределении количественных признаков и равенстве их дисперсий в группах по всем анализируемым параметрам были отклонены, и для сравнения центральных параметров групп был использован непараметрический метод анализа с одно- и двусторонним критерием ван дер Вардена [18]. При этом для каждого сравнения уровень статистической значимости был дополнительно проверен методом Монте-Карло. Для всех количественных признаков в сравниваемых группах производилась оценка средних арифметических и среднеквадратических (стандартных) ошибок среднего, дескриптивные статистики в тексте представлены как M ± m, где М — среднее, а m — ошибка среднего.

Исследование взаимосвязи между парами дискретных качественных признаков проводили с использованием анализа парных таблиц сопряженности. Помимо оценки достигнутого уровня статистической значимости, критерия Хи-квадрат, оценивали интенсивность связи анализируемых признаков с помощью V-коэффициента Крамера [18].

Результаты и их обсуждение

Результаты исследования МЦР в трех группах пациентов с АГ представлены в табл. 2.

Статистически значимых различий по среднему диаметру венул в исследуемых группах не выявлено. Средний диаметр артериол, показатель АВК и средний диаметр капилляров были минимальными в группе курящих пациентов с АГ. У ранее куривших они значительно увеличивались (р₁ < 0,0001, для артериол и АВК, р₁ = 0,0007 для капилляров) и не отличались от размеров у никогда не курящих (р₂ = 0,8613, для артериол, р₂ = 0,6817, АВК, р₂ = 0,9626 капилляра). Минимальное число капилляров на 1 мм² поверхности конъюнктивы выявили среди курящих, у прекративших курить этот показатель был значительно выше (р₁ < 0,0001) и не отличался от некурящих (р₂ = 0,4301).

Для иллюстрации результатов исследования на рис. 1–3 приводим фрагменты МЦР некурящего, курящего и прекратившего курить пациентов с АГ.

Обсуждение результатов

В последние годы активно обсуждается роль эндотелиальной дисфункции (ЭД) в становлении и закреплении сердечно-сосудистых заболеваний [19]. Под ЭД понимается сдвиг в работе эндотелия в сторону уменьшения вазодилатации, провоспалительного состояния и протромботических свойств [20]. Несмотря на то, что в настоящее время отсутствует единое мнение о первичности [21, 22] или вторичности ЭД при АГ [11, 23], факт ее наличия при гипертензии не вызывает сомнения. На сегодняшний день определена роль увеличения сопротивления в мелких артериях и артериолах в качестве одного из основных механизмов повышения кровяного давления при первичной АГ, которое реализуется через активацию симпато­адреналовой системы и влияния ЭД [24, 25], что находит подтверждение в результатах нашего исследования. У некурящих пациентов с АГ средний диаметр артериол составил 17,9 ± 0,6 мкм, тогда как у некурящих здоровых молодых людей без гипертензии, по результатам предыдущих наших исследований [26], этот показатель был равен 22,3 ± 0,4 мкм, что на 20% больше, чем при АГ, подтверждая тем самым данные литературы [27]. Формируемая при АГ дисфункция эндотелия в группе курящих пациентов усиливалась и проявлялась минимальным значением среднего диаметра артериол — 11 ± 0,5 мкм, который оказался на 12% меньше, чем у курящих людей без гипертензии (12,8 ± 0,4 мкм). С другой стороны, общеизвестно стимулирующее влияние никотина на симпатическую нервную систему за счет увеличения высвобождения эпинефрина и норэпинефрина у курильщиков, что также может объяснять выявленные различия [28]. У прекративших курить пациентов с повышенным АД параметры, характеризующие общее периферическое сосудистое сопротивление — средний диаметр артериол и АВК, не отличались от показателей никогда не куривших (18 ± 0,6 мкм и 0,58 ± 0,02 соответственно), что демонстрирует восстановление структуры микроциркуляторного русла за счет нормализации сосудодвигательной функции эндотелия и уменьшения высвобождения катехоламинов при прекращении курения у лиц с АГ. Mulvany (1999) и Rizzoni и соавт. (2003) отмечают стадийность изменения диаметров резистивных сосудов при АГ от функциональных (обратимых) изменений до структурных, в результате которых происходят стойкие изменения диаметра микрососудов, которые принято рассматривать как долгосрочный процесс приспособления к повышенному АД и его закреплению. Курение, вызывая дополнительное уменьшение диаметра резистивных сосудов, приводит к более высокому повышению АД, что также продемонстрировано результатами данного исследования: в группе курящих статистически значимо чаще устанавливали 3-я степень АГ (данные заключительных диагнозов при выписке), а это требует от практических врачей усиления терапии антигипертензивными лекарственными препаратами для стабилизации АД у курильщиков [10, 13]. Статистически значимое уменьшение степени АГ у бывших курильщиков в сравнении с курящими (р

₁ = 0,0275) за счет восстановления структуры микроциркуляторного русла может потребовать снижения активной антигипертензивной терапии.

Таким образом, патологические эффекты курения подвергаются при АГ обратному развитию у прекративших курить, оставляя после себя структурные микроциркуляторные проявления основного заболевания.

Закономерным проявлением ЭД является уменьшение среднего диаметра капилляров. У курящих пациентов с АГ этот показатель был наименьшим и у прекративших курить значительно увеличивался как проявление обратного развития дисфункции эндотелия, связанной с влиянием никотина табачного дыма.

В литературе имеются сведения о возникающей при АГ структурной перестройке капилляров, проявляющейся функциональным, а затем и структурным разрежением капиллярных сетей, обусловленным физической утратой микрососудов, в основе которой лежит апоптоз эндотелиоцитов [29]. У некурящих лиц с АГ среднее количество капилляров на 1 мм² поверхности конъюнктивы было меньшим — 7 ± 0,3 ед./мм², в сравнении с молодыми некурящими лицами без гипертензии (7,8 ± 0,3 ед./мм²), что может указывать на физическую утрату части капилляров (рарефикацию), связанную с основным заболеванием. У курящих пациентов с АГ происходит дополнительное уменьшение количества функционирующих капилляров на 1 мм2 поверхности конъюнктивы до 4,6 ± 0,2 ед./мм², которое, по-видимому, является функциональным, так как у прекративших курить этот показатель не отличается от некурящих пациентов — 7,4 ± 0,3 ед./мм

² (р₂ = 0,4301).

Ряд авторов объясняют механизмы функционального разрежения капиллярной сети при АГ за счет спазма артериол и, как следствие, обеднения капиллярного кровотока [30]. Исчезновение феномена рарефикации после отказа от курения, по нашему мнению, обусловлено восстановлением кровотока через ранее запустевшие капилляры за счет увеличения среднего диаметра артериол.

Подводя итог, отметим, что группа ранее куривших пациентов с АГ была представлена лицами, которые отказались от курения в среднем за 4,5 ± 0,8 года до включения в исследование, длительность же гипертонического анамнеза у них составила в среднем 8 ± 2 года. То есть на момент установления диагноза АГ эти лица курили. В данном исследовании проведено сопоставление параметров МЦР продолжающих курить пациентов с АГ с теми, кто отказался от курения. Несмотря на большую длительность гипертонического анамнеза у ранее куривших (8 ± 2 года) в сравнении с продолжающими курить (4,5 ± 0,9 года), параметры МЦР у первых были сопоставимы с никогда не курившими, так как в течение 4,5 лет в среднем фактор курения уже не оказывал неблагоприятного воздействия. Эти позитивные сдвиги в МЦР у прекративших курить обосновывают рекомендации по отказу от курения при АГ.

Заключение

В представленной работе рассматривались малоизученные вопросы состояния МЦР у ранее куривших пациентов с АГ в сравнении с курящими и некурящими. Выявлено, что характеристики МЦР у пациентов с АГ отличались от практически здоровых молодых людей с нормальным АД, наличием признаков ЭД, вызванной основным заболеванием. У отказавшихся от курения пациентов, страдающих АГ, выявили значительно большие в сравнении с курящими средний диаметр артериол, АВК и средний диаметр капилляров, которые не отличались от уровня никогда не куривших пациентов, что указывало на восстановление нарушенной курением функции эндотелия. У бывших курильщиков привлекало внимание исчезновение рарефикации капилляров, связанной с курением. Выявленные позитивные проявления отказа от курения на уровне МЦР при АГ позволяют рекомендовать отказ от курения в качестве эффективной лечебной меры при коррекции повышенного АД и дисфункции эндотелия, обусловленной курением.

Литература

1. Калинина А. М., Бойцов С. А., Кушунина Д. В., Горный Б. Э., Дроздова Л. Ю., Егоров В. А. Артериальная гипертензия в реальной практике здравоохранения: что показывают результаты диспансеризации // Артериальная гипертензия. 2017. Т. 23. № 1. С. 6–16. DOI: 10.18705/1607–419X-2017–23–1–6–16.
2. Чазова И. Е., Жернакова Ю. В., Ощепкова Е. В. и др. от имени участников исследования. Распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в российской популяции больных артериальной гип��ртонией // Кардиология. 2014. № 10. С. 4–12. DOI: https://dx. doi. org/10.18565/cardio.2014.10.4–12.
3. Mozaffarian D., Benjamin E. J., Go A. S. et al. Heart disease and stroke statistics — 2016. Update a report from the American Heart Assotiation // Circulation. 2016. № 133. Р. e38-e360. DOI: 0.1161/cir.0000000000000350.
4. Schmid-Schobbein G. W. What relevance of microcirculation in cardiovascular disease? Microcirculation and cardiovascular disease. London, 2000: 3–13.
5. Маколкин В. И. Микроциркуляция и поражение органов-мишеней при артериальной гипертонии // Кардиология. 2006. № 2. С. 83–85.
6. Васильев А. П., Стрельцова Н. Н., Секисова М. А. Характер изменения микроциркуляции у больных гипертонической болезнью в период повышения артериального давления // Терапевтический архив. 2013. № 9. С. 46–51.
7. Маколкин В. И., Подзолков В. И., Ренскова Т. В. Оценка влияния периндоприла на величину АД, ремоделирование сосудов и микроциркуляцию при гипертонической болезни // Кардиология. 2001. № 6. С. 13–17.
8. Зубаирова Л. Д., Зубаиров Д. М. Курение как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний // Казанский медицинский журнал. 2006. Т. 87. № 5. С. 369–374.
9. Лукина Ю. В., Марцевич С. Ю. Влияние курения на лечение сердечно-сосудистыми препаратами // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2005. № 1. С. 21–25.
10. Виссулис Г. П., Vyssoulis G. P., Marinakis A. G., Aznaouridids K.. A, Karpanou E. A., Arapogianni A. N., Cokkinos D. V., Stefanadis C. I. Влияние антигипертензивной терапии бета-блокаторами третьего поколения на функцию эндотелия и протромболитический статус. Эффекты курения // Российский кардиологический журнал. 2011. Т. 16. № 2. С. 86–93.
11. Затейщикова А. А., Затейщиков Д. А. Эндотелиальная регуляция сосудистого тонуса: методы исследования и клиническое значение // Кардиология. 1998. № 9. С. 68–80.
12. Винокурова И. Г., Давидович И. М., Процык О. М. Артериальная ригидность и цереброваскулярный кровоток у людей молодого возраста на ранних стадиях гипертонической болезни: влияние курения табака // Тихоокеанский медицинский журнал. 2016. № 4. С. 53–57. DOI: 10.17238/PmJ1609–1175.2016.4.53–57.
13. Леонова М. В., Манешина О. А. Курение и лекарственные средства для лечения сердечно-сосудистых заболеваний: фармакокинетические и фармакодинамические аспекты // Сердце. 2007. Т. 6. № 6. С. 316–321.
14. Чернявская Т. К. Современные подходы к диагностике и коррекции эндотелиальной дисфункции у пациентов с артериальной гипертонией // Лечебное дело. 2013. № 2. С. 118–130.
15. Suskin N, Sheth T, Negassa A, Yusuf S. Relationship of current and past smoking to mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction // Journal of the American College of Cardiology. 2001. V. 37. № 6. Р. 1677–82. DOI: 10.1016/s0735–1097(01)01195–0.
16. Galan K. M., Deligonul U., Kern M. J. et al. Increased frequency of restenosis in patients continuing to smoke cigarettes after percutaneus transluminal coronary angioplasty // Amer. J. Cardiology. 1998. V. 61. № 4. Р. 260–263. DOI: 10.1016/0002–9149(88)90927–7.
17. Woloshin S., Schwartz L. M., Welch H. G. The risk of death by age, sex, and smoking status in the United States: putting health risks in context // J Natl Cancer Inst. 2008. V. 100. № 12. Р. 845–53. DOI: 10.1093/jnci/djn124.
18. Ланг Т. А., Сесик М. Как описывать статистику в медицине. Руководство для авторов, редакторов и рецензентов / Пер. c англ. под ред. Леонова В. П. М.: Практическая Медицина, 2011. DOI: 10.1097/00006205–199705000–00022.
19. Петрищев Н. Н., Власов Т. Д. Физиология и патофизиология эндотелия. Петрищев Н. Н., ред. Дисфункция эндотелия. Причины, механизмы, фармакологическая коррекция. Изд-во СпбгмУ, 2003. С. 4–37.
20. Шишкин А. Н., Лындина М. Л. Эндотелиальная дисфункция и артериальная гипертензия // Артериальная гипертензия. 2008. Т. 14. № 4. С. 315–319.
21. Задионченко В. С., Адашева Т. В., Сандомирская А. П., Суворова С. С. Дисфункция эндотелия, артериальная гипертония: терапевтические возможности // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2002. Т. 2. № 1. С. 79.
22. Инжутова А. И., Петрова М. М., Салмина А. Б. Эндотелиальная дисфункция — причина и терапевтическая точка осложненных форм гипертонической болезни // Сибирский медицинский журнал. 2006. № 3. С. 44–47.
23. Корякина Л. Б., Пивоваров Ю. Н., Курильская Т. Е., Сергеева А. С., Бабушкина И. В. Дисфункция сосудистого эндотелия при артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца (обзор литературы) // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2013. Т. 90. № 2. С. 165–169.
24. Carey R. M. Pathophysiology of primary hypertension. In: Handbook of physiology: Microcirculation. Eds.: R. F. Tuma, W. N. Duran, R. Ley. Amsterdam-Tokyo, 2008: 794–896. DOI: 10.1016/b978–0–12–374530–9.00020–6
25. Шкарин В. В., Ложакова М. В. Нарушения микроциркуляции при эссенциальной артериальной гипертензии: клинические и гемодинамические аспекты // Медицинский альманах. 2012. Т. 20. № 1. С. 179–183.
26. Сиротин Б. З., Корнеева Н. В. Влияние прекращения курения на микроциркуляторное русло практически здоровых лиц молодого возраста // Терапевтический архив. 2016. Т. 88. № 1. С. 67–69.
27. Козлов В. И. Капилляроскопия в клинической практике. М.: Практическая медицина, 2015.
28. Leone A. Smoking and hypertension // Journal of cardiology and current research. 2015. V. 2. № 2. Р. 00057. DOI: 10.15406/jccr.2015.02.00057.
29. Schmid-Schönbein G. W. Capillary and venular responses to arterial hypertension (Ch. 105). In: Microvascular Research. Ed. David Shepro. Boston, 2006. № 2. Р. 713–720.
30. Cheng C., Diamond J. J., Falkner B. Functional capillary rarefaction in mild blood pressure elevation // J. Hypertens. 2010. № 28. Р. 2258–2266. DOI: 10.1111/j.1752–8062.2008.00016. x.

---

Н. В. Корнеева¹, кандидат медицинских наук
Б. З. Сиротин, доктор медицинских наук, профессор

ФГБОУ ВО ДВГМУ МЗ РФ, Хабаровск

¹ Контактная информация: Gladkova1982@mail.ru

Микроциркуляторное русло у ранее куривших пациентов с артериальной гипертензией/ Н. В. Корнеева, Б. З. Сиротин
Для цитирования: Лечащий врач № 2/2019; Номера страниц в выпуске: 6-10
Теги: артериальная гипертензия, сердечно-сосудистые события, профилактика