Коморбидность у больных хроническими вирусными инфекциями: особенности течения дерматологической патологии

В настоящее время хронические вирусные инфекции являются серьезной медико-социальной проблемой. К наиболее значимым возбудителям относятся вирусы иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция), гепатитов В и С (ВГB и ВГС). Несмотря на достигнутые успехи в изучении этиологии, патогенеза и клиники этих заболеваний, они до сих пор трудно поддаются терапии, что приводит к снижению работоспособности зараженного населения и росту финансовых затрат здравоохранения.

Характеризуясь в начальном периоде малосимптомным течением, вирусные инфекции нередко вовремя не распознаются, что способствует их широкому распространению. По данным ВОЗ, в мире насчитывается 36,7 млн человек с ВИЧ-инфекцией (на конец 2016 г.) и 325 млн зараженных ВГB и ВГС (ВОЗ Global hepatitis report, 2017). Нередко эти заболевания протекают сочетанно. Так, хронический гепатит С регистрируется в среднем у 20% ВИЧ-инфицированных [1, 2].

Сосуществование двух или более заболеваний, совпадающих по времени или патогенетически взаимосвязанных между собой у одного пациента, называется коморбидностью. Данное состояние видоизменяет обычную клиническую картину этих заболеваний. В большинстве случаев при наличии сочетанных состояний, ассоциированных с ВИЧ-инфекцией, ведущую роль в патогенезе играет вирус иммунодефицита человека. Сопутствующие заболевания также нередко сами индуцируют иммунные нарушения, поэтому развитие на их фоне ВИЧ-инфекции часто усугубляет ее течение, обусловливая развитие резистентности к проводимой антиретровирусной терапии [3].

Наиболее часто на фоне ВИЧ-инфекции регистрируются туберкулез, вирусные гепатиты, микозы, опоясывающий герпес, вторичные пиодермии, что связано с несостоятельностью иммунологического ответа [4, 5].

Появление высокоактивной антиретровирусной терапии позволило существенно улучшить качество и продолжительность жизни пациентов. При этом отмечено, что, по мере старения пациентов с ВИЧ-инфекцией, у них стали чаще регистрироваться выраженные сопутствующие соматические, онкологические, психоневрологические и дерматологические заболевания [4, 6, 7].

Кожные поражения в разные сроки ВИЧ-инфекции отмечаются у 90% пациентов. Как правило, коморбидность видоизменяет классическую клиническую картину дерматозов. В большинстве случаев они протекают атипично, имеют склонность к обширному распространению и резистентны к стандартному лечению [8, 9].

Известно, что при ВИЧ-инфекции уменьшается количество CD4+ лимфоцитов и увеличивается число CD8+ хелперов, что обусловливает преобладание аутоиммунных заболеваний, связанных с Т-клетками CD8+. Так, псориаз у ВИЧ-инфицированных встречается с частотой до 6?%, что превышает значение данного показателя в популяции. При этом дерматоз протекает тяжело, часто с развитием генерализованных пустулезных и эритродермических форм, быстрым прогрессированием артрита [10–14].

На течение дерматозов также может оказывать влияние проводимая антиретровирусная терапия. Полипрагмазия, возникающая в ходе лечения пациентов с ВИЧ-инфекцией, способствует росту вероятности развития местных и системных побочных эффектов лекарственных препаратов. К таким проявлениям можно отнести развитие поздней кожной порфирии и меланодермии [8].

Таким образом, коморбидность с хроническими инфекциями практически всегда изменяет обычное течение дерматозов, что может приводить к тактико-диагностическим ошибкам, удлинять и усложнять терапевтический процесс [15]. В связи с этим приводим собственные клинические наблюдения сочетанной патологии: ВИЧ-инфекции, хронического вирусного гепатита С с хроническими дерматозами.

Клинический случай № 1

В стационарном отделении ГБУЗ ККВД МЗ КК под нашим наблюдением в ноябре 2017 г. находился пациент З., 30 лет, с жалобами на распространенные высыпания, потерю веса на 8 кг за последние 6 месяцев.

При сборе анамнеза выяснилось, что впервые высыпания появились в 2009 г. на коже волосистой части головы, локтей, в связи с чем больной обратился к дерматологу по месту жительства, где был установлен диагноз «псориаз». С 2009 г. по 2017 г. пациент отмечал относительно спокойное течение заболевания с обострениями 1 раз в год. В июле 2017 г. после длительного пребывания на солнце появились высыпания на коже лица, груди, кистей, которые сопровождались жжением. Несколько позднее пациент стал отмечать легкую ранимость кожи и длительное ее заживление после травматизации, периодическое изменение цвета мочи. За медицинской помощью не обращался. Самолечение отрицает.

В период с сентября по октябрь 2017 г. с диагнозом: «Псориаз вульгарный, распространенный, прогрессирующая стадия, внесезонная форма» лечился амбулаторно по месту жительства. Получал гипосенсибилизирующую и стандартную наружную терапию (Федеральные клинические рекомендации по ведению пациентов с псориазом, 2015 г.), после которой отмечал непродолжительное улучшение. Учитывая распространенность кожного патологического процесса, торпидность течения, отсутствие эффекта от проводимой терапии, больной был направлен на стационарное лечение в ГБУЗ ККВД МЗ КК.

Из анамнеза: частое употребление алкоголя. Состоит с 2017 г. на диспансерном учете у инфекциониста с диагнозом: «Хронический вирусный гепатит С».

Специальный статус при поступлении. На коже лица (в области выступающих областей: лба, щек), плеч, предплечий располагаются множественные гиперпигментированные пятна, неправильной формы, а также участки нежной рубцовой атрофии. В области ушных раковин, лица, разгибательных поверхностей предплечий, плеч на фоне видимо неизмененной кожи регистрируются единичные неправильной формы эрозии диаметром до 1,0 см, покрытые по краям серозно-геморрагическими корочками (рис. 1–3).

На коже шеи, верхних и нижних конечностей симметрично локализуются множественные лентикулярные и нуммулярные папулы ярко-розового цвета правильно округлой и овальной формы, четко отграниченные от окружающей кожи, с признаками умеренной и выраженной инфильтрации. Поверхность элементов покрыта серебристо-белыми чешуйками (рис. 2, 4, 5). Отдельные элементы имеют ободок роста — симптом Пильнова. Псориатическая триада определяется в полном объеме.

Кожа ладонной поверхности, пальцев обеих кистей с переходом частично на тыльную поверхность инфильтрирована, насыщенного розово-красного цвета, с участками гиперкератоза (рис. 6). В области тенора и гипотенора располагаются пустулы (рис. 7).

Результаты обследования:

1. Общий анализ крови: эритроциты — 4,4 × 10¹²/л; гемоглобин — 159 г/л, лейкоциты — 3,6 × 10⁹/л; палочко­ядерные лейкоциты — 4%, сегментоядерные лейкоциты — 47%; эозинофилы — 13%, лимфоциты — 32%, моноциты — 4%; СОЭ — 25 мм/ч.
2. Биохимический анализ крови: общий белок — 77 г/л; креатинин — 75,26 мкмоль/л; холестерин — 5,1 ммоль/л; билирубин общий — 23,1 мкмоль/л; щелочная фосфатаза — 208 ЕД/л; альфа-амилаза — 128 ЕД/л; глюкоза — 4,7 ммоль/л; гамма-глутамил­трансфераза — 865 ЕД/л; аланин­аминотрансфераза — 132 ЕД/л; аспартатаминотрансфераза — 124 ЕД/л.
3. Общий анализ мочи: цвет — темно-коричневый, прозрачность — мутная, удельный вес — 1026, рН — кислая, белок — отсутствует; лейкоциты — 3–4 в поле зрения; соли — оксалаты +++.
4. Анализ мочи на уропорфирин: реакция положительная.
5. Копропорфирин: реакция положительная.
6. Иммуноферментный анализ (ИФА) крови на ВИЧ — антиген (АГ)/антитела (АТ) ВИЧ обнаружены.
7. Кровь на сифилис: реакция микропреципитации (РМП) — отрицательно; ИФА — отрицательно.
8. ИФА крови на вирусные гепатиты В и С: HBsAg — отрицательно; AbHCV (cor) — подтвержденный положительный; AbНCV (ns) — подтвержденный положительный.
9. Соскоб с языка на Candida albicans — обнаружены дрожжевые грибы.
10. Ультразвуковое исследование органов гепатобилиарной зоны: признаки спленомегалии, кальцинатов в структуре селезенки, диффузных изменений печени, поджелудочной железы.
11. Консультация инфекциониста ГБУЗ КЦПБ СПИД МЗ КК: ВИЧ-инфекция. Стадия вторичных заболеваний 4а, потеря массы тела менее 10%, грибковые поражения слизистых (орофарингеальный кандидоз). Хронический вирусный гепатит С, умеренной степени активности.

На основании жалоб, анамнеза болезни, клинической картины, данных лабораторных и дополнительных методов исследования установлен окончательный клинический диагноз: «Псориаз вульгарный, распространенный, прогрессирующая стадия, внесезонная форма. Пустулез ладонный. Поздняя кожная порфирия, стадия обострения. ВИЧ-инфекция. Стадия вторичных заболеваний 4а, потеря массы тела менее 10%, грибковые поражения слизистых (орофарингеальный кандидоз). Хронический вирусный гепатит С, умеренной степени активности».

После проведенного обследования и получения заключения инфекциониста пациент направлен на лечение в ГБУЗ КЦПБ СПИД МЗ КК.

Представленный клинический случай демонстрирует:

• вирус-индуцированный генез поздней кожной порфирии;
• выраженную взаимосвязь распространенности псориаза, торпидности его течения и трансформации в тяжелую форму на фоне хронического вирусного гепатита С и ВИЧ-инфекции;
• невозможность проведения патогенетической терапии как по псориазу, так и терапию аминохинолинами по поздней кожной порфирии вследствие измененных клинико-лабораторных показателей, вызванных коморбидной патологией.

Клинический случай № 2

Больная С., 40 лет, в марте 2018 г. самостоятельно обратилась за консультацией на кафедру дерматовенерологии ФГБОУ ВО КубГМУ МЗ РФ с жалобами на высыпания на коже спины.

Считает себя больной с января 2017 г., когда появились первые локализованные высыпания на коже спины. Дебют заболевания пациентка связывала с приемом антиретровирусных препаратов. Дерматологом по месту жительства был установлен диагноз «токсикодермия». Проводилось лечение: мазь бетаметазон 2 раза в день, ретинола пальмитат + метилурацил 2 раза в день, аскорбиновая кислота + рутин 3 раза в день, цетиризин 10 мг 1 раз в сутки. Эффекта от терапии не было. В период с января по март 2018 г. на фоне продолжающейся антиретровирусной терапии появились новые очаги.

Из анамнеза: не работает. Прием наркотических средств с 2006 г. С 2008 г. состоит на «Д»-учете у инфекциониста с диагнозом «хронический вирусный гепатит С». В октябре 2017 г. в ГБУЗ КЦПБ СПИД МЗ КК установлен диагноз: «ВИЧ-инфекция. Стадия вторичных заболеваний 4а. Потеря массы тела более 10%, орофарингеальный кандидоз».

Наследственность и аллергологический анамнезы не отягощены. Гемотрансфузий не проводилось. Из перенесенных в прошлом заболеваний отмечает острые респираторные заболевания, ветряную оспу в детстве. Менструации с 16 лет, установились сразу с интервалом 28 дней, регулярные, по 5–6 дней, умеренные. Половая жизнь с 20 лет вне брака. Прием оральных контрацептивов отрицает. Беременностей — 0, родов — 0, абортов — 0.

Специальный статус. На коже надключичных и подключичных областей, лопаток, подлопаточной, поясничной областей располагается различной степени выраженности сетчатая и сливная гиперпигментация от светло-бурого до насыщенно-бурого цвета. Поверхность пятен с наличием местами скудного шелушения. Кожный рисунок выражен, инфильтрация отсутствует (рис. 8–10). Видимые слизистые чистые.

Больной проведена биопсия кожи с правой лопаточной области. Поверхность кожи волнистая. Фолликулярный гиперкератоз. Эпидермис нормальной толщины. Участки вакуольной дистрофии клеток базального слоя. Под эпидермисом участки базофилии коллагеновых волокон. Поверхностные сосуды спазмированы, некоторые расширены. В сосочковом слое скудные периваскулярные гистиолимфоцитарные инфильтраты с большим количеством меланофагов и примесью тучных клеток. Окраска на Конго красный — отложений амилоида не выявлено. Заключение: картина с учетом клинических данных в большей степени соответствует токсической меланодермии (рис. 11).

На основании анамнеза, клинической картины и данных гистопатологического исследования был установлен окончательный диагноз: «Меланодермия токсическая. ВИЧ-инфекция. Стадия вторичных заболеваний 4а. Потеря массы тела более 10%, орофарингеальный кандидоз. Хронический вирусный гепатит С».

Данный случай представляет интерес в том отношении, что:

• описанное наблюдение имеет редкое сочетание коморбидной патологии;
• меланодермия токсическая является редким заболеванием, требующим полноты собранного анамнеза, проведения дифференциального диагноза и патоморфологического исследования;
• дебют клинических проявлений токсической меланодермии был спровоцирован приемом антиретровирусных препаратов.

Таким образом, знание патогенеза и взаимосвязей ассоциированных заболеваний, инфекционная настороженность, углубленный сбор анамнеза и соблюдение полноты диагностического алгоритма позволяют своевременно установить окончательный клинический диагноз и определить тактику адекватной терапии.

Литература

1. ВОЗ: http://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/hiv-aids; http://www.who.int/ru/news-room/detail/21–04–2017-new-hepatitis-data-highlight-need-for-urgent-global-response.
2. Сведения о мероприятиях по профилактике ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, выявлению и лечению больных ВИЧ: Отчет Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения за 2013 г. СПб, 2014. 122 с.
3. Покровский В. В., Ермак Т. Н., Беляева В. В., Юрин О. Г. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика и лечение / Под общ. ред. В. В. Покровского. 2-е изд., юб., испр. и доп. М: ГЭОТАР-МЕД, 2013. 488 с.
4. Беляков Н. А., Рассохин В. В., Трофимова Т. Н. и др. Коморбидные и тяжелые формы ВИЧ-инфекции в России // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2016. Т. 8. № 3. С. 9–25.
5. Шахвердян Ю. Г., Жукова Л. И. Опоясывающий герпес у ВИЧ-инфицированных беременных женщин // Кубанский научный медицинский вестник. 2016. № 6. С. 145–150.
6. Дворак С. И., Крыга Л. Н., Виноградова Т. Н. и др. Медико-социальные особенности «старения» эпидемии ВИЧ-инфекции в Санкт-Петербурге // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2012. Т. 4. № 1. С. 82–89.
7. Кузнецова Т. Г., Тлиш М. М., Сычева Н. Л., Наатыж Ж. Ю. Клинико-патогенетические особенности течения поздней кожной порфирии у жителей Краснодарского края // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2015. Т. 18. № 5. С. 42–45.
8. Коротаева И. А., Скляр Л. Ф., Симакова А. И. и др. Псориаз и поздняя кожная порфирия, ассоциированная с хроническим гепатитом С при ВИЧ-инфекции (клинические наблюдения) // Вестник дерматологии и венерологии 2015. № 4. С. 90–94.
9. Тлиш М. М., Поповская Е. Б., Кузнецова Т. Г., Сычева Н. Л., Наатыж Ж. Ю. Клинические проявления полиморбидности у больных витилиго // Лечащий Врач. 2018. № 4. С. 70–74.
10. Gudjonsson J. E., Elder J. T. Psoriasi // Emery and Rimoins Principles and Practice of Medical Genetics (Sixth Edition). 2013. Chapter 150: 1–22.
11. De Socio V. L., Simonetti S., Stagni G. Clinical Improvement of Psoriasis in an AIDS Patient Effectively Treated with Combination Antiretroviral Therapy // Scand. J. Infect. Dis. 2006. 38. № 1: 74–75.
12. Vulf K., Dzhonson R., Sjurmond D. Dermatologija po Tomasu Ficpatriku: atlas-spravochnik. M.: Praktika, 2007.
13. Morar N., Willis-Owen S. A., Maurer T., Bunker C. B. HIV-associated psoriasis: pathogenesis, clinical features, and managemen // Lancet. Infect. Dis. 2010. № 10: 470–476.
14. Bartlett Dzh., Gallant Dzh., Farm P. Klinicheskie aspekty VICh-infektsii. 2009–2010. M. R. Valent, 2010; 490.
15. Тлиш М. М., Кузнецова Т. Г., Сычева Н. Л. Поздняя кожная порфирия: причины несвоевременной диагностики дерматоза // Клиническая дерматология и венерология. 2014. № 5. С. 92–97.

ФГБОУ ВО КубГМУ МЗ РФ, Краснодар

¹ Контактная информация: marina@netzkom.ru

Коморбидность у больных хроническими вирусными инфекциями: особенности течения дерматологической патологии/ М. М. Тлиш, Т. Г. Кузнецова, М. Е. Шавилова, Н. Л. Сычева, Ф. А. Псавок
Для цитирования: Лечащий врач № 11/2018; Номера страниц в выпуске: 49-53
Теги: вирус, сочетанная инфекция, дерматоз, иммунодефицит