Галактоолигосахаридзависимый метеоризм и вздутие живота

Газассоциированные симптомы — вздутие живота, метеоризм и флатуленция встречаются у пациентов с различными патологическими состояниями. Метеоризм, вздутие живота и растяжение живота — это симптомы, трудные для описания и единого понимания. Поэтому важным является определение и общее понимание со стороны врача и пациента данных симптомов. Под метеоризмом подразумевается собственно избыточное скопление газов в кишечнике, которое проявляется вздутием живота. Вздутие живота характеризуется объективным увеличением его объема, а флатуленция трактуется как произвольное и непроизвольное обильное выделение большого количества кишечных газов [1].

Популяционные исследования демонстрируют широкий диапазон встречаемости вздутия живота: от 6% до 31% респондентов [2–4]. При этом одним из наиболее интересных результатов клинических наблюдений стало то, что, несмотря на очевидную связь метеоризма и вздутия живота, это два отдельно встречаемых по частоте симптома. Например, в исследовании L. Chang и соавт. 24% респондентов сообщили только о метеоризме, а 76% пациентов имели как метеоризм, так и вздутие живота. У больных синдромом раздраженного кишечника (СРК) метеоризм и вздутие чаще встречаются у женщин и при клиническом варианте СРК с запором [5].

Патофизиологические процессы, лежащие в основе газассоциированных симптомов, до настоящего времени изучены недостаточно. Известно, что кишечный газ человека состоит из нескольких компонентов: азота (N₂); кислорода (О₂); двуокиси углерода (CO₂), водорода (Н₂) и метана (СН₄). Азот и кислород входят в состав кишечного газа при заглатывании воздуха. СО₂, Н₂, СН₄ образуются в результате бактериальной ферментации непоглощаемых диетических субстратов, в основном углеводов. Активно исследуются при газассоциированных симптомах механизмы, включающие взаимодействие жидкостных сред и газов, расстройство сенсорной и моторной функций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), особенности клиренса газов в проксимальных отделах ободочной кишки, психологические факторы, увеличение поясничного лордоза, слабость мускулатуры брюшной стенки, синдром избыточного бактериального роста, изменение микрофлоры кишечника, непереносимость ряда нутриентов [6–16].

Современные патофизиологические научные данные о метеоризме и вздутии живота выделяют первичные и вторичные формы газассоциированных симптомов. Вторичные формы метеоризма и вздутия живота являются вторичными симптомами заболевания, воздействие на которое и определяет эффективность терапии. Первичный метеоризм и вздутие живота относятся к самостоятельной форме функциональных расстройств ЖКТ и часто сопровождают другие функциональные расстройства ЖКТ — СРК, функциональную диспепсию и другие. По данным исследования, проведенного A. K. Tuteja и соавт., вздутие живота установлено у 23–35% пациентов в зависимости от формы СРК и у 42% больных с необследованной диспепсией [17].

Функциональный метеоризм (ФМ) и функциональное вздутие живота (ФВЖ) — это первичные состояния, являющиеся разновидностями функциональной патологии кишечника. Субъективно они проявляются рецидивирующим распиранием в животе, давлением или ощущением поглощенного газа и/или измеримым (объективно) увеличением живота в объеме. Пациенты с ФВЖ/ФМ не должны соответствовать критериям других функциональных болезней кишечника, несмотря на то, что умеренные боли в животе и/или небольшие нарушения стула могут присутствовать. Появление симптомов должно быть не менее 6 месяцев перед диагностикой и присутствовать в течение последних 3 месяцев [18].

Особым вариантом метеоризма и вздутия живота следует считать алиментарнозависимый. Безусловно, из данного варианта необходимо выделить в первую очередь лактазную недостаточность и целиакию. Отдельными подгруппами алиментарнозависимого метеоризма и вздутия живота возможно считать разновидность, ассоциированную с употреблением фруктозы, полиолов (в частности, сорбитола), глютена (без целиакии) и олигосахаридов. Основным доказательством алиментарнозависимых газассоциированных симптомов является установление их причинно-следственной связи с приемом пищевых продуктов, что на практике наиболее точно осуществляется с помощью дневника питания.

Алиментарнозависимая галакто­олигосахаридная подгруппа метеоризма и вздутия живота развивается при употреблении олигосахаридов, содержащихся в фасоли (белой, красной, коричневой), чечевице, салате, капусте (белой, красной, брюссельской, цветной, брокколи), кольраби, луке, чесноке, моркови, петрушке, муке и мучных изделиях (особенно цельных семян зерновых), фисташках, семенах кунжута, сое и соевых продуктах (соевом молоке, тофу), винограда и др. В патогенезе данной подгруппы метеоризма и вздутия живота лежит устойчивость олигосахаридов с 1- или 6-галактозной связью к гидролазам кишечника человека. Одними из наиболее изученных олигосахаридов подобного рода являются рафиноза и стахиоза.

Интерес к выделению галактоолигосахаридного метеоризма и вздутия живота носит важный практический смысл. В настоящее время появилась возможность вместо элиминационной диеты использовать в клинической практике оральнаую альфа-галактозидазу. Альфа-галактозидаза — фермент, расщепляющий 1- или 6-галактозные связи в олигосахаридах и тем самым предотвращающий процессы, лежащие в основе избыточной продукции кишечных газов и газассоциированных симптомов [19]. Рандомизированные контролируемые исследования эффективности и безопасности оральной альфа-галактозидазы демонстрируют положительный клинический ответ применения данного фермента при метеоризме и вздутии живота [20–24].

Проведено собственное исследование с целью изучения распространенности галактоолигосахаридзависимого метеоризма и вздутия живота в популяции. Метод исследования состоял из анкетирования респондентов по следующим вопросам:

1. Испытываете ли Вы за последние 3 месяца чаще 1 раза в неделю беспокоящие Вас:
   А. Метеоризм (избыточное скопление газов в животе);
   Б. Вздутие живота (увеличение живота в объеме при метеоризме)?
2. Связываете ли Вы метеоризм/вздутие живота с употреблением: фасоли (белой, красной, коричневой и их комбинации), чечевицы, салатов, капусты (белой, красной), кольраби, брюссельской капусты, цветной капусты, брокколи, лука, чеснока, моркови, петрушки, муки и мучных изделий (особенно цельных семян зерновых), фисташек, семян кунжута, сои, соевых продуктов (соевого молока, тофу) и винограда?

Критерии включения в исследование: согласие на анонимное анкетирование, возраст 18 лет и старше. Критерии исключения: абдоминальная боль в течение 3 месяцев до опроса, операции на органах брюшной полости, онкологические заболевания, хронические заболевания, сопровождающиеся сердечной, дыхательной, почечной, печеночной недостаточностью, сахарный диабет. Согласие на участие в исследовании получено от 1152 человек (женщин — 633 (54,9%), мужчин — 519 (45,1%)), средний возраст которых составил 42,3 ± 11,9 года.

По результатам анализа данных анкет установлено, что метеоризм встречается у 311 (26,9%) человек, а вздутие живота отметили 218 (18,9%) респондентов. Сочетание метеоризма и вздутия живота наблюдалось в 70,1% случаев. Связь газассоциированных симптомов с употреблением продуктов, являющихся вероятным маркером низкой толерантности к галактоолигосахаридам, указали 81 (7,03%) человек, что составило в нашем исследовании 26% от общего числа респондентов с метеоризмом (рис.). Гендерных различий и зависимости от возраста по частоте симптомов не выявлено.

В заключение важно отметить высокую распространенность газассоциированных симптомов, которые по результатам собственного исследования наблюдаются у 26,9% людей в популяции. Выделение галакто­олигосахаридзависимого метеоризма и вздутия живота целесообразно как из-за их высокой распространенности, так и новых фармакологических возможностей ее эффективного лечения — оральной альфа-галактозидазы, зарегистрированной в Российской Федерации под наименованием Орликс® (биологически активная добавка).

Литература

1. Ивашкин В. Т., Драпкина О. М. Пропедевтика внутренних болезней. Гастроэнтерология: учеб. пособие. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. 160 с.: ил.
2. Heaton K. W., O’Donnell L. J., Braddon F. E., Mountford R. A., Hughes A. O., Cripps P. J. Symptoms of irritable bowel syndrome in a British urban community: consulters and nonconsulters // Gastroenterology 1992; 102: 1962–1967.
3. Sandler R. S., Stewart W.. F, Liberman J. N., Ricci J. A., Zorich N. L. Abdominal pain, bloating, and diarrhea in the United States: prevalence and impact // Dig Dis Sci. 2000; 45: 1166–1171.
4. Talley N. J., Boyce P., Jones M. Identification of distinct upper and lower gastrointestinal symptom groupings in an urban population // Gut. 1998; 42: 690–695.
5. Chang L., Lee O. Y., Naliboff B., Schmulson M., Mayer E. A. Sensation of bloating and visible abdominal distension in patients with irritable bowel syndrome // Am J Gastroenterol. 2001; 96: 3341–3347.
6. Accarino A., Perez F., Azpiroz F., Quiroga S., Malagelada J. R. Abdominal distention results from caudo-ventral redistribution of contents // Gastroenterology. 2009; 136: 1544–1551.
7. Azpiroz F., Malagelada J. R. Abdominalbloating // Gastroenterology. 2005; 129: 1060–1078.
8. Haderstorfer B., Psycholgin D., Whitehead W. E., Schuster M. M. Intestinal gasproduction from bacterial fermentationof undigested carbohydrate in irritablebowel syndrome // Am J Gastroenterol. 1989; 84: 375–378.
9. Hernando-Harder A. C., Serra J., Azpiroz F. et al. Colonic responses to gas loads in subgroups of patients with abdominal bloating // Am J Gastroenterol. 2010; 10: 876–882.
10. Houghton L. A., Whorwell P. J. Towards a better understanding of abdominal bloating and distension in functional gastrointestinal disorders // Neurogastroenterol Motil. 2005; 17: 500–511.
11. Lin H. C. Small intestinal bacterial overgrowth: a framework for understanding irritable bowel syndrome // JAMA. 2004; 292: 852–858.
12. Maxton D. G., Martin D. F., Whorwell P. J., Godfrey M. Abdominal distension in female patients with irritable bowel syndrome: exploration of possible mechanisms // Gut. 1991; 32: 662–664.
13. Serra J., Azpiroz F., Malagelada J. R. Impaired transit and tolerance of intestinal gas in the irritable bowel syndrome // Gut. 2001; 48: 14–19.
14. Song J. Y., Merskey H., Sullivan S., Noh S. Anxiety and depression in patients with abdominal bloating // Can J Psychiatry. 1993; 38: 475–479.
15. Sullivan S. N. Functional abdominal bloating // J Clin Gastroenterol. 1994; 19: 23–27.
16. Zar S., Benson M. J., Kumar D. Reviewarticle: bloating in functional bowel disorders // Aliment Pharmacol Ther. 2002; 16: 1867–1876.
17. Tuteja A. K., Talley N. J., Joos S. K., Tolman K. G., Hickam D. H. Abdominal bloating in employed adults: prevalence, risk factors, and association with other bowel disorders // Am J Gastroenterol. 2008; 103: 1241–1248.
18. Lacy B. E., Mearin F., Chang L. et al. Bowel Disorders // Gastroenterology. 2016; 150: 1393–1407.
19. Аннотация к БАД Орликс: свидетельство о государственной регистрации RU.77.99.88.003.Е.007871.07.15 от 20.07.2015.
20. Di Stefano M., Miceli E., Gotti S., Missanelli A., Mazzocchi S., Corazza G. R. The Effect of Oral α-Galactosidase on Intestinal Gas Production and Gas Related Symptoms // Dig Dis Sci. 2007; 52 (1): 78–83.
21. Ganiats T. G., Norcross W. A., Halverson A. L. et al. Does Beano prevent gas? A double-blind crossover study of oral alpha-galactosidase to treat dietary oligosaccharide intolerance // J Fam Pract. 1994; 39 (5): 441–445.
22. Di Nardo G., Oliva S., Ferrari F. et al. Efficacy and tolerability of alpha-galactosidase in treating gas-related symptoms in children. A randomized, double-blind. plactbo-controlled trial // BMC Gastroenterology. 2013; 13: 142.
23. Hillila M., Fakkila M. A., Sipponen T. et al. Does oral alpha-galactosidase relieve irritable bowel symptoms? // Scandinavian Journal of Gastroenterology. 2016; 51 (1): 16–21.
24. Hunt R., Quigley E., Abbas Z. et al. WGO Global Guidelines Common GI symptoms (long version). 2013: 42.

И. Б. Хлынов¹, доктор медицинских наук
М. В. Чикунова, кандидат медицинских наук
О. М. Хромцова, доктор медицинских наук

ФГБОУ ВО УрГМУ МЗ РФ, Екатеринбург

¹ Контактная информация: hlinov.doc@yandex.ru